炎癥性腸病

InflammatoryBowelDisease，IBD深圳大學第一附屬醫院消化內科郭海建

炎癥性腸病(IBD)

◆潰瘍性結腸炎(UC)◆克羅恩病(CD)IBD的發病率在亞州國家正在增加UCincidenceinSeoul

IBDincidenceinJapanIBD的就診率在我國正在增加UCCDIBD的病因、發病機制遺傳因素環境因素腸菌免疫因素潰瘍性結腸炎

UlcerativeColitis概念

——一種病因尚不十分清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病

流行病學

多發于20~40歲無性別差異我國較歐美少見病情一般較輕近來呈逐年上升趨勢病理

＊活動期

＊緩解期臨床表現

起病多數緩慢，少數急性起病，偶見急性暴發起病，病程呈慢性經過，多表現為發作期與緩解期交替，少數癥狀持續并逐漸加重。部分患者在發作期可因飲食失調、勞累、精神刺激、感染等誘因誘發或加重臨床表現與病變范圍、病型及病期有關

消化系統表現①腹瀉和黏液膿血便黏液膿血便是本病活動期的重要表現。大便的次數及便血的程度反映病情輕重

②腹痛有疼痛便意便后緩解的規律

(IBS?)③其他癥狀腹脹食欲不振

惡心嘔吐

④體征全身表現多出現于中、重型患者，表現為低-中度發熱高熱（提示有合并癥或見于急性暴發型）衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水-電解質平衡紊亂腸外表現◆外周關節炎結節性紅斑壞疽性膿皮病鞏膜外層炎前葡萄膜炎口腔復發性潰瘍◆骶髂關節炎強直性脊柱炎原發性硬化性膽管炎淀粉樣變性

急性發熱性嗜中性皮膚病臨床分型

按潰結的病程、程度、范圍及病期進行綜合分型。臨床分型1臨床類型

①初發型無既往史的首次發作

②慢性復發型發作期與緩解期交替（最多見）

③慢性持續型癥狀持續，間以癥狀加重的急性發作

④急性暴發型急性起病，病情嚴重，全身毒血癥狀明顯，可伴有中毒性巨結腸、腸穿孔、敗血癥等

上述各型可相互轉化臨床分型

2臨床嚴重程度輕度、中度、重度

3病變范圍直腸炎、直腸乙狀結腸炎、左半結腸炎、廣泛性結腸炎、全結腸炎

4病情分期活動期緩解期并發癥中毒性巨結腸多發生在暴發型或重癥潰結患者預后差

直腸結腸癌變多見于廣泛性結腸炎幼年起病而病程漫長者其他并發癥腸大出血腸穿孔

腸梗阻實驗室檢查

①

血液檢查血沉加快和C-反應蛋白增高是活動期的標志

②

糞便檢查糞便病原學檢查的目的是要排除感染性結腸炎，是本病診斷的一個重要步驟

③

自身抗體檢測外周型抗中性粒細胞胞漿抗體（p-ANCA）和抗釀酒酵母抗體（ASCA）

結腸鏡檢查①黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附，黏膜粗糙，呈細顆粒狀。②彌漫性糜爛和多發性淺潰瘍③假息肉及橋狀黏膜，結腸袋變淺、變鈍或消失。結腸鏡檢查正常結腸結腸鏡檢查正常結腸結腸鏡檢查潰結腸黏膜正常腸黏膜結腸鏡檢查結腸鏡檢查潰結黏膜出血、糜爛、膿性分泌物附著潰結黏膜結腸鏡檢查X線鋇劑灌腸檢查①

黏膜粗亂和/或顆粒樣改變②腸管壁邊緣毛糙呈毛刺狀、鋸齒狀、小龕影、圓形或橢圓形充盈缺損③腸管縮短、結腸袋消失、腸壁變硬，呈鉛管狀?。ㄖ匦突虮┌l型病例不宜做鋇劑灌腸檢查，以免加重病情或誘發中毒性巨結腸）

X線鋇劑灌腸檢查正常回盲部升結腸正常結腸肝曲X線鋇劑灌腸檢查正常橫結腸正常脾曲和降結腸X線鋇劑灌腸檢查正常直腸和乙狀結腸正常直腸X線鋇劑灌腸檢查直-乙狀結腸潰結腸內可見彌漫性粟粒狀小鋇斑，腸管邊緣呈無數小尖刺狀龕影突出X線鋇劑灌腸檢查橫結腸潰結腸腔內可見類圓形息肉增生及點片樣小潰瘍，結腸袋消失呈鉛管樣X線鋇劑灌腸檢查左半結腸潰結腸內可見3mm左右大小不等圓形、橢圓形鋇斑，腸管邊緣呈明顯的龕影突出診斷和鑒別診斷1診斷診斷標準①臨床表現②結腸鏡檢查③鋇劑灌腸檢查④黏膜病理學檢查

UC的診斷要點結腸鏡的重要改變持續或反復發作腹瀉、血便活檢組織學的支持UC是一種排除性診斷診斷診斷步驟①根據臨床表現和結腸鏡檢查3項中之1及黏膜活檢可肯定診斷②根據臨床表現和鋇灌腸檢查3項中之1項可診斷本?、叟R床表現不典型而有典型的結腸鏡或鋇灌腸改變者可以擬診為本病④臨床表現典型而結腸鏡和鋇灌腸檢查并無典型改變應列為疑診隨訪⑤初發病例臨床表現與結腸鏡改變均不典型者暫不診斷UC

可隨訪3~6個月鑒別診斷1感染性結腸炎細菌阿米巴寄生蟲2克羅恩?。–rohn?。?大腸癌4腸易激綜合癥（IBS）5其他其他感染性腸炎膠原性結腸炎過敏性紫癜結腸息肉病結腸憩室炎

HIV感染合并的結腸炎

UC診斷中需注意的問題熟識該病的臨床表現和腸鏡下特征牢記UC的診斷必須建立在充分排除各種病因腸道炎癥疾病的基礎上

克羅恩病的臨床診斷依靠對臨床、相關檢查及活檢的綜合分析

CD特征在各項檢查的表現CD的持點臨床放射內鏡活檢手術標本全消化道病變

(+)+(+)+非連續性病變

+++縱形潰瘍/鵝卵石征

(+)++全壁炎(狹窄/瘺) (+)+(+)+肛周病變

+ (+)+非干酪壞死性肉芽腫

+++腸粘膜腸壁及壁外全消化道結回腸鏡小腸鏡/膠囊內鏡小腸鋇劑CTCTE/MRECD的診斷多元、立體、動態病理病情發展CD的主要臨床表現腹痛腹瀉體重下降發熱等肛周病變、腸外表現大便隱血+肛周膿腫肛瘺腸外表現口腔潰瘍膿皮病結節性紅斑縱形潰瘍/鵝卵石外觀內鏡下的腸壁炎癥病變表現卵石征腸壁病變CTE膠囊內鏡小腸鏡IBD的鑒別診斷

UCvsCDUCCDUC：從直腸開始連續性、彌漫性、淺表性結腸炎癥CD：節段性、非對稱性、穿壁性、可累及全消化道UC和CD的鑒別項目潰瘍性結腸炎結腸克羅恩病癥狀膿血便多見有腹瀉但膿血便少見病變分布病變連續呈節段性直腸受累絕大多數受累少見末段回腸受累罕見多見腸腔狹窄少見，中心性多見，偏心性瘺管、肛周病變、腹部包塊罕見多見內鏡表現潰瘍淺，黏膜彌漫性充血水腫、顆粒狀，脆性增加縱行潰瘍、鵝卵石樣改變，病變間黏膜外觀正常（非彌漫性）活檢特征固有膜全層彌漫性炎癥、隱窩膿腫、隱窩結構明顯異常、杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍、非干酪性肉芽腫、黏膜下層淋巴細胞聚集內鏡下鑒別疾病的分類感染性腸炎

-急性感染性腸炎

(如細菌性痢疾)-特異性感染

(如腸結核)-機會感染

(如艱難梭菌、巨細胞病毒)腫瘤-淋巴瘤非感染、非IBD腸炎缺血性結腸炎過敏/免疫性疾病

-Behcet病

-嗜酸性粒細胞腸炎

-過敏性紫瘢

-風濕性疾病的腸道表現治療相關

-NSAIDs性腸病

-放射性腸炎代謝性疾病-腸淀粉樣變其他：孤立性直腸潰瘍綜合征、轉流性結腸炎、非特異性腸道潰瘍急性感染性（自限性）腸炎病原學：痢疾桿菌、沙門菌、大腸桿菌…空腸彎曲菌、耶爾森菌…（大便培養陽性

-但不是所有、有些需特殊培養）急性起病、流行病學史自限性：抗生素治療有良效；病程<3周糞便培養陰性病例與初發型UC鑒別有困難

-關鍵是隨訪，未確診前不要使用激素腸道血吸蟲病IBD合并艱難梭菌感染本院病例：假膜性腸炎發病率增加（與免疫抑制關系密切），導致手術率和死亡率增加少部分發生在暴發型UC，大部分發生在以免疫抑制藥物維持在緩解狀態發生難以解釋的臨床惡化典型假膜性腸炎內鏡下表現并不多見糞便ToxinA/B檢查，連續3次，危重病人可邊查邊治甲硝唑耐藥率增加，重癥病人口服萬古霉素為首選重度UC合并巨細胞病毒(CMV)感染部分緩解期病情惡化抗病毒治療1月5-ASA治療半年發生率：激素無效的急性重度UC33%～36%急性重度UC特別是激素無效者；使用激素/免疫抑制劑治療期間UC病人發熱伴腸道癥狀加重腸鏡檢查：粘膜明顯急性炎癥，常伴有較深不規則潰瘍，可發生穿孔足量激素2-3天無效，腸鏡檢查并多塊活檢，H&E染色+免疫組化+血CMV-DNA。檢查提示CMV感染，早期抗CMV病毒治療(更昔洛韋)免疫低下狀態發生的真菌感染骨髓巨噬細胞內組織胞漿菌(Giemsa染色)HIV；嚴重疾??；化療；長期使用免疫抑制藥物等（注意）念珠菌屬和曲霉菌屬、組織胞漿菌等腸道癥狀，多全身播散(發熱、肝大黃疸、淋巴結腫大)大便真菌涂片和培養、血真菌培養、病變活檢、骨髓檢查等兩性菌素、伏立康唑、伊曲康唑等治療缺血性結腸炎病例1病例22Ws后腹痛、血便、腹瀉危險因素(年齡偏大)，急性起病，自限性過程（少數急性壞疽穿孔或慢性腸狹窄梗阻）急性期（24～48hrs）：瘀斑、充血水腫、出血亞急性期（3～7ds）：潰瘍形成慢性期（2Ws～3Ms，平均6Ws）：可完全恢復或留下顆粒狀改變，少數腸狹窄節段性及直腸累及較少見Behcet病§主要表現復發性口腔痛性潰瘍(必備)復發性痛性外陰潰瘍眼炎皮膚病變(包括針刺試驗)§次要表現：關節炎、腸道潰瘍、血管疾病、神經精神疾病、附睪炎完全型：4條主要表現不完全型：

-3條主要表現

-2條主要表現+2條次要表現疑似型：不足上述標準Behcet病(續)典型Behcet病潰瘍≤5個位于回盲部潰瘍呈卵圓形潰瘍深、邊界清楚潰瘍不融合Behcet病(續)原發性腸道淋巴瘤局部腫塊-活檢證實CD(n=90);PIL(n=46)病程:CD>PIL(36Msvs4Ms)部位:無不同單一節段:PIL>CD(61%vs20%)活檢確診：(PIL61.1%,11/18)錢家鳴：中華消化雜志2006;26(6):364注意原發性腸道NK/T淋巴瘤酷似CD：多部位節段性、浸潤與潰瘍、腸穿孔多見病理漏診可疑病例(如激素治療發熱不退或退后再發)–

病理復查，PET-CT，多點大塊活檢，必要對考慮手術病例1病例2風濕性疾病的腸道表現回末升結腸降結腸乙狀結腸本質上是血管炎導致的腸缺/瘀血改變見于各種血清陽性或陰性的風濕性疾病以腸道癥狀及腸道表現為主要/首發表現時會誤診注意系統損害，血清學檢查；必要時CTA等嗜酸性粒細胞腸炎NSAIDs性腸病注意詢問服藥史腸淀粉樣變回末病例1降結腸病例2升結腸乙狀結腸孤立性直腸潰瘍綜合征非特異性腸道潰瘍回末直腸積極搜索全腸道積極找尋可能病因分柝癥狀特點均無陽性發現可按功能性疾病治療隨訪（包括內鏡復查）腸結核與回結腸型CD鑒別

困難之處特異性鑒別診斷指標干酪樣壞死性肉芽腫顧清：中華內科雜志2009;48:291檢出率很低(9%)、腸結核與回結腸型CD鑒別

困難之處非特異性鑒別診斷指標臨床、內鏡、活檢發生率不高在兩病中有重疊目前CD與ITB鑒別的兩難狀態

〝防左〞〝防右〞

漏診結核過度抗結核治療(誤用激素的嚴重后果)(延誤CD診治及藥物不良反應)縱行潰瘍環形潰瘍阿弗他潰瘍鵝卵石外觀回盲瓣口固定開放

縱行潰瘍：沿腸管縱向伸延，長度≥4cm，邊界比較清楚鵝卵石外觀：病變從粘膜下隆起呈鵝卵石狀，多個成縱行排列，連接較緊密構成鋪路樣外觀環形潰瘍：橫向伸延，環繞腸腔1/2周以上，潰瘍邊緣多不規則、分界不清，常為多個、常有融合，應與單個巨大潰瘍鑒別內鏡下病變特征的判斷標準目前提出的臨床內鏡鑒別診斷指標支持CD(+++)肛瘺/肛周膿腫(++)CD腸外表現、縱行潰瘍、鵝卵石外觀、(+)病變≥4個腸段、病變累及直腸阿弗他潰瘍支持ITB(---)活動性肺結核、PPD皮試強陽性(--)環形潰瘍回盲瓣口固定開放試驗性抗TB治療治療后3個月回結腸鏡復查：活動性潰瘍消失或明顯好轉，伴炎癥性結節樣病變消失或明顯好轉，評定有效，應繼續抗結核治療。不能單以臨床癥狀明顯好轉或痊愈為依據

應以回結腸鏡復查評定為有效伴臨床癥狀痊愈或基本痊愈為準則。目前提出的鑒別診斷流程回結腸病變活檢干酪樣壞死或/及抗酸染色+TB（－）臨床、內鏡特征胸片、PPD皮試評分ITB試驗性抗TB治療評分CDCD治療3個月腸鏡復查（+）TB（－）評分無法確定小腸檢查與其他疾病鑒別CD治療

目的:

控制急性發作維持緩解減少復發防治并發癥治療一般治療:休息飲食營養活動期:充分休息流質或半流飲食;富營養少渣飲食重癥或暴發型:入院糾正水-電解質