★第一章慢性阻塞性肺疾病與支氣管哮喘1.慢性阻塞性肺疾病：是以持續氣流受限為特征，氣流受限多呈進行性發展主要幾個病因：吸煙（重要的發病因素）、感染因素、先天性a胰蛋白酶缺乏、炎癥機制（中性粒細胞）病理生理：呼氣受限（小氣道阻塞性病變）——通氣、換氣都障礙臨床表現：慢性咳嗽、咳痰、喘息、白色泡沫痰、氣短（慢性支氣管炎+肺氣腫）桶狀胸、肺部過清音、檢查：首選肺功能檢查持續氣流受限——預計值一一可以評價嚴重程度其他：（肺總量）、（功能殘氣量）、（殘氣量）t（肺活量）1糖皮質激素、并發癥：慢性呼衰、自發性氣胸、慢性肺心病糖皮質激素、治療：穩氧定長治療庭支氣管擴張—鼻導管吸抗氧:能藥）'急性加重期：最常見誘因——感染（肺炎球菌、嗜血桿菌）支氣管擴張劑、糖皮質激素、抗生素、【氧】低流量吸氧——氧濃度=21氧+流4*量（一般28-）3.支氣管哮喘：多種細胞和細胞成分參與的氣道慢性炎癥機制：氣道慢性炎癥導致氣道高反應性、氣道重構臨床表現：發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，夜間或凌晨加重運動/咳嗽/胸悶變異性哮喘診斷：支氣管舒張實驗（+）——氣道阻塞可逆性及變異率測定一發作時下降，若三則為氣流受限可逆動脈血氣分析：呼堿；呼酸治療：脫離變應原是防治支氣管哮喘的最有效的方法平喘藥物①緩解性藥物：P受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類沙丁胺醇、特布他林；異丙托溴銨②抗炎藥物：吸入性糖皮質激素、白三烯調節劑、色氨酸鈉、酮替酚、長效B受體激動劑急性重度治療：盡早靜脈應用激素、霧化吸入短效B受體激動劑上述處理仍無改善者，【氧】機械通氣指征：三：氨茶堿可用于鑒別心源性哮喘和支氣管哮喘★第二章支氣管擴張癥1支.氣管擴張癥：病因：支氣管-肺組織感染、支氣管阻塞為主要病因臨床表現：慢性咳嗽、咳大量膿痰（4層）、反復咯血或為唯一癥狀、反復肺部感染（銅綠假單胞菌）、固定持久粗濕羅音、杵狀指好發部位：左下葉、舌葉支氣管檢查：首選、確診方法——高分辨率治療：控制感染、支氣管舒張劑、體位引流、咯血止血外科治療：局限性支擴——手術切除病變組織保守治療仍不能緩解咯血癥狀——支氣管動脈栓塞★第三章肺部感染性疾病（肺炎與肺膿腫）1.肺炎病因分類：社區獲得性肺炎肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒醫院獲得性肺炎無高危組肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌克雷伯桿菌有高危組金葡菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌多耐藥組耐假氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌臨床表現：咳嗽、咳痰、語顫增強、濕羅音檢查：胸部片、確診——痰培養治療：經驗性治療、抗病原體治療各種病原體肺炎對比痰線表現治療肺炎鏈球菌肺炎鐵銹色充氣支氣管征、假空洞征首選青霉素，過敏者可選奎諾酮類金葡菌肺炎膿性痰早期空洞、單個或多個氣液囊腔（圓形透亮影）頭孢菌素，耐藥者選萬古霉素肺炎支原體肺炎刺激性咳多種形態浸潤影大環內酯類：紅霉素、阿奇霉素病毒性肺炎少痰間質性肺炎對癥治療肺炎克雷伯桿菌肺炎磚紅色多發性蜂窩狀肺膿腫、水平葉間弧形下墜氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星？“支援紅軍送白糖”2.肺膿腫感染途徑：吸入性——厭氧菌——青霉素阿米巴性——甲硝唑血源性一一金葡菌（最多見）一一耐P內酰胺酶青霉素類、頭孢繼發性——金葡菌病程超過3個月手術治療好發部位：與體位有關臨床表現：與支擴不同為急性起病、高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰（3層）檢查：血培養、胸片、★第四章肺結核1.肺結核菌體結構磷脂——結核結節；蠟質——空洞形成；蛋白質一一實驗；多糖一一免疫應答傳染源：菌痰陽性的繼發性肺結核者發展機制：體液免疫對結核桿菌的感染并不重要，而細胞參與其中分類：原發型肺結核（好發于兒童、可自愈）血行播散形肺結核（最嚴重的類型）繼發型肺結核：浸潤性（最常見）、空洞性（重要傳染源？）、結核球、干酪樣肺炎、菌陰肺結核結核性胸膜炎、其他肺外結核常用檢查方法：線一一是重要方法痰涂片發現抗酸桿菌——簡單、快速、易行、可靠痰培養——金標準（但不首選，時間長）結核菌素實驗（實驗）一檢出分支桿菌感染而非檢出結核病陽性不能區別自然感染還是卡介苗接種2.肺結核臨床臨床表現：發熱為最常見癥狀，多為長期午后潮熱咳嗽咳痰2周以上或者痰中帶血是常見的可疑癥狀診斷程序：可疑患者的篩查一一痰抗酸桿菌、線判斷有無活動性一一線片可否見空洞治療：化療原則——早期、規律、全程、適量、聯合R短程化療個月；復治群結核桿菌對異煙肼敏感，群對吡嗪酰胺敏感化療藥物副作用：乙后異周鏈聽力，利肝胺腸胃吡嗪酰胺—高尿酸血癥咯血的治療：垂體后葉素緩慢靜注+靜點維持，患者頭低足高位充分體位引流糖皮質激素：僅用于結核毒性嚴重者，在抗結核治療下用★第五章肺血栓栓塞癥1.肺血栓栓塞癥危險因素：遺傳變異、后天獲得（骨折、創傷、手術、惡性腫瘤等）年齡是獨立危險因素臨床表現：三聯征——呼吸困難、胸痛、咯血頸靜脈充盈或異常搏動、亢進檢查：可疑者—一血漿—聚體、動脈血氣分析確診—一T放射性核素顯像、肺動脈造影治療：中危及以上患者（低血壓、心功不全）先溶栓再抗凝，低危患者直接抗凝溶栓（時間窗天）；檢測、抗凝：肝素（正常值的倍）、華法林（長期維持治療）★第六章肺動脈高壓與肺源性心臟病1、肺動脈高壓：是由多種心、肺或者肺血管疾病引起的一種臨床病癥，因肺循環阻力增加，右心負荷增大，最終導致右心衰。病因：、慢性肺心病、特發性的（肺血管收縮痙攣）病生：缺氧導致的肺小動脈結構改變、肺血管重構檢查：肺功能檢查、血氣分析、右心導管檢查（直接法）、超臨床表現：呼吸困難（最常見的癥狀）、咯血、綜合癥、右心負荷增加的體征（頸靜脈充盈、肝脾大）、亢進（胸骨左緣第二肋間：肺動脈瓣第二聽診區）治療：氧療、血管舒張藥（鈣通道拮抗劑）、抗凝治療2慢.性肺心病機制：缺氧引起的肺血管阻力增加（功能性）、肺小動脈痙攣狹窄（解剖性）、血液粘稠度增加和血容量增多病因：最多見、胸廓運動障礙性疾病、肺血管疾病臨床表現：心肺功能代償期——發紺、肺氣腫、三尖瓣區收縮期雜音或劍突下心臟收縮期搏動（大）心肺功能失代償期—呼衰癥狀+右心衰癥狀（頸靜脈充盈、肝頸征）檢查：線一一心尖上翹（主要依據）心電圖一一電軸右偏、右束支傳導阻滯、肺型波、順鐘向轉位血氣分析（合并肺型腦病首選檢查）、超急性期治療：關鍵治療一一控制感染氧療、利尿劑、洋地黃（感染已控制、呼吸已改善、利尿無效者）血管擴張劑★第七章胸腔積液1.胸腔積液的分類和來源漏出性胸水：充血性心衰、縮窄性心包炎、肝硬化、急性腎炎、腎病綜合征、上腔靜脈阻塞癥、腹膜透析、黏液性水腫、藥物過敏（9種）滲出性胸水：記住以上9種，剩余的就是滲出性胸水輔助檢查：線分度：少量一一第四肋間以下中量——第四肋與第二肋間之間大量——第二肋間以上有助于病因診斷超是敏感性最高的無創檢查方法診斷性胸腔穿刺、胸水檢查、胸膜活檢、支氣管鏡檢查胸水性質的鑒別：①判斷是漏出性還是滲出性：外觀、比重、蛋白定量、②判斷是結核性還是腫瘤性：、、、漏出性與滲出性胸水的鑒別漏出性胸水滲出性胸水比重蛋白定量胸水蛋白血清蛋白胸水血清細胞計數（淋巴）（白）治療無需抽液，糾正病因可反復抽液結核性與腫瘤性胸水的鑒別結核性胸水腫瘤性胸水M正常結核性胸膜炎臨床表現：結核毒血癥狀、干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、胸腔積液治療：一般對癥支持治療、糖皮質激素（全身毒癥嚴重時可加用）抽液治療——原則上應盡快抽盡胸腔積液每周次、首次抽液、以后每次抽胸水后沒必要向胸腔內注射抗結核藥物，但可注射鏈激酶防止胸膜粘連復張后肺水腫：立即吸氧、酌情應用糖皮質激素、利尿劑胸膜反應：停止抽噎、皮下注射腎上腺素、密切觀察、防止休克★第八章急性呼吸窘迫癥急性呼吸窘迫綜合癥D是指由各種肺內和肺外致病因素導致的急性彌漫性肺損傷，進而發展的急性呼吸衰竭病因：嚴重休克、感染、大面積燒傷、急性胰腺炎病生：肺微血管通透性增高、導致肺水腫及透明膜形成肺內分流是引起低氧血癥的主要原因臨床表現：呼吸困難出現最早、并呈進行性加重呼吸困難，表現為頑固性低氧血癥、不能用通常的吸氧療法改善，也不能用原發肺心病解釋檢查：X線表現為片狀或大片狀實變浸潤影血氣分析I、Iot氧合指數I為診斷的必備條件分度：重度W中度W輕度W治療：治療原發病【氧】機械通氣：輕者無創正壓通氣重者呼氣末正壓給氧液體管理：應合理限制液體入量★第九章呼吸衰竭與呼吸技術支持1.呼吸衰竭：是指各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴重功能障礙，使靜息狀態下也不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥和（或）高碳酸血癥。機制：1型呼吸衰竭的主要發病機制一一彌散障礙（其他：通氣/血流失調、動-靜脈分流增加）II型呼吸衰竭的主要發病機制一一肺通氣不足I型、II型呼吸衰竭的比較I型呼衰II型呼衰血氣結果m正常m常見疾病間質性肺疾病、肺栓塞、感染氧療方式間斷高濃度給氧（5持續低流量給氧（、/）氧療指證m，吸氧濃度氧流量（）機械通氣指證患者昏迷加深、呼吸不規則、呼吸道分泌物增多、吞咽反射減弱mm呼吸次其他治療保持呼吸道通暢、呼吸興奮劑、病因治療急性呼衰：呼吸性酸中毒f代謝性酸中毒（呼酸合并代酸）慢性呼衰：呼吸性酸中毒f代謝性堿中毒（呼酸合并代堿）酸.堿失調和電解質紊亂——靠肺調節（呼吸性指標）———靠腎臟調節（代謝性指標）——呼酸（堿剩余）正值一一代堿——呼堿負值一一代酸正常值一一代酸正常值一一代堿（記憶：堿多）.人工氣道管理機械通氣的適應征：①通氣功能障礙為主的疾病：加重期、哮喘急性發作、胸廓畸形②換氣功能障礙為主的疾病：、重癥肺炎.系統性炎癥反應綜合征與多器官功能障礙綜合癥I是指機體對不同原因的嚴重損傷所產生的系統性炎癥反應：是進一步發展的嚴重的情況，是指機體在遭受急性嚴重感染、嚴重創傷、大面積燒傷等突然打擊，同時或先后出現2個或以上器官功能障礙，以至在無干預治療情況下不能維持內環境穩定的綜合癥，最易受累的器官—一肺（）★第十章心力衰竭1.心衰概述基本病因：①原發性心肌損害缺血性病（冠心病、心肌梗死）——引起心衰最常見原因之一②心臟負荷過重一一前負荷過重（瓣膜關閉不全、左向右分流、貧血、甲亢、圍生期心肌病）后負荷過重（高血壓、肺高壓、狹窄）誘因：呼吸道感染最常見、最重要的誘因類型：高排出量——甲亢、動靜脈瘺、腳氣病、貧血、妊娠低排出量——其余大多數心衰都是低排出量的心衰的分期與紐約分級分期前心衰階段期：存在高危因素，但無機構、功能異常前臨床心衰階段期：無體征，但是出現結構改變臨床心衰階段期：有結構性改變，且出現心衰體征難治性終末期心衰階段期：雖經內科治療，休息時仍有癥狀分級級：患有心臟病，但活動量不受限制級：體力活動輕度受限，一般活動可出現癥狀級：體力活動明顯受限，小于平時一般活動即出現癥狀級：不能從事任何活動，休息狀態下也出現癥狀慢性心衰慢性左心衰慢性右心衰特點肺循環淤血體循環淤血臨床表現勞力性呼吸困難（最早出現）端坐呼吸夜間陣發性呼吸困難急性肺水腫粉紅色泡沫痰、肺部濕羅音胃腸道淤血、肝大、嘔吐（最常見）低垂部位凹陷性水腫頸靜脈征（）勞力性呼吸困難心臟體征大、二閉、交替脈V大、三閉、奇脈檢查線一一/心、臟擴大，可作為心衰的輔助診斷檢查超聲心動圖一一射血分數，最實用的判斷心臟舒張功能的方法心導管一一V，判斷左心功能最有價值的方法，有創，不首選放射性核素一一值，有助于判斷心室腔大小，也可反應舒張功能治療一般治療：體重管理、飲食管理、休息和活動、病因治療利尿劑（最常m物），注意電解質紊亂，高鉀或低鉀（禁忌癥為：雙腎動脈狹窄、IJ、血鉀）降低總死亡率較為肯定的藥物P受體拮抗劑（禁忌癥為：支氣管哮喘、二度以上房傳阻、急性心衰）洋地黃（禁忌癥為：急性心梗小時內、二狹伴肺水腫、肥心）血管擴張藥：一定要在血容量補足的情況下使用，伴有心絞痛、高血壓者考慮聯合治療洋地黃適用癥：伴有快速房顫、房撲的收縮性心衰洋地黃中毒：厭食（最早表現）、室早二連律、視力模糊、綠視、黃視

中毒處理：停用洋地黃，快速心失可用利多卡因、苯妥英鈉

★第十一章心律失常1.撲、早、顫、二三度房傳阻心律都不齊速、緩、一度房傳阻心律齊心電圖特點治療房早波提早出現無需治療，普羅帕酮、P阻滯劑房顫波消失、波出現、心室率極不規則快速房顫：心絞痛、心衰抗凝—-不必抗凝否則華法林“前三后四”轉竇：A、III（合并器質性）電轉復（伴有血流動力學障礙）控制心室率：p、w、洋地黃房撲波出現轉竇：A、I（合并器質性）電復律控制心室率：p、w、洋地黃室上速逆行波、突發突止輕癥：刺激迷走神經控制心率：p、w、洋地黃轉竇：電轉復（伴有血流動力學障礙）室早提早出現寬大畸形的波有明顯癥狀：p、C合并急性心梗：P有血流動力學障礙：P、111、室速個以上的室早連續出現，房室分離、心室奪獲或室性融合波無血流動力學障礙：、、I有血流動力學障礙：電復律二度n型房室傳導比例3144室率顯著緩慢者，并有癥狀者安裝起搏器三度房傳阻完全房室傳導阻滯，房室各自獨立阿托品、異丙腎上腺素藥物記憶：奇數轉律、偶數減率（轉彳律本是針對律不齊的疾病）★第十二章冠狀動脈粥樣硬化性心臟病1.冠心病的危險因素：血脂異常（最重要的危險因素）、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、家族史、年齡和性別（屬于不可改變的危險因素）分類：急性冠脈綜合癥C不穩定性心絞痛非段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死慢性冠脈病A穩定性心絞痛（勞力性心絞痛）缺血性心肌病隱匿性冠心病其他類冠心病：初發型勞力性心絞痛（病程1個月以內）惡化型心絞痛（同等勞累誘發的次數、持續時間、程度突然加重）自發性心絞痛（硝酸甘油不易緩解、未見心肌酶學改變）變異性心絞痛（自發性心絞痛患者出現暫時的段抬高）2輔.助檢查心肌酶學—一肌紅蛋白h急性心梗后出現最早，但特異性不強肌鈣蛋白T診斷急性心梗的確定性標志物肌酸激酶同工酶4敏感不如上一種，早期診斷有價值心電圖—一心絞痛最常用的診斷方法心電圖負荷試驗—一冠心病最常用的無創診斷方法（急性期心梗、禁忌）（段壓低三，持續為陽性）冠脈造影—一冠心病最準確的檢查方法，為診斷金標準急性心肌梗死泵功能分級（分級）I級：無明顯心衰、無肺部啰音、無第三心音II級：有左心衰，肺部啰音肺野III級：有急性肺水腫，肺部啰音肺野W級：有心源性休克的表現（收縮壓）.治療藥物：發作時治療——休息、硝酸酯類緩解期治療——調節生活方式、戒煙限酒、適當的體力活動減輕癥狀：P受體阻滯劑、硝酸脂類、鈣阻滯劑預防、改善預后：阿司匹林、氯吡格雷、他汀類、、RP受體阻滯劑（降低急性期病死率有肯定療效）.急性心肌梗死的并發癥乳頭肌功能失調或斷裂：心尖部收縮期吹風樣雜音心臟破裂：1周內，左室游離壁破裂，胸骨左緣3-肋4間響亮的收縮期雜音栓塞：1-周2室壁瘤心梗后綜合癥：數周-數月，表現為心包炎、胸膜炎、肺炎.心梗的心電圖特征

.各類型冠心病比較穩定性心絞痛不穩定性心絞痛段抬高型心肌梗死誘發發作性胸痛、體力活動或情緒激動誘發夜間靜息痛、休息時發生無誘因，冠脈不穩定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發血栓形成臨床表現心前區或胸骨后壓迫感、束帶感、緊縮感，持續,可放射頻率、嚴重程度、和持續時間增加、硝酸甘油不能完全緩解壓榨性更劇烈的疼痛、時間長達幾小時、各種心失室早多見，死因為室顫、心源性休克、心衰檢查發作時心電圖（壓低）心電圖負荷實驗短暫的段抬高（變異型）一般無血流動力學改變外周、血沉、、心肌壞死標記物Jt心電圖：段弓背向上抬高、病理性波治療緩解疼痛：硝酸酯類減輕：B、c改善：阿司匹林、他汀、緩解疼痛：（變異型）抗缺血：硝酸脂類、B、盡早抗血小板：阿司匹林緩解疼痛：嗎啡、哌替啶、硝酸脂類、B抗板抗凝：阿司匹林、肝素介入治療：小時可再通溶栓治療：無禁忌癥者在內立即溶栓：尿激酶旁路搭橋術：用于介入失敗、溶栓無效者其他：、抗心失、抗休克、抗心衰（禁用洋地黃）溶栓適應癥：兩個以上相鄰導聯段抬高、伴左束支傳導阻滯者、年齡歲溶栓禁忌癥：6個月內發生或腦血管事件、未排除主動脈夾層、入院時嚴重的高血壓0近期有手術史溶栓再通的判斷：冠脈造影是最直接可靠的證據抬高的段內下降、胸痛基本消失、內出現再灌注心律失常、峰值提前出現其他注意：?A急性心梗小時內禁用洋地黃，右室梗死者禁用利尿劑■A非段抬高型心肌梗死不易溶栓★第十三章高血壓.原發性高血壓定義：未使用降壓藥的情況下，收縮壓三和或舒張壓三分級及危險分層危險因素：①心血管危險因素一一年齡（男、女）血脂異常、

心血管疾病家族史、、、腹型肥胖、吸煙同型半胱氨酸三IJl②靶器官損害一一肥厚、尿微量蛋白、血肌酐輕度升高③臨床疾病一一腦血管病、心臟病、腎臟疾病、血管病、視網膜病、糖尿病分層高血壓級高血壓級高血壓級三三無其他危險因素（低危）個危險因素（中危）三個危險因素（高危）臨床疾病、糖尿病（極高危）其他高血壓：單純收縮期高血壓三惡性高血壓：舒張壓持續三，腎臟損害為突出表現、頭痛、視力模糊、眼底出血、預后差，死因為腦卒中、心衰、腎衰頑固性高血壓：盡管使用了三種以上合適計量的藥物聯合治療仍未達到目標水平并發癥：高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心衰、腎衰、主動脈夾層.繼發性高血壓：腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、主動脈狹窄、皮質醇增多癥治療目標：一般主張W0合并心臟腎臟病者W0老年收縮期高血壓W一般生活干預：減輕體重、減少鈉鹽攝入（以內天）、減少脂肪攝入、戒煙限酒、增加運動、用藥原則：小劑量開始、優選長效制劑、聯合用藥、個體化治療適應癥禁忌癥最佳首選E4梗、4衰、房顫、糖尿病、腎臟損害高鉀、雙側腎動脈狹窄、急性心肌梗死P受體拮抗劑慢性心衰、心率快哮喘、心肌梗死病史通道阻滯劑冠心病、糖尿病、單純收縮期高血壓心衰、房傳阻滯冠心病心絞痛利尿劑單純收縮期高血壓、糖尿病、心衰痛風、腎功不全高血壓急癥首選：硝普鈉

★第十四章心肌疾病★第十七章感染性心內膜炎擴.張性心肌病和肥厚性心肌病擴張性心肌病肥厚性心肌病心臟變化左室或雙室增大可聞及第三、四心音、奔馬律、心尖部收縮期雜音非對稱性心肌肥厚可聞及第四心音、胸骨左緣肋粗糙的噴射性收縮期雜音臨床表現呼吸困難、活動耐量下降、全心衰癥狀勞力性呼吸困難、房顫、青少年和運動員猝死的原因心電圖表現段壓低和波倒置深而不寬的病理性波超聲心動圖表現增大、室壁運動減弱左室射血分數減低“大心腔，小開口”,心室不對稱肥厚而無心室腔增大、舒張期室間隔與厚壁比值三治療控制感染、P受體阻滯劑、華法林抗凝、心臟移植流出道梗阻患者：P、室間隔切除術起搏治療.心肌炎與感染性心內膜炎病毒性心肌炎急性感染性心內膜炎亞急性感染性心內膜炎病因柯薩奇組病毒（周有前驅癥狀）金葡菌草綠色鏈球菌臨床表現心衰、心肺癥狀、各種心律失常、有與發熱程度不平行的心動過速發熱、心臟雜音、損害、動脈栓塞發熱、心臟雜音、杵狀指、結節、斑、瘀點、脾大、貧血檢查心電圖：室性心失、房室阻滯嚴重損害可出現病理性波超：節段性室壁運動減弱、附壁血栓血液：心肌酶學t心內膜活檢一一確診血培養（最有價值）：在第一日每隔小時采血，共三次（每次抽取靜脈血）超聲心動圖（重要價值）:發現贅生物支持心內膜炎的證據病原菌未培養出時，采用青霉素或加慶大霉素治療無特異治療、對癥支持頭孢類、萬古霉素首選青霉素并發癥心衰（最常見）、心肌膿腫、急性心梗、腦栓塞、腎動脈栓塞細菌性動脈瘤

★第十五章心臟瓣膜病.二尖瓣狹窄與二尖瓣關閉不全二尖瓣狹窄二尖瓣關麗全病因風濕熱最常見，發展年斷裂最常見，發展年臨床表現呼吸困難（最常見、最早期）咯血（可為首發癥狀）不同程度的呼吸困難、肺水腫、左心衰心臟雜音心尖區舒張期隆隆樣雜音肺動脈相對關閉不全（雜音）4尖部全收縮期吹風樣雜音斷裂海鷗鳴、樂音性雜音心音亢進減低線A大、線、梨形4、大、晚期大、肺水腫心電圖電車幃偏、二尖瓣型波二尖瓣型波檢查所心動圖確診脈沖式多普勒、彩色多普勒并發癥房顫（最常見）、急性肺水腫、體循環栓塞、右心衰（晚期）房顫、感染性心內膜炎體循環栓塞、心衰治療預防性抗風濕治療咯血：鎮靜劑、利尿劑肺水腫：同左心衰治療房顫：靜注洋地黃、、電復律經皮球囊二尖瓣成形術：單純二狹人工瓣膜置換術：二狹合并二閉外科手術治療為根本措施二尖瓣修補術、二尖瓣置換術適應癥：重度二閉伴心功能ni、w級、伴心臟擴大、減低:二尖瓣脫垂：第一心音多正常，可有收縮中晚期喀喇音主.動脈狹窄與主動脈關閉不全主動脈狹窄主動脈關閉不全病因先天畸形老年性主動脈鈣化（最常見）瓣膜本身：風心病、先天畸形主動脈根部擴張：馬凡、梅毒臨床表現三聯征：心絞痛、暈厥、心衰呼吸困難、面色蒼白、周圍血管征心臟雜音主動脈瓣區遞增遞減噴射性收縮期雜音，伴收縮期震顫主動脈瓣二區遞減型嘆息樣舒張期雜音二尖瓣相對狹窄（雜音）心音逆分裂、減弱甚至消失減弱、可聞及第三、四心音線心影一般不大，輕度增大大、靴型心檢查超聲心動圖并發癥心律失常房顫、心臟性猝死、充血性心衰、感染性心內膜炎、充血性心衰、室性心律失常治療內科：利尿劑、p拮抗劑禁用人工瓣膜置換術：重度伴三聯征中經皮主動脈瓣成形術：高齡、心衰外科治療為根本措施人工瓣膜置換術：左室功能不全者★第十六章心包疾病1急.性心包炎滲出性心包炎（急性心包炎）縮窄性心包炎（大綱不要求）病因病毒性最常見結核性最常見臨床表現胸骨后、心前區疼痛、呼吸困難心包摩擦音（最有價值體征）心包壓塞嚴重、征（）無心包摩擦音無有心動圖除和導聯段壓低外，其他常規導聯的段均弓背向下型抬高、波低電壓檢查超聲心動圖為確診檢查、心包穿刺治療治療原發病、心包穿刺引流（解除心包壓塞最簡單有效）:征見于心包積液，三聯征見于急性心臟壓塞.心臟壓塞臨床表現：三聯征（頸靜脈壓升高、心音低鈍、動脈壓降低）早期心包積液少量＞心包積液量大＞呼吸困難＞心包壓塞典型心包摩擦音心包摩擦音消失最突出癥狀頸靜脈怒張、脈壓I、奇脈治療：心包穿刺術——判斷性質、明確病因、緩解癥狀、治療①抽液第一次不宜超過②重復抽液可逐漸增加到③抽液速度要慢，過快過多可至肺水腫★第十八章心臟驟停1.病因：冠心病、心肌病、其他臨床表現：前驅期：胸痛、氣促、乏力心悸等非特異性癥狀終末事件期：嚴重的胸痛、急性呼吸困難、突發心悸心臟驟停：生物學死亡（不可逆腦損害）識別：①突然呼之不應、神志喪失；②摸不到大動脈搏動（金標準）、心音消失（銀標準）③自主呼吸后停止④瞳孔散大，對光反射消失急救：ff胸外按壓：胸骨下處，按壓下降至少、頻率次分開放氣道A人工呼吸：胸外按壓與人工呼吸的比值高級心肺復蘇：電復律一一波消失（室顫、室撲）f非同步除顫波存在f同步電復律R單向波0雙向波藥物：首選腎上腺素（靜推）

★第十九章胃食管返流病與胃炎.胃食管反流病發病機制抗反流屏障結構與功能異常（壓下降、松弛）食管清除作用減低：食管裂空疝、唾液分泌異常食管黏膜屏障功能降低：長期吸煙、飲酒、藥物食管癥狀典型癥狀：燒心、反流非典型癥狀：胸痛、吞咽困難（區分食管外癥狀）并發癥食管（癌前病變）、潰瘍檢查胃鏡一一最準確，可判斷嚴重程度及并發癥小時食管監測一一重要方法，用于胃鏡不能者食管吞鋇一一多用于排出食管癌胃鏡檢查陰性者可試驗性治療奧美拉唑,有效也可診斷治療受體拮抗劑替丁類一一輕、中度患者周質子泵抑制劑拉唑類一一重癥患者周t維持治療療效最好、療效最好的胃.炎分類急性胃炎「急性幽門桿菌感染引起的急性胃炎4除幽門桿菌外其他病原體引起的急性胃炎〔急性糜爛性出血性胃炎（與無關）慢性胃炎「慢性非萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎（癌前病變）4自身免疫性胃炎（型）L特殊類型4多灶萎縮性胃炎（型）急性胃炎（急性糜爛性胃炎）慢性胃炎（萎縮性胃炎）病因非甾體抗炎藥（最常見）應激潰瘍、潰瘍乙醇、創傷和物理因素、反流胃黏膜血液循環障礙幽門螺桿菌感染（最常見）十二指腸胃反流自身免疫（壁細胞數量1）年齡因素和胃黏膜營養因子缺乏臨床表現上腹痛、脹滿、食欲不振、嘔血同左、惡性貧血診斷胃鏡確診一一彌漫分布的多發性糜爛「應激：胃體、胃底；t藥物：胃竇胃鏡（最可靠）一一黏膜紅白相間、血管顯露、色澤灰暗、皺襞變平自身免疫性胃炎相關抗體檢查治療抑酸劑、胃黏膜保護劑一種質子泵抑制劑種抗生素天一種秘劑種抗生素天對癥治療：保護胃黏膜、糾正惡性貧血型胃炎：胃底、胃體（消化道癥狀少）型胃炎：胃竇惡性貧血、血清1、胃泌素t正常內因子抗體、壁細胞抗體（）易誤診為胃癌啥的~

★第二十章消化性潰瘍1.胃潰瘍與十二指腸潰瘍胃潰瘍（胃小彎）十二指腸潰瘍（球部前壁）病因胃酸、胃蛋白酶與黏膜的防御能力間失去平衡幽門螺桿菌感染（主要病因）長期服用非甾體類藥物（最常見）、糖皮質激素、化療藥物等遺傳易感性、胃排空障礙、長期精神緊張、進食無規律等誘因機制黏膜屏障功能降低高胃酸分泌（侵襲增強）腹痛特點青年饑餓痛進食緩解中老年進食痛痛后緩解檢查首選確診方法一一胃鏡黏膜活次選一一線鋇餐造影（龕影;侵入性檢查首選一一，快速尿素根除治療后復查一一尿:流行病學調查一一血清學檢查早檢為直接征象）酶實驗素呼氣實驗抗體培養一一用于科研并發癥出血（最常見的并發癥）、穿1L、梗阻、癌變（胃潰瘍易癌變）治療抑制胃酸分泌：受體拮抗劑、質子泵抑制劑（作用強、持久）根除：一種種抗生素、一種鉍劑種抗生素周復檢：治療后周復查，檢查前停用研物，首選保護胃黏膜：枸櫞酸鉍、鋁碳酸鎂（止痛）、氫氧化鋁、米索前列腺醇.特殊類型潰瘍①球后潰瘍：多位于十二指腸降段起始部劑乳頭附近，向右上腹及背部放射②促胃泌素瘤：也稱綜合癥（最終轉變為惡性），基礎胃酸分泌過度，常伴腹瀉，易并發出血、穿孔、梗阻、復發③老年潰瘍：癥狀不典型，常位于胃體上部，易誤診為胃癌

★第二十一章腸結核與結核性腹膜炎★第二十二章炎癥性腸病與功能性腸胃病.腸結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎腸結核克羅恩病潰瘍性結腸炎好發部位回盲部回腸末端、右側結腸直腸、乙狀結腸臨床表現右下腹或者臍周痛，大便習慣改變增生便秘、潰瘍腹瀉反復發作性右下腹痛、腹瀉、體重下降腹痛、腹瀉程度：黏液膿血便、全身反應潘氏化生細胞、炎性息肉自身抗體抗酸桿菌抗釀酒酵母抗體抗中性粒細胞胞漿抗體檢查首選結腸鏡活檢血沉：反應活動性隱血實驗（）首選結腸鏡膿血便反應活動期腸鏡表現肉芽腫、干酪灶縱行潰瘍、鵝卵石樣黏膜彌漫性水腫、顆粒狀線鋇劑激惹征（跳躍征）、腸管狹窄、環形潰瘍縱行潰瘍、鵝卵石征鉛管征、顆粒狀、多發性淺潰瘍并發癥腸梗阻（常見）、腸穿孔腸梗阻（常見）、急性腸穿孔、癌變中毒性巨結腸常見）癌變（）治療抗結核治療水楊酸制劑（美沙拉嗪、柳氮磺吡啶）：輕中度糖皮質激素：控制活動期最有效，中重度以上兩種藥物給藥途徑：位高緩釋、位低外用此外：免疫抑制劑、有并發癥者可行手術中毒性巨結腸一一表現為毒血癥明顯，鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失，結腸擴張，此時不易行腸鏡、鋇劑灌腸以免加重病情，造成腸穿孔結.核性腹膜炎臨床表現：持續性或陣發性腹痛，臍周、下腹或全腹，觸診腹部揉面感腹瀉與便秘交替檢查：確診——腹腔鏡+活檢血沉、結核菌素實驗、腹水檢查、超、線治療：抗結核治療、放腹水治療功.能性消化不良與腸易激綜合癥功能性消化不良腸易激綜合癥發病機制最常見的功能性胃腸病胃腸動力障礙內臟感覺過敏胃對食物容受性舒張功能下降精神和社會因素最常見的功能性腸道疾病是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變而無器質性病變的疾病，全身健康不受影響、極少睡眠中痛醒，睡眠不受影響診斷標準①反復慢性病程半年以上，近個月癥狀持續②上述癥狀排便后不能緩解③排除可解釋的器質性疾病②癥狀在排便后緩解③癥狀的發生隨排便次數、糞便性狀改變治療緩解癥狀，提高生活質量抑制胃酸藥物、促胃腸動力藥助消化藥、抗抑郁藥胃腸解痙藥（匹維溴胺）止瀉藥（洛哌丁胺、蒙脫石）、瀉藥胃腸動力感覺調節藥、抗抑郁藥★第二十三章脂肪性肝病與肝硬化1.脂肪性肝病與酒精性脂肪肝病超是診斷的重要而實用的手段，肝穿刺活檢是確診方法治療：病因治療、加強自我監督（戒酒是治療酒精性脂肪肝病的關鍵）藥物治療：減少脂肪過氧化、胰島素增敏劑、降脂藥物.肝硬化病因：病毒性肝炎（乙肝）為最常見的病因（、兩種肝炎不發展為肝硬化）機制：肝細胞壞死、再生結節形成、纖維化、假小葉形成（特征性）臨床表現：代償期——無癥狀或癥狀較輕，各項檢查多正常肝功能減退門靜脈高壓失代償期消化道癥狀、激素紊亂、腹水（最突觸表現）出血和貧血、低蛋白血癥、門腔側支循環開放（診斷性）水腫、不規則發熱脾大脾亢進（最早體征）并發癥上消化道出血（食管胃底靜脈曲張破裂）一一最常見并發癥肝性腦病一一最嚴重的并發癥，也是最常見的死亡原因膽石癥感染：自發性腹膜炎（腸道）、膽道感染、肺部、腸道尿道電解質及酸堿紊亂：低鉀低氯性堿中毒原發性肝癌：肝區疼痛、肝大、血性腹水肝腎綜合癥：自發性少尿、無尿、血尿、蛋白尿，肌酐t肝肺綜合癥：呼吸困難、發紺，低氧血癥（必備）門靜脈血栓形成診斷：肝病史、有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現、肝功陽性、影像學提示肝硬化、肝活檢見假小葉為診斷的金標準鑒別：肝源性腹水和心源性腹水——后者有頸靜脈怒張治療：病因治療——干擾素（失代償期不宜使用）腹水的治療——限制水鈉攝入、利尿劑（螺內酯）、放腹水輸蛋白★第二十四章原發性肝癌與肝性腦病1.原發性肝癌病因：病毒性肝炎為最主要的病因分型：大體——塊狀型、結節型、彌漫性組織病理——肝細胞癌、膽管細胞癌、混合細胞癌轉移途徑：肝內轉移最早血行轉移最常見為肺；淋巴結轉移最常見為肝門淋巴結臨床表現：肝區疼痛為首發癥狀，肝臟腫大為最常見的體征其他：黃疸、伴癌綜合癥檢查：甲胎蛋白M持續周或者M持續周最可靠方法：細針穿刺+活檢確診篩查：超2.肝性腦病病因：肝硬化、重癥肝炎、原發性肝癌誘因：消化道大出血、放腹水、高蛋白飲食臨床表現：主要表現為高級神經中樞的功能紊亂期（潛伏期）0：無行為性格異常期（前驅期）1：輕度性格改變和精神異常、撲翼樣震顫期（昏迷前期2）：嗜睡、行為異常、語言不清、腱反射亢進、撲翼樣震顫期（昏睡期）3：昏睡、但可喚醒，腱反射亢進、撲翼樣震顫期（昏迷期）4：昏迷不能喚醒檢查：血氨增高治療：慎用鎮靜藥（如阿片類、巴比妥類、苯二氮卓類）可以應用像異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥減少氮源毒物的生成與吸收：乳果糖、抗生素、益生菌制劑促進氨的代謝：鳥氨酸、精氨酸、谷氨酸鈉調節神經遞質：氟馬西尼、支鏈氨基酸制劑（亮、異亮、纈）★第二十五章消化道大出血1.病因：上消化道——胃十二指腸潰瘍出血（最常見）門靜脈高壓引起食管下段和胃底靜脈曲張下消化道——痔、肛裂（最常見）臨床表現：取決于出血量和出血速度嘔血和黑糞（特征性表現）血便和暗紅色大便氮質血癥（血尿素氮升高）——鑒別上下消化道出血的指標檢查：首選胃鏡與腸鏡一一病因診斷、活檢、止血治療，在出血內進行線鋇餐造影一一出血停止數天后進行腹腔動脈造影或腸系膜上動脈造影——最可靠征象治療：抗休克、迅速補充血容量放在首位止血：門脈高壓引起的食管靜脈出血——奧曲肽（生長抑素）、垂體后葉素消化道潰瘍引起的出血——質子泵抑制劑內鏡治療：出血量中等以下的緊急內鏡下止血三腔兩囊管壓迫止血：不作為首選止血措施，只在藥物治療無效

的大出血暫時使用★第二十六章尿液檢查與腎小球疾病1.尿液檢查蛋白尿：指尿蛋白持續，而為大量蛋白尿生理性蛋白尿：一過性的、劇烈運動、發熱、緊張、青少年腎小球性蛋白尿：（選擇性）白蛋白、（非選擇性）高分子量蛋白腎小管性蛋白尿：P微球蛋白、核糖核酸酶、溶菌酶（小分子蛋白）溢出性蛋白尿：本周一（i）吃紅白雞（肌）組織性蛋白尿：蛋白血尿：鏡下紅細胞個H肉眼血尿為每尿液中含血量腎小球源性血尿：見于腎病，紅細胞管型、尿沉渣鏡檢可見變性紅細胞非腎小球源性血尿：對稱曲線，峰值紅細胞大于靜脈紅細胞管型尿：蛋白質、細胞或碎片在腎小管、集合管中凝固而形成的圓柱形蛋白聚體透明管型：發熱、運動后偶見白細胞管型：活動性腎盂腎炎、間質性腎炎紅細胞管型：急性腎小球腎炎上皮細胞管型、脂肪管型：見于腎病綜合征顆粒管型：腎小球疾病、腎小管損傷、運動或發熱后.腎小球疾病急性腎小球腎炎（自限性疾病）急進性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎血壓控制：尿蛋白三1g/d,血壓＜125/75尿蛋白＜1g/d,血壓＜130/80I型（抗腎小球基底膜型GBM腎炎）II型（免疫復合物型腎炎）III型（少免疫復合物型腎炎）病因P溶血性鏈球菌原位免疫符合物+）循環免疫復合物（+）(+)慢性遷延，病史達3個月以上臨床表現前驅感染癥狀、血尿、水腫、高血壓、一過性腎功不全、充血性心衰腎炎綜合癥、腎功能急劇惡化、躲在早期出現少尿性急性腎衰合并肺部咯血為綜合癥（I型）尿化驗異常、水腫、高血壓、無論有無腎功能損害病理毛細血管內增生性腎小球腎炎大紅腎、蚤咬腎新月體性腎小球腎炎光滑線條狀沉積顆粒狀沉積無沉積電鏡上皮下駝峰樣電子致密物沉積無系膜區和內皮下電子致密物無診斷前驅感染，補體,周內回恢復腎活檢預后差預后居中預后好只看病程治療休息、對癥治療合并腎綜者應腎活檢強化血漿置換+激素+環磷酰胺甲潑尼龍沖擊+環磷酰胺甲潑尼龍沖擊+環磷酰胺不以消除紅細胞或輕微蛋白尿為目的，控制高血壓（禁用）

3.腎病綜合征診斷：大量蛋白尿（）,低蛋白血癥（白蛋白）,水腫、高脂血癥（前兩項為診斷必備），腎活檢各種類型的腎病綜合征微小病變型脂性腎病系膜增生性腎小球腎炎系膜毛細血管型腎小球腎炎膜性腎病局灶硬化型腎小球硬化特點好發兒童有前驅感染補體持續1老年人鏡下特點上皮細胞足突融合系膜增生系膜重度增生，長入毛細血管內系膜上釘突形成治療激素療效差療效差激素細胞毒藥物激素細胞毒藥物治療：一般治療一一消腫利尿、減少蛋白尿（、）糖皮質激素治療：為腎病綜合征的主要療法，如果效果不好加用

細胞毒性藥物（首選）——環磷酰胺并發癥：感染為最常見并發癥，感染部位依次為呼吸道、泌尿道、皮膚血栓栓塞——好發于老年人，膜性腎病，表現為：腰痛+血尿急性腎衰——最嚴重的并發癥，好發于兒童，微小病變型腎病：是腎小球源性血尿最常見的病因，是我國最常見的腎小球疾病幾乎所有患者均有血尿主要病理類型：系膜增生型腎小球腎炎★第二十七章尿路感染1.上尿路感染和下尿路感染急性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎急性膀胱炎發病機制上行感染，大腸桿菌多見有易感因素、如尿路畸形、結石大腸桿菌多見臨床表現寒戰、高熱、腎區疼痛反復尿路感染超過半年膀胱刺激征診斷清潔中段尿細菌培養膀胱穿刺尿細菌培養（金標準）白細胞管型影像學具備其中兩條：腎外形凹凸不平、兩腎大小不一靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞變形腎小管功能持續損害無全身癥狀真性細菌尿治療喹諾酮類、青霉素周療法兩種有效抗菌藥物聯合使用周日療法孕婦為周療法2.無癥狀細菌尿需要治療者:妊娠婦女、曾經出現過尿感癥狀者、學齡前兒童不需要治療者：婦女、老年人

★第二十八章腎功能不全1.急性腎衰竭腎前性腎衰竭：腎臟以上器官引起的腎衰竭，：心臟、肝硬化、腎性腎衰竭：缺血和藥物中毒引起的腎衰腎后性腎衰竭：腎臟以下器官引起的腎衰竭，g宮頸癌、盆腔淋巴結腫大2.急性腎小管壞死與慢性腎衰竭急性腎小管壞死慢性腎臟病病因缺血性腎衰、腎毒物原發性腎小球腎炎、糖尿病（外國）分期少尿期多尿期高鉀、高磷、高鎂、低鈉、低鈣、代謝性酸中毒、糖耐量減低、呼吸深快、甲狀旁腺亢進代謝高鉀、高磷、低鈉、低氯、低鈣低鉀、低鈉、低鈣臨床表現消化道癥狀出現最早呼吸、循環、神經、血液系統尿毒癥性肺水腫、尿毒癥性心肌病、出血傾向、神經癥狀、腎性骨營養不良（高轉化一纖維囊性骨炎）主要死因高鉀血癥低鉀血癥、感染心力衰竭慢性腎臟病：腎小球濾過率下降（）超過個月，稱為慢性腎臟病分期:(m血肌酐（r肌酐清除率國內分期期三期（正常）腎功能代償期期腎功能失代償期期期腎功能衰竭期期或透析三尿毒癥期慢性腎疾病治療：①控制高血壓、高血糖、蛋白尿（類、類）②糾正代謝性酸中毒、水電解質紊亂③低鈣血癥、高磷血癥：當《時，限制磷攝入,口服碳酸鈣效果最好，明顯低鈣血癥者口服骨化三醇④尿毒癥的替代療法：血液透析、腹膜透析、腎移植尿毒癥腎臟透析指證：嚴重代酸PH<7.15心包炎、嚴重腦病、利尿劑無效★第二十九章貧血成人貧血新生兒貧血標準男性女性孕婦個月個月個月歲大于歲貧血程度分級細胞分類：大細胞一一巨幼貧血、、肝病小細胞一一缺鐵貧血、海洋貧血（珠蛋白合成障礙性貧血）正細胞一一再障、急性失血病因分類：紅細胞生成減少一一骨髓造血功能衰竭：再障造血原料減少：缺鐵貧血（血紅素合成障礙）巨幼貧血（合成障礙）海洋貧血（珠蛋白合成障礙）紅細胞破壞增多一一內源性：球形細胞增多癥、橢圓形細胞增多癥海洋性貧血（珠蛋白還被破壞）外源性：溶血性貧血紅細胞丟失過多一一急性失血、慢性失血（月經過多、痔）診斷：血紅蛋白（可判斷嚴重程度）、紅細胞計數網織紅細胞技術可作為貧血治療的早期指標1缺.鐵性貧血銅藍蛋白吸收"運輸轉鐵蛋白f最早送到單核細胞內：鐵蛋白、含鐵血黃素f最多送到血紅蛋白內實驗室檢查：血象：、、2%I、t、游離原卟啉t（卡車拉鐵）血涂片：中央淡然區擴大骨髓涂片（確診）：骨髓小粒鐵染色消失、“核老漿幼”治療：口服鐵劑一一小時內含鐵酶t,之后網織紅細胞t周后血紅蛋白t,正常后仍需要服用個月，鐵蛋白正常后停藥肌注一一右旋糖酐鐵2.巨幼細胞性貧血臨床表現：小兒面色發黃、舌乳頭萎縮、食欲不振、肢體麻木神經精神系統改變實驗室檢查：血象：>、血清葉酸、骨髓象：巨幼紅細胞>1缺，%有巨核變、“漿老核幼”治療：原發病治療、肌注每周次，若有神經系統表現維持治療年口服葉酸至貧血完全消失3.再生障礙性貧血病因：藥物（氯保胺、再化療——氯霉素、保泰松、磺胺類、化療類藥物）臨床表現：貧血、出血、感染實驗室檢查：血象：三系減少（沒有肝脾腫大和浸潤癥狀）骨髓象：骨髓增生減低、巨核細胞幾乎沒有重型再障診斷：網織紅中性粒細胞極重型再障：中性粒細胞血小板治療：雄激素治療造血干細胞移植4.溶血性貧血分類：摸一摸豆妹的水臉蛋機制：細胞膜異常一一遺傳性球形細胞增多癥細胞酶異常一一蠶豆病（缺乏脫氫酶）血紅蛋白異常——海洋性貧血溶血部位：血管內溶血（嚴重）——輸血、——寒戰、高熱、腰背痛、尿、含鐵血黃素尿、醬油色尿血管外溶血——遺傳性紅細胞增多癥、溫抗體型自身免疫性貧血貧血、黃疸、肝脾大診斷：紅細胞壽命縮短實驗室檢查：骨髓象：骨髓增生活躍、只是紅系增生活躍實驗（）一一陣發性睡眠性紅細胞增多癥實驗（）一一溫抗體型自身免疫性溶血性貧血高鐵血紅蛋白還原實驗（+）——蠶豆病紅細胞脆性實驗（+）——遺傳性球形細胞增多癥記憶：吹秋，高鐵吃蠶豆打了個哈欠，想睡覺家中突發瘟疫，哭爸哭媽治療：遺傳性球形細胞增多癥首選切脾其他的溶血性貧血首選糖皮質激素，無效再選切脾★第三十一章骨髓異常增生綜合癥與白血病1.急性白血病分類：急性淋巴細胞白血病急性髓系白血病未分化型部分分化型早幼粒粒單核細胞單核細胞紅細胞巨核細胞白細胞M7口訣：你不要一味而補，三年了早該有了，四年前把禮單收了，我擔心六月的紅花能否帶來巨大的希望白血病臨床表現骨髓受抑制表現貧血、發熱（克雷伯最常見）、出血（主要死因為顱內出血）肝脾腫大、淋巴結腫大、骨骼和關節局部壓痛、口腔牙齦增生腫脹巨脾一一見于慢粒急性變增殖浸潤的表現眼眶綠色瘤一一粒細胞性白血病中樞神經系統性白血病一一好發兒童化療緩解后（鞘內注射甲氨蝶呤）睪丸白血病一一好發與幼兒青年化療緩解后（雙側照射、化療）檢查：外周血——除了白細胞增多，紅細胞、血小板均減少白細胞>109*（白1細0胞增多性白血病）白細胞>1009（*高1白0細胞性白血病）白細胞>2009（*白1細0胞淤滯癥）骨髓一一三系減少，原始細胞增生活躍，原始細胞三進一步檢查：細胞學染色、髓過氧化物酶，糖原染色非特異性酯酶抑制抑制三中性粒細胞堿性磷酸酶t小體治療：一般治療一一高白細胞血癥：血細胞分離單采過高水化化療紅細胞、血小板減少：輸注紅細胞血小板糾正貧血、控制出血預防高尿酸血癥：多飲水、堿化尿液抗白血病治療——聯合化療，使患者迅速獲得完全緩解:（柔紅霉素長春新堿左旋門冬酰胺潑尼松）:（去甲柔紅霉素阿糖胞苷）（柔紅霉素阿糖胞苷）：全反式維（酸M3緩解期治療一一化療、異基因造血干細胞移慢.性白血病慢性粒細胞性白血病：以巨脾為特征性表現加速期：原始細胞三急變期：原始細胞三檢查：染色體（費城染色體）——（）治療：首選伊嗎替尼，原版教材首選羥基脲也對骨髓異常增生綜合癥臨床表現：出血、貧血、感染、肝脾腫大檢查：首選骨髓活檢（其他血液病為骨髓細胞學檢查）外周血——三系減少骨髓象——三系增生活躍，為病態造血，原始細胞<30%型易出現小體治療：化療——蒽環類抗生素+阿糖胞苷、異基因造血干細胞移植

★第三十章白細胞減少和粒細胞缺乏癥白細胞缺少：外周血白細胞計數中性粒細胞減少：外周血中性粒細胞絕對計數，成人嚴重者低于1稱為粒細胞缺乏癥綜合癥：由免疫介導的粒細胞減少★第三十二章淋巴瘤與多發性骨髓瘤1淋.巴瘤霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤發病年齡青年多見各年齡組，隨年齡增長而增加首發癥狀無痛性頸部或鎖骨上淋巴結腫大其他特征周期性發熱（熱）發熱、盜汗、疲乏，多累及回腸檢查首選淋巴結活檢，發現細胞分期淋巴細胞為主型結節硬化型混合細胞型淋巴細胞減少型有三者之一癥狀為組、否則①不明原因發熱℃②盜汗③半年內體重下降期：單個淋巴結區期：橫膈同側多組淋巴結區期：橫膈兩側淋巴結區，可伴結外器官E如脾臟、或兩者均有期：多個結外器官，如肝臟、骨髓治療方案（阿霉素博萊霉素長春花堿甲氮咪胺）（環磷酰胺細胞型可用阿霉素長春新堿潑尼松）單抗非霍奇金淋巴瘤的分型：細胞型一一大小、上皮母（除了這些均為細胞型）小淋巴細胞性淋巴瘤、扭曲性淋巴細胞淋巴瘤、蕈樣肉芽腫綜合癥、免疫母細胞肉瘤淋巴上皮樣細胞淋巴瘤、間變性大細胞淋巴瘤常見的染色體核型：筷子一把邊緣敲一一邊緣區淋巴瘤（；8醫師一把抓濾泡一一濾泡性淋巴瘤（；8筷子醫師戴手套一一套細胞性淋巴瘤（；4伯基特的爸爸要死了，因為母夜叉一一淋巴瘤（；）、.多發性骨髓瘤：是一種原因未明的漿細胞惡性增生性疾病，并分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（蛋白）臨床表現：腰骶部骨痛為首發癥狀，其余癥狀有：感染、貧血、腎功能損害檢查：尿蛋白（本周蛋白）診斷：骨髓漿細胞、血清中有蛋白：，、本周蛋白治療：化療（美法侖潑尼松沙利度胺）

★第三十三章出血性疾病正常的止血過程：血管壁收縮、血小板聚集、凝血因子填充（三者缺一不可）三.種出血性疾病過敏性紫癜特發性血小板減少性紫癜彌散性血管內凝血病因機制毛細血管壁脆性及通透性增加患者對自身血小板抗原的免疫失去耐受凝血因子大量消耗并繼發性纖溶亢進臨床表現皮膚瘀點（單純型）腹型（型）、關節型、腎型、混合型皮膚、鼻出血、牙齦出血、肌肉、內臟出血出血、頑固性休克、多器官功能衰竭檢查毛細血管脆性試驗（）t（血小板數量1）t（血小板數量1）血小板相關抗體（）血小板相關補體（）骨髓象巨核細胞增多，產板型減少（即成熟障礙）血小板進行性下降試驗（）血漿—聚體t治療糖皮質激素一般治療：抗組胺藥首選：糖皮質激素一線治療：丙球二線治療:切脾、長春新堿、環孢素消除病因抗凝治療：肝素凝血酶原時間：反應外源性凝血系統，正常值一用于華法林監測活化的部分凝血活酶時間T反應內源性凝血系統—-用于肝素監測與重癥肝炎的鑒別：的凝血因子：!的病程進展及藥物選擇原則：高凝期低凝期纖溶期肝素抗凝補充凝血因子纖溶抑制劑★第三十四章輸血1凝成分輸血的優點：安全、高效、有效保存、保護血液資源紅細胞保存：2-℃6血小板保存：20-℃24血漿凝血因子V保存：℃粒細胞（短命細胞）：新鮮血液保存1天后基本全部消失【血液成分制備】離心離心2℃0℃冰凍-20℃溶解4全血--＞富含血小板血漿--＞貧血小板血漿--＞新鮮冰凍血漿--＞冰凍血漿!!冷沉淀紅細胞懸液血小板

.各類血液制品使用個單位（）全血制成的紅細胞可以提升為適應癥禁忌癥備注紅細胞懸液心功不好又貧血者洗滌紅細胞曾發生過敏反應者、高鉀、肝腎功能不好者內含纖維蛋白量少，不易引起過敏反應新鮮冰凍血漿I大面積燒傷本質是補充凝血因子，而不是補充血容量去除白細胞的血液成分長期反復輸血者、器官移植白細胞傳播病毒的危險典輻照紅細胞輸血相關移植物抗宿主病G親屬互耐血免疫缺陷、骨髓移植、器官移植活性的血細胞輻照，而冰凍血漿、冷沉淀不用輻照血小板*血小板功能障礙、術前預防性輸注【禁忌】血栓性血小板減少性紫癜白蛋白脫水、擴容、低蛋白血癥、肝病不會引起病毒傳播輸血的適應癥：大量失血＜30不%輸全血失血量＞3輸0%全血及濃縮紅細胞各半，再配合晶體和膠體及血漿補充血容量貧血：輸濃縮紅細胞.輸血的不良反應表現處理預防急性溶血性輸血反應寒戰、發熱、黃疸、醬油色尿停止輸血、利尿非溶血性發熱反應（最常見的不良反應）發熱三8或只有寒戰停止輸血、解熱陣痛藥、輸注去除白細胞的血液成分過敏反應蕁麻疹、全身皮疹、支氣管痙攣、休克、無發熱減慢或停止輸血、抗過敏治療、解痙輸血相關低血壓收縮壓降低三,且收縮壓W停止輸血、支持治療輸血相關急性肺損傷輸血期間或者輸血小時內發生急性呼吸困難、低氧血癥、m胸片顯示雙肺浸潤停止輸血、支持治療輸血相關循環超負荷急性呼吸窘迫心動過速、血壓升高、引發心衰和肺水腫減慢輸液速度輸血相關移植物抗宿主病發熱、皮疹、肝損害、腹瀉，通常在輸血后周發生輸血基本程序：①血液發出后，受血者和供血者血樣應保存至少日②輸血應由2名（經治醫師、輸血科醫師）醫護人員再次檢查核對有關內容，正確無誤后才能輸血

★第三十五章內分泌系統疾病總論和下丘腦-垂體疾病1.內分泌系統概述內分泌疾病的功能診斷：激素血液測定、動態功能測定（興奮試驗、抑制試驗）

定位診斷：影像學檢查、放射性核素檢查、細胞學檢查、靜脈導管檢查（分段取血）病因診斷：自身抗體檢測、染色體檢查器官分泌的激素下丘腦視上核：血管加壓素垂體后葉素抗利尿激素室旁核：催產素種促垂體激素垂體腺垂體：分泌種激素（促甲、促腎、促卵黃、黑色、泌乳、加生長）神經垂體：血管加壓素、催乳素的貯存處甲狀腺甲狀腺素、一一產熱、物質代謝、生長發育、神經系統發育甲狀腺濾泡旁細胞（細胞）：分泌降鈣素一一降磷降鈣甲狀旁腺甲狀腺旁腺素一一升鈣降磷腎上腺皮質：醛固酮一一保鈉排鉀皮質酮一一促進糖異生性激素一一主要是雄激素髓質：兒茶酚胺（腎上腺素類）：加快心率、升血壓胰島P細胞分泌：胰島素一一唯一降血糖的激素a細胞分泌：胰高血糖素6細胞分泌：生長激素抑制激素腎臟腎素一一作用于血管緊張素原紅細胞生成素一一刺激紅細胞生成下丘腦-垂體疾病部位垂體瘤垂體功能減退癥下丘腦病變疾病泌乳素瘤（最常加（最常見）生長激素瘤希恩綜合癥中樞性尿崩癥激素變化t所有垂體激素都缺乏!、低比重尿臨床表現閉經泌乳綜合癥、男性性功能減退幼年期：巨人癥成年期:肢端肥大產后大出血、產后無孚1、閉經、不育多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿檢查臨床表現激素水平癥狀禁水試驗、加壓素試驗治療溴隱亭（多巴胺激動劑）首選手術治療藥物：奧曲肽激素替代治療糖皮質激素、甲狀腺素激素替代治療去氨加壓素①希恩綜合癥易引發t體危象，感染為常見誘發因素表現：胃腸、休克、低血糖、產后希恩最難忘處理：靜注50葡%萄糖，繼而補充糖鹽水+氫化可的松②垂體功能減退治療：先補充腎上腺皮質激素，再補充甲狀腺激素，

以防腎上腺危象發生③禁水試驗：禁水后尿量仍多，尿比重仍低，則為中樞性尿崩癥加壓素試驗：注射升壓素后尿比重升高，則為中樞性尿崩癥★第三十六章甲狀腺功能亢進癥與甲狀腺功能減退癥1.甲狀腺功能亢進病因：遺傳自身免疫，彌漫性毒性甲狀腺腫最常見（病）臨床表現：①各系統代謝亢進消化系統——腸蠕動亢進，腹瀉循環系統——心動過速、房顫精神神經系統——手眼震顫物質代謝—-血、血、蛋白質、脂肪I、血糖t有兩個系統不亢進生殖系統—*—閉經、陽痿*骨骼肌肉系統——周期性癱瘓、重癥肌無力（男壯年好發）②甲狀腺腫大，可聞及血管雜音③眼征：單純性突眼、浸潤性突眼其他特殊類型甲亢：甲狀腺毒癥性心臟病淡漠型甲亢（老年人好發，易發生甲狀腺危象）型甲狀腺毒癥（t、正常、I）亞臨床甲亢（、正常、I）妊娠期甲亢眼病Graves診斷：甲亢的診斷：①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③血清t、I病的診斷：①甲亢診斷確立；②甲狀腺彌漫性腫大（觸診或超），少數無②眼球突出和其他浸潤性眼征；④脛前黏液水腫；⑤、、抗體陽性（①、②為診斷必備）實驗室檢查：血清是反映甲狀腺功能最敏感的指標（上級領導嘛）血清、不受影響，能直接反應甲狀腺功能狀態，是診斷甲亢的主要指標攝率：小時5小時（攝率增加、高峰前移）:甲狀腺核素掃描（甲掃）用于自主高功能腺瘤的診斷冷結節中約5-1為0甲%狀腺癌治療：甲亢的治療指證治療方式適應癥禁忌癥抗甲狀腺藥物治療輕、中度病情、孕婦、高齡術前準備、治療前準備一般人咪唑類首選孕婦首選丙硫氧嘧啶藥物過敏治療腫大度以上者、藥物治療或術后復發者、合并心臟病、眼病、副作用者妊娠、哺乳期婦女手術治療顯著腫大者、重度甲亢、有壓迫癥狀、長期藥物治療無效重度活動性眼病、妊娠期、期其他特殊類型甲亢的治療類型治療不良反應注意事項妊娠期甲亢期首選丙硫氧嘧啶2期首選甲巰咪唑期可手術治療l個月）藥物治療的副作用：粒細胞減少癥（或應該停藥）、皮疹、中毒性肝病、血管炎甲亢性心臟病抗甲狀腺藥藥物控制癥狀后盡早給予房顫可用普萘洛爾、洋地黃甲亢合并周期性癱瘓自限性低鉀，休息或口服補車鉀可緩解。病情嚴重者需靜點、輔助呼吸眼病高枕臥位、限鹽、使用利尿劑潑尼松口服周、球后外照射甲狀腺危象首選丙硫氧嘧啶、碘劑、普萘洛爾、氫化可的松、物理降溫上吐下瀉、高熱大汗、譫妄昏迷、t注意：①甲亢時白細胞總數減少，而甲亢危象時白細胞總數增多②甲亢停藥指證：甲狀腺明顯減小，轉陰③抗甲狀腺的兩種藥物均可以產生粒細胞減少的副作用，故出現副作用時不能替換為另一種藥④單純性甲狀腺種攝率增加、高峰不前移⑤抗甲狀腺藥物是抑制甲狀腺素合成，而碘劑是抑制甲狀腺素釋放⑥只有兩個地方用到復方碘溶液（液）：術前準備、甲狀腺危象.甲狀腺功能減退癥（橋本甲狀腺炎最常見）臨床表現：一般表現——易疲勞、怕冷、體重增加消化系統——厭食、便秘、麻痹性腸梗阻、黏液水腫巨結腸心血管系統——心率減慢、心電圖低電壓、心排量減低骨骼肌系統——肌無力、肌進行性萎縮診斷：TTT1、H攝率I刺激實驗用于鑒別原發性甲減與中樞性甲減治療：終身服用左旋甲狀腺素黏液水腫性昏迷治療：首選甲狀腺激素—-靜注氫化可的松、對癥治療★第三十七章庫欣綜合癥與原發性醛固酮增多癥★第三十八章原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥與嗜鉻細胞瘤病因：庫欣綜合癥——腎上腺皮質（或其他部位）分泌糖皮質激素過多所致原發性醛固酮增多癥——腎上腺皮質分泌醛固酮過多所致嗜鉻細胞瘤——腎上腺髓質分泌兒茶酚胺類過多所致腎上腺皮質功能減退——由于腎上腺被破壞導致分泌的四種激素減少

臨床表現庫欣綜合癥原發性醛固酮增多癥（綜合癥）嗜鉻細胞瘤腎上腺皮質功能減退（病）激素依賴t（垂體、下丘腦、異位者）非依賴!（腎上腺）血尿醛固酮t腎素血管緊張素!腎上腺素tt醛固酮、皮質醇!臨床表現向心性肥胖、滿月臉、紫紋、高血壓、痤瘡、多毛、女性男性化高血壓、低鉀、（肌無力、周期性癱瘓）血壓不穩定、低鉀、血糖t（類似與交感神經興奮）皮膚色素沉著低血壓、高鉀低血糖、易感染檢查篩查實驗：血漿皮質醇測定及晝夜變化小劑量地塞米松抑制實驗確定病因：血漿測定大劑量地塞米松抑制實驗興奮實驗定位診斷：腎上腺超、蝶鞍【小米定性、大米定位!!！】篩查實驗：血漿醛固酮腎素比值測定確診實驗：口服鈉負荷實驗生理鹽水負荷實驗氟氫化可的松抑制實驗卡托普利繼發實驗血、尿兒茶酚胺測定尿、、定位診斷：超、血漿總皮質醇小時尿游離皮質醇血漿超、治療異位綜合癥一一治療原發病垂體、腎上腺腫瘤一一手術切除首選手術切除術前低鹽飲食、螺內酯做準備手術切除術前用藥a受體阻滯劑酚卞明周P受體阻滯劑激素替代治療：終身服用氫化可的松，應激狀態下增加倍小米定性實驗:不論什么位置腫瘤,均不能被抑制，為庫欣病大米定位結果：不被抑制是一一非垂體類，別處領導高、下級低能被抑制J是一一垂體類，高興奮實驗：升高超過——庫欣病低于正常值一一腎上腺皮質腺瘤基礎值很高，不受的影響一一異位綜合癥這幾個實驗還有待再整理，因為賀銀城和張博士講的不一樣！★第三十九章糖尿病與低血糖1.糖尿病類型1胰島素絕對缺乏，多見于青少年，主要死因為腎病，易發生酮癥酸中毒【青腎酮】：胰島素抵抗、胰島素分泌不足，多見于中老年，主要死因為心腦血管病，易發生高滲性昏迷【老腦高】：單基因遺傳病，常染色體顯性遺傳，有代或代以上的家族史臨床表現：多飲、多食、多尿、體重減輕（“三多一少”）有的患者并沒有糖尿病病史，僅以酮癥酸中毒就診！診斷：糖尿病癥狀任意時間靜脈血葡萄糖三或空腹血糖三（最常用）或小時血糖三（口服糖）以上檢查需重復一次，診斷才能成立（不主張測三次）①血糖升高是診斷的主要依據，首選空腹血糖和餐后小時血糖，二者又是反應病情和控制情況的主要指標②癥狀不典型的可疑病例首選（血糖高于正常值，但又未達到診斷）③糖尿病分型檢查為胰島素釋放實驗，型（）、型（）④尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索⑤糖化血紅蛋白（）、果糖胺（）不能用于診斷糖尿病，只能用于治療后反應血糖的控制情況⑥正常空腹血糖3.9-6.0mmol/L空腹血糖受損（）G小時三而W糖耐量受損（）：小時血糖治療：降糖藥物治療a葡萄糖甘酶抑制劑雙胍類磺酰脲類格列奈類噻唑烷二酮（增敏劑）適應癥空腹血糖正常、餐后明顯升高（吃飯同服）肥胖患者非肥胖、經飲食和運動控制不滿意的控制餐后高血糖尤其是胰島素抵抗者