中心靜脈穿刺置管術中心靜脈穿刺置管術1一、適應證1.心血管大手術或引起血流動力學變化較大的手術2.重癥休克病人的手術或搶救3.手術較大術中需要大量快速輸血輸液一、適應證1.心血管大手術或引起血流動力學變化較大的手術24.心血管代償功能不全實施危險性較大的手術5.胃腸外高能營養6.安起搏器7.科研4.心血管代償功能不全實施危險性較大的手術3二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊2.凝血機制障礙或穿刺部位靜脈有血栓形成者二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊4三、插管途徑1.頸內靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.其他靜脈：股靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈三、插管途徑1.頸內靜脈5中心靜脈壓監測-課件6頸內靜脈優點：并發癥相對少缺點：受體位限制穿刺方法：高、中、低位以右側首選：無胸導管、右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈為一直線、右側胸膜頂較低頸內靜脈優點：并發癥相對少7操作要點頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉向對側，小兒肩背部必須墊高中高位需摸清頸內動脈走行，平喉結或甲狀軟骨上緣水平進針低位可憑解剖標志（胸鎖乳突肌、鎖骨、鎖骨切跡）針干與中線平行，與皮膚成30-40°角操作要點頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉向對側，小兒肩8中心靜脈壓監測-課件9中心靜脈壓監測-課件10中心靜脈壓監測-課件11鎖骨下靜脈優點：不受體位限制，穿刺成功率較高缺點：并發癥相對多，誤入動脈后不容易壓迫止血鎖骨下靜脈優點：不受體位限制，穿刺成功率較高12中心靜脈壓監測-課件13中心靜脈壓監測-課件14中心靜脈壓監測-課件15操作要點上肢垂直于體側略外展鎖骨中、內1/3交界處距鎖骨1-1.5cm針尖向內指向胸骨鎖骨端的后緣或甲狀軟骨方向穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣操作要點上肢垂直于體側略外展16股靜脈優點：頭、頸、胸部手術術中急救并發癥相對少缺點：感染機會多測定cvp值有誤差深靜脈血栓股靜脈優點：頭、頸、胸部手術術中17操作要點腹股溝韌帶下2-3cm、股動脈搏動內側1cm、針與皮膚呈45°角方向：對側耳部推薦低位：腹股溝韌帶下５cm左右、股動脈搏動內側，便于消毒隔離操作要點腹股溝韌帶下2-3cm、股動脈搏動內側1cm、針與皮18中心靜脈壓監測-課件19頸外靜脈優點：操作簡單、并發癥少有凝血障礙者可選缺點：休克及重癥患者頸外靜脈不充盈穿刺困難

頸外靜脈優點：操作簡單、并發癥少20操作要點頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈30°導絲引導可通過頸外靜脈與鎖骨下靜脈的交界進入上腔靜脈操作要點頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈3021中心靜脈壓監測-課件22四、步驟1.準備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液器、三通、刀片、針線、小敷料、測壓板、水平尺、肝素四、步驟1.準備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液232、操作步驟皮消、鋪無菌單，注意無菌操作檢查穿刺針、導絲、擴張器等，注射器肝素化初學者用玻璃注射器試穿2、操作步驟皮消、鋪無菌單，注意無菌操作24左手摸動脈右手持穿刺針邊進針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手置導絲，導絲進入30cm后退針和注射器擴皮膚及皮下順導絲送導管12-15cm（小兒：穿刺點至鎖骨中線第二肋間的距離）退導絲，堵住出口以免進入空氣，回血通暢后注入少量肝素，側管回血通暢注入少量肝素固定導管，縫合兩針連接液體及測壓管左手摸動脈右手持穿刺針邊進針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手25五、測壓方法換能器測壓水壓力計測壓零點：腋中線第4肋間側臥位：脊柱右緣五、測壓方法換能器測壓26六、影響中心靜脈壓測定值的因素導管位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈標準零點：體位改變及時調整胸內壓：胸腔開放、機械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測壓系統的通暢度：導管粗細、血凝塊六、影響中心靜脈壓測定值的因素導管位置：右心房，近右心房的上27七、常見并發癥及處理1.氣胸原因：刺破胸膜和肺泡表現：雙肺呼吸音不一致、SpO2下降預防：定位準，進針勿過深，術前、術后仔細聽呼吸音處理：抽氣、必要時行閉式引流七、常見并發癥及處理1.氣胸282.血胸、水胸原因：刺破動靜脈和胸膜，導管誤入胸腔或縱隔刺破鎖骨下靜脈和胸膜后改穿同側頸外靜脈判定：將輸液瓶放置低于心臟水平，放開調節器，觀察回血是否通暢處理：停止所穿中心靜脈輸液、抽出胸腔內血液，必要時閉式引流、輸血脹肺、抗感染等2.血胸、水胸293、空氣栓塞原因：深吸氣時腔靜脈可形成負壓，中心靜脈導管直接與大氣相通。肺動脈栓塞、心腦動脈栓塞（有房、室缺者）預防：導管銜接好，穿刺時清醒病人勿大吸氣、咳嗽，輸液中嚴防接頭脫落處理：大面積肺梗塞，有血壓下降，呼吸困難，甚至心跳驟停，對癥處理3、空氣栓塞原因：深吸氣時腔靜脈可形成負壓，中心靜脈導管直接304、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導管刺激、血液粘稠、輸高滲液、輸液過慢預防：術中注意cvp過高，血液回流至導管內時間過長而形成血栓。肝素封管。已形成血栓管不通時勿強行通管防止栓子脫落。4、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導管刺激、血液粘稠、輸高滲液315、感染穿刺局部或靜脈感染預防：嚴格無菌操作，留管超過3天者，1~2天換一次藥，7-10天應撥除或重新穿刺處理：拔除導管，用抗菌素5、感染穿刺局部或靜脈感染326、血腫原因：誤刺破動脈、反復穿刺處理：局部壓迫７、心肌穿孔：導絲或導管太硬，不用劣質導管，送管不宜過深6、血腫原因：誤刺破動脈、反復穿刺33八、特殊情況及處理置導絲困難：穿刺針未完全在血管中鎖骨下靜脈穿刺時導絲置于頭側頸內靜脈誤入動脈八、特殊情況及處理置導絲困難：342、導管打折原因：退導絲過早表現：側管血液回流通暢，主管血液回流不通暢處理：重新放入導絲置管2、導管打折35九、5-2法則適用于低血容量、無左心衰患者動態觀察cvp(單位：cm?H2O)如cvp<8,200ml(4ml/kg)(10min)cvp8-13,100ml(2ml/kg)(10min)cvp>14,50ml(1ml/kg)(10min)Cvp升高>5停止輸液2-5觀察10min，不升再輸<2繼續輸九、5-2法則適用于低血容量、無左心衰患者36十、cvp與血壓的關系CvpBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功不全，容量相對多高正常容量血管收縮，肺循環阻力高正常低心輸出量低，容量血管過度收縮十、cvp與血壓的關系CvpBP臨37中心靜脈穿刺置管術中心靜脈穿刺置管術38一、適應證1.心血管大手術或引起血流動力學變化較大的手術2.重癥休克病人的手術或搶救3.手術較大術中需要大量快速輸血輸液一、適應證1.心血管大手術或引起血流動力學變化較大的手術394.心血管代償功能不全實施危險性較大的手術5.胃腸外高能營養6.安起搏器7.科研4.心血管代償功能不全實施危險性較大的手術40二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊2.凝血機制障礙或穿刺部位靜脈有血栓形成者二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊41三、插管途徑1.頸內靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.其他靜脈：股靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈三、插管途徑1.頸內靜脈42中心靜脈壓監測-課件43頸內靜脈優點：并發癥相對少缺點：受體位限制穿刺方法：高、中、低位以右側首選：無胸導管、右頸內靜脈至無名靜脈入上腔靜脈為一直線、右側胸膜頂較低頸內靜脈優點：并發癥相對少44操作要點頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉向對側，小兒肩背部必須墊高中高位需摸清頸內動脈走行，平喉結或甲狀軟骨上緣水平進針低位可憑解剖標志（胸鎖乳突肌、鎖骨、鎖骨切跡）針干與中線平行，與皮膚成30-40°角操作要點頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉向對側，小兒肩45中心靜脈壓監測-課件46中心靜脈壓監測-課件47中心靜脈壓監測-課件48鎖骨下靜脈優點：不受體位限制，穿刺成功率較高缺點：并發癥相對多，誤入動脈后不容易壓迫止血鎖骨下靜脈優點：不受體位限制，穿刺成功率較高49中心靜脈壓監測-課件50中心靜脈壓監測-課件51中心靜脈壓監測-課件52操作要點上肢垂直于體側略外展鎖骨中、內1/3交界處距鎖骨1-1.5cm針尖向內指向胸骨鎖骨端的后緣或甲狀軟骨方向穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣操作要點上肢垂直于體側略外展53股靜脈優點：頭、頸、胸部手術術中急救并發癥相對少缺點：感染機會多測定cvp值有誤差深靜脈血栓股靜脈優點：頭、頸、胸部手術術中54操作要點腹股溝韌帶下2-3cm、股動脈搏動內側1cm、針與皮膚呈45°角方向：對側耳部推薦低位：腹股溝韌帶下５cm左右、股動脈搏動內側，便于消毒隔離操作要點腹股溝韌帶下2-3cm、股動脈搏動內側1cm、針與皮55中心靜脈壓監測-課件56頸外靜脈優點：操作簡單、并發癥少有凝血障礙者可選缺點：休克及重癥患者頸外靜脈不充盈穿刺困難

頸外靜脈優點：操作簡單、并發癥少57操作要點頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈30°導絲引導可通過頸外靜脈與鎖骨下靜脈的交界進入上腔靜脈操作要點頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈3058中心靜脈壓監測-課件59四、步驟1.準備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液器、三通、刀片、針線、小敷料、測壓板、水平尺、肝素四、步驟1.準備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液602、操作步驟皮消、鋪無菌單，注意無菌操作檢查穿刺針、導絲、擴張器等，注射器肝素化初學者用玻璃注射器試穿2、操作步驟皮消、鋪無菌單，注意無菌操作61左手摸動脈右手持穿刺針邊進針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手置導絲，導絲進入30cm后退針和注射器擴皮膚及皮下順導絲送導管12-15cm（小兒：穿刺點至鎖骨中線第二肋間的距離）退導絲，堵住出口以免進入空氣，回血通暢后注入少量肝素，側管回血通暢注入少量肝素固定導管，縫合兩針連接液體及測壓管左手摸動脈右手持穿刺針邊進針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手62五、測壓方法換能器測壓水壓力計測壓零點：腋中線第4肋間側臥位：脊柱右緣五、測壓方法換能器測壓63六、影響中心靜脈壓測定值的因素導管位置：右心房，近右心房的上、下腔靜脈標準零點：體位改變及時調整胸內壓：胸腔開放、機械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測壓系統的通暢度：導管粗細、血凝塊六、影響中心靜脈壓測定值的因素導管位置：右心房，近右心房的上64七、常見并發癥及處理1.氣胸原因：刺破胸膜和肺泡表現：雙肺呼吸音不一致、SpO2下降預防：定位準，進針勿過深，術前、術后仔細聽呼吸音處理：抽氣、必要時行閉式引流七、常見并發癥及處理1.氣胸652.血胸、水胸原因：刺破動靜脈和胸膜，導管誤入胸腔或縱隔刺破鎖骨下靜脈和胸膜后改穿同側頸外靜脈判定：將輸液瓶放置低于心臟水平，放開調節器，觀察回血是否通暢處理：停止所穿中心靜脈輸液、抽出胸腔內血液，必要時閉式引流、輸血脹肺、抗感染等2.血胸、水胸663、空氣栓塞原因：深吸氣時腔靜脈可形成負壓，中心靜脈導管直接與大氣相通。肺動脈栓塞、心腦動脈栓塞（有房、室缺者）預防：導管銜接好，穿刺時清醒病人勿大吸氣、咳嗽，輸液中嚴防接頭脫落處理：大面積肺梗塞，有血壓下降，呼吸困難，甚至心跳驟停，對癥處理3、空氣栓塞原因：深吸氣時腔靜脈可形成負壓，中心靜脈導管直接674、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導管刺激、血液粘稠、輸高滲液、輸液過慢預防：術中注意cvp過高，血液回流至導管內時間過長而形成血栓。肝素封管。已形成血栓管不通時勿強行通管防止栓子脫落。4、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導管刺激、血液粘稠、輸高滲液685、感染穿刺局部或靜脈感染預防：嚴格無菌操作，留管超過3天者，1~2天換一次藥，7-10天應撥除或重新穿刺處理：拔除導管，用抗菌素5、感染穿刺局部或靜脈感染696、血腫原因：誤刺破動脈、反復穿刺處理：局部壓迫７、心肌穿