第一頁，共六十八頁，2022年，8月28日第二頁，共六十八頁，2022年，8月28日教學大綱要求了解小兒消化系統的解剖生理特點※掌握小兒腹瀉的病因及預防熟悉小兒腹瀉的病理生理※掌握小兒腹瀉的臨床表現、治療原則熟悉小兒腹瀉脫水性質、分度※掌握小兒腹瀉脫水的補液原則第三頁，共六十八頁，2022年，8月28日亦稱腹瀉病，是一組由多病原、多因素所致的以大便次數增多和大便性狀改變為特點的兒科常見病。臨床上主要是腹瀉和嘔吐，嚴重病例伴有脫水、電解質和酸堿平衡紊亂。第四頁，共六十八頁，2022年，8月28日輪狀病毒腸炎是嬰兒胃腸道最嚴重的疾病第五頁，共六十八頁，2022年，8月28日中國發病率：8.36億人次/年，（21省市）5歲以下2.98億人次/年

5歲以下次/人/年平均2.5次/人/年農村2.9次/人/年（8省市）每年兩個高峰

7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌

10、11、12，輪狀病毒第六頁，共六十八頁，2022年，8月28日年齡：6個月~2歲，＜1歲者約占50%；季節：四季均可發病病毒性—秋末、春初

細菌性—夏季非感染性腹瀉—季節不明顯第七頁，共六十八頁，2022年，8月28日按病因分：

感染性：病毒、細菌、真菌、寄生蟲等；

非感染性：飲食性、氣候性、其他因素；按病程分：急性：＜2周

遷延性：2周~2個月

慢性：＞2個月第八頁，共六十八頁，2022年，8月28日

按病情分：輕：僅有大便次數、大便性狀改變，無脫水及水電解質改變或全身癥狀

重：腹瀉伴有脫水和電解質改變和/或全身感染中毒癥狀第九頁，共六十八頁，2022年，8月28日消化功能發育不成熟：

胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低；嬰兒生長發育快，所需營養物質較多，胃腸負擔較重，易發生消化不良與兒童發育不成熟有關第十頁，共六十八頁，2022年，8月28日嬰兒期非特異性腸道免疫功能（包括黏液、胃酸、膽鹽、消化酶、胃腸蠕動及腸道菌群等）和特異性腸道免疫（IgG，IgM，SIgASIgA）未發育成熟，在感染的發生是腸道黏膜防御能力低。第十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日生后3個月內嬰兒喂養與感染的關系純母乳n=95部分母乳n=126配方奶n=257p胃腸道感染2.9%5.1%15.7%<0.001呼吸道感染25.6%24.2%37.0%<0.05（Howieetal1990）人工喂養嬰兒易腸道感染第十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日母乳喂養010152025Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌05101520250102030405060708090100051015202550510152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調；第十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日感染性：腸道內感染腸道外感染非感染性：飲食因素氣候因素病因第十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日動物傳播人體傳播Water易感人群Food腸道內感染：病原經糞—口途徑第十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日病毒：輪狀病毒（Rotavirus）其它病毒：如柯薩奇病毒（Coxsackie）、杯狀病毒

(calicivirus)、巨細胞病毒（CMV）、腺病毒（entericadenovirus）、星狀病毒

(astrovirus)、冠狀病毒(corona-likeviruses）、小圓病毒(smallroundviruses）、ECHO病毒等；第十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.細菌未知輪狀病毒杯狀病毒Rotavirus大腸埃希氏菌寄生蟲其它

細菌發達國家AdenovirusCalicivirusAstrovirus腺病毒星狀病毒Unknown欠發達國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布※病原體第十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日細菌：＊致腹瀉大腸桿菌；

致病性enteropathogenicE.coliEPEC

產毒性enterotoxigenicE.coliETEC

侵襲性enteroinvasiveE.coliEIEC

出血性enterhemorrhagicE.coliEHEC

粘附-集聚性enteroadherentaggregative

E.coliEAEC第十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日真菌（Fungi

）：白色念珠菌原蟲（Protozoa

）：梨形鞭毛蟲、阿米巴原蟲第十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日腸道外感染：(癥狀性腹瀉）

肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮膚感染或其他感染性疾病時常有腹瀉癥狀。腸外感染引起腸功能紊亂病原菌直接感染腸道第二十頁，共六十八頁，2022年，8月28日降低碳水化合物的轉運和乳糖酶的水平；腸道菌群失調，引起藥物較難控制的腸炎；腸道直腸局部激惹（如膀胱感染）

長期、大量使用抗生素，致抗生素相關性腹瀉（Antibiotic-associateddiarrhea,AAD）第二十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日飲食因素：食物質和量的變化（過早喂淀粉和脂肪食物）過敏性腹瀉：對牛奶或大豆過敏原發性或繼發性雙糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。氣候因素：冷-腸蠕動增強熱-消化液、胃酸分泌減少，或口渴飲奶過多引起消化功能紊亂。非感染性：第二十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日“滲透性”腹瀉：腸腔內存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質；“分泌性”腹瀉：腸腔內電解質分泌過多；“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出；“腸道功能異常”性腹瀉：腸道運動功能異常；

腹瀉常有多種機制共同作用第二十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日侵襲性細菌

在腸粘膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴重中毒癥狀

侵襲性腸炎發病機制滲出性腹瀉第二十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日※按病程分類：

急性腹瀉：連續病程＜2周遷延性腹瀉：2周~2個月慢性腹瀉：＞2個月

※據腹瀉的嚴重程度分：輕型腹瀉重型腹瀉第二十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日正常小兒大便人乳喂養：黃色糊、膏狀便；2-4次/天牛乳喂養：淡黃色軟便，可混有白色酪蛋白凝塊；1-2次/天混合喂養：人乳+牛乳者與牛乳喂養相似；添加米粉、蔬菜、水果后大便外觀與成人相似；1-2次/天第二十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日※輕型腹瀉：因飲食因素和腸道外感染所致消化道癥狀：腹瀉次數增多，稀便或水樣便，黃色或黃綠色，味酸；嘔吐少見，腹痛輕微；便檢有大量脂肪球；全身中毒癥狀：無脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調：無第二十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日※重型腹瀉：消化道癥狀+全身中毒癥狀+脫水及電解質紊亂消化道癥狀：腹瀉加重，可有粘液血樣便；嘔吐、厭食、惡心、腹痛、腹脹；明顯的脫水、電解質紊亂及酸堿平衡失調。

全身中毒癥狀：精神萎靡，煩躁不安,

意識朦朧甚至昏迷；第二十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日脫水Dehydration不同程度脫水：嘔吐、腹瀉丟失體液與攝入量不足，使體液總量尤其細胞外液減少按失水量分為:輕、中、重度脫水不同性質脫水：水、電解質丟失比例不同，造成體液滲透壓變化，分低滲性、等滲性、高滲性脫水第二十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日※兒童脫水判定標準：皮膚粘膜干燥程度皮膚彈性前囟、眼窩凹陷程度末梢循環：心率、血壓、脈搏、肢溫、體溫、尿量、哭有為淚第三十頁，共六十八頁，2022年，8月28日第三十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日眼窩凹陷，口唇干燥、皸裂第三十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日※脫水程度及表現

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50-100ml/kg100-120ml/kg

（占體重）＜5%5-10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

略煩躁煩躁淡漠、昏睡昏迷

皮膚皮膚略干皮膚干燥蒼白皮膚發灰、發花

彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹明顯凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少明顯減少極少或無

末梢循環正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克第三十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日※三種脫水情況體內滲透壓：

等滲性脫水：IsotonicDehydration

常見急性腹瀉患兒，大量嘔吐后；水、Na+等比例丟失，血Na+130~150mmol/L；

特點：循環血容量、間質液減少，細胞內液無變化；

1第三十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日

低滲性脫水：HypotonicDehydration

常見于營養不良患兒伴腹瀉

失Na＋>失水，血Na＋<130mmol/L；

特點：脫水癥狀嚴重，容易發生休克；2第三十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日細胞外液減少﹢滲透壓下降

水向細胞內轉移—腦細胞內水腫（頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷）

細胞外液明顯減少血容量明顯減少

休克—四肢涼、脈弱、尿少或無尿第三十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日高滲性脫水：HypertonicDehydration

常由醫源性引起，大量輸入高滲性液體。失Na+<失水，血Na+>150mmol/L

特點：在失水量相同情況下，脫水癥較輕；3第三十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日低鉀血癥：Hypokalcemia

※血清K+<3.5mmol/L（3.5-5.5mmol/L）原因：嘔吐、腹瀉丟失大量含鉀的胃腸液；進食少，入量不足；腎臟缺鉀時仍排鉀；第三十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日

補液后易出現低鉀：補液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細胞外移向細胞內隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續丟失

脫水糾正前不出現低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細胞內移向細胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥的特點：第三十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日低鉀血癥：臨床特點：神經肌肉興奮性降低精神：萎靡不振；骨骼肌張力下降：腱反射減弱或消失，嚴重者呼吸肌受累，呼吸變淺或呼吸麻痹；平滑肌張力下降：腹脹，腸麻痹，腸鳴音減弱或消失；心肌興奮性增高：心律失常，心肌受損，心音低鈍，心臟擴大，心衰，心電圖表現為T波低平，雙向或倒置，出現U波，P-R、Q-T間期延長、ST段下降；堿中毒第四十頁，共六十八頁，2022年，8月28日低鈣、低鎂血癥低鈣血癥：血清Ca++﹤1.75mmol/L(7mg/dl)

正常血清Ca++2.2-2.7mmol/L(9-11mg/dl)低鎂血癥：Mg+﹤0.6mmol/L(1.5mg/dl)

正常Mg++0.8-1.2mmol/L(2.0-3.0mg/dl)原因：進食少，小腸吸收不良腹瀉丟失較多活動型佝僂病伴長期腹瀉，營養不良患兒第四十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日低鈣、低鎂血癥脫水酸中毒糾正后,易出現癥狀血液稀釋,

酸中毒糾正后，離子鈣減少脫水糾正前，可不出現癥狀血液濃縮,

酸中毒時離子鈣增多第四十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日低鈣、低鎂血癥臨床表現：多在補液后出現震顫、手足搐搦、驚厥；若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂；第四十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日

輪狀病毒腸炎：RotavirusEnteritis

病原體：人類輪狀病毒（HRV)發病季節：秋冬寒冷季節多見；發病年齡：多見于6個月~2歲嬰幼兒；癥狀：起病急；常伴發熱和上呼吸道感染癥狀；嘔吐常先于腹瀉出現；全身感染中毒癥狀較輕；大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細胞；1第四十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質紊亂并發癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等預后：自限性疾病，病程3-8天病毒抗原檢測：感染后1~3天即有病毒從大便排出，最長可達6天第四十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日

產毒性細菌引起的腸炎發病季節：多發生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細胞脫水：常發生脫水、電解質和酸堿平衡紊亂預后：自限性疾病，自然病程3~7天2第四十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日侵襲性細菌引起的腸炎：

可引起細菌性痢疾類似的癥狀

癥狀：常急性起病，伴有高熱；常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重；可出現嚴重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克大便：腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味鏡檢有數量不等的白細胞和紅細胞3第四十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日空腸彎曲菌：常侵犯空腸和回腸，腹痛甚劇烈，易誤診為闌尾炎，亦可并發嚴重的全身感染；可能與格林—巴利綜合征有關耶爾森菌小腸結腸炎：多發生在冬季和早春，可引起淋巴結腫大，故可產生腸系膜淋巴結炎，癥狀可與闌尾炎相似；也可引起咽痛和頸淋巴結炎病原：糞便培養可以找到相應的致病菌。第四十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎：胃腸炎型和敗血癥型新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，新生兒多為敗血癥型，常引起暴發流行，可排深綠色粘液膿便或白色膠凍樣便第四十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日

霉菌性腸炎多為白色念珠菌所致2歲以下嬰兒多見常并發于其它感染，或大量應用廣譜抗生素、腎上腺皮質激素致腸道菌群失調時病程遷延，常伴鵝口瘡大便次數增多，黃色稀便，泡沫較多帶粘液，有時可見豆腐渣樣細塊(菌落)

大便鏡檢有真菌孢子和菌絲4第五十頁，共六十八頁，2022年，8月28日

金黃色葡萄球菌腸炎繼發于大量使用抗生素后發熱、吐瀉、中毒癥狀、水、電解質紊亂大便暗綠色，呈“海水樣”大便鏡檢有大量的膿細胞、G+球菌大便細菌培養：葡萄球菌生長、凝固酶陽性第五十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日疾病名稱發病時間年齡段典型癥狀輪狀病毒腸炎秋冬季6－24月大嬰幼兒大便呈水樣或蛋花湯樣，帶有少量黏液，無腥臭，每日數次至十余次。常伴脫水和酸中毒。諾沃克病毒腸炎全年較大兒童同輪狀病毒腸炎產毒性大腸桿菌腸炎5－8月多見不限嘔吐、腹瀉、大便呈水樣，有明顯的水電解質平衡紊亂。空腸彎曲菌腸炎（產毒菌株感染）全年。夏季多見6月－2歲嬰幼兒發熱、嘔吐、水樣便耶爾森菌小腸結腸炎冬春季節嬰幼兒5歲以下主要癥狀為腹瀉，糞便水樣、黏液樣、膿樣或帶血沙門氏菌感染4－9月2歲以下大便次數可達30次以上，水樣便、粘液便或膿血便不同病原腹瀉病臨床特點第五十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日營養不良兒童患腹瀉時的死亡率是正常營養兒童的：4倍！第五十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日總論分類易感因素病因發病機制臨床表現幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療第五十四頁，共六十八頁，2022年，8月28日臨床診斷：根據病程：根據病情：實驗室檢查：白細胞：病毒降低細菌升高便常規、便培養血氣：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+

病毒分離、病毒抗體檢測第五十五頁，共六十八頁，2022年，8月28日無菌性腹瀉（生理性）年齡：多為6個月以內母乳喂養嬰兒特點：治療無效，無脫水，生長正常

（主訴與體征不符合）引入其他食物后，大便轉為正常原因：不清

（近年發現可能糖不耐受的一種特殊類型）處理：無第五十六頁，共六十八頁，2022年，8月28日細菌性痢疾：流行病學特點大便培養：痢疾桿菌生長阿米巴痢疾：大便特點：暗紅色果醬樣便，可查到阿米巴滋養體第五十七頁，共六十八頁，2022年，8月28日壞死性腸炎：臨床癥狀：高熱，中毒狀重，腹痛腹脹，頻繁嘔吐；大便特點：病初黃色稀便或蛋花湯樣暗紅色糊狀或赤豆湯樣；腹部X光：小腸呈局限性充氣擴張，腸間壁增寬，腸壁積氣；

第五十八頁，共六十八頁，2022年，8月28日※原則：

調整飲食，不主張禁食預防和糾正脫水合理用藥加強護理，對癥治療，預防并發癥預防脫水、糾正脫水、繼續飲食、合理用藥第五十九頁，共六十八頁，2022年，8月28日飲食療法：減少營養不良發生不限制飲水；母乳喂養：可適當減少喂奶次數，或縮短每次哺乳時間可用腹瀉奶粉（去乳糖）人工喂養：腹瀉奶粉（去乳糖）

*繼發性雙糖酶（乳糖酶）缺乏第六十頁，共六十八頁，2022年，8月28日※藥物抗生素治療：病毒性腸炎：不需抗生素治療；細菌性腸炎：特別是侵襲性腸炎，應早期應用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等微生態制劑：調整和恢復腸道正常菌群

宜間隔2小時使用抗生素助消化性藥物：非感染性因素引起的腹瀉第六十一頁，共六十八頁，2022年，8月28日黏膜保護劑：吸收病原和毒素，增強黏膜屏障作用（思蜜達）止吐藥物：嗎叮啉、西沙必利止瀉劑：一般不用。因可抑制胃腸力，增加細菌繁殖和毒素的吸收，不利于控制感染第六十二頁，共六十八頁，2022年，8月28日護理和對癥治療控制傳播源：消毒隔離勤換尿布：預防上行性尿路感染或尿布皮炎；脫水狀況觀察：腹瀉次數、尿量、水的補充記錄入水量，控制不同階段輸液速度嘔吐的管理：腹脹的管理：第六十三頁，共六十八頁，2022年，8月28日※靜脈補液適應證：中或重度脫水；