非靜脈曲張性上消化道出血

1編輯版ppt非靜脈曲張性上消化道出血

1編輯版ppt病例簡介陳某，男，12歲。主述:反復上腹部疼痛1年，加重伴嘔血、黑便2天。現病史:1年前無明顯誘因出現上腹部脹痛，伴返酸，多在饑餓時發病，曾于院外按“胃炎”予阿莫西林、奧美拉唑及中成藥不規則治療。

2天前因上腹部脹痛加重，上廁所時感頭暈，乏力，伴嘔吐淡紅色血性液體3次，量約50ml每次，繼而排黑便2次，質爛，量約200ml。

2編輯版ppt病例簡介陳某，男，12歲。2編輯版ppt病例簡介

查體：T36.8℃P106次/分R22次/分BP75/40mmHg面色蒼白，眼瞼及口唇黏膜蒼白，雙肺未聞及啰音，心率106次/分，心音有力。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約7次/分，四肢肢端涼，毛細血管充盈時間>3秒。輔助檢查：血常規:HGB：68g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。該病例的診斷是什么？

面對這樣的患者你會如何處理呢？3編輯版ppt病例簡介查體：T36.8℃P106次/分R21、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、臨床表現；3、掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、活動性出血停止的判斷、繼續失血和再出血的判斷、治療原則及急救措施。目的要求4編輯版ppt1、了解急性上消化道出血的慨述；目的要求4編輯版ppt消化道示意圖5編輯版ppt消化道示意圖5編輯版ppt上消化道出血指Tritz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血NVUGIB年發病率為19.4-57.0/10萬，病死率為8.6%概述6編輯版ppt上消化道出血指Tritz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二上消化道出血的癥狀和嚴重程度差別較大，輕者僅表現為間斷、少量的糞潛血，缺鐵性貧血；重者發生大出血，大出血系指在數小時內失血量超過循環容量的20％臨床表現為嘔血、黑便、鮮血便和低血容量性休克7編輯版ppt上消化道出血的癥狀和嚴重程度差別較大，輕者僅表現為間斷、少量上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術后的空腸上段出血>1000ml短時間內急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克8編輯版ppt上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以食道胃十二指腸膽道胰病因與分類

(1)炎癥和潰瘍病：食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。(2)機械因素：食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥（Mallory-weiss綜合征）、胃扭轉等。(3)血管因素：血管瘤、Dieulafoy病、血管發育不良、血管擴張癥等。9編輯版ppt病因與分類(1)炎癥和潰瘍病：食管炎、急性胃黏膜病變、慢性10編輯版ppt10編輯版ppt出血性消化性潰瘍的改良分級11編輯版ppt出血性消化性潰瘍的改良分級11編輯版ppt12編輯版ppt12編輯版ppt(4)全身性疾病①急性感染：流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等②血液病：再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等③尿毒癥④結締組織病：系統性紅斑狼瘡、多動脈炎、白塞病等

病因和分類13編輯版ppt(4)全身性疾病病因和分類13編輯版ppt

⑤血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥⑥應激性潰瘍：在應激狀態下的胃黏膜急性糜爛和淺表潰瘍病因和分類14編輯版ppt⑤血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張2不同年齡組常見病因(1)新生兒：咽下綜合征、應激性潰瘍、新生兒自然出血癥、血小板減少、牛奶不耐受癥(2)嬰兒：反流性食管炎、應激性潰瘍、胃炎、出血性潰瘍、Mallory-Weiss綜合征病因和分類15編輯版ppt2不同年齡組常見病因病因和分類15編輯版ppt(3)1歲以上兒童：潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征(4)青少年：潰瘍病、炎癥等病因和分類16編輯版ppt(3)1歲以上兒童：潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、1、嘔血、黑便；2、失血性周圍循環衰竭：一般表現為頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等；嚴重者呈休克狀態：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等；臨床表現17編輯版ppt1、嘔血、黑便；臨床表現17編輯版ppt3、貧血和血象變化：一般3-4小時才出現貧血，24-72小時血液稀釋到最大限度。4、發熱；5、氮質血癥。臨床表現18編輯版ppt3、貧血和血象變化：一般3-4小時才出現貧血，24-72小時【診斷】1.病史及體格檢查嘔血、便血、黑便排除全身性疾病

嚴重感染、血液病、

中毒、過敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或攝入禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳)長期規律性上腹痛病史（80%~90%）消化性潰瘍阿司匹林或其它非甾體類抗炎藥(NSAIDs)急性胃黏膜病變其他原因排除下述情況19編輯版ppt【診斷】嘔血、便血、黑便排除全身性疾病嚴重感2.出血量的估計（兒童血容量約為80ml／kg)出血量占血容量的百分比<10％10％～20％20％～25％25％～40％>40％癥狀與體征不明顯脈搏加快，肢端偏涼，血壓正常或降低，脈壓降低口渴、脈搏明顯加速，肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低，可能發生失血性休克。從臥位到坐位，如脈搏增加≥20次/min、血壓降低≥10mmHg，有緊急輸血指征口渴煩躁、面色灰、肢體發紺、皮膚花紋、脈細速、明顯尿少、血壓下降機體失代償進入休克晚期，患兒由嗜睡到神志不清、昏厥、血壓測不到、無尿診斷20編輯版ppt2.出血量的估計（兒童血容量約為80ml／kg)出血量占血上消化道出血嚴重程度分級分級失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數輕度中度重度<500500-1000>1500基本正常下降收縮壓<80正常

>100>120無變化70-100<70頭暈暈厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意識模糊0.51.0>1.5休克指數=心率/收縮壓21編輯版ppt上消化道出血嚴重程度分級分級失血量血壓心率血紅蛋白癥狀休克指（1）急診內鏡檢查首選診斷方法，一般主張在出血24～48小時進行可以及時明確出血部位及病因，診斷陽性率達80％～90％

尤其是急性淺表性病變，診斷準確率高于其他檢查方法內鏡下止血措施，噴灑止血藥、激光、套扎或硬化劑治療等3.檢查方法診斷22編輯版ppt（1）急診內鏡檢查3.檢查方法診斷22編輯版ppt（2）X線鋇餐檢查

出血停止后數天進行，診斷準確率約50％優點：簡便、無痛，易于接受，對某些出血病因，如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價值優于內鏡檢查缺點：不能發現急性微小或淺表病變，如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等，且不能獲取病理標本診斷23編輯版ppt（2）X線鋇餐檢查診斷23編輯版ppt（3）放射性同位素掃描

放射性99mTc掃描，活動性出血時紅細胞被標記，顯示陽性結果，靈敏度高、無創傷性并可重復檢查適應證

急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷，如美克爾憩室、腸重復畸形診斷24編輯版ppt（3）放射性同位素掃描診斷24編輯版ppt（4）選擇性腹腔內動脈造影

可對腹腔動脈和腸系膜上、下動脈可同時進行造影，明確出血部位

可用于治療，如通過動脈插管藥物灌注止血或栓塞止血適應證

內鏡檢查無陽性發現的上消化道出血

內鏡檢查尚不能達到的病變部位

慢性復發性或隱匿性上消化道出血，如憩室炎、血管異常、發育不良或擴張、血管瘤、動靜脈瘺等。

只要出血量達0.5ml/min，就可發現出血部位，其診斷的準確率可達70％～95％診斷25編輯版ppt（4）選擇性腹腔內動脈造影診斷25編輯版ppt活動性出血停止的判斷若患者癥狀好轉，心率及血壓穩定、尿足量（>0.5ml.kg.H），提示出血停止。26編輯版ppt活動性出血停止的判斷若患者癥狀好轉，心率及血壓穩定、尿足量（繼續失血和再出血的判斷1、嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍；2、經快速輸液、輸血，周圍循環衰竭的表現未明顯改善，或雖暫時好轉卻又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定后有再下降。27編輯版ppt繼續失血和再出血的判斷1、嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色繼續失血和再出血的判斷3、RBC計數、HB濃度和血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；4、在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；5、胃管抽出物有較多新鮮血。28編輯版ppt繼續失血和再出血的判斷3、RBC計數、HB濃度和血細胞比容繼上消化道出血的治療原則①迅速穩定患兒的生命體征②確定出血部位及病因，實施治療措施【治療處理措施】29編輯版ppt上消化道出血的治療原則【治療處理措施】29編輯版ppt1迅速穩定患兒生命體征（1）一般急救措施①絕對臥床休息：去枕側臥，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液嗆入氣管引起窒息，保持安靜②控制飲食：消化性潰瘍無嘔血者盡早進食，如有劇烈嘔吐血予以禁食，嘔血停止后12～24小時進食流質

【治療處理措施】30編輯版ppt1迅速穩定患兒生命體征【治療處理措施】30編輯版ppt

③吸氧、心電監護④胃內降溫：通過胃管以10～14℃冰水反復灌洗胃腔或者直接有冰袋敷劍突下，使胃降溫，從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的【治療處理措施】31編輯版ppt③吸氧、心電監護【治療處理措施】31編輯版ppt

⑤嚴密觀察病情：記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量(反映心排出量和組織灌注情況)觀察神態變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況，及時了解嘔血及黑糞次數、性質、量【治療處理措施】32編輯版ppt⑤嚴密觀察病情：【治療處理措施】32編輯版ppt

必要時測定中心靜脈壓(CVP)，正常值為6～12cmH2O測定血常規、血細胞比容、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能及血電解質等【治療處理措施】33編輯版ppt【治療處理措施】33編輯版ppt（2）積極補充血容量

活動性大出血時，應迅速建立補液通道，評估出血量,進行輸液輸血

急救時可予生理鹽水或5％葡萄糖生理鹽水20mg/kg于半小時內快速輸入。單純晶體液很快轉移到血管外，宜適量用膠體液，如全血、血漿或中分子右旋糖酐，每次15～20ml/kg【治療處理措施】34編輯版ppt（2）積極補充血容量【治療處理措施】34編輯版ppt（2）積極補充血容量輸血指征可參考以下數據：心率>110次/分鐘，收縮壓1~12月<70mmHg;1~10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]；≥10歲<90mmHg。血紅蛋白<70g/L,紅細胞<3×1012/L，最好根據中心靜脈壓調整輸血輸液速度和量，CVP能反映血容量和右心功能，CVP<5cmH2O可加速補液尿量＞1ml/（kg·h），說明液體入量已基本滿足【治療處理措施】35編輯版ppt（2）積極補充血容量【治療處理措施】35編輯版ppt休克治療效果評價標準

毛細血管充盈時間＜2秒

外周及中央動脈壓均正常

四肢溫暖

意識狀態良好

血壓正常

尿量＞1ml/(kg·h)【治療處理措施】36編輯版ppt休克治療效果評價標準【治療處理措施】36編輯版ppt2.確定出血部位及病因，進一步處理（1）為急診內鏡檢查創造條件根據病史、體征及臨床表現，可初步估計出血部位及出血的可能病因，為進一步確診，須依靠內鏡等檢查檢查前需充分準備，包括補充血容量、心電監護、觀察生命體征、插胃管清除積血，如有血凝塊則更換體位或灌注沖洗，以利于病灶暴露，提高診斷準確率【治療處理措施】37編輯版ppt2.確定出血部位及病因，進一步處理【治療處理措施】37編輯版（2）藥物治療

1）降低門脈壓的藥物①血管加壓素及其衍生物：收縮內血管，減少門靜脈、曲張靜脈內壓及門體測支血流，不僅對靜脈曲張破裂出血有效，對消化性潰瘍、糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂征等所致大出血同樣有效。常用量0.2U/min靜脈滴注，無效時加至0.4U/min。止血后逐步減量至0.1U/min。由于此藥可升高血壓及出現心悸、胸悶、腹痛、便意等不良反應，常與血管擴張藥(硝酸甘油、酚妥拉明)合用。

【治療處理措施】38編輯版ppt（2）藥物治療【治療處理措施】38編輯版ppt②生長抑素及其衍生物:【治療處理措施】收縮內臟血管抑制胰釋放胰高血糖素分泌降低門靜脈壓力抑制胃腸道及胰腺的內外分泌抑制胃泌素及胃酸分泌保護胃粘膜細胞功能39編輯版ppt②生長抑素及其衍生物:【治療處理措施】收縮內臟血管抑制胰釋施他寧(Stilamin)是一種人工合成的14肽生長抑素，半衰期短，僅2～5min。首先以250ug+NS5ml靜脈慢推(維持3～5min)，立即以250ug/h，靜脈滴注。（3.5ug/kg/h）【治療處理措施】40編輯版ppt施他寧(Stilamin)是一種人工合成的14肽生長抑素，半奧曲肽(Octreotide)，商品名善得定(Sandostatin)是人工合成的8肽生長抑素，半衰期為90～120min。0.1ug/次靜脈或皮下注射，3次/d或0.1mg首次靜推，之后0.3mg靜滴，25ug/h，維持12h。單次皮下注射本品劑量≧0.056ug/kg/h時抑制胃酸分泌作用強度相當于生長抑素(14肽)每小時3.5ug/kg/h。副作用輕微，偶有嘔心、大便次數增多，如發生心悸、頭暈，減慢推注速度或停止推注，癥狀消失。【治療處理措施】41編輯版ppt奧曲肽(Octreotide)，商品名善得定(Sandost2）胃內灌注止血藥：①去甲腎上腺素8mg加入100ml冷鹽水中，胃管內注入，保留30min后吸出，可重復數次；②凝血酶200u加生理鹽水5ml胃管內注入，每2小時1次，連續4次。③云南白藥、三七糊等：適用于上消化道粘膜麇爛或潰瘍出血。【治療處理措施】42編輯版ppt2）胃內灌注止血藥：①去甲腎上腺素8mg加入100ml冷鹽水3）糾正出凝血機制障礙：①輸注新鮮血或成分輸血，補充血小板及多種凝血因子。②凝血酵素/蛇毒血凝酶：促進血管破裂處局部凝血。“立止血”、“速樂涓”③凍干凝血酶原復合物：每次200～400U(10～20U/kg)靜脈滴注，出血控制后酌情減量。④卡絡磺鈉：降低毛細血管的通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮【治療處理措施】43編輯版ppt3）糾正出凝血機制障礙：【治療處理措施】43編輯版ppt⑤抑制胃酸分泌和保護胃黏膜藥物：體液及血小板誘導的止血作用（pH>6.0），在胃液pH<5.0時會迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力，減輕胃黏膜的損害【治療處理措施】44編輯版ppt⑤抑制胃酸分泌和保護胃黏膜藥物：體液及血小板誘導的止血作用（H2受體拮抗劑：如西咪替丁25～30mg/kg·d靜滴或口服，2次/天；雷尼替丁6～7.5mg/kg·d；法莫替丁0.8～1.0mg/kg·d質子泵抑制劑如奧美拉唑0.6～0.8mg/kg·d，清晨頓服，病程4周【治療處理措施】45編輯版ppt【治療處理措施】45編輯版ppt3.根據胃潰瘍合并NVUGIB治療的文獻證據，建議患者采取改善生活方式與臨床治療相結合的方式：(1)生活方式：調整飲食習慣，規律飲食，宜食軟食，注意休息，避免緊張、焦慮(2)抑酸藥物治療：伴活動性出血或有高度出血風險(如可見的血管或血塊黏附等)患者應靜脈注射PPI（奧美拉唑）治療【治療處理措施】46編輯版ppt3.根據胃潰瘍合并NVUGIB治療的文獻證據，建議患者采取改(3)幽門螺桿菌(+)的消化性潰瘍:1）意向性療法(Intention-to-treat,ITT)：經驗性用藥14天三聯（PPI+兩種抗生素）

【治療處理措施】47編輯版ppt(3)幽門螺桿菌(+)的消化性潰瘍:【治療處理措施】47編輯

2）抗Hp序貫療法：10天序貫療法：前導期PPI常規劑量（2次/天）+一種抗生素（阿莫西林，2次/天），共5天；隨后5天PPI常規劑量（2次/天）+兩種抗生素（甲硝唑或替硝唑和克拉霉素，2次/天）。可提高Hp根除率，降低治療費用，有益于減少表型（phenotype）和基因型（genotype）耐藥菌株的產生【治療處理措施】48編輯版ppt2）抗Hp序貫療法：【治療處理措施】48編輯版ppt4.內鏡直視下止血

(1)局部噴灑①去甲腎上腺素(8％)用4~6℃冰鹽水配制的去甲腎上腺素，每次30~50ml②凝血酶：每次500~2000u③5%孟氏（Monsell）液(堿式硫酸鐵溶液)：具有強烈收斂作用，可使蛋白質凝固，血管閉塞而止血【治療處理措施】49編輯版ppt4.內鏡直視下止血

【治療處理措施】49編輯版ppt④生物蛋白膠。(2)局部注射治療

常用的藥物有：高滲鈉-腎上腺素溶液、去甲腎上腺素、無水乙醇、l‰腎上腺素、5％魚肝油酸鈉及1％乙氧硬化醇等。藥物可直接注射于出血血管內，也可在出血部位周圍3～4處注射。【治療處理措施】50編輯版ppt④生物蛋白膠。【治療處理措施】50編輯版ppt(3)機械壓迫法①放置金屬鈦夾（小動脈出血）內鏡直視下放置金屬鈦夾，夾子一般在1～3周后自行脫落，隨糞便排出體外。可治療胃及十二指腸和吻合口潰瘍出血②皮圈結扎法杜氏（Dieulafoy）病出血尤其適用

【治療處理措施】51編輯版ppt(3)機械壓迫法【治療處理措施】51編輯版ppt③縫合止血法（胃腸小動脈出血）如息肉及黏膜下腫瘤摘除術后基底部中央小動脈出血(4)高頻電灼血管止血（持續性出血）由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。內鏡下直接噴灑凝血酶0.5～1min，可見滲血停止，血凝塊形成【治療處理措施】52編輯版ppt③縫合止血法（胃腸小動脈出血）如息肉及黏膜下腫瘤摘除術后基底(5)微波組織凝固止血法；(6)熱探頭止血法（潰瘍大出血）(7)冷凍止血法液氮或液體二氧化碳(8)氬離子凝固術(氬氣刀)治療【治療處理措施】53編輯版ppt(5)微波組織凝固止血法；【治療處理措施】53編輯版ppt5.手術處理潰瘍病出血

當上消化道持續出血超過48小時仍不能停止24小時內輸血1500ml仍不能糾正血容量、血壓不穩定；保守治療期間發生再出血者內鏡下發現有動脈活動出血等情況，死亡率高達30%，應盡早外科手術【治療處理措施】54編輯版ppt5.手術處理【治療處理措施】54編輯版ppt2015上消化道出血最新搶救流程圖55編輯版ppt2015上消化道出血最新搶救流程圖55編輯版ppt謝謝你的聆聽56編輯版ppt謝謝你的聆聽56編輯版ppt出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級（2015.12）ForrestⅠa級，噴射樣出血ForrestⅠb級，活動性滲血ForrestⅡa級，血管裸露ForrestⅡb級，血凝塊附著ForrestⅡc級，黑色基底ForrestⅢ級，基底潔凈57編輯版ppt出血性消化性潰瘍的改良Forrest分級（2015.12）F非靜脈曲張性上消化道出血

58編輯版ppt非靜脈曲張性上消化道出血

1編輯版ppt病例簡介陳某，男，12歲。主述:反復上腹部疼痛1年，加重伴嘔血、黑便2天。現病史:1年前無明顯誘因出現上腹部脹痛，伴返酸，多在饑餓時發病，曾于院外按“胃炎”予阿莫西林、奧美拉唑及中成藥不規則治療。

2天前因上腹部脹痛加重，上廁所時感頭暈，乏力，伴嘔吐淡紅色血性液體3次，量約50ml每次，繼而排黑便2次，質爛，量約200ml。

59編輯版ppt病例簡介陳某，男，12歲。2編輯版ppt病例簡介

查體：T36.8℃P106次/分R22次/分BP75/40mmHg面色蒼白，眼瞼及口唇黏膜蒼白，雙肺未聞及啰音，心率106次/分，心音有力。腹平軟，劍突下少許壓痛，腸鳴音約7次/分，四肢肢端涼，毛細血管充盈時間>3秒。輔助檢查：血常規:HGB：68g/L；大便潛血：（++++）；胃鏡提示：十二指腸球部潰瘍（A期）。該病例的診斷是什么？

面對這樣的患者你會如何處理呢？60編輯版ppt病例簡介查體：T36.8℃P106次/分R21、了解急性上消化道出血的慨述；2、熟悉急性上消化道出血的病因、臨床表現；3、掌握急性上消化道出血的診斷、失血量的判斷、活動性出血停止的判斷、繼續失血和再出血的判斷、治療原則及急救措施。目的要求61編輯版ppt1、了解急性上消化道出血的慨述；目的要求4編輯版ppt消化道示意圖62編輯版ppt消化道示意圖5編輯版ppt上消化道出血指Tritz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血NVUGIB年發病率為19.4-57.0/10萬，病死率為8.6%概述63編輯版ppt上消化道出血指Tritz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二上消化道出血的癥狀和嚴重程度差別較大，輕者僅表現為間斷、少量的糞潛血，缺鐵性貧血；重者發生大出血，大出血系指在數小時內失血量超過循環容量的20％臨床表現為嘔血、黑便、鮮血便和低血容量性休克64編輯版ppt上消化道出血的癥狀和嚴重程度差別較大，輕者僅表現為間斷、少量上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道食道胃十二指腸膽道胰管出血嘔血黑便胃空腸吻合術后的空腸上段出血>1000ml短時間內急性上消化道出血嘔血便血暈厥休克65編輯版ppt上消化道出血示意圖上消化道出血屈氏韌帶以食道胃十二指腸膽道胰病因與分類

(1)炎癥和潰瘍病：食管炎、急性胃黏膜病變、慢性胃炎、十二指腸炎、食管潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜脫垂、上消化道息肉、上消化道憩室等。(2)機械因素：食管裂孔疝、食管賁門黏膜撕裂癥（Mallory-weiss綜合征）、胃扭轉等。(3)血管因素：血管瘤、Dieulafoy病、血管發育不良、血管擴張癥等。66編輯版ppt病因與分類(1)炎癥和潰瘍病：食管炎、急性胃黏膜病變、慢性67編輯版ppt10編輯版ppt出血性消化性潰瘍的改良分級68編輯版ppt出血性消化性潰瘍的改良分級11編輯版ppt69編輯版ppt12編輯版ppt(4)全身性疾病①急性感染：流行性出血熱、敗血癥、重癥肝炎等②血液病：再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜等③尿毒癥④結締組織病：系統性紅斑狼瘡、多動脈炎、白塞病等

病因和分類70編輯版ppt(4)全身性疾病病因和分類13編輯版ppt

⑤血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張癥⑥應激性潰瘍：在應激狀態下的胃黏膜急性糜爛和淺表潰瘍病因和分類71編輯版ppt⑤血管性疾病：過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細血管擴張2不同年齡組常見病因(1)新生兒：咽下綜合征、應激性潰瘍、新生兒自然出血癥、血小板減少、牛奶不耐受癥(2)嬰兒：反流性食管炎、應激性潰瘍、胃炎、出血性潰瘍、Mallory-Weiss綜合征病因和分類72編輯版ppt2不同年齡組常見病因病因和分類15編輯版ppt(3)1歲以上兒童：潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、Mallory-Weiss綜合征(4)青少年：潰瘍病、炎癥等病因和分類73編輯版ppt(3)1歲以上兒童：潰瘍病、炎癥、胃黏膜病變、反流性食管炎、1、嘔血、黑便；2、失血性周圍循環衰竭：一般表現為頭昏、心慌、乏力、暈厥、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等；嚴重者呈休克狀態：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、呼吸急促、血壓下降等；臨床表現74編輯版ppt1、嘔血、黑便；臨床表現17編輯版ppt3、貧血和血象變化：一般3-4小時才出現貧血，24-72小時血液稀釋到最大限度。4、發熱；5、氮質血癥。臨床表現75編輯版ppt3、貧血和血象變化：一般3-4小時才出現貧血，24-72小時【診斷】1.病史及體格檢查嘔血、便血、黑便排除全身性疾病

嚴重感染、血液病、

中毒、過敏性紫癜等鼻衄、拔牙咽下的血液或攝入禽畜血、服藥(鐵、鉍、骨碳)長期規律性上腹痛病史（80%~90%）消化性潰瘍阿司匹林或其它非甾體類抗炎藥(NSAIDs)急性胃黏膜病變其他原因排除下述情況76編輯版ppt【診斷】嘔血、便血、黑便排除全身性疾病嚴重感2.出血量的估計（兒童血容量約為80ml／kg)出血量占血容量的百分比<10％10％～20％20％～25％25％～40％>40％癥狀與體征不明顯脈搏加快，肢端偏涼，血壓正常或降低，脈壓降低口渴、脈搏明顯加速，肢端涼、尿少、血壓降低、脈壓降低，可能發生失血性休克。從臥位到坐位，如脈搏增加≥20次/min、血壓降低≥10mmHg，有緊急輸血指征口渴煩躁、面色灰、肢體發紺、皮膚花紋、脈細速、明顯尿少、血壓下降機體失代償進入休克晚期，患兒由嗜睡到神志不清、昏厥、血壓測不到、無尿診斷77編輯版ppt2.出血量的估計（兒童血容量約為80ml／kg)出血量占血上消化道出血嚴重程度分級分級失血量ml血壓mmHg心率次/分血紅蛋白g/L癥狀休克指數輕度中度重度<500500-1000>1500基本正常下降收縮壓<80正常

>100>120無變化70-100<70頭暈暈厥、口渴、少尿肢冷、少尿、意識模糊0.51.0>1.5休克指數=心率/收縮壓78編輯版ppt上消化道出血嚴重程度分級分級失血量血壓心率血紅蛋白癥狀休克指（1）急診內鏡檢查首選診斷方法，一般主張在出血24～48小時進行可以及時明確出血部位及病因，診斷陽性率達80％～90％

尤其是急性淺表性病變，診斷準確率高于其他檢查方法內鏡下止血措施，噴灑止血藥、激光、套扎或硬化劑治療等3.檢查方法診斷79編輯版ppt（1）急診內鏡檢查3.檢查方法診斷22編輯版ppt（2）X線鋇餐檢查

出血停止后數天進行，診斷準確率約50％優點：簡便、無痛，易于接受，對某些出血病因，如胃黏膜脫垂、食管裂孔疝診斷價值優于內鏡檢查缺點：不能發現急性微小或淺表病變，如淺表性潰瘍、糜爛性出血性胃炎等，且不能獲取病理標本診斷80編輯版ppt（2）X線鋇餐檢查診斷23編輯版ppt（3）放射性同位素掃描

放射性99mTc掃描，活動性出血時紅細胞被標記，顯示陽性結果，靈敏度高、無創傷性并可重復檢查適應證

急性消化道出血及慢性間歇性消化道出血的定位診斷，如美克爾憩室、腸重復畸形診斷81編輯版ppt（3）放射性同位素掃描診斷24編輯版ppt（4）選擇性腹腔內動脈造影

可對腹腔動脈和腸系膜上、下動脈可同時進行造影，明確出血部位

可用于治療，如通過動脈插管藥物灌注止血或栓塞止血適應證

內鏡檢查無陽性發現的上消化道出血

內鏡檢查尚不能達到的病變部位

慢性復發性或隱匿性上消化道出血，如憩室炎、血管異常、發育不良或擴張、血管瘤、動靜脈瘺等。

只要出血量達0.5ml/min，就可發現出血部位，其診斷的準確率可達70％～95％診斷82編輯版ppt（4）選擇性腹腔內動脈造影診斷25編輯版ppt活動性出血停止的判斷若患者癥狀好轉，心率及血壓穩定、尿足量（>0.5ml.kg.H），提示出血停止。83編輯版ppt活動性出血停止的判斷若患者癥狀好轉，心率及血壓穩定、尿足量（繼續失血和再出血的判斷1、嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍；2、經快速輸液、輸血，周圍循環衰竭的表現未明顯改善，或雖暫時好轉卻又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩定后有再下降。84編輯版ppt繼續失血和再出血的判斷1、嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色繼續失血和再出血的判斷3、RBC計數、HB濃度和血細胞比容繼續下降，網織紅細胞計數持續增高；4、在補液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續或再次增高；5、胃管抽出物有較多新鮮血。85編輯版ppt繼續失血和再出血的判斷3、RBC計數、HB濃度和血細胞比容繼上消化道出血的治療原則①迅速穩定患兒的生命體征②確定出血部位及病因，實施治療措施【治療處理措施】86編輯版ppt上消化道出血的治療原則【治療處理措施】29編輯版ppt1迅速穩定患兒生命體征（1）一般急救措施①絕對臥床休息：去枕側臥，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液嗆入氣管引起窒息，保持安靜②控制飲食：消化性潰瘍無嘔血者盡早進食，如有劇烈嘔吐血予以禁食，嘔血停止后12～24小時進食流質

【治療處理措施】87編輯版ppt1迅速穩定患兒生命體征【治療處理措施】30編輯版ppt

③吸氧、心電監護④胃內降溫：通過胃管以10～14℃冰水反復灌洗胃腔或者直接有冰袋敷劍突下，使胃降溫，從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的【治療處理措施】88編輯版ppt③吸氧、心電監護【治療處理措施】31編輯版ppt

⑤嚴密觀察病情：記錄患兒呼吸、脈搏、血壓、體溫、尿量(反映心排出量和組織灌注情況)觀察神態變化、肢體溫度、皮膚與甲床色澤、外周靜脈充盈情況，及時了解嘔血及黑糞次數、性質、量【治療處理措施】89編輯版ppt⑤嚴密觀察病情：【治療處理措施】32編輯版ppt

必要時測定中心靜脈壓(CVP)，正常值為6～12cmH2O測定血常規、血細胞比容、出凝血時間、凝血酶原時間、肝腎功能及血電解質等【治療處理措施】90編輯版ppt【治療處理措施】33編輯版ppt（2）積極補充血容量

活動性大出血時，應迅速建立補液通道，評估出血量,進行輸液輸血

急救時可予生理鹽水或5％葡萄糖生理鹽水20mg/kg于半小時內快速輸入。單純晶體液很快轉移到血管外，宜適量用膠體液，如全血、血漿或中分子右旋糖酐，每次15～20ml/kg【治療處理措施】91編輯版ppt（2）積極補充血容量【治療處理措施】34編輯版ppt（2）積極補充血容量輸血指征可參考以下數據：心率>110次/分鐘，收縮壓1~12月<70mmHg;1~10歲<70mmHg+[2×年齡(歲)]；≥10歲<90mmHg。血紅蛋白<70g/L,紅細胞<3×1012/L，最好根據中心靜脈壓調整輸血輸液速度和量，CVP能反映血容量和右心功能，CVP<5cmH2O可加速補液尿量＞1ml/（kg·h），說明液體入量已基本滿足【治療處理措施】92編輯版ppt（2）積極補充血容量【治療處理措施】35編輯版ppt休克治療效果評價標準

毛細血管充盈時間＜2秒

外周及中央動脈壓均正常

四肢溫暖

意識狀態良好

血壓正常

尿量＞1ml/(kg·h)【治療處理措施】93編輯版ppt休克治療效果評價標準【治療處理措施】36編輯版ppt2.確定出血部位及病因，進一步處理（1）為急診內鏡檢查創造條件根據病史、體征及臨床表現，可初步估計出血部位及出血的可能病因，為進一步確診，須依靠內鏡等檢查檢查前需充分準備，包括補充血容量、心電監護、觀察生命體征、插胃管清除積血，如有血凝塊則更換體位或灌注沖洗，以利于病灶暴露，提高診斷準確率【治療處理措施】94編輯版ppt2.確定出血部位及病因，進一步處理【治療處理措施】37編輯版（2）藥物治療

1）降低門脈壓的藥物①血管加壓素及其衍生物：收縮內血管，減少門靜脈、曲張靜脈內壓及門體測支血流，不僅對靜脈曲張破裂出血有效，對消化性潰瘍、糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂征等所致大出血同樣有效。常用量0.2U/min靜脈滴注，無效時加至0.4U/min。止血后逐步減量至0.1U/min。由于此藥可升高血壓及出現心悸、胸悶、腹痛、便意等不良反應，常與血管擴張藥(硝酸甘油、酚妥拉明)合用。

【治療處理措施】95編輯版ppt（2）藥物治療【治療處理措施】38編輯版ppt②生長抑素及其衍生物:【治療處理措施】收縮內臟血管抑制胰釋放胰高血糖素分泌降低門靜脈壓力抑制胃腸道及胰腺的內外分泌抑制胃泌素及胃酸分泌保護胃粘膜細胞功能96編輯版ppt②生長抑素及其衍生物:【治療處理措施】收縮內臟血管抑制胰釋施他寧(Stilamin)是一種人工合成的14肽生長抑素，半衰期短，僅2～5min。首先以250ug+NS5ml靜脈慢推(維持3～5min)，立即以250ug/h，靜脈滴注。（3.5ug/kg/h）【治療處理措施】97編輯版ppt施他寧(Stilamin)是一種人工合成的14肽生長抑素，半奧曲肽(Octreotide)，商品名善得定(Sandostatin)是人工合成的8肽生長抑素，半衰期為90～120min。0.1ug/次靜脈或皮下注射，3次/d或0.1mg首次靜推，之后0.3mg靜滴，25ug/h，維持12h。單次皮下注射本品劑量≧0.056ug/kg/h時抑制胃酸分泌作用強度相當于生長抑素(14肽)每小時3.5ug/kg/h。副作用輕微，偶有嘔心、大便次數增多，如發生心悸、頭暈，減慢推注速度或停止推注，癥狀消失。【治療處理措施】98編輯版ppt奧曲肽(Octreotide)，商品名善得定(Sandost2）胃內灌注止血藥：①去甲腎上腺素8mg加入100ml冷鹽水中，胃管內注入，保留30min后吸出，可重復數次；②凝血酶200u加生理鹽水5ml胃管內注入，每2小時1次，連續4次。③云南白藥、三七糊等：適用于上消化道粘膜麇爛或潰瘍出血。【治療處理措施】99編輯版ppt2）胃內灌注止血藥：①去甲腎上腺素8mg加入100ml冷鹽水3）糾正出凝血機制障礙：①輸注新鮮血或成分輸血，補充血小板及多種凝血因子。②凝血酵素/蛇毒血凝酶：促進血管破裂處局部凝血。“立止血”、“速樂涓”③凍干凝血酶原復合物：每次200～400U(10～20U/kg)靜脈滴注，出血控制后酌情減量。④卡絡磺鈉：降低毛細血管的通透性，增進毛細血管斷裂端的回縮【治療處理措施】100編輯版ppt3）糾正出凝血機制障礙：【治療處理措施】43編輯版ppt⑤抑制胃酸分泌和保護胃黏膜藥物：體液及血小板誘導的止血作用（pH>6.0），在胃液pH<5.0時會迅速被消化，因此抑制胃酸分泌，控制胃液的酸堿度可以減少氫離子的反彌散和抑制胃蛋白酶的活力，減輕胃黏膜的損害【治療處理措施】101編輯版ppt⑤抑制胃酸分泌和保護胃黏膜藥物：體液及血小板誘導的止血作用（H2受體拮抗劑：如西咪替丁25～30mg/kg·d靜滴或口服，2次/天；雷尼替丁6～7.5mg/kg·d；法莫替丁0.8～1.0mg/kg·d質子泵抑制劑如奧美拉唑0.6～0.8mg/kg·d，清晨頓服，病程4周【治療處理措施】102編輯版ppt【治療處理措施】45編輯版ppt3.根據胃潰瘍合并NVUGIB治療的文獻證據，建議患者采取改善生活方式與臨床治療相結合的方式：(1)生活方式：調整飲食習慣，規律飲食，宜食軟食，注意休息，避免緊張、焦慮(2)抑酸藥物治