神經內科品管圈成果(chéngguǒ)匯報

同行(tóngháng)圈第一頁，共35頁。圈的組成(ZǔCHéNɡ)圈

名：同行圈成立日期：2014

年8月成員人數：9人平均年齡：27歲圈

長：輔

導

員：所屬單位：醫院單位電話：圈

員：主要工作：1.建立和完善住院病人跌倒管理相關流程、制度。2.注重跌倒預警管理機制，警示標識的規范化3.通過改善系統管理問題，降低住院患者跌倒/墜床發生率活動期間：

2014年8月至2014年12月第二頁，共35頁。輔導員：陳為圈長：褚冬梅記錄員：范雨計9人品管圈成員戴天尼范雨陳霞云葉小玲丁寧寧李小霞龔林第三頁，共35頁。編號(biānhào)得票圈名名次(míngcì)最終(zuìzhōnɡ)選定1234圈徽

同行圈4

1

不倒翁圈22相扶圈2

2

同心圈1

4圈名圈徽選定第四頁，共35頁。圈名說明(SHUōMíNG)醫護人員時刻銘記患者的安全，與您（患者及患者家屬）同行，體現我們“以病人(bìngrén)為中心”的護理理念。圈名意義同行圈,醫護人員和患者家屬齊心協力，共同(gòngtóng)守護患者，保證患者的安全。

圈名寓意第五頁，共35頁。圈徽意義醫務人員患者(huànzhě)家屬紅心代表醫護人員與患者齊心協力共同守護患者的安全，也代表醫護人員心中時刻(shíkè)銘記患者的安全。心中間拄著拐杖老人(lǎorén)代表易跌倒的高危患者心中的蠟燭代表我們的關愛點燃了患者生活的希望，讓患者的生命重新綻放第六頁，共35頁。注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程(guòchéng)；票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。主題(ZHǔTí)選定主題評價題目上級政策重要性迫切性圈能力總分順序選定提高留置針安全留置時間373735291383降低住院患者跌倒發生率394143311561◎提高壓瘡風險評估準確率414139271482降低非計劃性拔管率413537231384評價說明分數重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0～50%次相關3重

要迫

切51～75%相

關5極重要極迫切76～100%極相關第七頁，共35頁。衡量指標(ZHǐBIāO)的定義及計算公式×1000‰跌倒是一種突發的、不自主的體位改變，導致身體的任何部位（不包括雙腳）意外“觸及地面(dìmiàn)”，但不包括由于癱瘓、癲癇發作或外界暴力作用引起的摔倒。名詞(míngcí)定義=住院病人跌倒/墜床（‰）單位時間內住院患者跌倒/墜床發生人次單位時間內住院患者總床日數第八頁，共35頁。對于(duìyú)醫院而言對患者(huànzhě)而言對同仁(tóngrén)而言對于科室而言避免不必要的醫患糾紛；減少醫療資源的消耗：符合三級綜合醫院評審標準。減少了住院患者意外傷害，減少因跌倒導致的住院時間延長和費用增加。提高護理質量，減少護理不良事件的發生率。選題理由減少護理糾紛的發生，提高患者滿意率第九頁，共35頁。活動(HUóDòNG)前圈員能力自評項

目改善前總分平均QCC手法212.33團隊精神374.11腦力開發273.00溝通協調353.89活動信心293.22責任榮譽364.00第十頁，共35頁。計劃(JìHUà)擬定成果(chéngguǒ)發表檢討(jiǎntǎo)改進標準化效果確認對策實施與檢討對策擬訂解析目標設定佳現況把握計劃擬訂主題選定22～28日15～21日08～14日01～07日24～30日17～23日10～16日03～09日27～02日20～26日13～19日06～12日29～05日22～28日15～21日08～14日01～07日25～31日18～24日11～17日04～10日負責人12月11月10月9月2014年8月時間步驟表計劃線表實施線表示召開同行圈會議第十一頁，共35頁。現況(XIàNKUàNɡ)把握數據(shùjù)來源：神經內科2014年1月1日～2014年7月31日跌倒墜床報告表項目1月2月3月4月5月6月7月住院病人跌倒例數0001102出院合計218157197183184164179總床日數138861～7月平均跌倒發生率0.289‰第十二頁，共35頁。現況(XIàNKUàNɡ)把握評估跌倒危險因素確定跌倒高危人群啟動預防跌倒應急啟動跌倒、墜床處理流程1.評估病人跌倒后果，妥善處理2.通知醫生、護士長3.告知病人家屬4.填寫護理不良事件報表，逐級上報分析討論總結，做好記錄入院出院發生跌倒事件？是否第十三頁，共35頁。現況(XIàNKUàNɡ)把握2014年1月-2014年7月跌倒/墜床原因(yuányīn)查檢表原因(yuányīn)時間/事件04-04跌倒05-26墜床07-09墜床07-15跌倒匯總護士防范意識不強11114警示宣教不到位1113護士評估不到位11溝通效果未確認00患者及家屬自我認知不足1113病情變化未及時發現112地面濕滑0床欄固定不好0第十四頁，共35頁。現況(XIàNKUàNɡ)把握將統計數據利用柏拉圖分析后，我們得出三個需要迫切改進的跌倒發生(fāshēng)相關誘因，它們占了77%，分別是：護患預防意識不強、警示宣教不到位、患者自我認知不足。第十五頁，共35頁。目標(MùBIāO)設定（一）目標設定：2014年12月31日前跌倒(diēdǎo)發生率由0.289‰下降到0.136‰。（二）設定理由：目標值=現況值－改善值=現況值－（現況值×改善重點(zhòngdiǎn)×圈能力）=0.289‰－（0.289‰×77%×68.9%）≈0.136‰降幅比例=（現況值－目標值）/現況值=（0.289‰－0.136‰）÷0.289‰=52.94%第十六頁，共35頁。目標(MùBIāO)設定降幅(jiànɡfú)為52.9%第十七頁，共35頁。解析(JIěXī)躺椅(tǎngyǐ)、床固定不好材料(cáiliào)因素管理因素宣教不到位未尋求幫助操作不當入院流程有漏項制度、流程有漏洞僥幸心理危險認知不足不配合主觀上輕視跌倒事件環境因素培訓不到位缺乏輔助固定工具評估不到位護士長督查不力溝通效果未確認病情變化未及時發現地面濕滑、積水考核機制不健全自我認知不足預防跌倒意識不強跌倒/墜床發生原因患者家屬因素護士因素預警氛圍不強知識缺乏警示標識不醒目不注重宣教效果評價宣教形式單一宣教資料少照明不充分跌倒/墜床發生原因第十八頁，共35頁。解析(JIěXī)說明(shuōmíng)：重要的5分，一般的3分，不重要的1分。根據80/20原則，選定排名前20%的為要因。確定帶“★”的3個為要因。第十九頁，共35頁。解析(JIěXī)躺椅、床固定(gùdìng)不好材料(cáiliào)因素管理因素宣教不到位未尋求幫助操作不當入院流程有漏項制度、流程有漏洞僥幸心理危險認知不足不配合主觀上輕視跌倒事件環境因素培訓不到位缺乏輔助固定工具評估不到位護士長督查不力溝通效果未確認病情變化未及時發現地面濕滑、積水考核機制不健全自我認知不足預防跌倒意識不強跌倒/墜床發生原因患者家屬因素護士因素預警氛圍不強知識缺乏警示標識不醒目不注重宣教效果評價宣教形式單一宣教資料少照明不充分第二十頁，共35頁。對策(DUìCè)擬定問題點原因分析對策方案評價總分實施計劃負責者可行性經濟性圈能力時間地點預防跌倒的宣教不到位宣教單一、家屬更換采取多種宣教的方式，患者家屬相對固定5547491519月22日起床邊、醫生辦公室溝通不到位嚴抓入院首次宣教的落實情況、及時評估患者和家屬的掌握情況5455531629月22日起醫生辦公室培訓不到位對新入科的護士進行培訓、考核防跌倒評估及宣教方法的掌握情況5351511559月22日起醫生辦公室護士及患者對跌倒/墜床預防意識不強未動態評估確定高危人群，修訂跌倒風險評估單，細化高危風險項5355531619月22日起醫生辦公室高危跌倒風險識別能力不夠新設計醒目警示標識、腕帶、床頭及病人一覽表強化警示，做好交接班5243531489月22日起醫生辦公室主動巡視不夠、安全教育缺乏將防跌倒/墜床知識作為公休座談會內容強化預防跌倒中的護士主體作用5150471489月22日起醫生辦公室患者對活動能力評估過高患者知識盲區，無預防意識強化患者主動參與預防跌倒管理教會患者及家屬尋求幫助方式4750461439月22日起醫生辦公室無書面風險告知，患者不重視設計跌倒風險告知單，簽知情單，提升患者對跌倒危害性的認識5447521539月22日起醫生辦公室對安全措施缺乏認識規范使用約束裝置4955501549月22日起醫生辦公室陪護者年老或疲勞指導家屬科學陪護，發放陪客證4754511529月22日起醫生辦公室第二十一頁，共35頁。對策(DUìCè)實施與檢討（一）對策內容：1.反復宣教防跌倒知識，宣傳工作貫穿整個住院過程。DPCA2.動態評估整體宣傳效果。3.合理配置護士。4.組織培訓，鞏固學習預防跌倒/墜床的相關知識。5.完善宣教資料，制作宣傳畫報、住院防跌倒知識宣傳單，制作防跌倒/墜床告知書，增強警示作用和氛圍。6.增加宣教形式，進行口頭、書面、宣傳畫等多方面實施。7.設計醒目警示標識。8.采取多種警示方法，增強警示作用。對策實施：1．正確評估患者及家屬的知識接受能力，針對性逐一講解防跌倒知識。2．陪客更換頻繁，責任護士不厭其煩反復宣教。3．強化排班，能級對應，責任護士分管8～10個病人，加強宣教工作，每天評估患者及家屬對防跌倒知識的掌握情況。4．病區走廊張貼圖文并茂的防跌倒宣教資料，病房內配備防跌倒宣教單供患者和家屬閱讀，高危病人簽預防跌倒/墜床告知單。5．床頭懸掛防跌倒/墜床大標識，床尾懸掛預防跌倒警示標識，腕帶貼紅色小“防跌倒”警示標識，床頭一覽表上插棒棒糖型防跌倒/墜床標識。負責人：實施時間：2014年09月實施地點：內科病區對策處置：經由效果確認為有效對策對策效果確認：1．病區健康宣教資料完善。2．培訓完成，護士自身理論提高。3．新病人入院防跌倒評估流程修訂完成。4．患者及家屬對跌倒的注意事項各種防護措施使用和重要性掌握。5．宣教形式多樣，病房張貼醒目標識。DPCA對策名稱：采取多種形式的警示宣教的方式，提高(tígāo)防范跌倒的意識，增強宣教效果主要因：警示宣教不到位，方法單一；跌倒風險評估能力差。第二十二頁，共35頁。對策實施(SHíSHī)與檢討（二）對策名稱：提高患者及家屬對病人的活動能力評估，增強(zēngqiáng)安全意識主要因：1.護士對預防病人跌倒/墜床的重視程度不夠，安全警示教育缺乏2.主動巡視不夠，未動態評估病人病情和需求。對策內容：1．組織學習相關法律法規知識，提高護士安全意識。2．修訂跌倒風險評估單，細化高危風險人群并在信息上顯示，提升警示作用，提高護士的安全意識。DPCA3．制定防跌倒/墜床風險評估流程，按規范進行動態連續的評估工作。

對策實施：1.組織學習患者安全十大目標。2.學習三級醫院評審細則中有關安全的條例。3．組織對2014年跌倒案例分析，查找不足，提高大家對護士在預防跌倒工作中的關鍵作用的認識，主動改進工作。4.學習分級護理制度，規范執行病房巡視要求，及時發現病人跌倒/墜床的安全隱患并采取相關的宣教和防范措施，不定期督查執行情況。5.修訂跌倒/墜床風險評估單，將“TIA、跌倒評分≥4分、有跌倒史的患者”設為高危人群，并進行培訓，做到全員知曉，高危病人黑板和一覽表標示重點交接班，加強夜間巡視溝通。6.患者發生病情變化，及時動態評估，并根據新的評分，針對性的進行宣教及采取預防措施，做好交接班。負責人：實施時間：2014年09月實施地點：內科病區對策處置：經由效果確認為有效對策對策效果確認：1．學習培訓完成。2．新型簡潔警示標識設計完成。3．制定《神經內科交接班指引》。DPCA第二十三頁，共35頁。對策(DUìCè)實施與檢討（三）對策名稱：提高護士預防病人跌倒的安全意識，主動關心巡視病人主要因：1.患者和家屬缺乏疾病知識，對跌倒/墜床的危險性認識不夠(bùgòu)，主觀上認為患者能自理。2.預防跌倒/墜床的防護措施使用不當。對策內容：1.加強相關疾病知識宣教，使病人和家屬正確認識疾病及安全防護措施。2.多與病人溝通，了解病人心理，鼓勵患者主動參與預防跌倒管理。3．設計跌倒風險告知單，提升患者及家屬對跌倒危害性的認識。4．指導家屬科學陪護，發放陪客證。5．規范使用約束裝置。DPCA6．教會患者及家屬正確使用床欄的方法，確保床欄有效狀態。對策實施：1.入院時責任護士做好入院宣教，針對不同疾病對家屬及患者詳細講解該疾病可能出現的會誘發跌倒的相關病情，指導家屬及患者正確認識疾病，增強安全意識。2.加強巡視，對于疲勞陪護者，指導她們在適當的時候進行必要的休息或換班，更換陪護家屬后及時補充宣教，對于無條件換班陪護的患者，護士應有針對性的加強該患者的巡視。3.開展公休座談會。4．發放陪客證，對高風險跌倒人群簽署告知書并要求至少一名年輕陪客24小時不間斷陪護，嚴禁獨自活動，陪客離開病房及時告知護士，必要時協助聯系陪護。5.對于煩躁、意識障礙、不合作的患者進行保護性約束，并簽署約束帶知情同意書，規范使用約束裝置，告知約束帶的使用注意事項。6.主動巡視約束帶床欄使用情況，及時發現不規范行為，予以宣教干預糾正。7.教會患者及家屬主動尋求幫助的方法。負責人：實施時間：2014年09月實施地點：內科病區對策處置：經由效果確認為有效對策，繼續維持。對策效果確認：1．設計跌倒風險告知單，并有效簽屬知情同意，強化患者自身安全管理的重要性。2．完善約束帶使用規范，對使用準入細化規定。3．完成陪客證制作與發放，交由年輕陪護為主，對不能滿足此要求者聯系護工中心，實施有效陪護。DPCA第二十四頁，共35頁。第二十五頁，共35頁。效果(XIàOGUǒ)確認有形成(xíngchéng)果：2014年8月～12月患者總床日數為9740人，跌倒/墜床1人，跌倒率為0.103‰。改善前、后數據項目改善前改善后調查日期2014/01/01～2014/07/312014/08/01～2014/12/31資料來源檔案室、護理部檔案室、護理部總床日數138869740跌倒人數41第二十六頁，共35頁。效果(XIàOGUǒ)確認下降69.23%第二十七頁，共35頁。目標達標率目標達標率=(改善(gǎishàn)后－改善(gǎishàn)前)/(目標值－改善(gǎishàn)前)×100%=（0.103‰-0.289‰）/（0.136‰-0.289‰）×100%≈122%進步率進步率=（改善(gǎishàn)前－改善(gǎishàn)后）/改善(gǎishàn)前×100%=（0.289‰－0.103‰）÷0.289‰×100%=64.3%效果(XIàOGUǒ)確認第二十八頁，共35頁。效果(XIàOGUǒ)確認降幅(jiànɡfú)為64.4%第二十九頁，共35頁。效果(XIàOGUǒ)確認項

目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法212.33394.332.00團隊精神374.11434.780.67腦力開發273.00414.561.56溝通協調353.89424.670.78活動信心293.22414.561.34責任榮譽364.00424.670.67注：由圈員9人評分(píngfēn)，每項每人最高5分，最低1分，總分為45分無形(wúxíng)成果第三十頁，共35頁。效果(XIàOGUǒ)確認第三十一頁，共35頁。神經內科預防(yùfáng)跌倒/墜床流程圖分析討論總結，做好記錄評估跌倒/墜床危險因素年齡、生活自理狀況、跌倒/墜床史、神經精神狀態、肢體活動情況、藥物使用情況、疾病因素等確定跌倒/墜床高危人群：TIA、跌倒評分≥4分，有跌倒史的患者1.床頭懸掛防跌倒/墜床大標識，床尾懸掛預防跌倒警示標識，腕帶貼紅色小“防跌倒”警示標識，床頭一覽表上插棒棒糖型防跌倒/墜床標識。2.做好病人和家屬“預防跌倒十知道”宣教以及床欄、約束帶的正確使用方法。3.講解并簽署跌倒/墜床高危病人告知書，專人24小時陪護。4.護士站黑板注明跌倒/墜床高危人群并認真交接班5.排除病人周圍環境的不安全因素，加強巡視，及時提供幫助并檢查各項預防性保護措施是否落實到位啟動跌倒/墜床處理流程1.評估病人跌倒/墜床后果，妥善處理2.通知醫生、護士長3.與病人及家屬溝通宣教4.填寫護理不良事件報表，逐級上報入院發生跌倒/墜床事件？是否跌倒/墜床評分﹤4分（除TIA和跌倒史）1.床單