有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救護(hù)理

急診科:趙令艷2023/1/131a一、概述有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲(chóng)劑。我國(guó)生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對(duì)硫磷〔1605〕、甲拌磷〔3911〕、內(nèi)吸磷〔1059〕、敵敵畏、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激病癥。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身病癥；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長(zhǎng)約2～6小時(shí)，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟(jì)失調(diào)等病癥。2023/1/132a毒物種類1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑、除草劑、殺菌劑，大局部為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑。2.按其毒性程度分類：劇毒：對(duì)硫磷〔1605〕內(nèi)吸磷〔1059〕甲拌磷〔3911〕高毒：敵敵畏、甲胺磷、氧樂(lè)果、中毒：樂(lè)果、敵百蟲(chóng)。低毒：馬拉硫磷。32023/1/133a

發(fā)病機(jī)理有機(jī)磷農(nóng)藥從消化道、呼吸道和皮膚進(jìn)入機(jī)體，經(jīng)血液和淋巴液循環(huán)分布到全身各器官和組織產(chǎn)生毒性作用，主要是抑制膽堿酯酶的活性。人體的膽堿能神經(jīng)在生理情況下釋放出的乙酰膽堿在膽堿酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入機(jī)體后與膽堿酯酶結(jié)合使其失去水解乙酰膽堿的能力，造成體內(nèi)大量乙酰膽堿蓄積，從而生理功能紊亂，主要作用是：

1.興奮膽堿能神經(jīng)使平滑肌收縮增加腺體分泌瞳孔縮小、心律減慢、血壓下降。

2.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮可引起肌震顫、痙攣，重時(shí)可肌力減弱以至麻痹。交感神經(jīng)節(jié)和節(jié)前纖維興奮使血壓升高、心率加快，晚期可致循環(huán)衰竭。3.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用表現(xiàn)先興奮后抑制，晚期出現(xiàn)呼吸中樞麻痹。2023/1/134a有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過(guò)皮膚進(jìn)入人體。在噴灑過(guò)程的氣霧可有呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。2023/1/135a中毒病因職業(yè)性：生產(chǎn)和使用過(guò)程中防護(hù)不周。主要通過(guò)皮膚和呼吸道中毒。

生活性：誤服、誤用、自服或他殺。毒物的吸收和代謝主要通過(guò)消化道和皮膚中毒。

2023/1/136a毒物的代謝毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過(guò)消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑代謝：肝臟內(nèi)濃度最高毒物的排泄：24小時(shí)經(jīng)腎臟排出，48小時(shí)完全排出體外72023/1/137a臨床表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，其臨床表現(xiàn)的輕重取決于有機(jī)磷種類、劑量、機(jī)體狀況與毒物的侵入途徑。經(jīng)皮膚吸收中毒：一般在2—6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)病癥經(jīng)呼吸道或口服中毒：可在幾分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)病癥潛伏期越短病情越重，敵敵畏中毒發(fā)病快，樂(lè)果中毒潛伏期較長(zhǎng)，有時(shí)可延至2—3天82023/1/138a急性膽堿能危象：毒蕈堿〔M)樣病癥煙堿〔N〕樣病癥

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥92023/1/139a1、毒蕈堿樣病癥(M樣病癥)出現(xiàn)最早主要是副交感神經(jīng)末梢興奮引起類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小〔嚴(yán)重者呈針尖樣〕。可有支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。——可用阿托品對(duì)抗12023/1/1310a2、煙堿樣病癥(N樣病癥)乙酰膽堿累積于神經(jīng)-肌肉接頭處，引起骨骼肌神經(jīng)終極產(chǎn)生先興奮后抑制的效應(yīng)表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫抖，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。——不可用阿托品對(duì)抗2023/1/1311a3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿作用于中樞神經(jīng)膽堿能受體，可引起頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸中樞抑制可導(dǎo)致呼吸停止。2023/1/1312a4、其他病癥〔1〕中毒后“反跳〞病情在病癥好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒病癥，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡〔2〕遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病重度中毒病癥消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮〔3〕中間型綜合征發(fā)生在病癥緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡2023/1/1313a使用阿托品應(yīng)注意以早期、足量、反復(fù)給藥，直至“阿托品化〞收到最大療效而又防止過(guò)量中毒為原那么。給藥應(yīng)與洗胃同時(shí)開(kāi)始。密切觀察阿托品的效果，如出現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚枯燥、顏面潮紅肺部濕啰音減少或消失、心率增快達(dá)90—100次、意識(shí)障礙減輕或昏迷者開(kāi)始蘇醒為阿托品化的指征。應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，可改為維持量，直至毒蕈堿樣病癥、體征消失24小時(shí)后再考慮停藥觀察。142023/1/1314a應(yīng)警惕阿托品中毒。如出現(xiàn)瞳孔放大，體溫達(dá)39℃以上，尿潴留，譫妄、煩躁不安、抽搐甚至昏迷，為阿托品中毒征象。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，按醫(yī)囑停藥觀察，并協(xié)助處理，必要時(shí)給予補(bǔ)液促進(jìn)排泄，〔或用毛果蕓香堿解毒〕由于阿托品化與阿托品中毒劑量差距不大，使用過(guò)量也會(huì)引起抽搐、昏迷。因此，正確判阿托品中毒、阿托品化及阿托品劑量缺乏，在臨床上非常重要。152023/1/1315a有機(jī)磷中毒、阿托品化、阿托品中毒的主要區(qū)別有機(jī)磷中毒阿托品化阿托品毒

神經(jīng)系統(tǒng)冷淡昏迷或有抽搐意識(shí)清楚或模糊譫妄躁動(dòng)幻覺(jué)，抽搐皮膚蒼白、潮濕顏面潮紅，枯燥紫紅，枯燥瞳孔縮小由小大極度散大體溫?zé)o高熱37.3-37.5℃高熱>39℃心率心率慢≤120次/分脈搏快而有力心動(dòng)過(guò)速162023/1/1316a急救原那么現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)：1、迅速去除毒物，限制毒物吸收。2、迅速脫離中毒環(huán)境，去除呼吸道分泌物，清洗皮膚脫去污染衣物在其階段必須及時(shí)的更換患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。3、眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。4、口服中毒者應(yīng)盡早催吐及洗胃。2023/1/1317a5、如現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有洗胃設(shè)備，病人又處于清醒狀態(tài)時(shí)可用一般溫水讓中毒患者進(jìn)行大量飲服。輕輕刺激喉嚨致使嘔吐，如此反復(fù)屢次進(jìn)行，直至嘔吐出的水到達(dá)要求為止。此法簡(jiǎn)便快速易行有效。6、發(fā)生呼吸困難時(shí)，有條件者應(yīng)立即吸氧。7、對(duì)于中毒嚴(yán)重者要分秒必爭(zhēng)，立即送往醫(yī)院進(jìn)行急救。2023/1/1318a院內(nèi)救護(hù)：1、及時(shí)、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個(gè)關(guān)鍵。最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷病人即使超過(guò)24小時(shí)仍應(yīng)洗胃。2、解毒劑的應(yīng)用：對(duì)中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機(jī)磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)用原那么為早期、足量、聯(lián)合、中服用藥。3、對(duì)癥治療：有機(jī)磷中毒主要致死原因水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和急性水腫，因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)重要臟器的監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，吸氧或使用機(jī)械輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。4、對(duì)于嚴(yán)重中毒病人，往往病情反復(fù)出現(xiàn)，當(dāng)病人神志清醒，一切病癥好轉(zhuǎn)后仍應(yīng)密切觀察病情變化3-5天。一旦病癥復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)處理。2023/1/1319a輔助檢查〔1〕全血膽堿酯酶活性測(cè)定。

〔2〕毒物檢測(cè)。

〔3〕尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。202023/1/1320a全血膽堿酯酶活力測(cè)定

是用于診斷、判斷中毒程度、觀察療效和推測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)，正常人血膽堿酯酶活力值為100%，低于80%為異常。輕癥患者血液膽堿酯酶活力降至正常人的70％～50％，中度者達(dá)50％～30％，重度者在30％以下。212023/1/1321a毒物檢測(cè)檢驗(yàn)患者的嘔吐物或洗胃時(shí)初次抽取的胃內(nèi)容物，以及呼吸道分泌物，可以證明有機(jī)磷化合物的存在。222023/1/1322a尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定測(cè)定尿中的有機(jī)磷分解產(chǎn)物，可以作為接觸毒物的指標(biāo)，也可協(xié)助早期診斷。232023/1/1323a急救護(hù)理1、立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃。2、保持呼吸道通暢，平臥頭偏向一側(cè)及時(shí)去除呼吸道分泌物，預(yù)防誤吸和窒息。鼻塞給氧,必要時(shí)行人工氣道內(nèi)給氧或機(jī)械通氣。3、建立靜脈通路，準(zhǔn)備搶救藥品4、病情觀察：T、P、R、BP、瞳孔、神志變化、有無(wú)嘔吐便血，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血膽堿酯酶活性

2023/1/1324a5、解毒劑應(yīng)用的觀察與護(hù)理：特效抗毒藥的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外所采用的抗毒藥均為抗膽堿能藥和復(fù)能劑兩大類。口服毒物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)〔超過(guò)6h以上者〕，酌情采用血液透析治療有效解毒劑及迅速阿托品化，對(duì)中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品。遵醫(yī)囑靜脈注射阿托品和解磷定，阿托品化的過(guò)程中，注意觀察瞳孔的大小、面色和皮膚粘膜、心率的變化以防阿托品過(guò)量。2023/1/1325a6、飲食護(hù)理：洗胃或催吐后，禁食1d。7、防止并發(fā)癥：中毒性肺水腫、中毒性心肌炎、肝腎功能衰竭、胃腸道穿孔等。8.心理護(hù)理：在臨床中有不少患者因一時(shí)的沖動(dòng)而自服有機(jī)磷農(nóng)藥，對(duì)于這些患者應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，給予關(guān)心，并與患者家屬溝通好，防止精神刺激患者，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，合理安排患者的日常生活，并鼓勵(lì)患者積極參加社交活動(dòng)，培養(yǎng)健康的興趣愛(ài)好，幫助患者恢復(fù)內(nèi)心的平衡，勇敢的面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立重新生活的信心。2023/1/1326a

搶救成功的關(guān)鍵：1.徹底去除呼吸道、胃腸道和皮膚上的毒物。2.解毒劑應(yīng)足量應(yīng)用，同時(shí)用膽堿酯酶復(fù)活劑。3.嚴(yán)密觀察和守護(hù)病人，防止病情反復(fù)。4.加強(qiáng)支持治療。5.注意心、肝和腎等重要臟器的保護(hù)，危重者可用激素。2023/1/1327a預(yù)防1.加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，家中存放農(nóng)藥應(yīng)妥善安置，