NICU醫療風險防范成都市兒童醫院王曉蕾課者專業及管理背景主任醫師、從事兒科臨床23年（新生兒及小兒急救專業13年）四川省衛生廳學術技術帶頭人曾擔任兒科主任8年余業務院長5年余多次擔任省市醫學會醫療事故簽定委員會組長慎重申明醫療風險的產生原因十分復雜，不僅與專業特性有關，與社會經濟、文化背景等大環境有關，與醫療管理的關系也十分密切。慎重申明不同的醫院其醫療風險產生的原因可能會存在較大的差異，防范措施應因地制宜。以下觀點純屬個人見解，請諸位仁者見仁，智者見智。不是危言聳聽：NICU是高風險度的醫療單元對于醫院管理者而言，當建立了NICU，醫院里就埋下了一顆“定時炸彈”對于從事新生兒專業的醫護人員而言，當我們選擇了新生兒專業，我們就進入了一個高風險度的專業領域

NICU醫療水平和質量與圍產兒死亡率直接相關，與嬰兒死亡率間接相關醫療糾紛發生率高醫療糾紛或訴訟可以在病人住院期間發生或出院數年后發生，有效訴訟時限相對很長醫療賠償發生率高賠償金額高一、NICU醫療糾紛/訴訟常見案例分析慎重申明以下案例純屬虛構，如有雷同純屬巧合，請勿對號入座，并謝絕拷貝和訛傳。謝謝合作！案例一大腸桿菌O127B8室內流行的故事點評：問題實質：醫院感染暴發流行點評：主要原因因：醫院感染染管理不不到位忽略了醫醫院供水水系統的的院感監監控對已出現現的問題題存在僥僥幸心理理，沒有有追根尋源源進行系統改進進未制定防防止醫院院感染暴暴發流行行的有效效預案案例二室內膿皰皰疹流行行的故事事點評：問題實質質：醫院感染染反復流流行點評：主要原因因：科室管理理人員（（主任、、護士長長）醫院院感染管管理意識識淡薄醫院對NICU等院感感監控重重點醫療療單元監監控不力力新生兒科科整體醫醫療管理理水平低低下案例三停電的故故事點評：問題實質質：醫療環境境不安全全點評：主要原因因：基本設施施（雙電電源）不不到位，，未給臨臨床一線線提供安安全保障障醫院后勤勤未制定定或/和和落實停停電停水水等意外外情況發發生的緊緊急預案案案例四洗澡的故故事點評：問題實質質：基本護理理操作失失誤點評：主要原因因：洗澡流程程不合理理洗澡設施施不安全全基本護理理操作不不規范，，訓練不不到位案例五“斷臂”的故事事點評：問題實質：入院時重要體體征遺漏點評：主要原因：對患兒的體檢檢不全面、不不認真：醫護護人員缺乏足足夠的專業訓訓練入院后三級查查房流于形式式，查房時未未認真進行體體檢復核NICU洗澡澡流程不合理理：洗澡時護護士未對患兒兒進行日常體體檢和記錄案例六“睡覺”的故故事點評：問題實質：不正確的體位位導致的嚴重重事故點評：主要原因：護理操作存在在嚴重的系統統錯誤：NICU基本護護理常規中未未對患兒體位位作詳細的、、硬性規定護理人員巡視視不夠護理人員缺乏乏足夠的專業業訓練護理人員綜合合素質問題案例七“外星人胃穿穿孔”的故事事點評：問題實質：小錯誤引發的的大危機點評：主要原因：個別醫務人員員未養成良好好的職業習慣慣，做事馬虎虎，張冠李戴戴導致患家對對醫院的信任任危機尸解報告不規規范、不完整整基層新生兒科科大夫對先天天性疾病、遺遺傳代謝性疾疾病的認識存存在盲區家長缺乏足夠夠的心理承受受力案例七新生兒膽紅素素腦病——腦腦癱：醫院被判賠償償218萬元元的故事點評：問題實質：治療延誤主要原因：病情觀察和判判斷失誤？？？案例八小雙陳子菁的的故事———全國最大的的醫療賠償案案（318萬元元的賠償要求求）點評：爭論焦點：呼吸心跳驟停停的原因———低血糖導致致？先天因素導導致？點評：存在的問題題：護理記錄和和病程記錄錄不完善，，不能作出出對醫方有有利的舉證證機械執行母母乳喂養政政策（行政政命令），，喪失基本本醫療原則則醫院管理水水平、醫護護人員的專專業素質和和敬業精神神得到社會會廣泛置疑疑，醫院面面臨巨大信信任危機案例九早產兒與敗敗血癥的故故事點評：問題實質：：家屬拒絕接接受不良結結果點評：主要原因：：醫方告知義義務是否履履行到位，，且能為自自己提供有有利的書證證？醫囑、護理理記錄不完完善，無法法為醫方提提供有利證證據案例十股靜脈穿刺刺與化膿性性髖關節炎炎的故事點評：問題實質：：侵入操作相相關性醫院院感染點評：主要原因：：醫療文書中中未反應出出侵入治療療和檢查時時醫方告知知義務的履履行情況和和家長知情情同意權的的體現國內缺乏明明確的、權權威性的新新生兒侵入入性操作的的院感預防防原則：是是否預防性性使用抗菌菌藥物？思考：我們自己或或身邊是否否曾經發生生和將會發發生類似的的不幸故事事？如何避免這這些不幸的的事件發生生？思考：醫務人員不不是圣人和和神仙，工工作出現差差錯、甚至至失誤再所所難免，但但我們必須須盡量減少少和避免系系統性、原原則性以及及一些低級級錯誤發生生，為自己己和同事創創造良好的的執業環境境和執業氛氛圍。二、NICU高風險險產生的主主要原因分分類：新生兒本身身的生理特特點NICU患患兒疾病特特點NICU的的醫療管理理水平不能能與時俱進進、缺乏質質量意識管理者和醫醫護人員缺缺乏危機管管理意識和和危機處理理能力從業人員的的綜合素質質和技術水水平參差不不齊產兒科的溝溝通及協作作不良不同專業間間醫師的協協作和溝通通問題社會經濟學學問題社會輿論/無障礙信信息交換/律師業興興起的問題題患兒家屬的的高期望值值及醫學知知識的缺乏乏新生兒本身身的生理特特點生命脆弱，，無自我保保護能力———容易出出現意外傷傷害事件免疫功能低低下——容容易出現院院內感染，，甚至院內內感染流行行NICU專專業特點患兒癥狀、、體征不典典型、病情情進展快、、死亡率高高胎兒兒宮宮內內情情況況的的不不確確定定性性，，NICU某某些些疾疾病病看看似似與與產產科科質質量量有有關關且且預預后后欠欠佳佳，，致致殘殘幾幾率率高高，，發發生生醫醫療療糾糾紛紛幾幾率率NICU專業特特點危重患兒兒集中，，工作量量大，國國內大部部分NICU人人力資源源緊張，，管理風風險和專專業人員員風險進進一步增增高NICU患兒醫醫院感染染易感性性極高，，容易出出現嚴重重或致死死性醫院院感染，，甚至暴暴發流行行早產兒多多，某些些不良預預后可能能與治療療手段有有一定關關系NICU專業特特點由于客觀觀條件限限制，某某些遺傳傳代謝性性疾病癥癥狀在出出生后逐逐漸顯現現，但在在新生兒兒期內被被識別和和診斷有有困難出生后先先天性畸畸形、遺遺傳代謝謝性疾病病有一個個被患兒兒家屬客客觀認識識和主觀觀接受的的過程協作與溝溝通問題題產兒科的的合作、、溝通不不良科室/專專業間責責任劃分分的爭執執/爭吵吵醫護人員員間的協協作精神神差不同專業業醫師溝溝通不良良和缺乏乏合作精精神以上原因因常常是是醫療糾糾紛的導導火線，，協作和和溝通不不良最終終導致醫醫務人員員臨床風風險進一一步增大大?；純杭覍賹賹︶t療療的高期期望值以以及本身身醫學知知識的缺缺乏常常常導致醫醫患溝通通不良或或溝通障障礙，家家屬對不不良轉歸歸的心理承受受度極差我國“八八十后””出生的的獨生子子女們正正在成長長為“新生代父父母”是產科科和兒科科醫師必必須面對對的又一一嚴峻的的社會問問題由于我國國的律師業蓬勃興起起并吸引引了相當當一批醫醫師直接接或間接接涉足律律師業，，以及““溝通無無限”的的信息技技術飛速速發展，，一旦發發生醫療療糾紛家家屬可以以通過多多途徑主主動或被被動地了了解大量量的醫學學咨詢（（包括最最新的醫醫學進展展）并可可獲得較較為準確確、詳盡盡的醫療療情況分析析報告和和“官司司”策略略分析，醫務人員員不得不不面對這這一歷史史上不曾曾出現過過的嚴峻峻現實社會經濟濟學問題題社會的貧貧富懸殊殊基本保障障體制的的缺失和和醫療保保障體制制的不健健全醫療改革革的酸甜甜苦辣社會矛盾盾激化媒體推波波助瀾其它諸多多的社會會經濟問問題——醫院和醫醫務人員員正坐在在“火山山口”上上！醫療機構構是國家家福利性性事業單單位還是是市場經經濟中的的企業實實體？醫醫院生存存還是死死亡？———受這這一嚴重重問題的的困擾，，院長們們的管理思想想和管理行為為容易出現現偏差，某某些醫院院過度““省錢””和“賺賺錢”并并重的指指導思想想和行為為導致醫醫務人員員的風險險進一步加大社會輿論問題題從業人員的專專業素質和技技術水平*是否獲得良好好的職業培訓訓？*是否具有良好好的職業操守守和養成良好好的職職業習慣？*是否獲得足夠夠的?？浦R識和技能的培培

訓？？*是否否及及時時進進行行了了知知識識的的更更新新和和技技能能的的補補充充？？三、、風風險險防防范范對對策策風險險原原因因與與基基本本對對策策：：（一一））醫醫療療管管理理層層應應該該采采取取的的行行政政措措施施：：建立立健健全全醫醫療療質質量量管管理理體體系系保證證設設施施、、設設備備和和人人員員的的投投入入，，消消除除工工作作環環境境和和工工作作條條件件的的不不安安全全因因素素，，為為臨臨床床減減壓壓制訂訂緊緊急急情情況況預預案案和和工工作作流流程程制訂訂危危機機（（醫醫療療糾糾紛紛））處處理理預預案案和和處處理理流流程程建立立產產兒兒科科溝溝通通、、合合作作的的長長效效機機制制加強強對對NICU的的院院感感監監控控和和防防、、控控督督導導和和考考核核完善繼續續教育制制度、建建立NICU人人員準入入制度以以提高從從業人員員的業務務素質建立技術術準入制制度（新新技術））以降低低技術風風險（二）NICU應該采采取的措措施幫助從業業者獲得得良好的的職業培培訓和繼繼續教育育機會合法用人人：按《《中華人人民共和和國執業業醫師法法》、《《中華人人民共和和國護士士管理辦辦法》及及衛生部部相關規規定使用用醫護人人員，嚴嚴禁違法法合理用人人：合理理使用人人力資源源，在保保證醫療療質量和和醫療安安全的前前提下才才能考慮慮節約人人力成本本通過建立立、完善善和嚴格格執行規規章制度度、診療療常規、、操作流流程等等等，使從從業者養養成良好好的職業業操守和和職業習習慣及時發現現醫療和和護理工工作中存存在的問問題，并并進行有有效的系系統改進進與醫院領領導和職職能部門門進行及及時、有有效的溝溝通，預預防和解解決危機機發生與其他專專業和同同道良好好溝通，，形成合合力規章制度度、診療療常規、、操作流流程舉例例ICU新新生兒沐沐浴程序序ICU護護士交接接班程序序呼吸機報報警原因因及處理理ICU夜夜班護士士工作流流程ICU臨臨床護理理安全防防范制度度ICU整整班護士士流程8:00---15:00NICU接診流流程ICU全全胃腸外外營養液液配置流流程ICU危危重患兒兒及新生生兒轉運運申請單單成都市兒兒童醫院院靜脈輸輸液同意意書成都市兒兒童醫院院ICU病區住住院須知知授權委托托書ICU病病情告知知及今后后治療意意見表病情通知知單（三）對對NICU醫護護人員的的要求：：與時俱進進，不斷斷提高自自身的專專業素質質和技術術水平以以及醫患患溝通能能力嚴格遵守守法律