麗水市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科樓天正主任

CRRT:

什么樣的置換液才安全可靠？

2023/1/161CRRT置換液的基本組成CRRT置換液類型及常用配方CRRT置換液配方的調(diào)整CRRT置換液若干規(guī)定2023/1/162組成原則：

應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓2023/1/163單位(mmol/L)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.25<1Mg2+1115磷離子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.02023/1/164無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2023/1/165醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽2023/1/166醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存，利于商品化生產(chǎn)。缺點(diǎn)：增加CRRT過程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用2023/1/167乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存*Schetz

M.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy

2002,9(4):282-2892023/1/168缺點(diǎn)：在乳酸酸中毒和機(jī)體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時(shí)，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過(>4L/h)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估(Ⅲ級(jí)證據(jù))。僅適用于肝功能正?；颊摺?《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))2023/1/169乳酸鹽緩沖液：Na+135mmol/L乳酸鹽25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根據(jù)病情需要，酌情補(bǔ)充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用2023/1/1610優(yōu)點(diǎn)：HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點(diǎn)：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲(chǔ)存。研究表明，在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，更適合CRRT*。

*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.2023/1/1611HCO3-易分解，需臨時(shí)配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(Ⅰ級(jí)證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級(jí))

《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)2023/1/1612兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。2023/1/16132023/1/1614酌情加入KCl(10%)含Na量較高，必要時(shí)可將NS1000mL換為0.45%NaCl，Na+濃度可降低19mmol/L葡萄糖65mmol/L,明顯增高，不利于血糖控制2023/1/1615操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報(bào)警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進(jìn)而影響酸堿平衡。2023/1/1616不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽2023/1/1617置換液濃度測(cè)算A.B二組總液體量：ns3000+GS170+水820+NaHCO3250合計(jì)4250mlNaCI0.9%X3000X1000÷58.5÷4.25=108mmol/LNaHCO35%X250X1000÷84÷4.25=35mmol/LGS5%X170X1000÷180÷4.25=11.1mmol/LKCl10%X12X1000÷74.5÷4.25=3.79mmol/LMgSO350%X1.6X1000÷120÷4.25=1.56mmol/L2023/1/1618成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.83.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+1.01.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算2023/1/1619配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)NS3000Na+140143.0注射用水1000K+4.23.16GS(50%)10Cl-105.1108NaHCO3250HCO3-3935KCl(10%)10Mg2+1.01.57MgSO4(25%)3.2葡萄糖9.76.53滲透壓301300麗水市人民醫(yī)院配方葡萄糖酸鈣外周泵注，根據(jù)血鈣濃度進(jìn)行調(diào)節(jié)，5~10ml/h2023/1/1620配成A、B兩種等量（約2050ml）的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究.中國(guó)血液凈化，2004.2023/1/1621枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療(Ⅳ級(jí)證據(jù))(《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))2023/1/1622枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動(dòng)脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A2023/1/1623枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A2023/1/1624置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速(mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150~190mL/h陳珊瑩等.簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-3162023/1/1625枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%)必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%)輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測(cè)指標(biāo)濾器后管路游離Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游離Ca1~1.2mmol/LACD—A2023/1/1626優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長(zhǎng)濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。2023/1/1627PamelaFall.etal.ContinuousRenalReplacementTherapy:CauseandTreatmentofElectrolyteComplications.SeminarsinDialysis,2010,23(6):581-5852023/1/16282023/1/1629成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO3842023/1/1630超濾液每日可丟失葡萄糖40~80g[1]RRT過程中胰島素分泌受抑制,導(dǎo)致血糖升高[2]

以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ),根據(jù)患者血糖水平及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)——總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)10~20mL，葡萄糖終濃度為6.5~13mmol/L(每增加1mL則濃度升高0.65mmol/L)。[1]DrumlW.Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies.KidneyInt,1999,56(Suppl72):S56.[2]張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集2023/1/1631Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對(duì)血鈉濃度影響Ca通常置換液維持>1.5mmol/LCaCl2(10%)

葡萄糖酸鈣(10%)枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充2023/1/1632K：低鉀血癥發(fā)生率4%~24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對(duì)磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%~65.1%可酌情補(bǔ)磷2023/1/1633pH值：

反映的是溶液中氫離子的濃度——酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為

280~295mOsm/L

2023/1/1634目前全國(guó)各地CRRT治療中血液濾過置換液的支付標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一（產(chǎn)品來源各異），浙江省的置換液是不能收費(fèi)，顯然是不合理的。國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀產(chǎn)品來源優(yōu)勢(shì)劣勢(shì)醫(yī)院靜脈配制中心配制經(jīng)濟(jì)效益不能實(shí)現(xiàn)現(xiàn)配現(xiàn)用，配置時(shí)間長(zhǎng)，不能保證治療的安全可靠科室營(yíng)養(yǎng)袋自配（占大多數(shù)）現(xiàn)配現(xiàn)用費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、易污染、高成本（營(yíng)養(yǎng)袋）HDF機(jī)器自產(chǎn)可多袋配置安全及有效性未被權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證商品商品：大容量4L3L碳酸氫鹽置換液（PVC或非PVC軟袋）現(xiàn)配現(xiàn)用，方便使用。省時(shí)，省力，無菌，不易污染。不含乳酸鹽。成本相對(duì)科室自行配置略高。血液濾過置換液在臨床的使用情況2023/1/1635怎樣的配置安全嗎？2023/1/1636CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別透析液通過透析器的半透膜與血液進(jìn)行透析治療，不直接接觸血液；透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇置換液直接進(jìn)入血液后通過血濾器進(jìn)行濾過治療。

-靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于透析液。置換液歸屬于藥品管理范疇2023/1/1637CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液為血液凈化專用藥物，通過設(shè)備輸入體內(nèi)，用于血液濾過時(shí)置換體內(nèi)的水份與電解質(zhì)；置換液歸屬于藥品管理范疇。沖洗液通常為2L、3L包裝的0.9%氯化鈉注射液或溶液。沖洗液目前存在“藥”字與“械”兩種包裝。無論哪種規(guī)格的沖洗液均標(biāo)示用途為“傷口或外科沖洗”

“管路預(yù)沖”，不被允許用于靜脈輸注。2023/1/1638CRRT治療中置換液與沖洗液的區(qū)別置換液屬于靜脈輸注藥物；臨床上使用沖洗液進(jìn)行置換液的配置用于治療，

--沖洗液法定用途不同于靜脈輸注藥物，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患

--嚴(yán)重違反《藥品管理法》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法規(guī)，承擔(dān)巨大的醫(yī)療糾紛法律風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任。

采用沖洗用途的氯化鈉溶液（注射液）進(jìn)行置換液的配置明顯屬于違規(guī)行為！2023/1/1639違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（1）《中華人民共和國(guó)藥品管理法》第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑，應(yīng)當(dāng)是本單位臨床需要而市場(chǎng)上沒有供應(yīng)的品種，并須經(jīng)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后方可配制。（on-lineHDF聯(lián)機(jī)生產(chǎn)的置換液能否用于CRRT治療？）第四十八條禁止生產(chǎn)（包括配制，下同）、銷售假藥。有下列情形之一的，為假藥：（1）國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門規(guī)定禁止使用的；（6）所標(biāo)明的適應(yīng)癥或者功能主治超出規(guī)定范圍的。

第七十三條未取得《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》或者《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》生產(chǎn)藥品、經(jīng)營(yíng)藥品的，依法予以取締，沒收違法生產(chǎn)、銷售的藥品和違法所得，并處違法生產(chǎn)、銷售的藥品（包括已售出的和未售出的藥品，下同）貨值金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第九十三條藥品的生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，依法承擔(dān)賠償責(zé)任。2023/1/1640違規(guī)配置置換液的相關(guān)法規(guī)解讀（2）《藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定》第九條的規(guī)定：藥品說明書應(yīng)當(dāng)包含藥品安全性、有效性的重要科學(xué)數(shù)據(jù)、結(jié)論和信息，用以指導(dǎo)安全、合理使用藥品。所以一旦臨床用藥過程中出現(xiàn)意外，藥品說明書是法律參照的主要依據(jù)。相反，如果超現(xiàn)藥物說明書注明的適應(yīng)癥用藥發(fā)生不良反應(yīng)且對(duì)患者造成損害，醫(yī)師的醫(yī)療行為是違反醫(yī)療常規(guī)，屬于醫(yī)療事故范疇，不受法律保護(hù)。而生產(chǎn)廠家僅在說明書適應(yīng)癥范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，換句話來說，一般情況下生產(chǎn)廠家不為超出法