護理(hùlǐ)常用評估量表的使用1第一頁，共58頁。2第二頁，共58頁。常用(chánɡyònɡ)評估量表1、入院評估單2、跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表）3、壓瘡評估表（Braden評分表）4、住院患者(huànzhě)自理能力評估表（Barthel評定量表）5、疼痛評估及護理記錄單6、靜脈血栓評估表3第三頁，共58頁。評估(pínɡɡū)注意事項1、任何評估表格，責任護士應先收集資料、發現事實，整理(zhěnglǐ)分析資料。2、充分與患者、家屬、醫生溝通，并查閱資料3、得出的結論一定是患者真實的資料，與患者一致。4第四頁，共58頁。病人(bìngrén)入院護理評估單

5入院護理(hùlǐ)評估單生活狀況及安全(ānquán)評估一般資料特別指導心理社會方面入院介紹專科評估第五頁，共58頁。6第六頁，共58頁。7第七頁，共58頁。8第八頁，共58頁。9第九頁，共58頁。10第十頁，共58頁。11第十一頁，共58頁。12第十二頁，共58頁。13第十三頁，共58頁。14跌倒(diēdǎo)/墜床評估表（Morse跌倒(diēdǎo)評估表）靜脈(jìngmài)輸液/置管/使用藥物治療步態(bùtài)精神狀態跌倒史超過1個醫學診斷使用助行器跌倒/墜床評估內容第十四頁，共58頁。跌倒(diēdǎo)/墜床評估表（Morse跌倒(diēdǎo)評估表）1、病人曾跌倒（3月內）/視覺障礙2、超過(chāoguò)一個醫學診斷

3、使用助行器具15沒有(méiyǒu)=0有=25沒有=0有=15沒有需要=0完全臥床=0護士扶持=0丁形拐杖/手杖=15學步車=15扶家具行走=30第十五頁，共58頁。跌倒(diēdǎo)/墜床評估表（Morse跌倒(diēdǎo)評估表）4、靜脈輸液(shūyè)/置管/使用藥物治療5、步態

6、精神狀態16沒有(méiyǒu)=0有=20

正常=0臥床=0輪椅代步=0乏力/≥65歲/體位性低血壓=10失調及不平衡=20了解自已能力=0忘記自己限制/意識障礙/躁動不安/溝通障礙/睡眠障礙=15第十六頁，共58頁。跌倒(diēdǎo)/墜床評估表（Morse跌倒(diēdǎo)評估表）3.≥45分為高度危險，提示病人處于易受傷危險中，應采取相應的防護措施。評分>45分確定為跌倒高風險,25～45分為中度風險,<25分為低風險,得分越高表示跌倒風險越大。>45分為高風險（掛警示牌、執行(zhíxíng)相關防護措施。告知患者或家屬并在告知書上簽字）17第十七頁，共58頁。4、相關預防措施請評估護士按照MFS分值選擇相應預防措施：一般措施、標準預防措施、高危險(wēixiǎn)跌倒預防措施。評估護士在相應護理措施內根據評估分值選擇填寫一般措施或標準預防措施或高危險(wēixiǎn)跌倒預防措施。18第十八頁，共58頁。跌倒(diēdǎo)/墜床評估表（Morse跌倒(diēdǎo)評估表）1.評估時機：65歲以上患者、臨床上有跌倒危險的病人入院時評估；≥45分每周至少評估1-2次；患者病情發生變化或者口服了會導致跌倒的藥物時需評估；患者轉到其他科室時需評估；跌倒后需評估。2.使用藥物治療：指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮靜催眠藥、抗癲癇痙攣(jìnɡluán)藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥。19第十九頁，共58頁。20第二十頁，共58頁。21第二十一頁，共58頁。22第二十二頁，共58頁。23第二十三頁，共58頁。24第二十四頁，共58頁。25第二十五頁，共58頁。26第二十六頁，共58頁。27第二十七頁，共58頁。壓瘡評估(pínɡɡū)表（Braden評分表）

28壓瘡評估(pínɡɡū)項目潮濕(cháoshī)活動方式感覺營養活動能力摩擦力或剪切力第二十八頁，共58頁。29第二十九頁，共58頁。30第三十頁，共58頁。31第三十一頁，共58頁。32第三十二頁，共58頁。33第三十三頁，共58頁。自理能力評估(pínɡɡū)表（Barthel評定量表）34控制(kòngzhì)小便修飾(xiūshì)進食平地行走床椅轉移如廁控制大便穿衣洗澡自理能力評估表上下樓梯第三十四頁，共58頁。35Barthel指數：對患者日常生活活動的功能狀態(zhuàngtài)進行測量、個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分值在0--100。第三十五頁，共58頁。自理能力評估(pínɡɡū)表（Barthel評定量表）自理能力分級：1、重度依賴總分≤40分，全部需要(xūyào)他人照護。2、中度依賴總分在41--60分，大部分需要(xūyào)他人照護。3、輕度依賴總分在61--99分，少部分需他人照護。4、無需依賴總分100分，無需他人照護。36第三十六頁，共58頁。護理(hùlǐ)分級護理級別：依據患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理四個級別。分級方法1、患者入院后應根據患者病情嚴重程度確定病情等級。2、依據患者的Barthel指數總分，確定自理能力的等級。3、依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。4、臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化(biànhuà)動態調整患者的護理分級。37第三十七頁，共58頁。評估結果滿分100分。總分≦40分，重度依賴，全部需他人照顧，建議一級護理；總分41-60分，中度依賴，大部分需他人照顧，建議二級護理；總分61-99分，輕度依賴，少部分需他人照顧，結合(jiéhé)患者病情，建議三級護理。38第三十八頁，共58頁。評估時機1..結合患者的活動(huódòng)，在自然狀態下評估，根據患者的耐受情況，一次或分時段進行評估。2.患者入院時進行首次評估，＜60分時，每日評估1次，每日9點前完成。3.病情發生變化時，動態評估。39第三十九頁，共58頁。40第四十頁，共58頁。實施(shíshī)要求1、臨床護士應根據患者的護理分級和醫師(yīshī)制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。2、應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士41第四十一頁，共58頁。附錄(fùlù)A（規范性附錄(fùlù)）--Barthel指數評定量表Barthel指數評定細則（10項）進食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立(dúlì)進食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立(dúlì)完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。42第四十二頁，共58頁。

如廁：包括去廁所、解開衣褲、檫凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成5分：需部分幫助0分：需極大(jídà)幫助或完全依賴他人。轉移：15分：可獨立完成10分：需部分幫助5分：需極大(jídà)幫助0分：完全依賴他人活動：15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助5分：需極大(jídà)幫助0分：完全依賴他人上下樓梯：10分：可獨立上下樓梯5分：需部分幫助0分：需極大(jídà)幫助或完全依賴他人。43第四十三頁，共58頁。Barthel指數(zhǐshù)評定細則

修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人?？刂?kòngzhì)大便：10分：可控制(kòngzhì)大便5分：偶爾失控，或需要他人提示0分：完全失控控制(kòngzhì)小便：10分：可控制(kòngzhì)小便5分：偶爾失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置尿管44第四十四頁，共58頁。疼痛(téngtòng)評估表

疼痛(téngtòng)護理是指使用藥物或非藥物鎮痛措施以緩解或減輕患者可接受的舒適程度。疼痛(téngtòng)治療需要多學科合作，護士在其中起重要的作用。充分發揮護士在疼痛(téngtòng)治理、護理中的作用，提高患者生命質量。45第四十五頁，共58頁。46第四十六頁，共58頁?；颊呖煽恐刚骷覍賯鬟f護士實踐者47第四十七頁，共58頁。48第四十八頁，共58頁。49第四十九頁，共58頁。50第五十頁，共58頁。靜脈(jìngmài)血栓評估表51第五十一頁，共58頁。52第五十二頁，共58頁。53第五十三頁，共58頁。54第五十四頁，共58頁。評估項目部位（下肢(xiàzhī)）腘動脈搏動正常變弱不能觸及*足背動脈搏動正常變弱不能觸及*下肢(xiàzhī)皮膚顏色淡紅紫色*紅色Homan,s征陽性陰性陽性疼痛尺評分（分）腫脹無Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度皮膚溫度（℃）主觀感覺麻痹無有*小腿周徑（cm）

55第五十五頁，共58頁。護理措施1.臥床休息2.抬高患肢，肢體(zhīt