二〇一五年十月長期護理保險介紹1長期護理相關定義及背景2多國長期護理制度對比3我國各地長期護理制度探索簡介4目前長期護理制度實施要點及難點5商業保險助力長期護理制度發展趨勢目錄護理服務與護理保險護理服務“由非正規護理者和專業人員進行的護理照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續得到個人喜歡的以及較高的的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴。”護理保險通過發揮共同保險的風險共擔、資金共計功能，對被保險人因長期接受護理服務而產生的費用進行分擔補償的一種制度，包括社會保險和商業保險兩種形式。——世界衛生組織（WHO）長期護理服務的分類1.按廣義與狹義分類廣義的長期護理是對由于身體或心理受損、生活不能自理的人，在一個相對較長的時期里，甚至在生命存續期內，都需要別人在日常生活中給予廣泛幫助，包括日常生活照料、醫療護理照料(在醫院臨床護理、愈后的醫療護理以及康復護理和訓練)。狹義的護理特指醫療護理，即對老年人疾病的治療護理、慢病的康復護理，以及對病危老年人的心理護理和臨終關懷等。2.按護理供方主體分類通常把長期護理分為家庭護理、社區護理和機構護理。長期護理的需求分析：社會人口結構變化中國老齡人口數量（1）整體社會老齡化現狀

按照國際公認的老齡化社會標準，人口總數中的60歲以上群體≥10%，或者65歲以上群體的比重≥7%，作為整個社會是否邁入到老齡化的判定。從圖中可以看出我國自2000年已正式邁入老齡化社會，并且65歲以上人口所占比重正在快速上升，我國老齡化進程進一步加快。數據來源：中國統計年鑒長期護理的需求分析：社會人口結構變化(2)未來老齡化的進程預估根據《2014年度中國老齡事業發展統計報告》，截止到2014年末，我國65歲及以上的老齡人口達到1.3755億，占總人口比重10.1%。作為全世界唯一的老齡群體數量超過一億的國家，我國老齡群體的絕對人數相當于整個歐洲的同一群體人數的總和。據初步匡算，在今后的較長一段時間內，我國老齡人口占總人口的比例將以平均每兩年提高一個百分點的速度增長，2020年的老齡化程度將提升至17.17%，2050年將進一步攀升至30%以上。就此而言，我國的人口結構老齡化態勢無論從增長幅度還是占比都超過了世界上任何一個國家的老齡化進程。長期護理的需求分析：社會人口結構變化（3）老齡人口急增導致的護理需求

數據來源：《2010年人口普查資料》第八卷表8-2

上表是全國60歲以上不同年齡不同性別的生活不能自理的人口占該年齡段該性別總人口的百分比，從表中可以看出隨著年齡增長，生活不能自理需要他人護理照料的人群占比不斷升高，80歲以上的需要護理的老年人口比例急劇上升，同時，女性的需要護理的比例普遍高于男性，主要是因為男性的高死亡率。長期護理的需求分析：家庭人口結構變化及城市化進程（1）中國計劃生育后的家庭人口結構數據來源：中國統計年鑒

我國目前的平均家庭規模為2.98人每戶，從圖中可以看出我國家庭規模呈現逐年縮小的趨勢，空巢家庭、丁克家庭和單親家庭等小型化家庭正逐漸成為我國家庭結構的主要組成部分，逐漸形成“倒金字塔”的形狀，即“4-2-1”、“4-2-2”甚至“8-4-2-1”的家庭結構。當然，2016年以來的二胎政策會使得我們的家庭架構繼續發生變化，該曲線將呈現“U”字形。長期護理的需求分析：家庭人口結構變化及城市化進程（2）家庭人口結構變化和城市化進程導致的護理模式轉變

家庭規模的不斷縮小使得家庭養老和護理功能日漸弱化，一對夫妻不僅要外出工作，還要照顧一名子女、四名父母，甚至祖父母，使得家庭對老人的護理力不從心。空巢家庭和獨生子女家庭的不斷增加為老人提供的可利用照料資源卻越來越少，供求矛盾不斷擴大，

。隨著城市化進程的加快，大量農村人口涌入城市，傳統家庭護理的負擔越來越重，也為以社會為中心的護理模式的發展提供了可能性和必要性。社會為中心的護理家庭為中心的護理長期護理的需求分析：社會整體“未富先老”的狀態

發達國家的老齡化歷程基本上是在社會保障水平與其經濟發展相適應的背景下進行的，而我國卻是在經濟尚不發達、社保體系建設還不夠完善并且提前步入到老齡化社會的，因而老齡化進展速度與經濟實力水平不匹配，呈現出“未富先老”的特征。

全國人均GDP約為7485美元，在世界上排名90左右，人均水平仍然落后于很多國家，該現象表明我國尚不具備應對老齡化問題的強大經濟實力，仍處于中低收入國家的行列，但老齡化速度的增長幅度卻超過當前發達國家的水平。長期護理的需求分析：社會整體“未富先老”的狀態我國醫療費用總支出占GDP的比重已經升至5.2%，近年來人均醫療保健支出的年遞增率為21.18%，遠遠超過人均收入7.8%的增長幅度。目前，我國居民的醫療保健開支排在食品與教育之后，成為居民生活的第三大消費。現有資料表明，如果醫藥費用價格水平保持不變，老齡化問題所帶來的醫療保健開支將以平均每年1.54%的速度快速攀升，預計未來15年內由老齡化問題所引發的醫療保健支出上升的幅度將比目前的支出水平高出26.4%。老齡人口的就醫和護理費用將成為家庭和社會的很大負擔。長期護理的需求分析：目前社會保障體系不能滿足長護的需要（1）制度設計上存在缺陷：我國目前的社會保障體系不提供長期護理保險我國現有的社會保障體系主要為參保人群提供養老、醫療、工傷、失業和生育保險。商業護理保險市場仍處于起步階段，護理保險并沒有成為保險行業的主流產品，而且保單形式通常是定額給付型，并不能真正滿足老齡人口的護理需求，需要護理保險產品在保障力度、護理級別及提供的護理服務方面進行大力改進，以滿足客戶的多重需要。社會保障體系養老保險醫療保險工傷保險失業保險生育保險長期護理的需求分析：目前社會保障體系不能滿足長護的需要（2）社會整體護理能力嚴重不足：護理機構不足年份床位數（個）床位數占老年人口總數比重200823450001.47%200926620001.60%201031490001.77%201134230001.85%201239000002.01%201455140002.60%數據來源：《中國老齡事業發展公報》從上表數據可知，2008年至2014年，7年來，床位數增加316.9萬張，而老年人口數量卻增加了5253萬，是床位數增加量的16倍，而且床位數僅占老年人口比重的2.6%左右，低于發達國家5%至7%的比例。長期護理的需求分析：目前社會保障體系不能滿足長護的需要（2）社會整體護理能力嚴重不足：護理人員不足年份衛生技術人員執業(助理)醫師注冊護士合計城市農村合計城市農村合計城市農村19490.931.870.730.670.70.660.060.250.0219551.423.491.010.811.240.740.140.640.0419602.375.671.851.041.970.90.231.040.0719701.764.881.220.851.970.660.291.10.1419802.858.031.811.173.220.760.471.830.219903.456.592.151.562.950.980.861.910.4320003.635.175.411.682.311.171.021.640.5420056.55.822.691.562.461.251.032.10.6520104.397.623.041.82.971.321.533.090.8920124.948.553.411.943.191.41.853.651.091949-2012年我國每千名醫護人員情況及構成表數據來源：2014中國衛生統計年鑒

注冊護士的人員數量在很大程度上代表了一個國家的護理隊伍的發展水平，從圖上可以看出，我國的醫護比例一直低于1:1，直至2013年底全國醫院醫護比例才達到1:1，但仍與國外1:3的比例差距懸殊。長期護理的需求分析：目前社會保障體系不能滿足長護的需要（2）社會整體護理能力嚴重不足：護理水平參差不齊

目前，我國的護理隊伍不僅數量存在嚴重不足，而且職業素質差異較大。據統計，截止到2012年年底，中國具有大專以上學歷護士占總數的56%，其中，本科及以上學歷的僅占10.6%，護理人員隊伍由中專、大專、本科、研究生多層次組成并存，且主要以中專生為主，而受過高等教育如本科及研究生學歷以上的人員則少之又少，導致護理水平層次不齊。除此以外，我國現有護理人員普遍存在服務技能和專業知識差的問題，只具備一般的服務技能和護理知識，缺乏醫學、心理學知識，無法對老年人進行有效的專業護理。雖然我國2002年頒布了《養老護理員國家職業標準》，但是并沒有建立相應的職業準入制度，加上護理行業的供需矛盾，目前全國持證的養老護理員僅有5萬多人，絕大多數的護理員并沒有經過正規培訓，并且社會上的培訓機構水平也參差不齊，這不僅不能適應老年人的護理需求，還可能帶來一定的風險。長期護理的需求分析：目前社會保障體系不能滿足長護的需要（2）社會整體護理能力嚴重不足：護理標準和收費標準五花八門

我國目前的護理市場并沒有建立統一相關的行業標準及收費制度，不同地區的不同護理機構收費標準存在較大差異性：（1）對于養老機構的護理服務，民政部出臺的《老年人社會福利機構基本規范》提供了“介助人”和“介護老人”的服務標準，部分地區民政局據此出臺地方文件予以細化，例如上海進一步分為一、二、三級護理和專護四個等級，同時地方物價局提供了相應收費標準；但是上述護理服務標準僅為最低標準，同時收費標準主要限定于非營利性養老機構的基本收費項目，營利性養老機構收費實行市場調節價，因此各養老機構實際護理服務水平行業收費標準仍存在較大的差異。（2）對于居家養老護理等其他護理，相關護理標準和收費標準更為不足。目前僅上海等少數地區制定了地方性《社區居家養老服務規范》，北京出臺了《北京市居家養老（助殘）服務指導性收費標準》，其中對于居家護理均有涉及，但是仍較為簡單，標準化和約束性不足。不同地區的不同護理機構在護理標準和收費標準差異性，造成收費制度不透明，行業不能規范發展，在一定程度上提高了整體的護理費用，家中老人的護理負擔。1長期護理相關定義及背景2多國長期護理制度對比3我國各地長期護理制度探索簡介4目前長期護理制度實施要點及難點5商業保險助力長期護理制度發展趨勢目錄多國長期護理制度的比較已付長期護理總費用（2011年，10億美元）公共長期護理計劃商業長期護理保險公共長期護理計劃類型占總長期護理費用長期護理產品屬性保費收入保險作用美國191社會救助模式。根據經濟狀況而定的安全網（Medicaid,資產少于2000美元）71%預付資金；遞延型11645(總計)9950(個人)2095(團體)主要的風險分擔機制德國47雙軌制。社會長期護理和商業長期護理保險雙軌制67%預付資金;遞延型,獨立或人壽與健康保險附加險1095（自愿長期護理保險）強制長期護理保險的補充日本95社會保險模式。針對40歲以上人群的全民社會長期護理保險90%（45%稅收,45%社會繳費，10%共同支付）醫護費用（財產及意外險）,重疾（人壽與健康險）在人壽與健康險公司和財產與意外險公司承保的商業健康數據中公共長期護理保險的補充新加坡NA公私合作，混合制度模式。長期護理資金來自：(1)政府補助;(2)”樂齡健保計劃”(3)”樂齡健保計劃”補充計劃;(4)”保健補助基金”(Medifund)資助貧困人口剩余的長期護理費用NA資金提前到位，遞延160（“樂齡健保計劃”）“樂齡健保計劃”旨在預付資金；遞延型多國長期護理制度的比較國別護理判定標準護理保險金的給付方式護理保險金的給付標準美國1.健康評定(醫學必要性證明,住院超過3日)2.日常生活活動能力評定(Barthel指數分級法)3.認知能力障礙1.費用報銷方式2.設置限額,包括階段(日/周/月)及終身限額3.多由保險公司和護理機構直接結算1.限額,包括階段(日/周/月)及終身限額2.給付期限,一般2-5年,少數終身一旦發生護理,保險公司在每日最高給付金額內報銷費用,當給付時間達到給付期時,保險責任終止德國1.獨立的護理資格評定人員(強制性保險),多為醫師,部分商保公司擁有獨立的評定團隊2.倍保險人需要接受日常事務援助的次數和時間,將需要護理的程度分為三級1.機構類的專業護理服務多為限額內的費用給付2.居家類的非專業護理服務給付現金津貼不同的護理等級對應不同的給付限額，超額費用由個人承擔日本85個調研項目給出每日護理時間+結合主治醫師的意見=終審護理保險給付等級直接服務給付為主現金給付方式為輔1.六級護理對應不同的給付上限，限額內90%/10%共同支付2.設置護理支援專門員新加坡1.保險公司指定醫生列表中的醫生對護理情況進行評估2.護理判定標準為在專用設備的協助下也不能進行6項”日常起居活動“中的至少三項按月現金給付，被保險人自行使用現金支付各種護理服務費不區分護理等級，只要滿足護理判定標準，每月賠償額均為400新元,賠償年限為6年。多國長期護理制度的比較長期護理資金來源因國家而異主要包括5種來源-政府稅收-社會保障-商業保險-現金支付-其他來源在大多數經合組織國家，護理費用基本由政府承擔，大部分采取公共資金(稅收或社會保險)的方式進行支付。在社會福利面不全或不存在的地區，長期護理費用主要以個人現金支付或由商業保險承擔。部分經合組織國家長期護理支出的資金來源注：一些國家的現金支付數據可能有所低估。例如在荷蘭，長期護理服務的費用分擔部分約占長期護理總支出的8%。瑞士的現金消費份額有所高估，因為未計入用于護理機構護理服務的現金福利。資料來源：經合組織衛生系統賬戶（2010年）,美國國會預算辦公室(2013年)。多國長期照護制度比較小結根據各國長期護理保險制度的異同，整體來講，均在考慮各自國家的財政能力，服務水平，文化習慣等多種因素制約下的產物，主題需要確定-護理保障的邊界(保障資格及服務內容的明確)-護理保障經營機構-護理保險的責任分配（1）全民覆蓋的公共資金資助體系，服務體系全面德國、日本、韓國、荷蘭（2）公共保險與救濟資金相結合，居家及輔助服務缺乏澳大利亞、加拿大、法國、愛爾蘭、西班牙、瑞士（3）無公共保險，多層次護理服務，服務使用需要經濟評估美國、意大利、波蘭、羅馬尼亞、愛沙尼亞（4）公共資金有限，鼓勵護理服務市場化，目前多位家人依賴護理阿根廷、巴西、埃及、印度、墨西哥、南非、泰國（5）無基金，服務少孟加拉國、加納、肯尼亞、尼泊爾1長期護理相關定義及背景2多國長期護理制度對比3我國各地長期護理制度探索簡介4目前長期護理制度實施要點及難點5商業保險助力長期護理制度發展趨勢目錄1.試點進展情況（1）試點覆蓋人群持續增長

15個試點城市參保覆蓋超過4800萬人。主要是職工醫保人群，部分城市覆蓋城鎮居民，個別地方起步即覆蓋全體城鄉居民。參保人員中職工和城鄉居民7:3。2個重點省份作了全面推進部署。山東10個地市啟動實施，全省覆蓋人數1552萬，目標2018年每市1-2個縣試點，3年全省覆蓋。吉林6個地市啟動實施，全省575萬人參保，目標2018年80%覆蓋，2020年全省覆蓋。我國各地長期護理制度探索簡介（2）多元籌資機制基本建立初步形成單位、個人、財政、社會、醫保責任共擔的籌資格局；籌資標準有按定額、按比例兩種，按地區分大概2:1；人均籌資水平差異較大，30-700元/年不等；部分地方建立了預算機制和調整規程。我國各地長期護理制度探索簡介（3）保障水平初步達到預期

2017年，實際待遇享受64912人

受理待遇申請通過率87%。目標人群基本都是重度失能老人，個別拓展到中度失能人群，部分地方不僅限于老年人群。

發生長期護理費用55531萬元，基金支付86.28%，個人負擔13.62%，基金人均支付7302元。

待遇保障范圍較為明晰。明確了具體服務項目目錄（護理項目、生活照護項目；基礎服務包，照護可選包......）。

我國各地長期護理制度探索簡介（4）購買服務的模式和路徑基本形成

多樣化服務提供模式框架。機構、社區、居家服務提供，部分地方衍生細化了巡護專護等服務模式，上饒、南通等地探索器具租賃。

初步建立了購買支付方式。探索了按服務項目、按時長、定額包干等付費方式。

購買價格水平確定。結合當地物價、平均工資、服務行業薪酬水平等，區別服務提供方式和內涵確定了差別化的購買服務價格。

從服務提供方式看，居家服務占大多數。機構38.32%，社區0.04%，居家60.8%。我國各地長期護理制度探索簡介（5）制度標準體系和管理運行機制初步構建

參保、繳費、評估、服務、支付、結算、審核、監控全業務流程。實施細則、協實施議管理辦法、評估標準、需求評估辦法、第三方經辦流程、服務機構準入辦法、居家服務意見等等…

依托醫療保險管理信息平臺。信息化管理、數據標準、統計分析.....。部分城市協同商保機構開發長護系統平臺。

失能鑒定評估費用200-300元/人次。成都等7個城市基金支付；蘇州、荊門由地方同級財政承擔；上海由申請人（20%）與基金（80%）共擔；長春、青島等4個城市暫不收取費用。我國各地長期護理制度探索簡介（6）長護基金運行平穩2017年基金收入共計274146萬元單位62373萬元

22.75%個人43491萬元15.86%醫保147910萬元

53.95%財政20315萬元7.41%彩票等55萬元

0.02%2017年共支出基金47399萬元（結余率82.8%）待遇46809萬元機構44.29%評估202萬元居家55.71%其他387萬元社區0,00%我國各地長期護理制度探索簡介（7）制度保障效應初步顯現

減負和服務可及性，平均70%以上報銷比例；

提高醫保基金效率，青島、濰坊同比增效20倍；提升優質醫療資源使用效率；

公共治理轉變，南通義工積分制；現代管理手段，線上申請、APP智能監控等；引入市場競爭，商保參與；

資源配置平臺和購買服務機制杠桿作用。吸引投資72億元，新增養老機構284家，培訓機構44家，評估機構40家，直接拉動就業2萬人；

脫貧攻堅。成都10%待遇人群為低收入人口。長春、上海、青島、荊門、南通、上饒減免參保繳費和鑒定費，培訓幫助就業等。我國各地長期護理制度探索簡介1長期護理相關定義及背景2多國長期護理制度對比3

我國各地長期護理制度探索簡介4目前長期護理制度實施要點及難點5商業保險助力長期護理制度發展趨勢目錄中國長期護理制度核心特征和要素長期護理制度的核心特征政策導向風險高，純商業化運作困難，本質上需要政府補貼和政策支持籌資環節相對明確，最難的環節在于認定和保障服務護理機構濫用風險較高，護理服務的標準化比較困難長期護理制度三大核心要素籌資：政府、企業、個人護理需求認證：審查機構、流程和認證標準護理保障給予：現金給予/服務給予中國長期護理制度存在的困惑中國長期護理制度發展正處在歷史的關鍵節點，在社會及家庭人口結構變化的雙重壓力下，各相關部委，及各老齡化較為嚴重的地區政府都在積極尋求出路，但進一步的發展受到如下問題困擾頂層設計頂層設計的缺失，導致目前對護理服務沒有明確概念，護理保障范圍模糊，而且主體制度不明，由此而來，護理服務市場的發展無方向，市場融資方式多變，各方無法對自身的責任進行準確定位。監督管理具體的監督管理機構不明確，使得各相關職能部門在牽頭推進的過程中，管理、資金及保障范圍帶有濃重的個體特征，使得本就復雜的護理保障體系更加復雜。同時，具體監督管理辦法的缺失，也使得相關工作的創新受到局限，如保險產品的設計。市場統一護理服務市場的失能判定標準和相關護理服務等級缺乏統一規范，使得各地紛紛發展制定并在運行后固化自體市場的規范，必定增加日后全國范圍內整體推廣的成本與難度。同時，因為同一標準的缺失，也使得各地市場的數據無法使用，對未來的護理保障體系進一步細化和深入造成困難。中國長期護理制度路徑選擇政府、社會、個人三位一體社會政府個人目前，中國的護理體系在護理服務市場加速發展下，正向上一層級的護理服務體系積極進發。在中國的政治、文化及經濟條件下，構建政府、社會、個人三位一體的養老護理保險服務模式是我們節約成本，提高效率、推進社會化參與、促進服務產業有序發展的一種有效選擇。長期護理保險制度的建立，是養老事業發展頂層設計的重要內容，它將形成政府、社會、市場和家庭，個人多方共擔、互惠互利共同促進養老事業和產業發展的有效機制。1長期護理相關定義及背景2多國長期護理制度對比3

我國各地長期護理制度探索簡介4目前長期護理制度實施要點及難點5商業保險助力長期護理制度發展趨勢目錄商業保險助力長期護理制度發展趨勢社保商保合作的發展趨勢2016年6月27日，人社部發布《人力資源社會保障部辦公廳關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》。《意見》中明確：“……推動探索建立長期護理保險制度，進一步健全更加公平更加可持續的社會保障體系，不斷增加人民群眾在共建共享發展中的獲得感和幸福感。……”《意見》中對籌資方式進行明確，并肯定了護理保險在青島和南通的籌資方式：“……試點階段，可通過優化職工醫保統賬結構、劃轉職工醫保統籌基金結余、調劑職工醫保費率等途徑籌集資金，并逐步探索建立互助共濟、責任共擔的長期護理保險多渠道籌資機制。……”對于商業保險公司的地