SCLC小細胞肺癌的放療文稿演示SCLC小細胞肺癌的放療文稿演示小細胞肺癌的分期局限期（LD）：病變局限于一側胸腔，有/無同側肺門、同側縱膈、同側鎖骨上淋巴結轉移，可合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈壓迫綜合癥。2012NCCN指南提出病變出現于對側縱膈亦屬于局限期。廣泛期（ED）：病變超出局限期者，包括惡性胸腔積液、心包積液和血性轉移。2小細胞肺癌的分期局限期（LD）：病變局限于一側胸腔，有/無同既往史和體格檢查CT掃描胸部、肝臟和腎上腺MRI確定腦轉移PET/CT評估遠處轉移情況，以提高分期的精確度縱膈鏡或胸腔鏡縱膈淋巴結有無轉移病理活檢確定細胞類型胸腔穿刺判斷其性質小細胞肺癌的分期3既往史和體格檢查小細胞肺癌的分期3小細胞肺癌的治療放療的時機早放療指化療開始后30日內進行放療，之后則為晚放療。加拿大國立癌癥研究所對早放療和晚放療的療效進行了一項隨機研究，發現雖然早放療組和晚放療組的完全緩解率沒有明顯區別，但早放療組的無疾病進展生存（P=0.036）和總生存（P=0.008）均優于晚放療組，且晚放療組腦轉移率明顯增高（P=0.006）。結果表明，早期胸部放療同期化療可以提高生存率，原因可能是減少了原發灶中殘余的克隆腫瘤細胞。4小細胞肺癌的治療放療的時機早放療指化療開始后30日內序貫治療交替治療同期放化療放化療結合方式小細胞肺癌的治療放化療結合5序貫治療交替治療同期放化療放化療結合方式小細胞肺癌的治療薈萃分析（包括大于2000名患者）統計顯示，放療能使局限期患者的局部復發率降低25%-30%，與單純化療比，2年生存率提高5%-7%，聯合放療能延長局限期患者的生存期，放療在局限期患者的治療中起著非常重要的作用。小細胞肺癌的治療放化療結合6薈萃分析（包括大于2000名患者）統計顯示，放療能使局限期患日本腫瘤協作組實施了一項比較同步和序貫放療的臨床試驗，共入組231例患者，均接受EP化療4周期，放療劑量為45Gy、1.5Gy/次、2次/日，同步組放療于第1周期第2天開始，序貫組放療于第4周期第85天開始。同步組與序貫組的OS、2年生存率、3年生存率分別為27.2個月、19.7個月（P=0.097）；54.4%、35.1%；29.8%、20.2%。兩組生存雖無統計學差異，但同步放療組結果優于序貫組，試驗支持同步放療。小細胞肺癌的治療放化療結合7日本腫瘤協作組實施了一項比較同步和序貫放療的臨床試驗，共入組2012年NCCN指南指出：局限期患者推薦使用化療及胸部同期放療，EP方案同期胸部放療是此類患者的首選治療方案。增加胸部放療可以提高局限期小細胞肺癌患者的生存率。小細胞肺癌的治療放化療結合82012年NCCN指南指出：局限期患者推薦使用化療及胸部同期以預先的PET或CT掃描為基礎靶區體積。CT掃描顯示大于或等于1cm的淋巴結、鎖骨上區臨床可觸及的淋巴結和纖維支氣管鏡下可見的病灶，均應定義為靶區。預防性淋巴結照射缺少充分的依據，為減少食管炎和肺功能的損傷，應盡量減少照射的體積。因為小細胞肺癌對放化療敏感，治療4周后，腫瘤體積縮小，因此可以采用縮野技術。初始腫瘤體積過大者，先行1-2個周期化療。化療后腫瘤體積縮小，此時放療有利于保護正常的肺組織。但是靶區應該包括化療前還是化療后的病變仍不明確。小細胞肺癌的治療胸部放療的靶區9以預先的PET或CT掃描為基礎靶區體積。小細胞肺癌的治療小細胞肺癌2012NCCN推薦照射劑量：每次1.5Gy，每日2次，共45Gy，（3周）；或者每次2Gy，每日1次，共60-70Gy。如果使用超分割治療，兩次治療時間應至少間隔6小時。目前，我國常用治療劑量為DT54-60Gy/2Gy/F/5-6w，如果化療達CR的患者，治療劑量為DT50Gy/2Gy/25F。小細胞肺癌的治療照射劑量10小細胞肺癌2012NCCN推薦照射劑量：每次1.5Gy，每日東方腫瘤協作組/放射腫瘤治療組開展了一項大樣本研究，比較EP聯合1次/日或2次/日放療的療效。417例局限期患者接受同步化放療，總量45Gy、1次/日，共5周，或2次/日，共3周。2次/日組和1次/日組的MST分別為23個月、19個月（P=0.04），5年生存率分別為26%、16%，2次/日組患者的生存期更長，但3級-4級食管炎比例也更高（27%vs11%,P<0.001）。兩組的局部復發率無差異（1次/日組為52%，2次/日組為36%，P=0.066）。這項III期試驗是證實2次/日放療能延長生存期的里程碑。小細胞肺癌的治療劑量分割方式11東方腫瘤協作組/放射腫瘤治療組開展了一項大樣本研究，比較E但這項試驗中1次/日的放療劑量未給到最大耐受劑量，因此，在生物學劑量相等的情況下，超分割是否優于1次/日放療仍未明確。實際上，總量45Gy、2次/日的放療模式在臨床實踐中并未得到很多的應用。小細胞肺癌的治療劑量分割方式12但這項試驗中1次/日的放療劑量未給到最大耐受劑量，因此，在生為了探索LD-SCLC最佳的放射劑量和分割方式，2008年美國、歐洲和加拿大分別啟動了兩項III期臨床試驗，一項為CALGB30610試驗，隨機分為3組，A組為45Gy（3周）、2次/日，B組為70Gy（7周）、1次/日，C組為61.2Gy、縮野加量（5周），B組和C組中出現急性副反應大的一組將停止，試驗繼續2組比較，放療于化療第1周期開始，化療方案為EP。另一項為CONVERT試驗，隨機分為2組，A組為45Gy、2次/日（3周），B組為66Gy、1次/日（6.5周），放療于化療第2周期開始，化療方案也為EP，這兩項試驗仍在進行中。小細胞肺癌的治療劑量分割方式13為了探索LD-SCLC最佳的放射劑量和分割方式，2008年美小細胞肺癌2012NCCN指出：一般情況較好的局限期小細胞肺癌患者應首選三維適形胸部放療和EP方案化療同期，并且放療應該開始于化療第一或二周期。應用超分割或者常規分割方案（60-70Gy）小細胞肺癌的治療劑量分割方式14小細胞肺癌2012NCCN指出：一般情況較好的局限期小細胞肺放療技術正常組織照射過多，放射反應較重，同期化療可加重相關并發癥，因此不推薦使用。

三維適形放療常規放療調強適形放療小細胞肺癌的治療放療技術的選擇

15放療技術正常組織照射過多，放射反應較重，同期化療可加重相關并小細胞肺癌三維適形放療（3D-CRT）同期化療優勢在于縮短了總治療時間避免先期化療后腫瘤縮小甚至消失影響靶區的勾畫，避免靶區勾畫過小而引起靶區漏照。應用3D-CRT治療，早期放射性食管和肺反應、晚期放射性肺損傷均較常規放療明顯減輕，患者耐受性好。

3D-CRT為小細胞肺癌同期放化療奠定了物理基礎。小細胞肺癌的治療放療技術的選擇

16小細胞肺癌三維適形放療（3D-CRT）同期化療優勢在于小細胞小細胞肺癌的治療放療技術的選擇調強適形放療（IMRT）與三位適形放療相比有許多優勢：能夠優化配置射野內各線束的權重，做到靶區處劑量更大，劑量分布更均勻，靶區周圍正常組織受量更小及靶區的定位和照射更準。能有效地避免正常組織受照，特別是對于3D-CRT不能照射的腫瘤。適用于病變體積較大，與縱膈固定而且腫瘤實際運動范圍小，或合并其他復雜疾病或其他特殊條件迫使治療計劃趨于復雜的病變。17小細胞肺癌的治療放療技術的選擇調強適形放療（IMRT小細胞肺癌的治療放療技術的選擇小細胞肺癌2012NCCN指南指出：三維立體適形放療技術是首選，在特定的患者中調強適形放療技術更成熟。18小細胞肺癌的治療放療技術的選擇小細胞肺癌2012NC小細胞肺癌全腦預防照射50%的LD-SCLC在一線治療緩解后發生腦轉移，明顯影響患者的生活質量和預后。20世紀80年代初，有隨機試驗證實PCI可有效降低腦轉移的發生率，但多數單個研究未證明患者能獲得明顯生存優勢。19小細胞肺癌全腦預防照射50%的LD-SCLC在一線治療緩解后小細胞肺癌全腦預防照射Auperin等薈萃分析包含了7個前瞻性隨機對照研究。發現經過PCI治療的患者無病生存率和總生存率優于未經過PCI治療的患者。經分層分析發現，常規分割總劑量不超過36Gy的患者有減低顱內腫瘤復發的趨勢，PCI沒有增加神經毒性。然而遠期神經毒性常發生于單次劑量大于3Gy和/或PCI時同期化療。因此，III-IV期身體情況差或有神經損害的患者不建議使用。20小細胞肺癌全腦預防照射Auperin等薈萃分析包含了7個前瞻小細胞肺癌全腦預防照射PCI對廣泛期小細胞肺癌患者也有作用。EORTC對386名已完成初期化療的廣泛期小細胞肺癌患者對進行PCI和未進行PCI治療進行隨機化分析：PCI可以減少有癥狀的腦轉移發生率（14.6%vs40.4%）并且增加了一年生存率（27.1%vs13.3％）。21小細胞肺癌全腦預防照射PCI對廣泛期小細胞肺癌患者也有作用。SCLC小細胞肺癌的放療文稿演示SCLC小細胞肺癌的放療文稿演示小細胞肺癌的分期局限期（LD）：病變局限于一側胸腔，有/無同側肺門、同側縱膈、同側鎖骨上淋巴結轉移，可合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈壓迫綜合癥。2012NCCN指南提出病變出現于對側縱膈亦屬于局限期。廣泛期（ED）：病變超出局限期者，包括惡性胸腔積液、心包積液和血性轉移。23小細胞肺癌的分期局限期（LD）：病變局限于一側胸腔，有/無同既往史和體格檢查CT掃描胸部、肝臟和腎上腺MRI確定腦轉移PET/CT評估遠處轉移情況，以提高分期的精確度縱膈鏡或胸腔鏡縱膈淋巴結有無轉移病理活檢確定細胞類型胸腔穿刺判斷其性質小細胞肺癌的分期24既往史和體格檢查小細胞肺癌的分期3小細胞肺癌的治療放療的時機早放療指化療開始后30日內進行放療，之后則為晚放療。加拿大國立癌癥研究所對早放療和晚放療的療效進行了一項隨機研究，發現雖然早放療組和晚放療組的完全緩解率沒有明顯區別，但早放療組的無疾病進展生存（P=0.036）和總生存（P=0.008）均優于晚放療組，且晚放療組腦轉移率明顯增高（P=0.006）。結果表明，早期胸部放療同期化療可以提高生存率，原因可能是減少了原發灶中殘余的克隆腫瘤細胞。25小細胞肺癌的治療放療的時機早放療指化療開始后30日內序貫治療交替治療同期放化療放化療結合方式小細胞肺癌的治療放化療結合26序貫治療交替治療同期放化療放化療結合方式小細胞肺癌的治療薈萃分析（包括大于2000名患者）統計顯示，放療能使局限期患者的局部復發率降低25%-30%，與單純化療比，2年生存率提高5%-7%，聯合放療能延長局限期患者的生存期，放療在局限期患者的治療中起著非常重要的作用。小細胞肺癌的治療放化療結合27薈萃分析（包括大于2000名患者）統計顯示，放療能使局限期患日本腫瘤協作組實施了一項比較同步和序貫放療的臨床試驗，共入組231例患者，均接受EP化療4周期，放療劑量為45Gy、1.5Gy/次、2次/日，同步組放療于第1周期第2天開始，序貫組放療于第4周期第85天開始。同步組與序貫組的OS、2年生存率、3年生存率分別為27.2個月、19.7個月（P=0.097）；54.4%、35.1%；29.8%、20.2%。兩組生存雖無統計學差異，但同步放療組結果優于序貫組，試驗支持同步放療。小細胞肺癌的治療放化療結合28日本腫瘤協作組實施了一項比較同步和序貫放療的臨床試驗，共入組2012年NCCN指南指出：局限期患者推薦使用化療及胸部同期放療，EP方案同期胸部放療是此類患者的首選治療方案。增加胸部放療可以提高局限期小細胞肺癌患者的生存率。小細胞肺癌的治療放化療結合292012年NCCN指南指出：局限期患者推薦使用化療及胸部同期以預先的PET或CT掃描為基礎靶區體積。CT掃描顯示大于或等于1cm的淋巴結、鎖骨上區臨床可觸及的淋巴結和纖維支氣管鏡下可見的病灶，均應定義為靶區。預防性淋巴結照射缺少充分的依據，為減少食管炎和肺功能的損傷，應盡量減少照射的體積。因為小細胞肺癌對放化療敏感，治療4周后，腫瘤體積縮小，因此可以采用縮野技術。初始腫瘤體積過大者，先行1-2個周期化療。化療后腫瘤體積縮小，此時放療有利于保護正常的肺組織。但是靶區應該包括化療前還是化療后的病變仍不明確。小細胞肺癌的治療胸部放療的靶區30以預先的PET或CT掃描為基礎靶區體積。小細胞肺癌的治療小細胞肺癌2012NCCN推薦照射劑量：每次1.5Gy，每日2次，共45Gy，（3周）；或者每次2Gy，每日1次，共60-70Gy。如果使用超分割治療，兩次治療時間應至少間隔6小時。目前，我國常用治療劑量為DT54-60Gy/2Gy/F/5-6w，如果化療達CR的患者，治療劑量為DT50Gy/2Gy/25F。小細胞肺癌的治療照射劑量31小細胞肺癌2012NCCN推薦照射劑量：每次1.5Gy，每日東方腫瘤協作組/放射腫瘤治療組開展了一項大樣本研究，比較EP聯合1次/日或2次/日放療的療效。417例局限期患者接受同步化放療，總量45Gy、1次/日，共5周，或2次/日，共3周。2次/日組和1次/日組的MST分別為23個月、19個月（P=0.04），5年生存率分別為26%、16%，2次/日組患者的生存期更長，但3級-4級食管炎比例也更高（27%vs11%,P<0.001）。兩組的局部復發率無差異（1次/日組為52%，2次/日組為36%，P=0.066）。這項III期試驗是證實2次/日放療能延長生存期的里程碑。小細胞肺癌的治療劑量分割方式32東方腫瘤協作組/放射腫瘤治療組開展了一項大樣本研究，比較E但這項試驗中1次/日的放療劑量未給到最大耐受劑量，因此，在生物學劑量相等的情況下，超分割是否優于1次/日放療仍未明確。實際上，總量45Gy、2次/日的放療模式在臨床實踐中并未得到很多的應用。小細胞肺癌的治療劑量分割方式33但這項試驗中1次/日的放療劑量未給到最大耐受劑量，因此，在生為了探索LD-SCLC最佳的放射劑量和分割方式，2008年美國、歐洲和加拿大分別啟動了兩項III期臨床試驗，一項為CALGB30610試驗，隨機分為3組，A組為45Gy（3周）、2次/日，B組為70Gy（7周）、1次/日，C組為61.2Gy、縮野加量（5周），B組和C組中出現急性副反應大的一組將停止，試驗繼續2組比較，放療于化療第1周期開始，化療方案為EP。另一項為CONVERT試驗，隨機分為2組，A組為45Gy、2次/日（3周），B組為66Gy、1次/日（6.5周），放療于化療第2周期開始，化療方案也為EP，這兩項試驗仍在進行中。小細胞肺癌的治療劑量分割方式34為了探索LD-SCLC最佳的放射劑量和分割方式，2008年美小細胞肺癌2012NCCN指出：一般情況較好的局限期小細胞肺癌患者應首選三維適形胸部放療和EP方案化療同期，并且放療應該開始于化療第一或二周期。應用超分割或者常規分割方案（60-70Gy）小細胞肺癌的治療劑量分割方式35小細胞肺癌2012NCCN指出：一般情況較好的局限期小細胞肺放療技術正常組織照射過多，放射反應較重，同期化療可加重相關并發癥，因此不推薦使用。

三維適形放療常規放療調強適形放療小細胞肺癌的治療放療技術的選擇

36放療技術正常組織照射過多，放射反應較重，同期化療可加重相關并小細胞肺癌三維適形放療（3D-CRT）同期化療優勢在于縮短了總治療時間避免先期化療后腫瘤縮小甚至消失影響靶區的勾畫，避免靶區勾畫過小而引起靶區漏照。應用3D-CRT治療，早期放射性食管和肺反應、晚期放射性肺損傷均較常規放療明顯減輕，患者耐受性好。

3D-CRT為小細胞肺癌同期放化療奠定了物理基礎。小細胞肺癌的治療放療技術的選擇