個人健康檔案姓名：性別：口男□女年齡：—歲民族：―籍貫：住址：聯系電話：資料來源：口患者口家屬□其他可靠程度：口可靠口基本可靠口不可靠評估記錄時間： 年月日 評估人員：1、日常生活狀況宗教信仰：口無口佛教口基督教□伊斯蘭教□其他主要膳食種類：口素食口中餐□海鮮口西餐口印度菜口日韓料理口即食品□其他三餐規律：口是口否（描述：）外出用餐頻率： 次/周特殊飲食習慣愛好：口無口有（描述：）食欲：口正常口亢進口下降口厭食排尿：□正常口少尿口多尿口無尿口膀胱刺激征口尿潴留口尿失禁排便：口正常口便秘（日/次；輔助排便：口無口有）口腹瀉（次/日）活動能力：口無限制口需使用工具口床旁活動口臥床自理能力：口完全自理口半自理口失能體格鍛煉：方式：□健身房□戶外慢跑口戶外散步口游泳頻率： 次/周外出、上班方式：口步行口騎自行車口代步平衡車口汽車作息時間規律：口是口否（描述：）睡眠：口正常口異常（描述：）定期保養、理療：口無口有：項目：頻率： 次/年定期體檢：□無口有（次/年）減肥、增重行為：□有口無體重與去年對比：口基本無差異（2斤以內）□有差異（2-5斤）口差異較大（5斤以上）吸煙：□無口偶吸口大量（支/日已抽年已戒—年）飲酒：□無口偶飲口大量（次/日已飲年已戒—年）藥物依賴：口無口有（藥名、劑量：）2、既往史既往健康狀況：□良好口一般口差既往患病/住院史：口無口有（描述：）傳染病史：口無口有（描述：）預防接種史：□無□有（描述：）手術/外傷史：□無口有（描述：）輸血史：口無口有血型:型過敏史：口無口食物（描述：）□藥物（描述：）口不詳婚姻史：結婚年齡一歲配偶健康狀況：口健在口患病口已故生育史：妊娠一次順產—胎剖腹產—胎死產—胎月經史：初潮—歲絕經年齡—歲末次月經日期每月一號月經周期—（天）3、家族史父：口健在口患病口已故死于母：口健在口患病口已故死于子女：口健在口患病口已故死于兄弟姐妹：口健在口患病口已故死于4、系統疾病篩查頭顱五官呼吸系統循環系統消化系統泌尿生殖系統□正常/無異□正常/無異□正常/無異口正常/無異口正常/無異口視力障礙□咳嗽口心悸口食欲減退□尿頻口眼干口咳痰口活動后氣促口反酸□尿急口耳聾口咯血口心前區疼痛口曖氣口尿痛口耳鳴口呼吸困難口下肢水腫口惡心口排尿困難□眩暈口喘^息口暈厥口嘔吐口尿量異常口鼻出血口發熱□高血壓口吞咽困難口血尿口牙痛口盜汗口高血脂口腹脹口尿的顏色改口牙齦出血口胸悶口其他口腹痛變口聲嘶口其他口腹瀉口尿失禁□口角歪斜口便秘口顏面水腫口其他口嘔血口泌尿、生殖口黑便系統炎癥口潰瘍口痛經口炎癥口子宮肌瘤口其他口前列腺增生口性欲低下口其他內分泌與代謝造血系統肌肉骨骼系統神經系統精神狀態□正常/無異□正常/無異口正常/無異口正常/無異口正常/無異口食欲亢進口乏力口關節疼痛口頭痛口情緒改變口畏寒口頭暈口關節紅腫口頭暈口疲勞口怕熱□眼花口關節畸形□暈厥口壓抑口多汗□黃疸口脊柱畸形口失眠口焦慮口煩渴口皮膚粘膜蒼口肢體活動障口意識障礙口抑郁口多尿白礙口抽搐口幻覺口高尿酸口肌無力口癱瘓口妄想口雙手震顫口皮膚粘膜出口肌肉萎縮口皮膚感覺異口定向力障礙口體重改變血口其他常□毛發增多/口鼻出血口記憶力減退脫落口淋巴結肝脾口語言障礙口色素沉著大口其他口性功能改變口血液性骨痛口其他口其他5、心理評估疲勞、壓抑：口有口無記憶力減退：口有口無適應能力減退：口有口無活力、反應能力減退：口有口無情緒：口鎮靜口易激動口焦慮口恐懼口緊張口悲哀□其他壓力：口無口有（來源于：口工作□家庭口社會）緩壓方法：口睡眠口運動口旅游口音樂口娛樂口心理咨詢師□其他對自我的看法：口滿意口不滿意□其他對疾病認識：口完全口部分口不認識過去1年內重要生活事件：無口有口（）遇到困難最愿向誰傾訴：口父母口子女□其他6、社會評估家庭關系：口和睦口冷淡口緊張婚姻狀況：口未婚口已婚□離婚口喪偶□其他居住情況：口獨居口和家人同住口和親友同住口酒店口其他職業性質：口國家機關負責人口企業、事業負責人口商業、服務業人員口專業技術人員□軍人口其他口離職文化程度：口小學/初中口高中/中專口大專口本科□碩士□碩士以上社會交往情況：口頻繁口正常□較少口回避醫療費用支付形式：口公費口醫療保險口自費口其他7、體格檢查T：___℃P：次/分R：次/分BP：__mmHg身高：cm體重：kgGLU:mmol/l（口空腹口餐后）全身狀況發育：□正常口異常（描述：）營養：口良好口中等口不良體型：口正常口肥胖口消瘦面容：口正常口病容（類型：）體位：口主動口被動口強迫體位（類型：）步態：口正常口異常（類型：）意識狀態：口清楚口嗜睡口意識模糊口昏睡□淺昏迷口深昏迷語言表達：口清楚口含糊口語言困難口失語皮膚粘膜顏色：口正常口發紅口蒼白口發紺口黃染口色素沉著口其他濕度：口正常口潮濕口干燥溫度：口正常口稍熱口稍冷彈性：口正常口減退水腫：口無口有（部位/程度：）完整性：口完整口皮疹口破損（部位/范圍：□壓瘡（期，部位/范圍：）□其他 淋巴結：口正常口腫大頭面部眼瞼：口正常口水腫結膜：口正常口水腫口出血鞏膜：口正常口黃染瞳孔：口正常口異常（大小/形狀：）對光反射：口正常口遲鈍口消失口唇：口紅潤口發紺口紅腫口蒼白口皰疹口歪斜口腔黏膜：口正常口充血口出血點口糜爛潰瘍口皰疹口白斑口其他牙齒：口完好口缺齒口齲齒口義齒視力：□正常口異常（描述：）聽力：口正常口異常（描述：）嗅覺：□正常口異常（描述：）頸部頸項強直：口無口有頸靜脈：口正常口怒張氣管：口居中口偏移肝-頸靜脈回流征：口陰性口陽性胸部呼吸方式：口自主呼吸口機械呼吸呼吸節律：口規則口不規則（描述：）呼吸困難：口無口輕度口中度□重度口極重度呼吸音：口正常口異常（描述：）啰音：口無口有（描述：）心率：次/分心律：口齊口不齊雜音：口無口有（描述：）腹部外形：口正常口膨隆口凹陷口胃型口腸型可觸及包塊：口無口有（描述：）腹肌緊張：口無口有（描述：）壓痛：口無口有（描述：）反跳痛：口無口有（描述：）肝大：口無口有（描述：）脾大：口無口有（描述：）移動性濁音：口陰性口陽性腸鳴音：一次/分口正常口亢進口減弱口消失直腸肛門□未查口正常口異常（描述：）外生殖器□未查口正常口異常（描述：）脊柱四肢脊柱：外形：口正常口畸形（描述：）活動：□正常口受限四肢：外形：口正常口畸形（描述：）活動：□正常口受限神經系統疼痛：口無口有（描述：）疼痛程度：口0分無痛口1-3分輕微痛口4-6分比較痛口9分非常痛口10分劇痛肌力：口正常口異常（描述：）肢體癱瘓：口無口有（描述：）肌力：一級病理反射：口陰性口陽性腦膜刺激征：口無口有（口頸強直口