——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——以醫院等級評審標準為核心的

內審工作常態化信息管理中南大學湘雅醫院胡建中二零一五年六月廈門——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！葬t院等級評審1——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！峋V湘雅醫院概況醫院等級評審湘雅創新內審評價模式品管圈活動信息化助力醫院管理12345——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——提綱湘雅醫院概2——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅醫院概況

湘雅醫院始建于1906年，由美國雅禮協會在中國創 辦，初名雅禮醫院，是我國最早的西醫院之一。

1914年創辦湘雅醫學專門學校（湘雅醫學院前 身），雅禮醫院隨之更名為湘雅醫院：“湘”代表 湖南，“雅”代表雅禮。

1906年的雅禮醫院 雅禮協會——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！弧⑾嫜裴t院概3——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！獝鄣氯A·胡美湘雅醫院創始人， 第一任院長

顏福慶

湘雅醫學院創始人，中華醫學會第一任會長一、湘雅醫院概況

歷史人物

張孝騫湘雅醫學院第一屆畢業生湘雅醫院第三任院長醫學教育家

湯飛凡湘雅醫學院第一屆畢業生，衣原體之父——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！獝鄣氯A·胡美 4——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！弧⑾嫜裴t院概況

湘雅建筑

湘雅紅樓：

1913年奠基，由美國設計師墨菲 設計?，F為湖南省文物保護建

筑。

湘雅醫院新醫療大樓

2003年奠基，2010年4月投入使

用，建筑面積28萬平方米?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅醫院概5——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！弧⑾嫜裴t院概況

發展現狀

湘雅醫院現在是國家衛生計生委直管的國家大型綜合性公 立醫院和教育部直屬中南大學附屬醫院，是我國重要的醫療診 治、醫學教育和醫學研究中心。 醫院編制床位3500張。2014年門急診量257萬人次，住院病人

10.94萬人次，手術5.77萬臺次?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅醫院概6——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

醫療25個國家重點?？?個國家重點學科

公益

連續三年位居公立 醫院社會貢獻度全國

第四位

教學5門國家級精品資源

共享課2012至2015全國大學生臨床技能競賽4連冠

科研

近4年累計中標科研

課題1055項，經費

近3億元一、湘雅醫院概況——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！? 醫療 7——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！嫜裴t院門診裙樓10萬平方米，234間診室，硬件服務設施國內一流?，F已開設門診科室42個，開放專科門診39個，專病門診111個；聯合門診7個；?？谱o理門診4個。一、湘雅醫院概況

湘雅醫院門診概況——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！嫜裴t院門診8——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！⑨t院等級評審

醫院等級評審標準

我國依據醫院功能、設施、技術力量等對醫院資質評定指標。 全國統一，不分醫院背景、所有制性質等。按照《醫院分級管 理標準》，醫院經過評審，確定為三級，每級再劃分為甲、乙、 丙三等，其中三級醫院增設特等，因此醫院共分三級十等。

分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫 院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理 的雙重機制，完善和鞏固醫療預防體系?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必專——二、醫院等級評9——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

醫院評審是國際上盛行的一種醫院質量評估制度,國際上通稱“醫療機構評審”,其含意是由一個醫療機構之外的專業權威組織對這個機構進行評估，以判斷評定這個機構滿足質量管理體系標準的符合程度。其目的和本質是為了強化醫療服務質量，提高醫院科學管理水平，與時俱進地促進醫院標準化、規范化、科學化和現代化建設與發展。二、醫院等級評審

醫院等級評審定義——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?醫院評審是10——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——二、醫院等級評審

醫院等級評審意義

圍繞“安全、質量、服務、管理、績效”的核心要求， 加強質量管理與改進，為患者提供良好的醫療服務與就醫 環境。

通過全面的評價醫院醫療質量管理，完善管理流程，促 進專業技術發展，建立科學、完善的醫療質量體系，不 斷提高服務水平，實現醫院的可持續發展?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必專——二、醫院等級評11——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——主題方針質量安全 服務管理以評促建

以評促改績效

評建并舉重在內涵二、醫院等級評審——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！鞣劫|量安全管12——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

“作為一所全國知名大型綜合性公立醫院，只有周期性地利用外部力量和自身的審查糾錯機制發現問題、解決問題，才能在日益激烈的競爭與惡化的醫患關系中取得長遠發展?！? 細節決定成敗，這就需要內審工作形成常態。我們的目標是培養一大批熟悉醫院情況、理解并崇尚醫院制度的優秀內審員。三、湘雅創新內審評價模式

醫院內審簡介一——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?“作為一所13——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

創新“內審評價模式”，形成“持續改進”的管理文化，嚴格落實各項醫療制度。院務會專題研究討論整改工作，強化管理體系職能，形成“縱橫督導、層層負責、層層落實”工作機制； 醫院各部門積極聯動，加強分工合作，多次進行專項督導，確保整改實效；率先在省內建立醫院質量與安全內審工作機制，健全完善內審員隊伍，通過定期和不定期、常態和專項結合的內審評價模式，將“自查、自省、自改”融入日常工作，并逐步形成“持續改進”的管理文化。三、湘雅創新內審評價模式

醫院內審簡介二——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專—— 創新“內審14——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——人員素質工作內容反饋整改績效考核三、湘雅創新內審評價模式

醫院內審工作重點

循序漸進逐步完善——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！藛T素質工作內15——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅創新內審評價模式

內審的意義和重要性

促進醫院內涵建設，提高基礎醫療質量

促進醫院科學管理水平的提高

促進人才培養和技術建設

增強醫院的凝聚力

促進醫院適應醫療制度改革

加強信息管理——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅創新內16——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——三、湘雅創新內審評價模式

內審管理對象

需要各部門、各職員的協同參與、共同努力。內審員 對門急診、醫技、護理單元及職能部門定期開展自查、

互查和現場追蹤評價工作。

每月對內審員發現的問題進行整理并及時反饋、督促 整改，積極推進了內審工作，并確保了醫院質量與安全 持續改進。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅創新內17——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——

以2011版《三級綜合醫院評審標準》為藍本，狠抓醫院重點問題、難點問題，做出成績、做出亮點，推動醫院質量與安全的持續改進，形成“自查、自省、自改”的品質管理文化。自查自省自改三、湘雅創新內審評價模式

內審管理手段——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專—— 以2011版18——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——內審員考核對內審員培訓遲到、早退、缺課、缺勤、

檢查報告是否及時提交等情況記錄考核科室自查科室互查門診檢查對病歷書寫、手衛生、醫療核心制度落實情況例行檢查對醫療質量與安全管理、藥事管理、院感管理、消防安全管理、資產與裝備管理、管理例行檢查對遲到、早退、脫崗現象、佩戴胸牌、服務態度、現場秩序、公告信息例行檢查三、湘雅創新內審評價模式

內審主要管理方針——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！獌葘弳T考核19——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

以病人就醫流程角度切入進行追蹤（水平—橫斷面—跨越式）從業務流程的角度切入進行追蹤（垂直—縱向—覆蓋式）三、湘雅創新內審評價模式

內審主要管理方法——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?以病人就醫流20——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——

三、湘雅創新內審評價模式重點環節——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?三、湘雅創新21——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——三、湘雅創新內審評價模式

評選“醫院質量與安全持續改進進步獎”和“優秀內審員”<一>

一、評選對象

（一）“醫院質量與安全持續改進進步獎”：各職能部門，臨床、醫 技科室，護理單元 （二）優秀內審員 二、評選流程 （一）由各部門內審員自薦，提交自薦材料。

（二）評選依據：由檢查結果、整改措施、上報情況、內審評價質

量、培訓考勤情況等客觀指標。 （三）由院務會討論決定“醫院質量與安全持續改進進步獎”和“優 秀內審員”名單。 （四）經公示無異議后，醫院對持續改進進步獎和優秀內審員進行表 彰，倡導全體員工學習?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅創新內22——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——三、湘雅創新內審評價模式

評選“醫院質量與安全持續改進進步獎”和“優秀內審員”<二>

三、評選名額

（一）“醫院質量與安全持續改進進步獎”：10個； （二）“優秀內審員”：10人。 四、評選獎勵 （一）由醫院頒發獎勵證書。

（二）物質獎勵——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！⑾嫜艅撔聝?3——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

品管圈含義

品管圈（QualityControlCircle,縮寫QCC）就是同一工作現場、工作性質相類似的基層人員,自動自發地進行品質管理活動,所組成的小集合。中層以上干部不組圈,但要參與活動,扮演好支持、鼓勵、關心等輔導員的角色。

品管圈組成步驟1、組圈2、活動主題選定3、擬定活動計劃4、現狀把握5、目標設定6、要因分析7、對策擬定8、對策實施與檢討9、效果確認10、標準化11、檢討與改進四、品管圈活動——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！? 品管圈含24——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！狝檢討與改進D對策實施及檢討C效果確認標準化P活動計劃擬定現狀把握目標設定要因對策擬定

PDCA循環四、品管圈活動

活動主題選定，——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！狝檢討與改進D25——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、品管圈活動

通過典型案例的分析顯示，湘雅院開展的品管圈活動具有廣泛性,發

動各科室和部門的成員自由組圈，尋找問題、分析問題，產生的原因并 提出改進的方法和時間節點，通過長時間的實踐證明，對在品管圈活動

中所發現的問題在規定的時間節點內解決的比例達到100%，使醫療和

服務的質量得到了持續的改進和提高。

在醫療質量管理中開展品管圈活動是可行的,充分調動了員工尋找存

在的問題和解決問題的積極性，并在設定的時間節點內，切實的解決了 問題，有效的推動醫院的整體發展。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、品管圈活動26——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！心洗髮W湘雅醫院大連天矩信息技術有限公司五、信息化助力醫院管理

2015年初湘雅醫院與大連天矩公司合作研發了“醫院等級評審系統”， 其中包括醫院自評（以2011版《三級綜合醫院評審標準》為藍本）、JCI評審

、模擬現場評審。隨著我院的內審體制的完善與規范，今年4月又將內審與

品管圈逐步信息化，大幅度提高管理數據的準確性和實時性，數據高度共享 ，無紙化信息傳遞，縮短決策周期，節約了日常辦公消耗。從而實現人、財

、物規范化管理信息建設。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——中南大學湘雅醫27——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！l生部評審天矩醫院等標準子系統級評審系統 品管圈

子系統

JCI評審標準子系統五、信息化助力醫院管理

等級評審系統組成

內審 子系統——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——衛生部評審28——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

等級評審系統概述

為進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安

全，提升醫院整體層次。以《衛生部評審標準2011版》為藍本，制定《內審

指標系統》，其中包括門診檢查、現場追蹤、數據監測、醫技醫療質量、內 審員考核等，涵蓋醫療、護理、醫技、行政、后勤等所有部門，并以開展品

管圈活動為手段，逐步完善醫院內部管理，規范醫療服務行為，提升醫院服

務水平，提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫院科學化、規范化、標準化 建設和可持續發展?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力29——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

等級評審子系統分類

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

JCI評審標準子系統

醫院內審子系統

品管圈子系統——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力30——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

評審標準細則 評審標準依據衛生部評審標準細則2011版——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力31——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

評審標準分配 評審標準按人員類型（評審人員、主管人員、督導人員） 分配，評審人員一般為醫院內審員，主管人員一般為評價 辦負責人，督導人員一般為主管副院長?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?2——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

自評 評審人員根據細則分配情況進行評分?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力33——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

自評統計——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力34——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

模擬現場 自定義評審條款流程、形成追蹤模板、模擬現場評審。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力35——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

模擬現場評審 依據制定的一個或多個追蹤模板進行評分。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力36——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

模擬現場統計——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?7——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

JCI評審標準子系統

JCI評審標準條款——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力38——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

JCI評審標準子系統

JCI評審標準評分——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力39——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－門診檢查方案 針對門診各類工作人員（?？圃\室、窗口、醫技科室、門 診部）制定檢查要求?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力40——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－門診檢查 依據制定的方案，對各類檢查對象進行檢查記錄。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力41——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－門診檢查統計——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?2——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－現場評價檢查方案 針對不同科室，制定合理的檢查方案?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力43——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

醫院內審子系統

內審－現場評價檢查 科室之間相互檢查?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力44——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

醫院內審子系統

內審－現場評價統計——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?5——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－數據監測方案 對本科室的病歷書寫、手衛生、醫療核心制度等方面落實 情況，制定檢查方案?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力46——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－數據監測檢查 依據制定的檢查方案，進行周期性檢查?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力47——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－數據監測統計——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力48——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！饭苋ξ?、信息化助力醫院管理

醫院品管圈子系統

主題選定活動計劃擬定——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——品管圈五、信息49——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

醫院品管圈子系統品管圈現狀把握——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力50——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

醫院品管圈子系統品管圈要因分析——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力51——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——品管圈五、信息化助力醫院管理

醫院品管圈子系統

對策擬定對策實施與檢討

效果確認——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！饭苋ξ?、信息52——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

醫院品管圈子系統

效標準化

品管圈

檢討與改進——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力53——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

信息化前1.數據統計不精確2.消耗大量人力物力、工作繁瑣3.存檔文檔多，不易保存4.成本高、工作效率低5.統計困難

信息化后1.內容真實、數據精確性和實時性2.降低人力物力3.正規化、現代化4.數據高度共享、5.低成本、高效率6.統計數據自動收集、上傳和分析五、信息化助力醫院管理

信息化成果(衛生部標準評審)——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?信息化前 信54——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

信息化成果(內審)信息化前45

統計整體效率信息化后1制定方案2人員排班3評審評分紙制方案紙制排班手工記錄問題信息化方案半自動排班智能采集人工耗時耗力較低按組合條件快速統計高效——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?5——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

信息化成果(品管圈)信息化前5要因分析信息化后1主題選定2計劃擬定3現狀把握4目標設定圈員記錄評分，并統計總分、圈能力繪制甘特圖費時費力、易錯繪制流程圖、柏拉圖困難手工計算自動計算自動繪制流程圖簡捷、柏拉圖自動繪制自動計算手工繪制魚骨圖、要因關聯圖魚骨圖自動繪制、要因關聯圖簡捷——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力56——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

6對策擬定

7對策實施與檢討

8效果確認

9標準化10檢討與改進手工打分、統計紙質存檔繪制雷達圖、柏拉圖困難繪制流程圖困難紙質存檔自動計算存入信息系統自動繪制自動導入改善前流程圖，修改簡捷存入信息系統，方便查閱信息化前信息化后五、信息化助力醫院管理

信息化成果(品管圈)——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?6對策擬57——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

信息化成果

信息化后滿意度 信息化前滿意度——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?8謝謝!謝謝!59——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！葬t院等級評審標準為核心的

內審工作常態化信息管理中南大學湘雅醫院胡建中二零一五年六月廈門——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！葬t院等級評審60——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！峋V湘雅醫院概況醫院等級評審湘雅創新內審評價模式品管圈活動信息化助力醫院管理12345——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！峋V湘雅醫院概61——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅醫院概況

湘雅醫院始建于1906年，由美國雅禮協會在中國創 辦，初名雅禮醫院，是我國最早的西醫院之一。

1914年創辦湘雅醫學專門學校（湘雅醫學院前 身），雅禮醫院隨之更名為湘雅醫院：“湘”代表 湖南，“雅”代表雅禮。

1906年的雅禮醫院 雅禮協會——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅醫院概62——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！獝鄣氯A·胡美湘雅醫院創始人， 第一任院長

顏福慶

湘雅醫學院創始人，中華醫學會第一任會長一、湘雅醫院概況

歷史人物

張孝騫湘雅醫學院第一屆畢業生湘雅醫院第三任院長醫學教育家

湯飛凡湘雅醫學院第一屆畢業生，衣原體之父——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！獝鄣氯A·胡美 63——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅醫院概況

湘雅建筑

湘雅紅樓：

1913年奠基，由美國設計師墨菲 設計。現為湖南省文物保護建

筑。

湘雅醫院新醫療大樓

2003年奠基，2010年4月投入使

用，建筑面積28萬平方米?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅醫院概64——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！弧⑾嫜裴t院概況

發展現狀

湘雅醫院現在是國家衛生計生委直管的國家大型綜合性公 立醫院和教育部直屬中南大學附屬醫院，是我國重要的醫療診 治、醫學教育和醫學研究中心。 醫院編制床位3500張。2014年門急診量257萬人次，住院病人

10.94萬人次，手術5.77萬臺次?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅醫院概65——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

醫療25個國家重點?？?個國家重點學科

公益

連續三年位居公立 醫院社會貢獻度全國

第四位

教學5門國家級精品資源

共享課2012至2015全國大學生臨床技能競賽4連冠

科研

近4年累計中標科研

課題1055項，經費

近3億元一、湘雅醫院概況——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專—— 醫療 66——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！嫜裴t院門診裙樓10萬平方米，234間診室，硬件服務設施國內一流。現已開設門診科室42個，開放?？崎T診39個，專病門診111個；聯合門診7個；專科護理門診4個。一、湘雅醫院概況

湘雅醫院門診概況——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！嫜裴t院門診67——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！⑨t院等級評審

醫院等級評審標準

我國依據醫院功能、設施、技術力量等對醫院資質評定指標。 全國統一，不分醫院背景、所有制性質等。按照《醫院分級管 理標準》，醫院經過評審，確定為三級，每級再劃分為甲、乙、 丙三等，其中三級醫院增設特等，因此醫院共分三級十等。

分級管理標準是我國醫院實現標準化管理的客觀依據。實施醫 院分級管理，可加強醫療衛生服務的宏觀管理和醫院微觀管理 的雙重機制，完善和鞏固醫療預防體系?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、醫院等級評68——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

醫院評審是國際上盛行的一種醫院質量評估制度,國際上通稱“醫療機構評審”,其含意是由一個醫療機構之外的專業權威組織對這個機構進行評估，以判斷評定這個機構滿足質量管理體系標準的符合程度。其目的和本質是為了強化醫療服務質量，提高醫院科學管理水平，與時俱進地促進醫院標準化、規范化、科學化和現代化建設與發展。二、醫院等級評審

醫院等級評審定義——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?醫院評審是69——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、醫院等級評審

醫院等級評審意義

圍繞“安全、質量、服務、管理、績效”的核心要求， 加強質量管理與改進，為患者提供良好的醫療服務與就醫 環境。

通過全面的評價醫院醫療質量管理，完善管理流程，促 進專業技術發展，建立科學、完善的醫療質量體系，不 斷提高服務水平，實現醫院的可持續發展?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！⑨t院等級評70——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！黝}方針質量安全 服務管理以評促建

以評促改績效

評建并舉重在內涵二、醫院等級評審——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！鞣劫|量安全管71——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

“作為一所全國知名大型綜合性公立醫院，只有周期性地利用外部力量和自身的審查糾錯機制發現問題、解決問題，才能在日益激烈的競爭與惡化的醫患關系中取得長遠發展?！? 細節決定成敗，這就需要內審工作形成常態。我們的目標是培養一大批熟悉醫院情況、理解并崇尚醫院制度的優秀內審員。三、湘雅創新內審評價模式

醫院內審簡介一——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?“作為一所72——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

創新“內審評價模式”，形成“持續改進”的管理文化，嚴格落實各項醫療制度。院務會專題研究討論整改工作，強化管理體系職能，形成“縱橫督導、層層負責、層層落實”工作機制； 醫院各部門積極聯動，加強分工合作，多次進行專項督導，確保整改實效；率先在省內建立醫院質量與安全內審工作機制，健全完善內審員隊伍，通過定期和不定期、常態和專項結合的內審評價模式，將“自查、自省、自改”融入日常工作，并逐步形成“持續改進”的管理文化。三、湘雅創新內審評價模式

醫院內審簡介二——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專—— 創新“內審73——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！藛T素質工作內容反饋整改績效考核三、湘雅創新內審評價模式

醫院內審工作重點

循序漸進逐步完善——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！藛T素質工作內74——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！⑾嫜艅撔聝葘徳u價模式

內審的意義和重要性

促進醫院內涵建設，提高基礎醫療質量

促進醫院科學管理水平的提高

促進人才培養和技術建設

增強醫院的凝聚力

促進醫院適應醫療制度改革

加強信息管理——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅創新內75——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！⑾嫜艅撔聝葘徳u價模式

內審管理對象

需要各部門、各職員的協同參與、共同努力。內審員 對門急診、醫技、護理單元及職能部門定期開展自查、

互查和現場追蹤評價工作。

每月對內審員發現的問題進行整理并及時反饋、督促 整改，積極推進了內審工作，并確保了醫院質量與安全 持續改進。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅創新內76——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——

以2011版《三級綜合醫院評審標準》為藍本，狠抓醫院重點問題、難點問題，做出成績、做出亮點，推動醫院質量與安全的持續改進，形成“自查、自省、自改”的品質管理文化。自查自省自改三、湘雅創新內審評價模式

內審管理手段——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?以2011版77——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！獌葘弳T考核對內審員培訓遲到、早退、缺課、缺勤、

檢查報告是否及時提交等情況記錄考核科室自查科室互查門診檢查對病歷書寫、手衛生、醫療核心制度落實情況例行檢查對醫療質量與安全管理、藥事管理、院感管理、消防安全管理、資產與裝備管理、管理例行檢查對遲到、早退、脫崗現象、佩戴胸牌、服務態度、現場秩序、公告信息例行檢查三、湘雅創新內審評價模式

內審主要管理方針——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！獌葘弳T考核78——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——

以病人就醫流程角度切入進行追蹤（水平—橫斷面—跨越式）從業務流程的角度切入進行追蹤（垂直—縱向—覆蓋式）三、湘雅創新內審評價模式

內審主要管理方法——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專—— 以病人就醫流79——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——

三、湘雅創新內審評價模式重點環節——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?三、湘雅創新80——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅創新內審評價模式

評選“醫院質量與安全持續改進進步獎”和“優秀內審員”<一>

一、評選對象

（一）“醫院質量與安全持續改進進步獎”：各職能部門，臨床、醫 技科室，護理單元 （二）優秀內審員 二、評選流程 （一）由各部門內審員自薦，提交自薦材料。

（二）評選依據：由檢查結果、整改措施、上報情況、內審評價質

量、培訓考勤情況等客觀指標。 （三）由院務會討論決定“醫院質量與安全持續改進進步獎”和“優 秀內審員”名單。 （四）經公示無異議后，醫院對持續改進進步獎和優秀內審員進行表 彰，倡導全體員工學習。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、湘雅創新內81——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——三、湘雅創新內審評價模式

評選“醫院質量與安全持續改進進步獎”和“優秀內審員”<二>

三、評選名額

（一）“醫院質量與安全持續改進進步獎”：10個； （二）“優秀內審員”：10人。 四、評選獎勵 （一）由醫院頒發獎勵證書。

（二）物質獎勵——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——三、湘雅創新內82——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?/p>

品管圈含義

品管圈（QualityControlCircle,縮寫QCC）就是同一工作現場、工作性質相類似的基層人員,自動自發地進行品質管理活動,所組成的小集合。中層以上干部不組圈,但要參與活動,扮演好支持、鼓勵、關心等輔導員的角色。

品管圈組成步驟1、組圈2、活動主題選定3、擬定活動計劃4、現狀把握5、目標設定6、要因分析7、對策擬定8、對策實施與檢討9、效果確認10、標準化11、檢討與改進四、品管圈活動——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！? 品管圈含83——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！狝檢討與改進D對策實施及檢討C效果確認標準化P活動計劃擬定現狀把握目標設定要因對策擬定

PDCA循環四、品管圈活動

活動主題選定，——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！狝檢討與改進D84——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！摹⑵饭苋顒?/p>

通過典型案例的分析顯示，湘雅院開展的品管圈活動具有廣泛性,發

動各科室和部門的成員自由組圈，尋找問題、分析問題，產生的原因并 提出改進的方法和時間節點，通過長時間的實踐證明，對在品管圈活動

中所發現的問題在規定的時間節點內解決的比例達到100%，使醫療和

服務的質量得到了持續的改進和提高。

在醫療質量管理中開展品管圈活動是可行的,充分調動了員工尋找存

在的問題和解決問題的積極性，并在設定的時間節點內，切實的解決了 問題，有效的推動醫院的整體發展?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！摹⑵饭苋顒?5——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！心洗髮W湘雅醫院大連天矩信息技術有限公司五、信息化助力醫院管理

2015年初湘雅醫院與大連天矩公司合作研發了“醫院等級評審系統”， 其中包括醫院自評（以2011版《三級綜合醫院評審標準》為藍本）、JCI評審

、模擬現場評審。隨著我院的內審體制的完善與規范，今年4月又將內審與

品管圈逐步信息化，大幅度提高管理數據的準確性和實時性，數據高度共享 ，無紙化信息傳遞，縮短決策周期，節約了日常辦公消耗。從而實現人、財

、物規范化管理信息建設?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必專——中南大學湘雅醫86——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！l生部評審天矩醫院等標準子系統級評審系統 品管圈

子系統

JCI評審標準子系統五、信息化助力醫院管理

等級評審系統組成

內審 子系統——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！l生部評審87——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

等級評審系統概述

為進一步規范醫院管理，促進醫療服務和醫療質量的持續改進，確保醫療安

全，提升醫院整體層次。以《衛生部評審標準2011版》為藍本，制定《內審

指標系統》，其中包括門診檢查、現場追蹤、數據監測、醫技醫療質量、內 審員考核等，涵蓋醫療、護理、醫技、行政、后勤等所有部門，并以開展品

管圈活動為手段，逐步完善醫院內部管理，規范醫療服務行為，提升醫院服

務水平，提高醫療質量，保障醫療安全，促進醫院科學化、規范化、標準化 建設和可持續發展。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?8——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

等級評審子系統分類

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

JCI評審標準子系統

醫院內審子系統

品管圈子系統——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?9——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

評審標準細則 評審標準依據衛生部評審標準細則2011版——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力90——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

評審標準分配 評審標準按人員類型（評審人員、主管人員、督導人員） 分配，評審人員一般為醫院內審員，主管人員一般為評價 辦負責人，督導人員一般為主管副院長?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力91——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

自評 評審人員根據細則分配情況進行評分。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力92——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

自評統計——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力93——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

模擬現場 自定義評審條款流程、形成追蹤模板、模擬現場評審?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力94——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

模擬現場評審 依據制定的一個或多個追蹤模板進行評分?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力95——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

衛生部評審標準子系統（醫院自評和模擬現場）

模擬現場統計——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力96——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

JCI評審標準子系統

JCI評審標準條款——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力97——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

JCI評審標準子系統

JCI評審標準評分——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?8——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－門診檢查方案 針對門診各類工作人員（?？圃\室、窗口、醫技科室、門 診部）制定檢查要求。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力99——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－門診檢查 依據制定的方案，對各類檢查對象進行檢查記錄。——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力100——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力醫院管理

醫院內審子系統

內審－門診檢查統計——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力101——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

醫院內審子系統

內審－現場評價檢查方案 針對不同科室，制定合理的檢查方案?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒?02——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必?！濉⑿畔⒒︶t院管理

醫院內審子系統

內審－現場評價檢查 科室之間相互檢查?！虑谏髡\愛謙廉求真求確必邃必?！?、信息化助力103——公勇勤慎誠愛謙廉求真求確必邃必專——五、信息化助力醫院管理

醫院內審子系