第4頁共4頁燒傷患兒標準護理計劃燒傷是由?熱力、化學?物品、電流?、放射線或?有害氣體以?及煙霧作用?于人體所引?起的損傷，?它是一種常?見的和多發?的嚴重創傷?。由于小兒?解剖生理特?點及自己不?能消除致傷?原因等因素?，在同樣條?件下，同樣?面積的燒傷?，小兒損傷?程度比成人?嚴重得多。?其臨床特點?為病程長，?消耗大、并?發癥多、病?情變化快。?常見護理問?題包括：?（1）皮膚?完整性受損?；（2）?有感染的危?險；（3?）體液不足?；（4）?潛在并發癥?-低效性呼?吸型態；?（5）疼痛?；（6）?營養不足；?（7）自?我形象紊亂?/自尊紊亂?。皮膚完整?性受損[相?關因素]燒?傷。[主要?表現]皮膚?呈現發紅、?水泡或焦炭?狀。劇烈疼?痛。[護理?目標]燒傷?得到及時治?療，未進一?步受損皮膚?恢復完整。?[護理措施?]評估、處?理并記錄皮?膚損傷情況?（面積、深?度、滲出、?變化）。皮?損處理要點?；保證局部?清潔、干燥?、避免持續?受壓，按時?換藥。出現?滲液、疼痛?時，及時告?訴醫師。關?節處皮損者?，需嚴格限?制局部活動?。使用燒傷?專用無菌敷?料或非粘連?的敷料保護?燒護傷部位?，防止粘連?。面部燒傷?使用軟膏外?敷，并暴露?創面。防止?燒傷區域再?次受傷；定?時按序協助?患兒變換_?__，按摩?各骨突處。?內衣褲、鞋?襪選擇寬松?、平整、干?燥、清潔、?無渣。衣褲?、褥墊保持?柔軟、平整?、干燥、清?潔、無渣。?指導家長正?確使用便器?。皮膚瘙癢?者，積極用?藥止癢，禁?止用手抓搔?。遵醫囑清?除和松解壞?死___、?滲出液、焦?痂。遵醫囑?局部使用抗?生素，換藥?期間去掉局?部軟膏是要?特別注意防?止去掉新生?皮膚。抬高?患肢，以減?輕腫脹。保?持四肢處于?功能位置，?防止畸形愈?合與攣縮。?[重點評價?]燒傷創面?愈合的程度?。有感染的?危險[相關?因素]皮膚?完整性受損?。損傷呼吸?道粘膜。存?在死皮。進?食少，創面?滲液多，機?體抵抗力下?降。[主要?表現]患兒?高熱不退。?外周血白細?胞數增高。?傷口分泌物?多，且有臭?味。[護理?目標]患兒?未發生感染?。傷口愈合?理想。[護?理措施]保?持病室溫、?濕度適宜、?清潔，定期?空氣消毒，?必要時每天?消毒。對燒?傷面積較大?的患兒，有?條件者盡可?能安排其住?單間。嚴密?觀察創面變?化，隨時記?錄創面色澤?、水腫情況?，滲血、滲?液多少，有?無臭味，有?無痂下積液?（膿），定?期作創面細?菌培養。接?觸患兒時戴?口罩和無菌?手套。必要?時對患兒進?行保護性隔?離，限制探?視。剪掉傷?口周圍的毛?發，減少污?染。Ⅱ0燒?傷有水泡者?應保持水泡?完整，以形?成自然屏障?，影響活動?或污染的水?泡需行手術?引流。遵醫?囑使用抗生?素。遵醫囑?用無菌敷料?覆蓋傷口，?以減少體液?丟失，并保?護傷口免受?細菌侵入。?大面積燒傷?患兒使用無?菌的床單、?被套污染后?及時更換。?做好基礎護?理、嬰幼兒?會陰部護理?每天___?次，口腔護?理每天__?_次，剪指?甲每周__?_次。加強?全身支持療?法，注意營?養攝入，加?強飲食管理?，預防腸道?感染。認真?做好切痂植?皮的術前準?備和術后護?理。[重點?評價]監測?體溫、外周?血白細胞總?數。患兒燒?傷創面及全?身是否有感?染跡象。體?液不足[相?關因素]燒?傷創面液體?滲出。疼痛?引起進食減?少。應激性?潰瘍而導致?大出血。[?主要表現]?皮膚彈性差?，口渴，尿?量減少。血?壓下降。[?護理目標]?患兒維持正?常體液量。?血壓、尿量?正常。[護?理措施]觀?察患兒皮膚?有無干燥、?脫水，皮膚?彈性好壞及?有無口渴情?況，哭時有?無眼淚。觀?察有無消化?道出血：兒?童比成人更?容易發生應?激性潰瘍，?注意有無黑?便，胃管內?引流出胃液?的顏色、量?、性質。監?測、記錄尿?量及尿比重?：一般要求?兒童___?mL/h，?嬰兒___?mL/h，?每小時低于?此標準者，?一般需加速?補液，超過?則要減慢輸?液速度及減?少輸液量。?觀察、記錄?患兒精神狀?態和周圍循?環情況。遵?醫囑輸入白?蛋白和利尿?劑，補充液?體，減輕水?腫。遵醫囑?靜脈補液、?輸血漿，補?充電解質，?注意輸入速?度。預防性?使用H2受?體阻滯劑，?以減少胃出?血的可能。?[重點評價?]監測血壓?、尿量、尿?比重。體液?不足的癥狀?/體征改善?的程度。四?．潛在并發?癥-低效性?呼吸型態頭?/頸燒傷。?呼吸道粘膜?燒傷。嚴重?浮腫。[主?要表現]呼?吸困難、紫?紺、三凹征?明顯。動脈?血氧分壓低?于正常。[?護理目標]?患兒維護有?效的呼吸方?式。動脈血?氣正常。[?護理措施]?觀察、記錄?患兒有無呼?吸困難、呼?吸短促、咳?嗽、紫紺是?否使用輔助?呼吸機。抬?高床頭，讓?患兒處于半?臥位，以利?用肺擴__?_呼吸。給?予氧氣吸入?。指導年長?患兒做深慢?呼吸運動。?遵醫囑使用?抗生素。行?超聲霧化，?以消炎，去?痰，溫濕化?呼吸道粘膜?。備好搶救?藥品與器械?，作好氣管?插管和機械?通氣的準備?。[重點評?價]患兒缺?氧癥狀改善?的程度。患?兒的呼吸頻?率，節律及?深淺是否正?常。五、?疼痛[燒傷?][主要表?現]疼痛難?以忍受，嬰?兒啼哭不止?。[護理目?標]疼痛減?輕或可以耐?受，情緒穩?定，安靜。?[護理措施?]遵醫囑給?予鎮靜止痛?劑。協助患?兒采取舒適?的___，?避免創面受?壓，定時翻?身，必要時?使用翻身床?。診療、護?理、換藥盡?量集中進行?，以減少患?兒的不適感?。分散患兒?注意力，嬰?幼兒可將喜?愛的玩具及?食品帶入病?房。對年長?患兒，應了?解其思想動?態（范本）?，與患兒一?同游戲，交?流，鼓勵患?兒戰勝疾病?。換藥時，?注意動作輕?柔而敏捷，?嚴格執行無?菌操作。[?重點評價]?疼痛減輕的?程度。六?、營養不足?[相關因素?]食欲差，?胃腸道吸收?差。持續高?代謝狀態。?燒傷創面丟?失血漿蛋白?。[主要表?現]血清白?蛋白低于正?常水平。創?面愈合不良?。體重不增?或下降。[?護理目標]?患兒維護足?夠的營養攝?入。體重穩?定。傷口預?期愈合。[?護理措施]?評估營養狀?況和體重下?降情況，每?周測體重_?__次。鼓?勵年長患兒?自己進食，?要求少量多?餐，與營養?食堂聯系，?提供患兒喜?愛的食物，?以刺激食欲?，改善營養?狀況。在進?餐前避免因?換藥引起疼?痛降低食欲?。口腔護理?，每天__?_次。胃腸?道運動功能?障礙者，應?采取管喂飲?食或靜脈高?營養。遵醫?囑靜脈補充?血漿或白蛋?白營養物質?。[重點評?價]患兒體?重增加的速?度。創面是?否預期愈合?。七、自?我形象紊亂?/自尊紊亂?。[相關因?素]疤痕_?__形成。?毀容。肢體?功能障礙。?[主要表現?]自悲，不?愿與人交往?。肢體功能?障礙。[護?理目標]患?兒能夠適應?自我形象的?變化。[護?理措施]分?析年長患兒?悲觀的原因?及程度。鼓?勵年長患兒?表達情感，?如悲傷、恐?懼，幫助其?度過悲觀的?各個階段。?抓住各種易?被患兒接受?的有利因素?進行疏通引?導，利用語?言及非語言?方式取得患?兒信任，加?深護患感情?；給予良好?的生