硬膜下血腫疾病護(hù)理查房硬膜下血腫疾病護(hù)理查房1查房目的1掌握硬膜下血腫及硬膜外血腫的區(qū)別2.掌握硬膜下引流管的護(hù)理及觀察3.掌握硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)，治療原則，護(hù)理要點(diǎn)。4.針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題，更好的落實(shí)護(hù)理措施查房目的1掌握硬膜下血腫及硬膜外血腫的區(qū)別2病例介紹患者某某某，男，60歲，因走路時(shí)不慎跌倒致頭顱著地，當(dāng)時(shí)未重視，近7天來(lái)記憶力減退，肢體乏力，今來(lái)院就診，查頭顱CT示：左側(cè)額，顳，枕，頂廣泛慢性硬膜下血腫首先考慮，即擬“左側(cè)慢性硬膜下血腫”入院。病例介紹患者某某某，男，60歲，因走路時(shí)不慎跌倒致頭顱3病情介紹入院查體：

T:36.4℃P:43次/minR:20次/min，BP:151/77mmHg；神志清，精神軟，回答切題，查體合作，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，無(wú)抵抗，胸廓無(wú)畸形，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。脊柱無(wú)畸形，左髖部皮膚擦傷，壓痛，右膝先天性畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)可，四肢肌力V級(jí)，肌張力無(wú)增減，病理反射未引出。病情介紹入院查體：4既往史:患者過(guò)去體質(zhì)良好。

患者家庭關(guān)系和睦，參加農(nóng)保，經(jīng)濟(jì)條件尚可。既往史:患者過(guò)去體質(zhì)良好。5輔助檢查特殊檢查：頭顱CT（135549）示：左側(cè)額，顳，枕，頂廣泛慢性硬膜下血腫首先考慮。輔助檢查特殊檢查：頭顱CT（135549）示：左側(cè)額，6診斷中醫(yī)診斷：頭部?jī)?nèi)傷（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：慢性硬膜下血腫處理：患者于擇日行左側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)診斷中醫(yī)診斷：頭部?jī)?nèi)傷（氣滯血瘀）7病情介紹及處理患者與2014年10月2在局麻下行“左側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”，術(shù)后安返病房，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液通暢，硬膜下切口引流管固定穩(wěn)妥，通暢，引出暗紅色血性液，醫(yī)囑予抗感染、護(hù)胃，保護(hù)腦神經(jīng)，感善腦代謝等對(duì)癥治療。術(shù)后第三天拔除切口引流管，10月13日康復(fù)出院。病情介紹及處理患者與2014年10月2在局麻下行“左側(cè)慢性硬8內(nèi)容

解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn)

3

治療原則

4內(nèi)容解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn)3治療原則9解剖解剖10硬膜下血腫[病因病理]

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)，約占50%－60%，根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀時(shí)間分為急性（傷后3天）、亞急性（傷后3天-3周內(nèi)）和慢性（3周以上）種。

大多數(shù)血腫主要來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對(duì)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來(lái)源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。

硬膜下血腫[病因病理]

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血11硬膜外血腫硬膜外血腫[病因病理]

發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。硬膜外血腫硬膜外血腫[病因病理]

發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)12CT表現(xiàn)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達(dá)70HU－80HU，體積大，也可以表現(xiàn)為雙凸形高密度影。硬膜外血腫在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；CT表現(xiàn)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點(diǎn)13臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見(jiàn)，且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂傷。典型的意識(shí)障礙是在原發(fā)性意識(shí)障礙之后，經(jīng)過(guò)中間清醒期，再度出現(xiàn)意識(shí)障礙，并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)生命機(jī)能衰竭的癥狀。慢性硬膜下血腫表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等局源性腦癥狀。

硬膜外血腫一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動(dòng)脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)定位征一般較明顯，如出現(xiàn)中樞性面癱、失語(yǔ)、肢體癱瘓等，如不及時(shí)清除血腫，會(huì)出現(xiàn)腦部癥狀、瞳孔散大、對(duì)光反射消失等，嚴(yán)重危及病者生命。臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見(jiàn)，且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂14治療原則非手術(shù)治療：抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦、脫水治療、保護(hù)胃粘膜、稀釋痰液、檢測(cè)血?dú)狻⒏文I功能、鼻飼飲食等。手術(shù)治療：硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。治療原則15手術(shù)治療：常用的手術(shù)方法有以下三種：①鉆孔鉆孔沖洗引流術(shù)②骨窗或骨瓣開(kāi)顱術(shù)③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)治療：常用的手術(shù)方法有以下三種：16鉆孔沖洗引流術(shù)鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔（一高一低）。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過(guò)血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過(guò)兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。

鉆孔沖洗引流術(shù)鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇17硬膜下引流管護(hù)理1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。（2）引流袋低于創(chuàng)腔30cm，以較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體。（3）保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，一般高位引流管排氣，低位引流管排液，引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊，量逐漸減少，較前清淡，說(shuō)明血腫基本消失，若引流液顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能（4）通常于術(shù)后第3天拔除引流管，拔管48小時(shí)內(nèi)注意觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（5）如引流不暢時(shí)，用生理鹽水3ml加尿激酶2-5萬(wàn)單位間斷注入血腫腔夾管2小時(shí)后開(kāi)放。硬膜下引流管護(hù)理1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。181.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。（3）經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。（4）進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)等。護(hù)理問(wèn)題及措施1.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理問(wèn)題及措施192、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：能講解主要事項(xiàng)，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導(dǎo)：包括正確指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入、半個(gè)月內(nèi)不洗頭，定期門(mén)診復(fù)查隨訪等。2、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)。203.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。（2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。病人大便通暢。（4）絕對(duì)臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時(shí)及時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關(guān)214、有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后無(wú)發(fā)熱，無(wú)感染（1）定時(shí)測(cè)量生命體征。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素。(3)保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無(wú)菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

4、有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)225、疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛感消失（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出疼痛的感覺(jué)，及時(shí)給予心理安慰和精神支持。（2）各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。（3）教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。5、疼痛：與手術(shù)有關(guān)236、潛在并發(fā)癥：便秘，導(dǎo)管脫落，癲癇等護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)1妥善固定引流管，翻身時(shí)避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬介紹其重要性。2進(jìn)食高纖維素，水果飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效。3防止組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，指導(dǎo)每2小時(shí)翻身，對(duì)受壓的骨突部位進(jìn)行按摩，改善營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)觀察。4保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。6、潛在并發(fā)癥：便秘，導(dǎo)管脫落，癲癇等護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥出24出院指導(dǎo)1心理指導(dǎo)：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動(dòng)，克服不安，憤怒，憂慮等不良情緒。2飲食方面：多食新鮮蔬菜，水果，不宜飲咖啡，濃茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，忌大便時(shí)過(guò)度憋氣，必要時(shí)用緩瀉藥。4繼發(fā)性癲癇：不能單獨(dú)外出，不宜攀高，騎車(chē)，游泳等，隨身攜帶疾病證明，堅(jiān)持服抗癲癇藥3-5年。5做好康復(fù)訓(xùn)練：癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體的功能位，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行針灸，理療等治療。6定期監(jiān)測(cè)血壓，復(fù)查病情，及時(shí)治療高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化等。7出現(xiàn)異常情況如頭暈，肢體不遂，言語(yǔ)不利及時(shí)到醫(yī)院就診。出院指導(dǎo)1心理指導(dǎo)：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動(dòng)，克服不安，憤25提問(wèn)：肌力分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)】Ⅰ級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見(jiàn)肌肉輕微收縮】Ⅱ級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面.Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】Ⅴ級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】提問(wèn)：肌力分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力【26提問(wèn)：格拉斯評(píng)分第一級(jí)是昏迷小于30min，分?jǐn)?shù)13-15；第二級(jí)昏迷30min-6h，分?jǐn)?shù)8-12第三極昏迷大于6h，分?jǐn)?shù)低于7分睜眼：能自行睜眼4

分，呼之睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分語(yǔ)言：能對(duì)答，定位準(zhǔn)確5分能對(duì)答，定位有誤4分能說(shuō)話，不能對(duì)答3分僅能發(fā)音，不能說(shuō)話2分不能發(fā)音1分運(yùn)動(dòng)：能完成吩咐的任務(wù)6分手能指向刺痛部位5分刺痛時(shí)，四肢回縮4分刺痛時(shí)，雙上肢過(guò)度屈曲3分刺痛時(shí)，四肢過(guò)度伸展2分刺痛時(shí)，四肢松弛，無(wú)反應(yīng)1分提問(wèn)：格拉斯評(píng)分第一級(jí)是昏迷小于30min，分?jǐn)?shù)1327提問(wèn)：腦疝的急救流程立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，患者煩躁時(shí)，要防止墜床。立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥物，通常使用20%甘露醇250ml、（二）迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤(pán)、及時(shí)吸凈嘔吐物及痰液，同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。（三）嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療。（五）頭部放置冰袋，以增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，防止水腫。（六）患者病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：1.清潔口腔，整理床單，病情許可時(shí)更換床單及衣物。（七）有手術(shù)指證的做好術(shù)前準(zhǔn)備。（八）安慰患者和家屬做好心理護(hù)理。提問(wèn)：腦疝的急救流程立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，患28

謝謝！

29一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目30解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理31教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容32三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士33根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序34按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理35四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象36教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)37教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)382、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（439123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目40教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：41教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：42教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開(kāi)病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢43教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見(jiàn)或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）44五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：45（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技能（基礎(chǔ)/專科知識(shí)與技能）？3、解決什么問(wèn)題？（結(jié)合病人當(dāng)前的情況，選擇最需要解決的護(hù)理問(wèn)題為目標(biāo)，不要面面俱到，不要變成講小課。）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)46硬膜下血腫疾病護(hù)理查房硬膜下血腫疾病護(hù)理查房47查房目的1掌握硬膜下血腫及硬膜外血腫的區(qū)別2.掌握硬膜下引流管的護(hù)理及觀察3.掌握硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)，治療原則，護(hù)理要點(diǎn)。4.針對(duì)患者的護(hù)理問(wèn)題，更好的落實(shí)護(hù)理措施查房目的1掌握硬膜下血腫及硬膜外血腫的區(qū)別48病例介紹患者某某某，男，60歲，因走路時(shí)不慎跌倒致頭顱著地，當(dāng)時(shí)未重視，近7天來(lái)記憶力減退，肢體乏力，今來(lái)院就診，查頭顱CT示：左側(cè)額，顳，枕，頂廣泛慢性硬膜下血腫首先考慮，即擬“左側(cè)慢性硬膜下血腫”入院。病例介紹患者某某某，男，60歲，因走路時(shí)不慎跌倒致頭顱49病情介紹入院查體：

T:36.4℃P:43次/minR:20次/min，BP:151/77mmHg；神志清，精神軟，回答切題，查體合作，頭顱無(wú)畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏，頸軟，無(wú)抵抗，胸廓無(wú)畸形，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛。脊柱無(wú)畸形，左髖部皮膚擦傷，壓痛，右膝先天性畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)可，四肢肌力V級(jí)，肌張力無(wú)增減，病理反射未引出。病情介紹入院查體：50既往史:患者過(guò)去體質(zhì)良好。

患者家庭關(guān)系和睦，參加農(nóng)保，經(jīng)濟(jì)條件尚可。既往史:患者過(guò)去體質(zhì)良好。51輔助檢查特殊檢查：頭顱CT（135549）示：左側(cè)額，顳，枕，頂廣泛慢性硬膜下血腫首先考慮。輔助檢查特殊檢查：頭顱CT（135549）示：左側(cè)額，52診斷中醫(yī)診斷：頭部?jī)?nèi)傷（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：慢性硬膜下血腫處理：患者于擇日行左側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)診斷中醫(yī)診斷：頭部?jī)?nèi)傷（氣滯血瘀）53病情介紹及處理患者與2014年10月2在局麻下行“左側(cè)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)”，術(shù)后安返病房，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液通暢，硬膜下切口引流管固定穩(wěn)妥，通暢，引出暗紅色血性液，醫(yī)囑予抗感染、護(hù)胃，保護(hù)腦神經(jīng)，感善腦代謝等對(duì)癥治療。術(shù)后第三天拔除切口引流管，10月13日康復(fù)出院。病情介紹及處理患者與2014年10月2在局麻下行“左側(cè)慢性硬54內(nèi)容

解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn)

3

治療原則

4內(nèi)容解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn)3治療原則55解剖解剖56硬膜下血腫[病因病理]

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見(jiàn)，約占50%－60%，根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀時(shí)間分為急性（傷后3天）、亞急性（傷后3天-3周內(nèi)）和慢性（3周以上）種。

大多數(shù)血腫主要來(lái)源于腦皮質(zhì)挫裂傷灶中的靜脈和動(dòng)脈受損傷出血而致的，常常發(fā)生在外傷著力部位以及對(duì)沖部位的顱骨骨折致腦表面的動(dòng)脈或靜脈破裂而形成硬膜下血腫。另一出血來(lái)源是腦表面的橋靜脈，即腦表面淺靜脈回流至靜脈竇處被撕裂而形成硬膜下血腫，此類血腫多不伴有腦挫裂傷，僅為單純性血腫，但血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球表面。

硬膜下血腫[病因病理]

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血57硬膜外血腫硬膜外血腫[病因病理]

發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。一般發(fā)生在著力點(diǎn)及其附近，經(jīng)常伴有骨折。由于骨折損傷腦膜中動(dòng)脈引致硬膜外血腫占3/4，其次是損傷靜脈竇、板障靜脈、導(dǎo)靜脈而導(dǎo)致血腫。因此可根據(jù)骨折線通過(guò)腦膜血管和靜脈竇的部位來(lái)判斷血腫部位。故此，硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。硬膜外血腫硬膜外血腫[病因病理]

發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)58CT表現(xiàn)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達(dá)70HU－80HU，體積大，也可以表現(xiàn)為雙凸形高密度影。硬膜外血腫在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；CT表現(xiàn)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點(diǎn)59臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見(jiàn)，且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂傷。典型的意識(shí)障礙是在原發(fā)性意識(shí)障礙之后，經(jīng)過(guò)中間清醒期，再度出現(xiàn)意識(shí)障礙，并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)生命機(jī)能衰竭的癥狀。慢性硬膜下血腫表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等局源性腦癥狀。

硬膜外血腫一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動(dòng)脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)定位征一般較明顯，如出現(xiàn)中樞性面癱、失語(yǔ)、肢體癱瘓等，如不及時(shí)清除血腫，會(huì)出現(xiàn)腦部癥狀、瞳孔散大、對(duì)光反射消失等，嚴(yán)重危及病者生命。臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見(jiàn)，且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂60治療原則非手術(shù)治療：抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦、脫水治療、保護(hù)胃粘膜、稀釋痰液、檢測(cè)血?dú)狻⒏文I功能、鼻飼飲食等。手術(shù)治療：硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。治療原則61手術(shù)治療：常用的手術(shù)方法有以下三種：①鉆孔鉆孔沖洗引流術(shù)②骨窗或骨瓣開(kāi)顱術(shù)③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)手術(shù)治療：常用的手術(shù)方法有以下三種：62鉆孔沖洗引流術(shù)鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔（一高一低）。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過(guò)血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過(guò)兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約3～5日拔除。

鉆孔沖洗引流術(shù)鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇63硬膜下引流管護(hù)理1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。（2）引流袋低于創(chuàng)腔30cm，以較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體。（3）保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，一般高位引流管排氣，低位引流管排液，引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊，量逐漸減少，較前清淡，說(shuō)明血腫基本消失，若引流液顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能（4）通常于術(shù)后第3天拔除引流管，拔管48小時(shí)內(nèi)注意觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（5）如引流不暢時(shí)，用生理鹽水3ml加尿激酶2-5萬(wàn)單位間斷注入血腫腔夾管2小時(shí)后開(kāi)放。硬膜下引流管護(hù)理1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。641.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。（3）經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。（4）進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法，如聽(tīng)輕音樂(lè)等。護(hù)理問(wèn)題及措施1.焦慮恐懼:與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理問(wèn)題及措施652、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：能講解主要事項(xiàng)，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導(dǎo)：包括正確指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入、半個(gè)月內(nèi)不洗頭，定期門(mén)診復(fù)查隨訪等。2、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)。663.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。（2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。病人大便通暢。（4）絕對(duì)臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時(shí)及時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關(guān)674、有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后無(wú)發(fā)熱，無(wú)感染（1）定時(shí)測(cè)量生命體征。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素。(3)保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無(wú)菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

4、有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)685、疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛感消失（1）鼓勵(lì)病人說(shuō)出疼痛的感覺(jué)，及時(shí)給予心理安慰和精神支持。（2）各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。（3）教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，如聽(tīng)輕音樂(lè)、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。5、疼痛：與手術(shù)有關(guān)696、潛在并發(fā)癥：便秘，導(dǎo)管脫落，癲癇等護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)1妥善固定引流管，翻身時(shí)避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬介紹其重要性。2進(jìn)食高纖維素，水果飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效。3防止組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，指導(dǎo)每2小時(shí)翻身，對(duì)受壓的骨突部位進(jìn)行按摩，改善營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)觀察。4保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。6、潛在并發(fā)癥：便秘，導(dǎo)管脫落，癲癇等護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥出70出院指導(dǎo)1心理指導(dǎo)：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動(dòng)，克服不安，憤怒，憂慮等不良情緒。2飲食方面：多食新鮮蔬菜，水果，不宜飲咖啡，濃茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，忌大便時(shí)過(guò)度憋氣，必要時(shí)用緩瀉藥。4繼發(fā)性癲癇：不能單獨(dú)外出，不宜攀高，騎車(chē)，游泳等，隨身攜帶疾病證明，堅(jiān)持服抗癲癇藥3-5年。5做好康復(fù)訓(xùn)練：癱瘓肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持肢體的功能位，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行針灸，理療等治療。6定期監(jiān)測(cè)血壓，復(fù)查病情，及時(shí)治療高脂血癥，動(dòng)脈粥樣硬化等。7出現(xiàn)異常情況如頭暈，肢體不遂，言語(yǔ)不利及時(shí)到醫(yī)院就診。出院指導(dǎo)1心理指導(dǎo)：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動(dòng)，克服不安，憤71提問(wèn)：肌力分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力【完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)】Ⅰ級(jí)肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)【可見(jiàn)肌肉輕微收縮】Ⅱ級(jí)可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力【肢體能在床上平行移動(dòng)】Ⅲ級(jí)能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面.Ⅳ級(jí)能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)】Ⅴ級(jí)正常肌力【肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如】提問(wèn)：肌力分級(jí)0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無(wú)收縮力【72提問(wèn)：格拉斯評(píng)分第一級(jí)是昏迷小于30min，分?jǐn)?shù)13-15；第二級(jí)昏迷30min-6h，分?jǐn)?shù)8-12第三極昏迷大于6h，分?jǐn)?shù)低于7分睜眼：能自行睜眼4

分，呼之睜眼3分，刺痛睜眼2分，不能睜眼1分語(yǔ)言：能對(duì)答，定位準(zhǔn)確5分能對(duì)答，定位有誤4分能說(shuō)話，不能對(duì)答3分僅能發(fā)音，不能說(shuō)話2分不能發(fā)音1分運(yùn)動(dòng)：能完成吩咐的任務(wù)6分手能指向刺痛部位5分刺痛時(shí)，四肢回縮4分刺痛時(shí)，雙上肢過(guò)度屈曲3分刺痛時(shí)，四肢過(guò)度伸展2分刺痛時(shí)，四肢松弛，無(wú)反應(yīng)1分提問(wèn)：格拉斯評(píng)分第一級(jí)是昏迷小于30min，分?jǐn)?shù)1373提問(wèn)：腦疝的急救流程立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，患者煩躁時(shí)，要防止墜床。立即通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給脫水、降低顱內(nèi)壓藥物，通常使用20%甘露醇250ml、（二）迅速給予氧氣吸入，備好吸痰器、吸痰盤(pán)、及時(shí)吸凈嘔吐物及痰液，同時(shí)給予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。（三）嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（四）患者出現(xiàn)呼吸、心跳停止時(shí)，應(yīng)立即采取胸外心臟按壓、氣管插管、簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇措施，并遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑等藥物治療。（五）頭部放置冰袋，以增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性，防止水腫。（六）患者病情好轉(zhuǎn)后，護(hù)理人員應(yīng)給患者做好：1.清潔口腔，整理床單，病情許可時(shí)更換床單及衣物。（七）有手術(shù)指證的做好術(shù)前準(zhǔn)備。（八）安慰患者和家屬做好心理護(hù)理。提問(wèn)：腦疝的急救流程立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，患74

謝謝！

75一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目76解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理77教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

教學(xué)查房的方法預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容78三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開(kāi)展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：1、由護(hù)士79根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序80按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開(kāi)討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳