阻塞性肺疾病病人護理a講訴a慢性支氣管炎氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性、非特異性炎癥。具有每年慢性咳嗽、咳痰三個月以上，連續二年并排除其他原因所致的慢性咳嗽的一種疾病。2023/1/132d阻塞性肺氣腫（肺氣腫）肺部終末細支氣管遠端的氣腔（肺泡）出現異常持久擴張并且伴有肺泡壁和細支氣管破壞（如許多肺泡破碎成大瘡），而且無明顯肺纖維化的病理狀態。2023/1/133在近十年來由于大氣污染，吸煙人數的增加，COPD有逐年增多趨勢，在我國北、中部地區對102230成年人調查表明，成人患病率為3.17﹪，45歲以后隨年齡增加而增加。是可以引起勞動力喪失和死亡的主要慢性呼吸道疾病。2023/1/134病因與發病機制一、病因：目前尚未完全闡明，一般認為與多種因素協同作用有關。吸煙感染大氣污染職業性粉塵和有害氣體的長期吸入蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他2023/1/135二、發病機制：1、管腔狹窄：慢性炎癥使支氣管壁充血、水腫、增生而狹窄，形成不完全阻塞。2、小支氣管壁軟骨破壞：慢性炎癥破壞軟骨環，使支氣管失去正常的支架作用。3、肺泡壁營養障礙：肺泡內壓升高壓迫泡壁血管致營養障礙，肺泡膨脹、破裂。4、遺傳因素：α1—抗胰蛋白酶(α1—AT)缺乏是一種常染色體隱性遺傳病，有家族史，其肺氣腫的發病率是正常人的15倍。2023/1/136病理改變COPD特征性病理改變存在于中央氣道，外周氣道，肺實質和肺血管系統。 1.中央氣道（氣管、支氣管以及內徑大于2-4mm的細支氣管）：言行細胞浸潤粘膜表層上皮，黏液分泌腺增大，杯狀細胞增多使粘液分泌增多。 2.外周氣道（內徑小于2mm的小支氣管和細支氣管）：慢性炎癥導致氣道壁損傷和修復過程反復循環發生，使氣道壁結構發生改變，膠原含量增加及瘢痕組織形成，這些改變造成氣腔狹窄，引起固定性氣道阻塞。2023/1/137 3.肺實質：其破壞表現為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。COPD肺血管的改變以血管壁增厚為特征早期即可發生，接著出現平滑肌增加和血管壁炎細胞的浸潤，COPD進一步加重時，平滑肌、蛋白多糖和膠原的增多，進一步使血管壁增厚。2023/1/1382023/1/139病理生理改變在COPD肺部病理學改變的基礎上，出現粘液高分泌、纖毛功能失調、氣流受限、肺過量充氣、氣體交換異常，肺A高壓和肺心病。咳嗽、多痰是因為氣道高分泌粘液和纖毛功能失調造成。呼氣氣流受阻，主要是由于氣道固定性阻塞及隨之發生的氣道阻力增加所致，是疾病診斷的關鍵。肺氣體交換容積的減少，是因為外周氣道阻塞，肺實質破壞，及肺血管異常造成，后果是產生低氧血癥和高碳酸血癥。肺A高壓是因為肺血管內膜增生，血管發生纖維化和閉塞導致肺血管阻力增大造成的，并進而加重右心負擔，產生慢性肺心病、有心衰。2023/1/1310臨床表現一、癥狀：1、慢支表現：咳嗽、咳痰、氣促2、呼吸困難：呈漸進性，初為勞動、上樓或蹬山時有氣促，進而平地活動甚至靜息時亦感氣促。3、呼吸衰竭：呼吸道感染、慢支急性發作等可導致呼吸困難加重甚至呼衰。2023/1/1311二、體征：早期不明顯。病情發展則胸肺體檢可出現：視診：桶狀胸、呼吸運動度減弱；觸診：語顫減弱或消失；叩診：過清音，心濁音界縮小或叩不出，肺下界和肝濁音界下移；聽診：呼吸音減弱，呼氣相延長，并發肺部感染時可聽到濕羅音。其它體征：缺氧明顯時可出現紫紺；劍突下出現心臟搏動提示并發有肺心病。2023/1/1312實驗室檢查一、血氣分析：可有動脈血氧分壓(PaO2)降低，二氧化碳分壓(PaCO2)升高；嚴重者可出現呼吸性酸中毒。 呼衰的血氣診斷標準：PaO2低于60mmHg，伴或不伴PaCO2增高（》50mmHg）。二、血液和痰液檢查：一般無異常，繼發感染時血白細胞總數、中性分類可升高，痰培養可有細菌生長。2023/1/1313三、肺功能檢查：判斷氣流受阻的客觀指標，對COPD的診斷、嚴重度判斷、評價疾病進展、預后及治療反應均有重要意義。1、第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV1/FVC)：<70%；2、最大通氣量(MVV)：低于預計值的80%；3、肺殘氣量(RV)：增加；RV占肺總量的百分比如超過40%說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。2023/1/1314X線檢查1、胸廓擴張、肋間隙增寬、肋骨平行、肺尖呈圓窿狀；2、橫膈面低平；3、兩肺野透亮度增加，肺紋理外帶纖細、稀疏和變直，內帶則可增粗和紊亂；4、心臟常呈懸垂位、心影狹長；2023/1/1315治療要點一、解除氣道阻塞：擴張支氣管、抗過敏藥等，如茶堿類、β2—受體激動劑等。二、控制氣道感染：查明病原菌，根據藥敏選藥，無條件可根據經驗選用。三、祛痰、鎮咳：有助于呼吸道通暢，氣道炎癥的控制。四、控制各種合并癥：如低氧血癥、血管收縮等。2023/1/1316五、呼吸肌功能鍛煉：如作腹式呼吸、縮唇緩慢呼氣等。六、氧療：每天吸氧數小時可改善癥狀，提高生活質量，一般采用低流量持續給氧。七、戒煙。2023/1/1317護理評估1、病史：⑴起病時間、主要癥狀及特點、病因與誘因、伴隨癥狀、診治經過及患病以來一般情況等。注意咳嗽、咳痰、呼吸困難的性質、特征、影響因素等。⑵詢問有無哮喘、支擴等病史，工作、生活環境，吸煙及家族遺傳史。⑶注意了解病人及家屬對疾病的認識程度、對診治的依從性以及能得到的社會支持、社區保健服務等。2023/1/13182、身體評估：⑴生命體征的監測⑵精神意識的狀況⑶營養狀況的評定⑷皮膚粘膜有無發紺等缺氧征⑸胸部體檢有無陽性發現3、實驗室及其它檢查注意有無影像學、呼吸功能、血氣分析的改變及程度。2023/1/1319常用護理診斷1、氣體交換受損：與肺組織彈性降低、通氣功能障礙有關。2、清理呼吸道無效：與痰液粘稠、咳嗽無力、支氣管痙攣有關。3、睡眠型態紊亂：與咳嗽、呼吸困難、焦慮的關。4、營養不良：與食欲減退、能量消耗增加有關。2023/1/1320護理目標1、呼吸功能改善。2、能有效咳嗽、咳痰。3、能較好的休息。4、能遵循飲食計劃，營養狀況改善。2023/1/1321護理措施及依據1、氣體交換受損⑴、評估病人呼吸型態、對疾病的認識⑵、使取舒適體位，改善呼吸困難⑶、指導病人進行腹式呼吸訓練和縮唇呼吸訓練等呼吸功能鍛煉⑷、低流量持續給氧，對ＣＯＰＤ慢性呼衰者提倡進行長期家庭氧療。⑸、遵醫囑給予解痙劑，必要時使用呼吸機2023/1/13222、清理呼吸道無效（見慢支）3、睡眠形態紊亂⑴、評估病人睡眠型態、了解病人失眠原因、做好宣教工作⑵、改善睡眠環境、調好睡眠姿勢、減少影響睡眠的因素（包括病人自身因素和醫原性因素）⑶、必要時可應用鎮靜、安眠藥2023/1/13234、營養失調⑴、評估營養狀況并了解營養失調原因，宣傳飲食治療的意義和原則⑵、制定適益的飲食計劃，鼓勵病人進食⑶、便秘者給予高纖維素食物和水果，有心衰或水腫者應限制水鈉的攝入⑷、改善病人進食環境⑸、必要時靜脈補充營養2023/1/1324保健指導1、做好本病的衛生宣教2、指導病人防寒保暖、鍛煉身體3、遵循飲食原則和計劃4、動員和鼓勵家屬參與護理計劃的制定與實施2023/1/1325長期家庭氧療已證明長期家庭氧療可改善COPD伴有呼衰的患者生存率。