糖皮質激素在內分泌系統疾病中的治療原則腎上腺皮質功能減退癥。慢性腎上腺皮質功能減退癥(chronicadrenocorticalhypofunction)分為原發性和繼發性兩類，原發性者又稱Addison病，繼發性者指下丘腦-垂體病變或手術等致促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌不足，以致腎上腺皮質萎縮所致?！局委熢瓌t】基礎治療：包括患者教育、加強營養、糾正水電解質紊亂。糖皮質激素替代治療。預防急性腎上腺皮質危象，若出現危象先兆，應按照危象處理。針對病因治療：如結核、感染、腫瘤、白血病等。同時積極防治繼發感染。中藥治療?！咎瞧べ|激素的應用】根據身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等確定一合適的基礎量，原發性者首選氫化可的松，繼發性者可首選潑尼松。應盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.3~0.5mg/kg-1/d-1,8:00前服日總劑量的2/3,14:00~15:00服日總劑量的1/3。更簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松10~15mg,下午(14:00~15:00)用5~10mg。如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質激素如9a-氟氫可的松每日0.05~0.20mg或每月肌內注射三甲醋酸去氧皮質酮125mg。劑量應根據24小時尿皮質醇和臨床表現調節。行雙側腎上腺切除后，應維持氫化可的松20~30mg/d口服。并應補充氟氫可的松。分泌皮質醇的腎上腺腺瘤摘除術后，可用潑尼松，初始劑量10mg/d,后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應適當減少甚或不補充，保持24小時尿皮質醇在正常范圍的下1/3區間，以利于下丘腦-垂體-腎上腺軸正常反饋的恢復。伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d,否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。伴甲狀腺毒癥患者，應盡早糖皮質激素替代，不必等待甲狀腺功能亢進癥治療結果。伴甲狀腺功能減退者，應先補充足量糖皮質激素后再補充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導致腎上腺皮質功能減退進一步加重。當遇應激情況時，必需在醫師的指導下增加劑量。如有上呼吸道感染、拔牙等輕度應激，將糖皮質激素量增加1倍，直至該病痊愈，一般4~5天之內即可控制。如有重度應激，如夕卜科手術、心肌梗死、嚴重夕隔和感染等，應給予氫化可的松至200~300mg/d。在手術前數小時即應增加糖皮質激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應激過后逐步減至維持量，可在數日內每天減少用量1/3~1/2，直到維持量，開始時減量速度及幅度可偏大，接近維持量時，減量速度與幅度均宜放緩。無論是原發性還是繼發性，腎上腺皮質功能減退患者替代劑量需要結合患者臨床表現以及尿皮質醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮質醇水平亦不能反映體內糖皮質激素水平，更應結合臨床表現。（二）先天性腎上腺皮質增生癥。先天性腎上腺皮質增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺傳性疾病。因相關酶缺陷，皮質醇合成部分或完全受阻，下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放激素（CRH）和垂體分泌的ACTH分泌增加，刺激腎上腺皮質過度增生。先天性腎上腺皮質增生類型不同則生化改變和臨床表現不同，但腎上腺皮質增生伴腎上腺皮質激素不足是先天性腎上腺皮質增生癥共同特點，臨床上表現為不同程度的腎上腺皮質功能減退?！局委熢瓌t】早期診斷和治療甚為重要。失鹽者尤其嬰幼兒應及時加鹽皮質激素。伴高血壓、低血鉀者，在糖皮質激素治療起效前輔以保鉀降壓藥。伴雄激素過高及女性男性化或男性性早熟者必要時應加用抗雄激素以阻止雄性化。女性陰蒂肥大或陰唇融合、乳房發育不良者可整形手術。女性性幼稚或男性假兩性畸形，需同時雌激素替代治療。【糖皮質激素的應用】治療目的:糾正新生兒急性腎上腺皮質功能減退，預防和治療腎上腺皮質危象，抑制過高ACTH，防止腎上腺皮質過度增生，減少中間代謝產物過度增加給機體帶來的不良作用。醋酸可的松和氫化可的松更適合嬰幼兒長期替代治療，但其半衰期短，需多次服藥，對ACTH的抑制不夠持久穩定，隨著年齡、體重的增加，劑量增加后相應的不良反應更為明顯，不適合成年后使用。潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用較弱，不適合有嚴重失鹽的患者。新生兒治療：開始可采用較大劑量醋酸可的松。1周后，腎上腺皮質達最大抑制后改用氫化可的松至維持量，亦可一開始就用氫化可的松維持量，但獲得完全抑制需較長時間。氫化可的松維持量一般為0.5mg/kg-1/d-1,分3~4次服用，為達到對ACTH的最大抑制，可將一天的總量分為4~5份，早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按時給藥。新生兒急性腎上腺皮質(功能減退)危象處理：失鹽型患兒出生后3~15天往往出現急性腎上腺功能減退即腎上腺皮質危象：厭食，嚴重惡心、嘔吐，酸中毒，循環衰竭。如不及時診斷處理常致夭折。當診斷可疑時應立即收集尿液及血液，以備進一步明確診斷，但不要等結果，第一時間開始治療：補液+氫化可的松(第1小時予5%葡萄糖鹽水20ml/kg+氫化可的松25mg，靜脈滴注)，如有好轉，繼續補液(劑量為5%葡萄糖鹽水60ml/kg-1/d-1),如有酸中毒，用1/6mol乳酸鈉加入補液中滴注。第1小時后未見改善，應予潴鈉激素醋酸去氧皮質酮(DOCA)1~2mg,2次/d，肌內注射或9a-氟氫可的松0.1mg，口服，待癥狀改善后改為維持量。先天性腎上皮質腺增生應用醋酸可的松的劑量見表5。表5先天性腎上皮質腺增生應用醋酸可的松劑量表年齡(歲)初始劑量(mg/d)維持量(mg/d)應激劑量(mg/d)氟氫可的松肌內注射口服(mg/d)肌內注射(mg/d)<22537.5-5025-37.512.5250.12~65075-10050-7525500.16-1275100-1507525-37.550-1000.1>12100150-75-10037.5-50100-1500.1175成年患者可選地塞米松（或潑尼松）治療，初診者劑量潑尼松1.5-2.25mg/d,若由潑尼松改為地塞米松者，可從0.75mg/d開始，穩定后改為維持量0.25~0.75mg/d，服藥時間以每晚睡前為佳，以期最大程度抑制ACTH，但若服藥后興奮、失眠，可將服藥時間提前。糖皮質激素劑量調整應根據ACTH、類固醇激素中間代謝產物、睪酮、電解質、血漿腎素活性等，結合生長曲線、骨齡、青春期發育情況綜合考量。建議每3個月檢查8:00的ACTH和電解質，伴有雄激素增多的CAH應加做17-羥孕酮（17-OHP）、睪酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血漿腎素活性可選做。可的松或潑尼松治療患者應查24小時尿皮質醇以了解皮質醇替代劑量是否合適，其準確度高，可作為劑量調整依據。服藥前及服藥后2小時血漿皮質醇水平僅作參考，不能作為糖皮質激素調整的依據。服用地塞米松者，血和尿皮質醇水平均不能反應實際激素水平，不能作為劑量調整依據。糖皮質激素替代者應常規補鈣，處于生長發育期的嬰幼兒及青少年還應補充鋅劑，并保持適當體育鍛煉，特別是縱向運動以利骨骼生長。糖皮質激素替代期間，遇有發熱、感染、手術、情緒波動等應激狀態時，糖皮質激素用量需要增加，以預防腎上腺皮質危象。重型及所有女性患者均應終身替代治療。雄性化癥狀男性（單純男性化型）至成年期，已有足夠身高，可停止治療，但應密切觀察ACTH水平、腎上腺形態及生精能力，若ACTH持續升高、腎上腺增生加重以及不育等，應恢復治療。（三）腎上腺皮質危象。原發性或繼發性急性或慢性腎上腺皮質功能減退時，原本就不能產生正常量的皮質醇，應激時更不能相應地增加皮質醇的分泌，可出現腎上腺皮質激素缺乏的急性臨床表現：高熱、胃腸紊亂、循環虛脫、神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺皮質危象，診治稍失時機將耽誤病人生命。【治療原則】腎上腺皮質危象時應積極搶救。當疑及本癥不需等待化驗結果，應即刻治療同時留取血標本檢測血皮質醇及ACTH。靜脈滴注糖皮質激素。糾正脫水和電解質紊亂。預防和治療低血糖。處理誘因：積極治療存在的某種應激狀態如感染及其他誘因等。病情危險期應加強護理。腎上腺皮質功能減退者對嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感，在糖皮質激素治療開始前，應禁用這類藥物。預防：不可擅自停用或減用糖皮質激素，應及時適當加量?！咎瞧べ|激素的應用】糖皮質激素劑量視病情輕重和治療反應而定。如有意識障礙和休克，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg，使血皮質醇濃度達到正常人在發生嚴重應激時的水平。以后每6小時加入補液中靜脈滴注100mg，最初24小時總量約400mg，第2~3天可減至300mg分次靜脈滴注。如病情好轉，繼續減至每日200mg，繼而100mg。嘔吐停止可進食者，可改為口服。當口服劑量減至每日50~60mg以下時，應加用9a-氟氫可的松。補充鹽皮質激素：如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至100mmHg（13.3kPa），或有低血鈉癥，則可同時肌內注射DOCA1~3mg,每日1~2次，也可在病情好轉并能進食時改服9a-氟氫考的松0.05~0.2mg/d。嚴重慢性腎上腺皮質功能減退或雙腎上腺全切除后病人需長期服維持量。防止應激性潰瘍，給予胃黏膜保護劑和質子泵抑制劑，應用鹽皮質激素期間要注意有無水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過量的副作用。（四）Graves眼病。Graves眼病是一種常見的與甲狀腺相關的器官特異性自身免疫病。其可發生于不同的甲狀腺功能狀態：甲狀腺功能亢進（甲亢、甲狀腺功能減退（甲減）及甲狀腺功能正常者。主要表現為眼瞼攣縮、眼球突出、球結膜水腫、眶周水腫以及眼球活動障礙，嚴重者可出現角膜暴露、復視，以及可致失明的壓迫性視神經病變?！局委熢瓌t】輕度Graves眼病治療：根據歐洲Graves眼病專家組（EUGOGO）嚴重程度評估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同時予以局部治療，并戒煙或避免被動吸煙，注意用眼衛生，其使用糖皮質激素的風險大于療效，可觀察病情發展，如進行性加重可考慮糖皮質激素治療。中重度Graves眼病治療：中重度患者如處于活動期者（活動性評分23分）經典治療方案以靜脈或口服糖皮質激素治療為主，亦可聯合眶部放療。處于非活動期（活動性評分〈3/7）如病情長期穩定可行康復手術。威脅視力的Graves眼病治療：多因甲狀腺疾病相關視神經病和（或）角膜損傷所致，需立即治療。糖皮質激素治療與眶內減壓手術是治療甲狀腺疾病相關視神經病的有效方法，但若糖皮質激素治療1~2周后仍未顯效或出現明顯副作用，應及時行眶內減壓手術。【糖皮質激素的應用】口服給藥：可選潑尼松（龍）或相當劑量的甲潑尼龍，劑量以潑尼松為例：起始劑量80~100mg/d,48小時即可改善，劑量維持2~8周后逐漸減量，糖皮質激素治療一般需維持3個月，此時加用環孢素。若處于活動期的Graves眼病患者需131I治療，應預防性應用糖皮質激素，即：1311治療后1~3天予以潑尼松0.3~0.5mg/kg-1/d-1口服，逐漸減量，2個月后停藥。靜脈給藥：靜脈給藥方法有多種，常用方法有甲潑尼龍500mg,48小時可重復。重癥患者可予以甲潑尼龍500~1000mg靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次。但甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴重中毒性肝損傷甚或死亡，發生率為0.8%，累積劑量小于8g相對較安全。球后注射：不作為常規推薦。高血壓、糖尿病雖非Graves眼病糖皮質激素治療禁忌證，但應定期監測，及時調整治療方案。（五）糖皮質激素在內分泌系統疾病診斷中的應用。小劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）:包括標準48小時小劑量地塞米松抑制試驗和過夜地塞米松抑制試驗。標準48小時地塞米松抑制試驗方法是每6小時口服地塞米松0.5mg，連續2天，檢測第一次給予地塞米松48小時后血皮質醇水平。過夜地塞米松抑制試驗的方法是午夜23:00一次性口服地塞米松0.5~2mg（常用的是lmg）,第2天晨8:00或9:00檢測血皮質醇水平。國內地塞米松單劑量為0.75mg，實際操作中在過夜法中可以給予1.125mg（1片半），經典法中可以給予0.75mg每8小時一次，連續兩天。過夜地塞米松抑制試驗血皮質醇水平抑制到138nmol/L（5pg/dl）可基本排除庫欣綜合征，若此臨界點降至50nmol/L（1.8四/dl）可顯著提高試驗敏感性達98%，尤在中度皮質醇增多癥者，偶有正常人也未抑制到該水平。過夜1mg地塞米松抑制試驗因其操作簡便及低成本多用于門診病人。經典的2天法可作為一線篩查試驗。地塞米松抑制試驗可因以下情況出現假陽性結果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收減少或肝酶代謝加快（多見于服用肝酶誘導劑如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、氨魯米特、利福平）和（或）血漿中皮質醇結合球蛋白（CBG）濃度增加（懷孕或口服雌激素時）。在中度或嚴重抑郁患者，也可能出現假陽性結果。大