關于放射性肺損傷第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日概念肺組織受到一定劑量的照射，造成不同程度的放射損傷。并發癥—急性放射性肺炎、放射性肺纖維化相關因素—放療劑量、照射體積、基礎肺功能、化療藥物、年齡、吸煙等第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日發病機制形態學改變病理改變分為滲出期、肉芽生長期、纖維增生期和膠原化期。肺內充血、肺泡間質水腫、肺泡內充滿滲出液氣體交換障礙炎性細胞浸潤、肺泡上皮細胞脫落間質肺水腫轉變為膠原纖維肺泡間隔增厚肺間質、肺泡、肺小血管和末梢氣道都存在不同程度炎癥，在炎癥損傷和修復過程中逐漸形成肺纖維化。第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日發病機制組織學改變肺泡Ⅱ型上皮細胞損傷①合成和分泌肺泡表面活性物質②肺泡上皮的干細胞血管內皮細胞損傷

①超微結構改變②微血栓形成第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日發病機制分子生物學

細胞損傷后一系列細胞因子合成增加細胞因子的放大效應遺傳因素導致內在反應性差異炎性因子介導的急性自發性免疫樣反應第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日肺Ⅱ型細胞和內皮細胞釋放促炎性細胞因子（IL-1β、IL-6、TNFα）巨噬細胞釋放促纖維化因子（TGFβ、PDGF）通過自分泌、旁分泌過程刺激成纖維細胞增生，合成細胞基質蛋白第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日TGFβ是多功能細胞因子細胞生長調節作用：抑制腫瘤細胞生長，促進間質細胞（成纖維細胞、成骨細胞）增殖免疫抑制活性：抑制T、B、NK細胞的生長和免疫球蛋白的生成調節細胞外基質：刺激細胞外基質合成，減低基質降解蛋白酶生成，增加蛋白酶抑制因子生成第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日目前認為放射性肺炎是一種由免疫介導引起的淋巴細胞性肺泡炎，是由于大量T淋巴細胞受到激活，發生免疫應答反應。炎性細胞因子介導—“遠地伴隨效應”第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日相關因素臨床因素第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日相關因素生物學因素致炎因子上皮相關標志物血管相關因子纖維增生因子

第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日相關因素劑量學因素正常肺組織接受的放療劑量，是公認的放射性肺炎相關因素。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日RTOG9311試驗以V20作為三維治療計劃主要劑量體積限制因素進行劑量爬坡

照射肺體積劑量

V20＜25%從70.9Gy增至90.3GyV20＜25%-36%從70.9Gy增至77.4GyV20≥37%提前關閉結論：V20值穩定前提下，放療劑量提高重度放射性肺炎發生率并未明顯上升第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日Graham等報道一組99例肺癌3DCRT治療患者，以≥2級（RTOG標準）放射性肺炎作為觀察指標，多因素分析顯示，V20是2級以上放射性肺損傷的唯一相關因素。Tsujino等研究了71例同步放化療肺癌患者，單因素與多因素分析均顯示V20是唯一2級以上放射性肺損傷的影響因素。中國醫科院腫瘤醫院對107例局部晚期NSCLC接受3DCRT治療患者研究，其中V5、V13、V15、V20、V25、V30、MLD均顯示與放射性肺炎發生有很強相關性，2級以上放射性肺損傷陽性結果中最具代表性的指標是V20、V25、MLD。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日近年來，越來越多研究提示放射性肺損傷的發生于低劑量區體積密切相關。MSKCC報道了78例NSCLC患者，采用增量放療，分析顯示全肺和同側肺V5-40均與重度放射性肺炎發生相關，關系最密切的是同側肺V5-13。Anderson中心研究發現雙肺V5是多因素分析中3級以上放射性肺炎發生的唯一因素。Sephenwoodle等提出V13是最好的預測放射性肺炎的Vdose參數。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日診斷臨床表現一般可表現為低熱、咳嗽、胸悶等非特異性呼吸道癥狀。重者可出現呼吸困難、胸痛、持續性干咳、少量白痰或痰中帶血絲等。肺部體征多不明顯，有時聽診可發現胸膜摩擦音、叩診濁音等。急性期過后，臨床癥狀減輕但組織學改變將繼續發展，逐漸進入纖維化期。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日診斷肺功能

①肺活量和肺容量下降，小氣道阻力增加，肺順應性降低；②彌撒功能障礙，氣血屏障增加彌撒功能是最敏感的指標第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日診斷影像學檢查急性放射性肺炎：急性期主要為毛玻璃樣改變，放射肺野內片狀均勻絮狀模糊影，病變密度淡，內可見肺紋理。與正常組織分界不清，周圍胸膜無改變。炎癥一般按肺段分布，邊緣模糊，密度較淡，內可見支氣管充氣征。放射性肺纖維化：肺放射野內為較纖細的網狀或細索條陰影，可逐漸增多，密度增高，病變范圍擴大，可融合成致密的塊狀影第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日放射性肺炎密度較高，與正常組織分界清楚，可跨段分布。纖維索條影為慢性期表現。包括含氣不全征和濃密纖維化。含氣不全征：照射野內跨肺葉段分布的條形或三角形致密影，邊緣整齊，內可見支氣管充氣征。濃密纖維化：放射野內正常肺和照射野之間常形成銳利的邊緣，出現“刀切樣”改變，肺容積縮小，內可見支氣管擴張伴同側胸膜肥厚及支氣管、肺門和縱隔的牽拉移位。對側肺野出現代償性肺氣腫。

第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日

RTOG急性放射性肺炎的分級標準：0級無變化1級輕度的干咳或用力時呼吸困難2級持續性咳嗽，需要麻醉性鎮咳藥，輕微用力時呼吸困難3級嚴重咳嗽，麻醉性鎮咳藥無效，安靜時呼吸困難，臨床及影像學有急性放射性肺炎的證據，需要間斷吸氧或激素治療。4級呼吸功能不全，持續吸氧或輔助通氣5級放射性肺炎直接導致的死亡

CTC3.0放射性肺纖維化評價標準0級無變化1級微小的放射影像學改變（或斑塊或雙基底部位改變），放射影像學估計全肺纖維化容積<25%2級斑塊狀或雙基底部位放射影像學的改變，放射影像學估計全肺纖維化容積25%-<50%3級密度增高或廣泛浸潤/實變，放射影像學估計全肺纖維化容積50%-<75%4級放射影像學估計全肺纖維化容積≥75%；蜂窩樣5級放射性肺炎直接導致的死亡第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療目前認為放射性肺炎可以是一種由免疫介導引起的超敏反應。急性放射性肺損傷及時給予大劑量腎上腺皮質激素治療能減少肺實質損傷的程度。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日糖皮質激素①抗炎作用，能抑制多種原因造成的炎癥反應⒈炎癥初期：增高血管緊張性，減輕充血、降低毛細血管通透性，減少各種炎癥因子（TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等）釋放，減輕滲出、水腫。⒉炎癥后期：抑制毛細血管和成纖維細胞增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成、肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日②免疫抑制與抗過敏作用⒈干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增殖，阻斷致敏T淋巴細胞所誘發的單核細胞和巨噬細胞的聚集，⒉減少組胺、5-羥色胺、過敏性慢反應物質、緩激肽等過敏介質的產生，減輕過敏癥狀。第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日潑尼松或等效劑量其他糖皮質激素，每天0.5mg/Kg，連用4周，逐漸減量，每3-5天按20%劑量遞減，直至最小有效維持量。經觀察病情已穩定不再活動者，可停藥。反跳現象：患者對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快，致使原病復發或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減量、停藥。第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日阿米福汀(amifostine)在分次放射治療時,能增加肺組織對放射性損傷的耐受。放線菌素D具有改善肺纖維化作用。非甾類消炎藥阿司匹林、乙胺嗪、布洛芬、消炎喜定等可降低放射性肺損傷的死亡率。丹參制劑具有抗血小板聚集，改善肺內循環、增加肺血流量、抑制自由基產生，防止細胞膜的脂質過氧化、保護脂質等細胞成分，維護細胞膜的完整性。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日一般治療：①對癥治療：吸氧、支氣管擴張劑、祛痰藥物，保持呼吸道通暢。②抗生素應用第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日病例討論患者，女，47歲，9+月前診斷“左上肺腺癌，縱膈淋巴結轉移（2R、4R/L、7、10R/L區）轉移，左側惡性胸腔積液，雙肺轉移，T1N3M1Ⅳ期”，予IL-2胸腔灌注1次（2014年03月10日，300萬單位），治療后胸腔積液控制可，行5周期“培美曲塞+順鉑”方案化療（2014年03月08日-2014年06月11日），4周期“多西他賽+恩度”方案化療（2014年07月31-2014年11月05日），同期完成肺部病灶+縱膈腫大淋巴結放療DT：58Gy/32f（2014年08月06日-2014年09月12日），療效評價為NC。2天前患者出現活動后氣促，咳嗽、咳白色黏痰，胸部CT示雙肺感染征象。

第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日放療后即刻9.10第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日放療后2月11.5

（地塞米松10mg）第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日V5=70%，V20=32%，MLD=1853.2cGy第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日激素治療后1周11.11

（潑尼松50mg-40mg）第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日激素減量后1周11.27

（潑尼松40mg-50mg）第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日激素加量后1周12.1

（潑尼松50mg）第三十三頁