兒科病史及體格檢查第一頁，共七十五頁，2022年，8月28日教學目的【掌握】兒科病史詢問及體格檢查方法【熟悉】病史及體格檢查內容【重點】兒科病史記錄和體檢方法【難點】

體格檢查，書寫兒科病歷2第二頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科問診的特殊性—可靠？無法表達或表達不確切—嬰幼兒；隱瞞病情—恐懼心理；夸大病情—希望引起醫生重視間接提供—可靠性受觀察能力、密切程度影響；供史者多—不同感受、不同時段。3第三頁，共七十五頁，2022年，8月28日病史內容一般內容(項目）主訴現病史既往史個人史家族史體格檢查?？茩z查

輔助檢查初步診斷4第四頁，共七十五頁，2022年，8月28日,,5第五頁，共七十五頁，2022年，8月28日,,6第六頁，共七十五頁，2022年，8月28日,7第七頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科病史特點小兒常不能正確敘述病情，需通過成人向醫師表達觀察到的現象，因此往往是代主訴。小兒體檢不夠合作，要由耐心，檢查順序有其特殊性，注意不要遺漏和補充。小兒處于生長發育過程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和體格檢查正常值也和成人不同。8第八頁，共七十五頁，2022年，8月28日問診定義：向患者及相關人員獲取病史資料，經過綜合分析作出判斷的一種方法，是病史采集的主要手段。問診的臨床意義問診是獲得診斷依據的重要手段。問診是了解病情的主要方法。問診可為進一步檢查提供線索。9第九頁，共七十五頁，2022年，8月28日1.一般內容患兒姓名、性別年齡生日記錄年齡時應填寫實足年齡：1個月內寫幾天，1歲內寫幾月，1歲以上寫幾歲幾月出生地、職業家庭住址（詳細）、郵編及電話病史提供者（和患兒關系）、聯系人（家長）入院日期、第幾次入院種族、可靠程度,,10第十頁，共七十五頁，2022年，8月28日

姓名：現住址：性別：入院日期：年齡：（實足年齡，記錄日期：新生兒注明天數）病史陳述者及民族：可靠性：籍貫：家長姓名：

1.一般內容第十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日2.主訴病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續時間，即本次就診的最主要原因，簡明扼要，＜20字主要癥狀（部位）及時間，與診斷相呼應除非特殊情況（如白血病復發化療），避免以輔檢結果、疾病診斷代替癥狀若有幾個癥狀，應按時間先后順序。要用醫學術語,,12第十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日2．主訴

病史提供者的語言概括：

（1）癥狀、體征（2）時間

例如：“間歇腹痛3天”

“持續發熱5天”

“發現黃疸兩周余”第十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日3.現病史病史主體部分抓住重點、圍繞主訴詳細確切描述發病全過程。分清主次，圍繞主要診斷（詳細、重要依據）鑒別診斷(陰性癥狀)無關項目少寫治療及轉歸情況,,14第十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日3.現病史發病情況時間、地點，起病緩急病因及誘因：有明顯原因的如外傷、中毒等

；誘因:氣候、環境、飲食。主要癥狀的特點及其演變情況準確并具體描述每一個癥狀的發生發展及其變化（按時間順序記錄）如疼痛，應該詢問疼痛時間、性質（絞痛、灼痛、脹痛、隱痛）、部位、程度、與飲食有無關系，有無放射、加重及緩解因素（如胃潰瘍，寒冷、刺激食物加重，進食后緩解），陣發性還是持續性；是否有新癥狀出現。15第十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日3.現病史伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀（如腰痛，是否伴隨尿頻、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黃疸等）。發生的時間、特點、演變情況及與主要癥狀的關系。與鑒別診斷有關的陽性或和陰性資料等。發病后診治經過是否診治，做過何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等患病以來的一般情況精神狀態、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況與本病雖無關系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應在現病史后另起一段予以記錄。16第十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日簡要病史男性,12歲,進食后突發上腹痛6小時（5分）要求按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，試述應如何詢問該患者現病史及相關病史的內容

現病史采集示例17第十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日項目過程要求標準分

現病史

根據主訴及相關鑒別診斷詢問腹痛發作情況：部位及放射部位、性質、程度0.75誘因（有無進食油膩飲食或飲酒史）0.5是否伴有惡心、嘔吐、發熱、黃疸、腹脹

0.5發病以來飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解全身一般情況。0.5診治經過是否到醫院看過，作過哪些檢查？0.5治療用藥情況？0.5相關病史

膽道系統疾患史、胃炎和潰瘍病史0.5酒精性肝病史及藥物過敏史0.5問診技巧

條理性差、不能抓住重點-0.25分沒有圍繞病情詢問-0.25分問診語言不恰當、暗示性問診-0.25分0.75現病史采集評分標準18第十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日4.既往史病人既往的健康狀況和疾病史急、慢性傳染病史。外傷、手術、意外事故史過敏史（對藥物、食物及環境因素）應寫明致敏原，發生時間和癥狀。輸血及血制品史對長期應用的藥物和可能成癮的藥物，應注明藥名和使用情況記錄順序一般按年、月的先后排列。注意：過去患的疾病為本次相同：歸為現病史，如腎病綜合征、風心病，高血壓，過去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎詢問傳染病史應列出具體疾病，病人對某些疾病是否傳染病不清楚。,,19第十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日5.個人史母孕史出生史（G?P?，與家族史對應）喂養史生長發育史預防接種史無系統回顧,20第二十頁，共七十五頁，2022年，8月28日5.個人史1.母孕史母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥情況。2.出生史包括第幾胎、第幾產（G?P?）

。分娩是否足月順產，出生時狀況，Apgar評分，及出生體重。幼兒、兒童一般不問分娩史，但與分娩有關的疾病的需追問分娩史。必要時可作有關疾病既往史記錄。3.喂養史母乳喂養還是人工喂養，添加輔食斷奶情況。幼兒、兒童尤其營養性疾病和消化道疾病者需問近期進食情況，包括食品種類、餐次、食量及有無偏食零食等不良習慣。4.生長發育史什么時候能笑、抬頭、認人、坐、立、走等。5.預防接種史是否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。21第二十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日6.家族史雙親的年齡、健康情況、職業、是否近親婚配等兄弟、姐妹的年齡和健康情況家族中（包括祖父母、外祖父母）有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關的疾病，對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應包括某些非直系親屬有無傳染病、腫瘤等病史家庭居住條件、環境等。,,22第二十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日問診注意事項在問診過程中，要不斷地思考、分析、綜合，歸納患者所陳述的癥狀間的內在聯系,分清主次、去偽存真，將患者的陳述加以歸納、整理，按規范格式寫成病史。問診順序問診前的過渡性交談問診一般由主訴開始采取逐步深入進行有目的、有層次、有順序問注意時間順序：指主訴和現病史中癥狀或體征出現的先后次序。23第二十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日問診注意事項問診時醫生的態度要誠懇友善耐心與患者交談，細心聽取患者的陳述避免重復提問提問時要注意系統性、目的性和必要性

注意及時核實病人陳述中不確切或有疑問的情況。注意保護患者隱私要根據不同病人、不同情況采取封閉式提問或開放式提問。24第二十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日問診注意事項對危重患者，在作扼要的詢問和重點的檢查之后，應立即進行搶救詳細的病史與檢查可在病情好轉后再作補充，以免延誤治療對已采取的病史應隨時予以補充或更正

問診時應注意簡單、通俗，語速要慢，給病人留有足夠的思考、回憶時間，不要使用醫學術語等要注意病史的可靠性25第二十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查要點與患兒建立良好的關系，取得信任和合作。觀察患兒的精神狀態、對外界的反應及智力情況。增加患兒的安全感：讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒體位。檢查時態度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器胸件要溫暖；檢查過程中既要全面仔細，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。26第二十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查要點檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時間短，在體格檢查時應特別記住安靜時先檢查心肺聽診、心率、呼吸次數和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開始接受檢查時進行；容易觀察的部位隨時查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應放在最后檢查。對急癥或危重搶救病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位，全面的體檢最好在病情稍穩定后進行，也可邊搶救邊檢查。防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等27第二十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查內容1.一般測量（和外表）2.整體情況3.皮膚黏膜及淋巴結4.頭面部5.頸部6.胸部7.腹部8.脊柱和四肢9.二陰和外生殖器10.神經反射28第二十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：1.一般測量（和外表）一般測量：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長、體重、頭圍、胸圍等。（1）體溫：①腋下測溫法。②口腔測溫法，用于神志清楚而且配合的6歲以上小兒。③肛門內測溫法，1歲以內小兒、不合作兒童及昏迷、休克患兒可采用此方法。④耳內測溫法：準確、快速。體溫測試不少于5分鐘。（2）呼吸、脈搏：在安靜情況下計數（注意兒童正常值）（3）血壓：袖帶寬度應為上臂長度的2／3,29第二十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查各年齡小兒呼吸、脈搏（次數/分）

年齡呼吸脈搏呼吸∶脈搏新生兒40～45120～1401∶3＜1歲30～40110～1301∶3～1∶41～3歲25～30100～1201∶3～1∶44～7歲20～2580～1001∶48～14歲18～2070～901∶430第三十頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查一般測量——（3）血壓不同年齡——不同寬度袖帶（應為上臂長度的1/2—2/3）。嚴重貧血、水腫及明顯低溫，可影響觀察結果。新生兒：心電監護儀或簡易潮紅法。小兒血壓正常值公式：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）；舒張壓為收縮壓的2/3。31第三十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：1.一般測量（和外表）體重：準確測量身長：3歲前用量板測量發育、營養狀況神志、病容、表情、營養狀況、體位、面色、呼吸等,32第三十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日測體重33第三十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日測身高34第三十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：2.整體情況

1.望神2.望色3.望形4.望態5.聲音6.氣味7.舌象8.脈象35第三十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：3.皮膚黏膜及淋巴結1.皮膚應在明亮自然光線下檢查皮膚顏色，（有無蒼白、黃染、發紺、潮紅、皮疹、色素沉著等），注意毛發、觸摸皮膚彈性、皮下組織及脂肪的厚度、水腫及水腫性質等。2.淋巴結觸診淺表淋巴結(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)注意其大小、硬度、活動性、有無壓痛正常小兒可捫到單個質軟、狀似黃豆大小的淺表淋巴結，可移動，無壓痛。,36第三十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：4.頭面部1.頭顱頭顱大?。y頭圍）、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。2.面部：特殊面容、眼距，鼻梁、雙耳位置和形狀等。3.五官情況眼：眼瞼有無浮腫、下垂眼結膜是否充血，角膜有無潰瘍及混濁，鞏膜有無黃染，瞳孔形態、大小、對光反射等鼻：觀察鼻形，注意有無鼻翼扇動，鼻分泌物及鼻通氣情況,37第三十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：4.頭面部五官情況耳：耳廓有無畸形；外耳道有無膿性分泌物，有無癤腫；提耳時有無疼痛，乳突有無壓痛口腔：口唇有無蒼白、干燥、紫紺及口角糜爛或皰疹；口腔粘膜、牙齦、舌及咽部有無充血、潰瘍、粘膜斑；有無齲齒、楊莓舌、扁桃體腫大及鵝口瘡等注意兒童不同年齡特點,38第三十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：5.頸部柔軟或強直觀察有無斜頸、短頸等甲狀腺是否腫大，有無頸靜脈充盈氣管是否居中,,39第三十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：6.胸部（胸肺）1.胸廓胸廓形態有無異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻呼吸型（腹式、胸式、胸腹式）有無心前區隆起及呼吸運動異常2.乳房3.肺部視診：呼吸頻率、深度、節律；有無呼吸困難及三凹征觸診：雙側語顫有無增強、減弱及摩擦感叩診：是否為清音，有無濁音及實音聽診：呼吸音增強或減弱，有無干、濕性羅音及摩擦音,40第四十頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：4.心臟1.視診：有無心前區隆起（正常小兒搏動范圍在2～3cm2內，肥胖兒則看不到），心尖搏動是否彌散，心臟搏動的性質及位置

2.觸診：心尖搏動的位置、震顫；3.叩診：<3歲小兒只叩左右界；判斷結果時需結合年齡特點，注意上下一致（左界2歲內在第四肋間左鎖骨中線外0.5cm～1cm處，5歲后在左鎖骨中線內0.5cm處）4.聽診注意心音強弱，心率快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時，注意雜音的性質、響度、部位及傳導方向等。新生兒心音呈鐘擺律，2歲后逐漸接近成人，學齡兒童常聽到功能性雜音或竇性心律不齊，P2>A2,41第四十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查各年齡小兒心界年齡左界右界＜1歲左乳線外1~2cm沿右胸骨旁線1~4歲左乳線外1cm右胸骨旁線與右胸骨線之間5~12歲左乳線上或乳線內0.5~1cm接近右胸骨線＞12歲左乳線內0.5~1cm右胸骨線42第四十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日

體格檢查：7.腹部腹部注意檢查技巧、患兒表情、肝脾大?。ㄕ胗變焊芜吘壙稍谟依呦?～2cm處觸及）、腹股溝陰囊可復性包塊、隱睪及鞘膜積液等1.視診：有無腹膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張；新生兒還應檢查臍部，觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等,43第四十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日

體格檢查：7.腹部腹部2.觸診：爭取小兒的合作;檢查者的手應溫暖、動作輕柔。檢查有無壓痛時主要觀察小兒表情反應。正常嬰幼兒肝臟:肋緣下1~2cm處；6~7歲后不應在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。3.叩診：正常除肝脾區呈濁音外，其余均為鼓音；當腹水在1000ml以上時，移動性濁音陽性。注意叩診音的變化及肝脾大小。4.聽診：腸鳴音是否正常，有無血管雜音,44第四十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日

體格檢查：8.脊柱四肢9.外生殖器8.脊柱四肢注意有無畸形及軀干、四肢比例失調，有無佝僂病體征9.外生殖器,45第四十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日46體格檢查：8.脊柱四肢有無畸形、軀干與四肢的比例和佝僂病體征，如“O”形或“X”形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側彎等。手、足指（趾）有無杵狀指、多指（趾）畸形等。46第四十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日47體格檢查：9.二陰及外生殖器觀察有無畸形（如先天性無肛、尿道下裂、兩性畸形）、肛裂；女孩：有無陰道分泌物、畸形；男孩：有無隱睪、包皮過長、過緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。47第四十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日各種畸形多指畸形外生殖器畸形腹部畸形48第四十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：10.神經系統原始反射：吸吮、擁抱、握持反射生后3～4月消失生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時不存在病理反射巴氏征2歲內可陽性布魯金斯基征、克尼格征新生兒可為弱陽性,49第四十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫◆

注意：①新生兒可無提睪反射，面神經征可為陽性。②小于4個月小兒腹壁反射可不明顯。③生后數周內跟腱反射亢進，可有較短踝陣攣。④小于2歲小兒巴氏征陽性，正常小兒生理性屈肌緊張，克氏征可陽性，布氏征頭幾個月也可陽性。⑤覓食反射生后3－4個月消失，腦發育不全可持續較久；握持反射生后3個月消失；擁抱反射生后3－4個月消失。第五十頁，共七十五頁，2022年，8月28日?？茩z查專科檢查生命體征神志呼吸淋巴結、扁桃體心肺腹部神經系統,51第五十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：兒童主要生理指標呼吸脈搏

年齡分期呼吸脈搏新生兒（<28d）40-45120-140

嬰兒（<1y）30-40110-130

幼兒（<3y）25-30100-120

學齡前期（<7y）20-2580-100

學齡期（<F12yM13y）18-2070-90血壓(mmHg)

收縮壓：y*2+80

舒張壓：2/3收縮壓袖帶寬：1/2-2/3上臂（過寬偏低）52第五十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：兒童主要生理指標體重(kg)<6m：出生體重+月齡*0.77-12m：6+月齡*0.251-6y：y*2+7(8)7-12y：(y*7-5)/2身高(cm)出生50，1y75，2y85≥2y：y*6+77顱骨3-4M骨縫閉合，后囟：<6-8W，前囟：1-1.5y53第五十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日體格檢查：兒童主要生理指標牙齒出牙順序6m0011，9m2211，12m2222，18m3333，2y4444，2.5y55556-12y乳牙替換，12y第二恒磨牙，17-18y智齒頭圍出生32-34cm，3M/↑6cm，1y/↑12cm(46cm)2y/↑2cm(48cm)，2-15y/↑6-7cm胸圍出生32cm，1y：46cm，>1y：頭圍+年齡-154第五十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科病歷書寫示范

第五十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

姓名：張慶菲現住址：河北省、武強縣、性別：女夢村年齡：11歲入院日期：2004-9-110:30民族：漢記錄日期：2004-9-112:00籍貫：河北省病史陳述者：患兒之父，可靠武強縣家長姓名：張和健

第五十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

主訴：陣發性腹痛7天，皮疹5天?，F病史：患兒7天前無明顯誘因出現腹痛，以臍周為重，呈陣發性，發作時較劇烈，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無腹瀉、發熱，至村衛生院就診，診斷不詳，給予“氨芐青霉素（劑量不詳）靜點1/日”2天，未見好轉。5天前出現雙下肢及臀部皮疹，無嘔血、便血、齒齦出血。至武強縣醫院就診，檢查“血、尿常規及腹部B超均未見異常”，診斷不詳，給予“消炎、抗過敏藥（藥名、劑量不詳）靜點1/日”3天，療效欠佳，遂來我院就診，門診以“過敏性紫癜”收入院。第五十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

患兒自發病以來，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。個人史：出生史：患兒系孕足月順產第一胎，新法接生，無生后青紫、窒息。其母孕期體健，無用藥史及放射線接觸史。喂養史：生后母乳喂養，6個月添加輔食，1歲斷奶，現為普食，食欲欠佳，無偏食及異食癖。發育史：生后3個月會抬頭，6個月會坐，9月會爬，1歲會走；8個月學說話；11個月會招手再見；現上小學五年級，學習成績良好。第五十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

預防接種史：按行預防接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗，接種后無不良反應。既往史：既往體健。有磺胺類藥物過敏史，對蝦過敏。無傳染病接觸史，無外傷、手術史，無中毒及輸血史。家族史：父母體健，非近親結婚。家族中無遺傳病及傳染病史。居住條件良好，經濟狀況中等。

第五十九頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

體格檢查T36.8℃P80次/分R20次/分BP100/65mmHg體重36Kg身高150cm頭圍54cm胸圍71cm一般狀況：發育正常，營養中等，神志清楚，精神欠佳，體位自動，查體合作。皮膚和皮下組織：全身皮膚、粘膜無黃染、蒼白、色素沉著，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點，略高出皮膚表面，壓之不褪色，兩側基本對稱分布。皮膚彈性好，腹部皮下脂肪厚度約1.2cm。第六十頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

淋巴結；全身淺表淋巴結無腫大。頭部：頭顱無畸形，頭發有光澤。眼：眼瞼無水腫，結膜無充血、蒼白及水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔正大等圓，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突區無壓痛。第六十一頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

鼻：鼻無畸形，鼻腔通暢、干燥，無分泌物，鼻中隔無偏曲。副鼻竇區無壓痛?？冢嚎诖綗o發紺、蒼白，口腔粘膜光滑，無潰瘍及糜爛，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸部：兩側對稱，無頸靜脈怒張及異常頸動脈搏動，頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸部兩側對稱，無畸形。第六十二頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

肺臟：望診：兩側呼吸動度一致，腹式呼吸為主，呼吸節律規整，無三凹征。觸診：兩側語顫一致，無增強及減弱。叩診：兩肺叩清音，肺肝相對濁音界位于右鎖骨中線第Ⅴ肋間。聽診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。第六十三頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

心臟：望診；心前區無隆起，心尖搏動不明顯。觸診：心尖搏動最強點位于左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫。叩診：心界不大，左界位于左乳線內0.5cm，右界位于右胸骨線。聽診：心率80次/分，節律齊，心音有力，未聞及雜音。第六十四頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

腹部：望診：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，上腹部及臍周輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。叩診：呈鼓音，無移動性濁音。聽診：腸鳴音正常存在，不亢進。無血管雜音。第六十五頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

肛門及外生殖器：外陰發育正常，無畸形，肛門正常存在。脊柱及四肢：無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。神經系統：兩側肱二、三頭肌反射、膝腱反射均存在、不亢進。布氏征、克氏征、巴氏征均陰性。

第六十六頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

病歷摘要患兒張慶菲，女，11歲，主因陣發性腹痛7天，皮疹5天于2004-9-1，10：30入院?；純?天前無明顯誘因出現腹痛，以臍周為重，呈陣發性，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無腹瀉、發熱。村衛生院給予“氨芐青霉素”治療，未見好轉。5天前雙下肢及臀部出現皮疹，就診于縣醫院，查“血尿常規、腹部B超均未見異?！保o予“消炎、抗過敏”治療，療效不佳。自發病以來，食欲不振，睡眠欠佳，大小便正常。第六十七頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

患兒系孕足月順產第一胎，生后一般情況良好，母乳喂養，無偏食及異食癖，按時預防接種。既往史有磺胺類藥物過敏史，對蝦過敏。父母體健，家族中無遺傳病及傳染病患者。第六十八頁，共七十五頁，2022年，8月28日兒科普通病歷

體格檢查T36.8℃P80次/分R80次/分BP100/65mmHg體重36Kg身長150cm頭圍54cm胸圍71cm發育正常，營養中等，神志清楚，查體合作。皮膚、粘膜無黃染，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點，略高出皮膚表面，兩側基本對稱分布。淺表淋巴結無腫大。頭顱、眼、耳、鼻無異常。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓兩側對稱，呼吸動