李發枝教授治療糖尿病周圍神經病變臨證經驗陳芳趙璐

河南中醫藥大學第三附屬醫院內分泌科，河南鄭州450000

糖尿病周圍神經病變(DPN)是糖尿病患者中最常見的并發癥之一,其主要表現在四肢遠端的感覺及運動障礙，主要臨床表現為肢體麻木、疼痛，四肢涼感、皮膚蟻行感、襪套感等，后期還可發生肌肉萎縮、肢體廢用等，其發病率可達47%～91%[1]。本病是足潰瘍和截肢的危險因素，是糖尿病患者致殘的重要原因之一，嚴重影響患者生活質量，給患者及家人帶來極大的痛苦。因此，其診斷與治療非常重要。目前，西醫認為其與周圍神經軸突萎縮、脫髓鞘、再生障礙以及神經纖維的減少有關[2-3]，其治療主要是針對病因和對癥治療，多采用營養神經、改善神經微循環、糾正代謝紊亂等療法。臨床療效并不理想。，近年來，許多研究報道[4-7]中醫藥在改善DNP患者臨床癥狀、提高患者生活質量、增加神經傳導速度等方面取得較好療效。中醫學認為DPN屬于消渴病日久所變生的諸癥之一，屬臨床難治頑疾之一。如《丹溪心法》中記載“消渴病日久腿膝枯細，骨節酸疼”；《普濟方》有“消腎口干，眼澀陰痿，手足煩疼”的闡述。傳統醫家對其發病機制及治療亦多有研究，如宋代陳言《三因極一病證方論》云：“夫消渴，皆由精血走耗……肌肉脫剝，指脈不榮，精髓內竭”。《丹溪心法·消渴》中也描述消渴可出現“飲食倍常，不生肌肉”。《王旭高醫案》認為消渴日久，“手足麻木，氣血不能灌溉四末”等等。現代醫家多結合古籍及臨床經驗根據中醫辨證特征進行診治。李發枝教授結合自己多年治療糖尿病周圍神經病變的經驗，用桑皮飲為主方加味，治療陰虛火旺型糖尿病周圍神經病變取得了良好療效，現將治療經驗總結如下。

1病機研究

李發枝教授認為，糖尿病的基本病機為陰虛燥熱，但臨床見證的變化多端，從病位上講有上、中、下三消，病機上可見氣陰兩虛、脾虛痰濕、濕熱困脾、脾腎陽虛、瘀血阻絡等等。而DPN的病機甚為復雜，其涉及多個臟腑，如肺、脾、肝、腎；亦會產生多種病理產物，如痰濁、血瘀。但臨床多因肺腎陰虛火旺，皮腠失卻榮養所致，治療上也多從肺腎入手。如明代樓英《醫學綱目·消渴》中記載：“肺病則津液無氣管攝，而精微者亦隨溲而下；筋骨血脈，無津液以養之，故其病漸成形瘦焦干也。”《丹溪心法》云：“消渴腎虛受之，腿膝枯細，骨節酸疼。”傳統醫家對此描述詳多，此間不多做詳述，但其皆可見肺腎功能異常對DPN的發生有著直接而又明顯的作用。臟腑陰陽失調，肺腎陰虧，虛火灼傷肌膚腠理，皮腠失卻榮養，從而導致麻木、疼痛、皮膚涼感，異常感覺等癥狀發生。

2辨證論治

李發枝教授認為本病病機復雜，但臨床多因肺腎陰虛火旺，皮腠失卻榮養所致，故臨床治療上多從肺腎入手，滋肺腎陰虧，清諸經虛火，榮養皮腠，以達藥效。明代王肯堂《證治準繩·類方》中明確記載：“桑皮飲，治皮膚痛，不可以手按。”李發枝教授本人在臨床實踐中運用桑皮飲本方加味治療本病，療效顯著。

基礎方組成：桑皮20g，葛根20g，黃芩10g，柴胡12g，黃連10g，地骨皮30g，元參30g，天門冬12g，麥冬15g，木通3g，甘草10g，黃芪40g，生姜3片、蔥白1寸。加減：患肢麻木較重者可酌加雞血藤20g、伸筋草20g；患肢疼痛劇烈者可原方基礎上選用醋延胡索9g、水蛭6g、地龍10g；伴口干渴、多飲明顯，可酌加天花粉20g、玉竹15g；伴有入睡困難、多夢易醒者可酌加炒棗仁15g、首烏藤30g、合歡花20g；伴有腰背疼痛者可酌加牛膝30g、桑寄生30g；伴有頭暈脹痛者可酌加鉤藤20g、天麻9g、懷牛膝30g；伴多尿、夜尿頻數者，加用山藥15g、益智仁15g、烏藥6g；伴胸痛、胸悶可酌加丹參30g；紅景天15g。

用法：①內服。上方常規水煎400mL，分早晚兩次溫服。②外用。將熬取所剩的藥渣加水2L，武火燒開轉文火15min，外洗患處，每日1次，每次30min。注意水溫控制在37～40℃左右。糖尿病周圍神經病變患者溫度覺下降，一定注意水溫的控制，切勿燙傷。中藥熏洗可溫通活血，改善局部血液循環，利于本病恢復。臨床工作中筆者經常囑托患者利用內服藥藥渣煎水熏洗下肢，簡單便捷，易堅持，可幫助提高治療效果。

方解：縱觀全方，從肺脾經入手，標本兼顧，功能滋養肺腎，益氣養陰清熱，通絡止痛。方中用元參、地骨皮、天冬、麥冬以滋肺腎之陰，桑皮、葛根、黃芩、黃連、柴胡、木通以清瀉諸經之火熱，加黃芪以益氣，生姜、蔥白味辛入肺以領諸藥達之于皮腠。組方嚴謹，藥量得當。

3典型病例

患者某某，男，71歲，住河南省鄭州市，2022年11月1日初診。主因雙下肢麻木、刺痛1月來診。患者既往患糖尿病16年，有高血壓、腦梗塞、冠心病病史。現諾和銳30注射液20U/早18U/晚餐前皮下注射，聯合達格列凈片10mg日1次口服控制血糖，空腹血糖一般控制在5～7mmol/L，餐后血糖控制在9～11mmol/L。來診前1月開始出現雙下肢麻木刺痛，日益加重，甚則難以入眠。為求中西醫結合診療來診。刻下見癥：口干渴、多飲，雙下肢麻木、刺痛，視物模糊，頭暈、乏力，心前區刺痛，納可，眠差，大便干結。舌質暗紅，苔黃燥，上有裂紋，脈象弦細而數。查體：血壓:150/80mmHg，心肺聽診無異常，雙下肢皮溫低，雙足背動脈減弱。行神經傳導速度測定檢查：提示雙下肢重度感覺功能減退。診斷：消渴痹癥，2型糖尿病并周圍神經病變。辨證為氣陰兩虛，脈絡瘀阻。處方：桑皮20g，葛根20g，黃芩10g，柴胡12g，黃連10g，地骨皮30g，元參30g，天門冬12g，麥冬15g，木通3g，甘草10g，黃芪40g，生姜3片，蔥白1寸，雞血藤20g，伸筋草20g，天花粉20g，合歡花20g，鉤藤20g，天麻9g，7劑，常規水煎服。藥渣煎水熏洗雙腿雙腳，水溫保持在38℃。2022年11月8日復診，患者自述服藥后口干渴、多飲、頭暈明顯減輕，雙下肢麻木麻痛、視物模糊、乏力、心前區刺痛稍有緩解，眠好轉，大便正常。監測血壓：138/80mmHg，舌質暗紅，苔薄黃，裂紋變淺，脈細數。結合患者情況，李發枝教授囑效不更方，7劑繼續內服兼外用，囑勿進食辛辣刺激食物，勿熬夜。2022年11月17日三診，自述口干渴、多飲、頭暈未再發，雙下肢麻木疼痛明顯減輕，視物模糊、乏力稍有緩解，眠可，訴仍偶有心前區刺痛，伴夜尿頻數，舌質暗紅，苔薄微黃，裂紋同前，脈沉細。結合患者病情，李發枝教授囑上方去天花粉、天麻、鉤藤、合歡花，加用丹參30g、烏藥6g，7劑繼續內服兼外用。2022年11月25日患者四診，自述近日血壓穩定，諸癥皆緩解，唯仍有輕度視物模糊，囑其完善眼科檢查，回示：白內障，上方加杭菊15g、密蒙花15g，續用7劑鞏固療效。3月后回訪，患者仍稍有視物模糊，余諸癥未再發，對治療非常滿意，囑嚴格糖尿病飲食，密切監測血糖、血壓及癥狀變化，不適及時來診。

按：本患者以雙下肢麻木刺痛為主訴來診，中醫四診合參，并結合西醫檢查，西醫診斷、中醫辨證明確，對證應用李發枝教授桑皮飲加減口服及外洗，二診時即見療效，三診、四診結合患者病情變化守方加減，一月后諸癥緩解。3月后隨訪，患者諸癥未再發，療效佳，囑嚴格糖尿病飲食，密切觀察病情變化。

4小結

李發枝教授擅用“桑皮飲”加味治療陰虛火旺型糖尿病周圍神經病變，其在臨床治病過程中常教導學生要“抓準病機”，針對病機“擇治法、選方藥”。其叮囑學生在糖尿病周圍神經病變患者的診治過程中多從肺腎兩臟入手，結合癥狀、體征、舌脈，辨證屬陰虛火