2022不同人群凍融胚胎移植周期內膜準備方案的選擇（全文）摘要凍融胚胎移植因增加促排卵周期的累積妊娠率而被廣泛應用，其成功率的影響因素包括胚胎質量、子宮內膜容受性和內膜與胚胎的同步性。內膜準備方案是影響內膜容受性和內膜與胚胎同步性的重要因素，是獲得最正確妊娠結局的關鍵。凍融胚胎移植周期內膜準備方案有：自然周期、改良自然周期、激素替代周期、降調節激素替代周期和促排卵周期，需針對不同人群的特點進行選擇。本文綜述國內外關于不同人群內膜準備方案的最新研究進展。1985年世界首例人類凍融胚胎移植frozen-thawedembryotransfer,FET）成功。隨后，FET周期廣泛應用于臨床，它增加促排卵周期的累積妊娠率,減少促排卵次數,兩項高質量隨機對照試驗（RCT）研究提示FET比新鮮周期移植可以獲得更高的活產率口-2］。FET周期內膜準備方案有:自然周期、改良自然周期、激素替代周期、降調節激素替代周期和促排卵周期,Meta分析未顯示哪種內膜準備方式有更明確的臨床優勢，更多的是根據患者特點，選擇合適的內膜準備方案［3-4］。本文擬對不同人群FET周期內膜準備方案的選擇進行綜述。一、FET周期內膜準備方案RIF公認的定義是，經歷3次及以上移植周期，累計移植至少4枚卵裂期優質胚胎而未獲得臨床妊娠［40］,病因如生殖系統解剖結構異常、子宮內膜異位癥、薄型子宮內膜等。排除以上所有可能原因仍不能成功妊娠者為不明原因RIFO有研究顯示，RIF患者Thl/Th2細胞因子比例顯著提高，子宮內膜組織內自然殺傷細胞（NK細胞）顯著高于受孕組［41］,對免疫異常患者，FET中使用GnRH-a降調節，可局部逆轉Th2類細胞因子，使Thl/Th2比例恢復平衡，抑制過度炎癥反響，促進母-胎免疫耐受，從而提高種植率［42］。蔡美虹等［43］回顧性分析RIF患者131個降調節激素替代周期和160個激素替代周期，結果顯示前者胚胎種植率、臨床妊娠率均高于后者,差異均有統計學意義。Yang等［44］的研究得出相同結論，即對不明原因RIF患者，FET周期中使用降調節激素替代方案有望改善助孕治療結局。方穎等［45］研究認為RIF患者FET周期降調節方案在胚胎著床率和臨床妊娠率方面較單純激素替代方案差異無統計學意義，與許虹等［46］觀點一致。造成上述研究結果差異可能與回顧性研究中研究對象納入和排除標準不一致，GnRH-a降調節長短不同有關，需RCT研究提供證據。FET作為IVF-ET技術的重要補充,越來越得到廣泛應用,最簡單、更接近生理狀態的子宮內膜準備方式可增加臨床妊娠率、減少風險，同時方便患者。對不同人群的內膜準備方法各有利弊，臨床工作中應根據患者實際情況，選擇最正確的子宮內膜準備方式，使子宮內膜與胚胎發育同步，從而提高妊娠率，降低并發癥。.自然周期孕激素半替代方案月經第8~12日起行超聲監測卵泡、內膜厚度評估卵泡及內膜發育情況，當優勢卵泡直徑214mm,行超聲監測+血清黃體生成素(luteinizinghormone,LH)確定排卵日期,黃體期給予肌內注射黃體酮或口服地屈孕酮片進行黃體支持[5]。.改良自然周期使用外源性人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotrophin,hCG)替代內源性LH峰，在超聲監測優勢卵泡直徑216~18mm時注射hCG或短效促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin-releasinghormoneagonist,GnRH-a)[3]o.激素替代周期自月經周期第3日口服戊酸雌二醇片(補佳樂，Img/片)4?6mg/d,遞增或同一劑量使用，月經周期第8日起超聲監測內膜厚度，酌情維持或添加用量，一般用量48mg/d，至少補充10do當子宮內膜厚度28mm時,肌內注射黃體酮或口服地屈孕酮片轉化內膜并行胚胎移植，繼續使用黃體支持⑸。.降調節激素替代周期在月經周期第2~3日或黃體期(第16-18日),皮下注射長效GnRH-a(達菲林)3.75mg,注射后第20~28日測定血雌二醇、卵泡刺激素(follicle-stimulatinghormone,FSH)、LH,假設達降調節標準,啟用激素替代，后續處理同激素替代周期［3］。.促排卵周期包括來曲理(letrozole,LE)和人絕經期促性腺激素(humanmenopausalgonadotropin,hMG)oLE使用方法為月經第3日予2.5~5mg/dx3~5d,第10日超聲監測卵泡發育，余處理同改良自然周期。hMG使用方法為月經第3~5日予hMG75-150IU/d肌內注射,至優勢卵泡直徑218mm，給予注射hCG或GnRH-a［5］。二、不同人群FET周期內膜準備方案的選擇.月經周期規律患者一項荷蘭的RCT研究納入1032名月經周期規律患者，分為改良自然周期組和激素替代周期組，結果顯示，兩組活產率及臨床妊娠率、本錢花費差異均無統計學意義，但激素替代組周期取消率增高⑹。Mounce等口的RCT研究顯示FET周期中自然周期方案和降調節激素替代周期方案相比臨床妊娠率、活產率相近。El-Toukhy等［8］將234個月經周期規律擬行FET的患者隨機分為降調節激素替代組和激素替代組，前者臨床妊娠率、活產率較后者顯著提高，可能與降調節減少自發卵泡發育，防止內源性LH峰升高對胚胎著床的不利影響有關，使內膜與植入的胚胎更同步，從而改善妊娠結局，但隨后的RCT研究顯示兩者臨床妊娠率差異無統計學意義［9］,認為GnRH-a預處理未使妊娠結局獲益，有增加不良反響的風險,且本錢增高。近期一項RCT研究結果顯示，對月經周期規律的婦女，自然周期、改良自然周期、激素替代和降調節激素替代四種內膜準備方案在臨床妊娠率、持續妊娠率和活產率差異均無統計學意義，認為干預少的自然周期方案是首選［10］。Karen等［11］的RCT研究比擬月經周期規律患者hMG促排卵周期與自然周期FET妊娠結局，結果顯示兩組胚胎著床率、活產率差異均無統計學意義，故對于月經周期規律患者，作者認為仍應推薦使用自然周期作為FET內膜準備方案。月經周期規律患者能自發排卵，各種內膜準備方案均可行，目前的研究并未發現哪種方案有明確的臨床優勢。自然周期子宮內膜變化最符合生理狀態，防止使用外源性激素，花費少，后期黃體支持簡單，最易為患者接受，故對月經周期規律的患者應首選自然周期，但需屢次進行激素檢測和超聲檢查，增加患者來院次數。相比而言，激素替代周期可以在時間和進度安排上比擬靈活，但長時間外源性雌孕激素補充至胎盤形成亦增加患者不便。故對月經周期規律患者，應根據患者具體情況和接受度來選擇合適的內膜準備方案，以獲得滿意的臨床妊娠率。.多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)一項RCT研究提示PCOS患者FET周期比新鮮周期移植可以獲得更高的活產率［12］,因多不能自發排卵，FET周期傾向于選擇激素替代、降調節激素替代或促排卵方案準備內膜。PCOS患者合并高雄激素血癥、胰島素抵抗等，基礎LH水平較高。體內高水平的LH使PCOS患者子宮內膜過早轉化為分泌期，出現內膜發育與胚胎植入不同步，降低著床率。解迪等［13］的研究中，PCOS降調節激素替代組LH、雌二醇水平顯著低于激素替代組，提示降調節降低LH水平，改善子宮內膜容受性，提高臨床妊娠率，降低提前排卵導致的周期取消率。睪酮是子宮內膜同源框（HOX）A10表達的負調節因子［14］,HOXA10上調是胚胎植入所必需的，這說明高雄激素血癥可降低PCOS子宮內膜容受性。在大鼠模型中，睪酮抑制胚胎植入期胞飲突數量和MECA-79的表達汗擾囊胚-子宮內膜相互作用，導致著床失敗［15］。魏勉等［16］報道降調節后PCOS高雄激素血癥患者內膜轉化日、移植后Id睪酮水平較基礎水平顯著降低，臨床妊娠率較激素替代組提高，提示降調節可降低睪酮水平，利于胚胎植入。GnRH-a抑制垂體-性腺軸使PCOS患者處于雄激素缺乏狀態，一項logistic回歸分析顯示，對于高雄激素血癥的PCOS患者,GnRH-a預處理與持續妊娠率顯著相關［1刀。既往回顧性研究普遍認為，GnRH-a預處理可使PCOS患者獲得滿意的臨床妊娠率和活產率。但近期賀曉等［18］RCT研究顯示，降調節激素替代組與激素替代組臨床妊娠率、活產率差異均無統計學意義即GnRH-a預處理并不能改善PCOS患者FET周期臨床結局。但該研究由于樣本量少,可能存在偏倚，降調節激素替代方案在PCOS患者中的效果存在爭議，下一步需擴大樣本量全面評估不同方案差異，為臨床應用提供參考。Yu等［19］回顧性分析PCOS患者激素替代與hMG促排卵兩種方案行FET內膜準備對妊娠結局的影響，結果顯示兩組臨床妊娠率、著床率差異均無統計學意義，但hMG組周期取消率增高。LE是第三代芳香化酶抑制劑,誘導單卵泡排卵，不拮抗雌激素受體，半衰期短，使其成為PCOS患者一種選擇［20］°LE用于誘導排卵增加白血病抑制因子(leukaemiainhibitoryfactorzLIF1白血病抑制因子/GP130受體(LIF/GP130receptor,LIFR)和成纖維細胞因子(fibroblastgrowthfactors,FGF)22子宮內膜容受性的標志物表達，利于胚胎植入［21］。一項基于2664名PCOS患者FET周期的回顧性分析顯示，LE組活產率顯著高于激素替代組，且流產率降低，移植日LE組子宮內膜厚度較激素替代組差異有統計學意義［(11.97±3.00)mmtb(10.20±1.85)mm］［22］,LE抑制卵巢顆粒細胞中睪酮轉化為雌二醇，降低雌二醇水平，低雌激素水平上調雌激素受體表達，增加對隨后雌激素升高的敏感性，這一過程利于子宮內膜增生，使子宮內膜血流升高，對妊娠結局有積極影響［23］。.子宮內膜異位癥研究說明，30%~50%子宮內膜異位癥患者患有不孕癥，25%~50%不孕癥患者患有子宮內膜異位癥［24］。子宮內膜異位癥引起的不孕被認為是多因素作用的結果，破壞盆腔正常解剖結構直接損害生育力，通過炎癥反響和氧化損傷間接降低卵母細胞的質量等。GnRH-a競爭性下調GnRH受體,形成低雌激素狀態，使內膜異位病灶萎縮,并對病灶有直接抗增殖作用［25］。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)前GnRH-a預處理可以改善盆腔的微環境和卵母細胞的質量，降低盆腔環境中對胚胎有毒害作用的白細胞介素-1、腫瘤壞死因子等濃度，改善妊娠結局［26］。此外,它增加在位子宮內膜細胞黏附分子整合素。丫陽表達，增加胞飲突數量，提高子宮內膜容受性，有利于胚胎著床［27］。2020年一項納入7個RCT研究的Meta分析顯示，GnRH-a超長方案顯著提高iii-iv期子宮內膜異位患者臨床妊娠率，但對i~n期患者無改善［27］,而2019年Cochrane評價(包括8項RCT)認為IVF-ET前長期GnRH-a治療對妊娠結局有不確定的影響［28］,可能是由于納入標準和GnRH-a下調方案存在差異導致的。FET周期是否可以從降調節獲益的研究僅有少量回顧性分析。Surrey等［29］回顧性隊列研究中子宮內膜異位癥患者在接受FET前接受2個周期GnRH-a降調節，之后采用激素替代周期準備內膜，著床率與持續妊娠率和該中心同期FET周期差異無統計學意義，為臨床上GnRH-a預處理的應用提供參考。孫小花等［30］研究顯示降調節激素替代組胚胎種植率為48.1%,高于單純激素替代組(17.9%),差異有統計學意義，而牛志宏等［31］回顧性分析研究中納入107例子宮內膜異位癥不孕癥患者，發現降調節激素替代組與單純激素替代組胚胎種植率和臨床妊娠率差異無統計學意義。兩項研究結果的差異可能與納入子宮內膜異位癥患者嚴重程度存在偏倚相關,與1~11期患者相比，HI~IV期患者的盆腔解剖結構改變、盆腔炎癥反響水平和子宮內膜局部微環境失衡程度均較重，可能需GnRH-a長期下調來抑制炎癥反響并改善盆腔的微環境［27］oGuo等［32］將233個采用自然周期準備內膜的III-IV期子宮內膜異位癥與輸卵管因素不孕患者共300個自然周期相比擬，顯示臨床妊娠率、活產率差異均無統計學意義，認為在選用高質量胚胎情況下，自然周期準備內膜的子宮內膜異位癥患者FET妊娠結局并不受其嚴重程度的影響，由于回顧性研究存在的偏倚，需RCT研究進一步探討。.子宮腺肌癥子宮腺肌癥是子宮內膜向肌層異位生長的結果，由腹腔手術、妊娠等因素導致，子宮肌層結構的破壞引起子宮內膜蠕動異常，植入窗口期芳香化酶P450過度表達引起局部雌激素濃度增高、HOX基因家族之一的HOXA10表達降低，均提示子宮腺肌癥患者子宮內膜容受性降低［33］。2014年一項Meta分析顯示子宮腺肌癥對輔助生育結局有不利影響，與對照組相比，臨床妊娠率降低28%,活產率降低30%,流產風險增加2倍［33］。子宮腺肌癥病灶中可檢測到GnRH受體表達,外源性GnRH-a處理可在子宮肌層產生直接抗增殖作用［25］,并降低炎癥反響和血管生成，誘導細胞凋亡［34］,縮小病灶,改善子宮內膜容受性，從而提高臨床妊娠率。Niu等［35］回顧性分析中子宮腺肌癥患者降調節激素替代組臨床妊娠率為5135%,胚胎種植率為32.56%,持續妊娠率為48.91%,顯著高于激素替代組(24.83%、16.07%、21.38%),提示FET中使用降調節激素替代方案改善子宮腺肌病患者妊娠結局，與馮云［36］的研究結果一致，但尚需設計良好的RCT研究予以驗證。.薄型子宮內膜內膜厚度至少要到達某一最小閾值(5~8mm)才能保證正常胚胎植入