第六章三焦辨證1第六章三焦辨證1概說一、三焦辨證的源流2概說一、三焦辨證的源流2(一)三焦的概念1．功能三焦

a、人體陽氣運行的道路：

b、人體水液運行的道路：2.部位三焦

a、劃分人體上中下三個部位：

b、人體傳化之腑中的一腑：3(一)三焦的概念3上中下三焦的生理功能:《靈樞·營衛生會篇》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運化和糟粕排泄的通道。44（三）三焦辨證的形成三焦辨證最終由清代溫病學家吳鞠通完成。“夫立德、立功、立言，圣賢事也。”“生民何辜，不死于病而死于醫，是有醫不若無醫也，學醫不精，不若不學醫也。”吳鞠通將衛氣營血辨證穿插到三焦辨證之中，使二者有機地結合起來，形成了系統的完善的溫病辨證綱領。5（三）三焦辨證的形成5★三焦辨證的特點：病位明確，病機具體，證候典型。6★三焦辨證的特點：6

二、病程劃分與傳變規律

7

二、病程劃分與傳變規律

7（一）三焦病程階段心肺上焦8（一）三焦病程階段心肺上焦8脾胃中焦9脾胃中焦9腎、膀胱肝下焦10腎、膀胱肝下焦10(二)溫病傳變的一般規律：即傳下焦則傳中焦

始于上焦終于下焦上焦病不治中焦病不治11(二)溫病傳變的一般規律：即傳下焦則傳中焦始于上焦終于下焦注意★三焦病變傳變規律并非固定不變。濕溫初起病變重心在足太陰脾，而兼邪郁肌表。暑溫發病即可見中焦陽明熱盛見證。暑風、暑厥起病即呈足厥陰肝、手厥陰心包見證。12注意濕溫初起病變重心在足太陰脾，而兼邪郁肌表。暑溫發病即可見★三焦病變難以截然分開。

上中焦同病----痰熱阻肺，腑有熱結證。中下焦同病----陽明熱盛，引動肝風證。上下焦同病----心營熱盛引動肝風證。13★三焦病變難以截然分開。13★三焦辨證中順傳、逆傳的概念：

特點：溫邪以臟傳腑，正氣逐邪外出，病趨好轉，預后較好。順傳----上焦手太陰肺中焦足陽明胃。逆傳----上焦手太陰肺上焦手厥陰心包。

特點：溫邪以臟傳臟，發病急驟，病情重篤兇險，預后較差。順傳涉及上中二焦，而逆傳僅位于上焦。14順傳涉及上中二焦，而逆傳僅位于上焦。14三、三焦辨證的臨床意義㈠確定病位，闡明病機。15三、三焦辨證的臨床意義15上焦溫病心(心包)、肺中焦溫病脾、胃下焦溫病肝、腎、膀胱16上焦溫病心(心包)、肺中焦溫病脾、胃下焦溫病肝、腎、膀胱16㈡區分證候，揭示傳變：《溫病條辨》：

“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦。”17㈡區分證候，揭示傳變：《溫病條辨》：17㈢制法立方，指導治療。治上焦如羽，非輕不舉。治中焦如衡，非平不安。治下焦如權，非重不沉。18㈢制法立方，指導治療。治上焦如羽，非輕不舉。18

第一節上焦病辨證19第一節上焦病辨證19邪在上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變。邪在肺，多為疾病的初起階段。20邪在上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變。20一、常見的上焦證21一、常見的上焦證21【臨床表現】發熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數等。㈠邪襲肺衛22【臨床表現】發熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，㈠邪襲肺衛【病因病機】溫邪犯肺，肺氣失宣。【診斷要點】發熱，微惡風寒，咳嗽。【治療措施】辛涼疏衛宣肺泄熱.【方藥】銀翹散桑菊飲23【病因病機】溫邪犯肺，肺氣失宣。【診斷要點】發熱，微惡風寒，(二)邪熱壅肺證24(二)邪熱壅肺證24辨證要點身熱、咳喘、痰熱飲證25辨證要點身熱、咳喘、痰熱飲證25【病因病機】邪熱壅肺，肺氣閉郁。【診斷要點】身熱，咳喘，苔黃。【治療措施】清熱宣肺平喘。【方劑】麻杏石甘湯26【病因病機】邪熱壅肺，肺氣閉郁。【診斷要點】身熱，咳喘，苔黃為何“汗出”而用麻黃？麻黃與桂枝同用則發汗力猛，配石膏則為辛涼，主在宣透肺熱而不在解表。27為何“汗出”而用麻黃？27麻黃配石膏：不在發汗解表，而在宣肺平喘。石膏配麻黃：不在清泄陽明，而在清肺中邪熱。麻黃∶石膏=1∶10或者1∶61∶828麻黃配石膏：不在發汗解表，而在宣肺平喘。28㈢燥熱傷肺【臨床表現】身熱、鼻咽干燥，心煩口渴，干咳無痰或少痰，甚則痰中帶血，氣逆而喘，胸滿脅痛，舌邊尖紅赤，苔薄白而燥或薄黃而燥，脈數。29㈢燥熱傷肺【臨床表現】身熱、鼻咽干燥，心煩口渴，干咳無痰或【診斷要點】身熱，干咳無痰或少痰，氣逆而喘，鼻咽干燥，脈數。【病因病機】燥熱壅肺，灼傷陰液。

【治療措施】清肺泄熱，養陰潤燥。【方藥】清燥救肺湯。30【診斷要點】身熱，干咳無痰或少痰，氣逆而喘，鼻咽干燥，脈數。

(四)肺熱發疹證肺熱病性、病位發疹熱已入營氣營同病31(四)肺熱發疹證肺熱病性、病位發疹熱已入營氣營同病31【臨床表現】身熱；咳嗽胸悶；膚膚紅疹，疹點紅潤；舌質紅，脈數等。32【臨床表現】32肺熱發熱、咳喘波及營分肌膚發疹陸子賢：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱。”33肺熱發熱、咳喘波及營分肌膚發疹陸子賢：“斑為陽明熱毒，疹為太【病因病機】邪熱郁肺，內竄營分。【診斷要點】膚膚紅疹、發熱，咳嗽。【治療措施】宣肺泄熱,涼營透疹。【方藥】銀翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉，倍玄參方。

34【病因病機】邪熱郁肺，內竄營分。【診斷要點】膚膚紅疹、發熱㈤濕熱阻肺【臨床表現】惡寒發熱，身熱不揚，無汗或少汗；胸悶，咳嗽，咽痛；苔白膩，脈濡緩等。35㈤濕熱阻肺【臨床表現】35【病因病機】濕熱犯肺，衛受邪郁，肺失肅降。

【診斷要點】惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩。

【治療措施】芳香宣化，化濕清熱。

【方劑】三仁湯。36【病因病機】濕熱犯肺，衛受邪郁，肺失肅降。【診斷要點】惡寒㈥熱陷心包本證可參衛氣營血辨證部分營分證中的熱入心包證。37㈥熱陷心包本證可參衛氣營血辨證部分營分證中的熱入心包證。3【臨床表現】身熱朝輕暮重；神志昏蒙，時清時昧；耳聾目瞑；舌苔垢膩，舌質不絳，脈濡滑等。㈦濕蒙心包38【臨床表現】㈦濕蒙心包38【病因病機】濕熱留戀，釀蒸痰濁，蒙蔽心包。

【診斷要點】身熱朝輕暮重，神識昏蒙，舌苔垢膩。

【辨證思路】1.一辨神志；

2.二辨濕熱特點。39【病因病機】濕熱留戀，釀蒸痰濁，蒙蔽心包。【診斷要點】身【治療措施】清熱化濕，豁痰開竅。【方藥】菖蒲郁金湯。送服蘇合香丸或至寶丹【藥物組成】石菖蒲、郁金、山梔子、連翹、木通、竹葉、丹皮、竹瀝、燈芯、紫金片。40【治療措施】清熱化濕，豁痰開竅。【方藥】菖蒲郁金湯。送服蘇★溫病熱陷心包與濕熱釀痰蒙蔽心包證治比較表證型熱陷心包（營）濕蒙心包（氣）病因肺衛之邪不解，逆傳心包。濕熱痰濁蒙蔽心包病理邪熱內陷，痰熱阻閉，包絡被蒙。濕熱郁蒸，釀痰蒙蔽心包。癥狀熱象身灼熱身熱不退，朝輕暮重神志神昏譫語或昏憒不語神識昏蒙，神志似情似昧，時或譫語。舌象舌謇，舌純絳鮮澤舌不絳，舌苔垢膩脈象細數濡數治法清心開竅清化濕熱，豁痰開竅。方劑清宮湯送服“三寶”菖蒲郁金湯送服蘇合香丸，熱重時送服至寶丹。

41★溫病熱陷心包與濕熱釀痰蒙蔽心包證治比較表證型熱陷心包（營）㈧痰熱阻肺，腑有熱結【臨床表現】身熱；喘促不寧，痰涎壅滯；潮熱腹滿便秘；苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。42㈧痰熱阻肺，腑有熱結【臨床表現】42病位肺腑同病“腑”－－大腸肺與大腸關系43病位肺腑同病43證候與病機：邪熱壅肺肺失宣降

發熱、痰、喘大腸實熱傳導不暢腹滿，便秘44證候與病機：邪熱壅肺發熱、痰、喘大腸實熱腹滿，便秘44治則：宣肺化痰，泄熱攻下“臟腑合治之法”－－《溫病條辨》45治則：宣肺化痰，泄熱攻下45方藥宣白承氣湯

宣白－－“白”在五行中應“肺”，故“宣白”實乃“宣肺”之意。承氣－－“順承胃氣”之意。46方藥宣白承氣湯46㈨熱入心包，陽明腑實【臨床表現】身熱；神昏譫語，舌謇肢厥；腹滿便秘；舌質絳，苔黃燥，脈數沉實。47㈨熱入心包，陽明腑實【臨床表現】47【病因病機】熱入心包，陽明腑實。【診斷要點】身熱，昏譫，便秘。

【治療措施】清心開竅，攻下腑實。代表方：牛黃承氣湯。【辨證要點】1.一辨熱入心包——心包則身熱、昏譫；

2.二辨腑實熱結。

【方劑】牛黃承氣湯。安宮牛黃丸生大黃末48【病因病機】熱入心包，陽明腑實。【診斷要點】身熱，昏譫，便秘《溫病條辨》中焦篇第17條

“邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。”

49《溫病條辨》中焦篇第17條49臨床表現病位病機治法陽明腑實證潮熱，腹滿脹痛，便閉，心煩譫語，舌紅臺黃燥，脈沉實有力氣分腸腑陽明熱盛，燥實內結通下里實，泄熱通便熱入心包證身熱，神昏譫語，舌蹇肢厥，舌純絳鮮澤，脈細數心包熱入心包，機竅閉阻清心開竅熱入心包，陽明腑實證身熱神昏，舌蹇肢厥，腹脹便秘按之硬痛，舌絳苔黃燥，脈數沉實心包，氣分腸腑熱閉心包，陽明腑實清心開竅攻下腑實【鑒別診斷】50臨床表現病位病機治法陽明腑實證潮熱，腹滿脹痛，便閉，心煩譫語二、上焦溫病的辨證規律★上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）的病變。★其辨證規律是在診斷為溫病的前提下，特別注意肺和心（包）的定位性癥狀。51二、上焦溫病的辨證規律★上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包㈠手太陰肺病證肺失宣肅

咳嗽、氣喘、咯痰。

三大定位主癥

邪襲肺衛

微惡寒、苔白、脈浮數。

邪熱壅肺

高熱、苔黃、脈數。

52㈠手太陰肺病證肺失宣肅咳嗽、氣喘、咯痰。三大定位主癥

注意要點：1.區別病位、病情：

邪襲肺衛——偏表，病輕；邪熱壅肺——偏里，病重。2.明辨病性：風寒、溫邪、燥邪、濕熱。3.審查兼變證：根據體質判斷兼變證：

——陰虛邪陷，逆傳心包；

——素體陽盛，變生腑實；

——兼痰、兼濕。★53注意要點：★53㈡手厥陰心包病證

邪擾心包必具癥狀

神志癥狀

熱陷心包

濕蒙心包

神昏譫語或昏憒不語

灼熱,舌謇肢厥,舌質紅絳、或純絳鮮澤。

神識昏蒙,似清似寐或時清時寐。

身熱朝輕暮重,舌苔垢膩,脈濡滑。伴見

伴見

54㈡手厥陰心包病證邪擾心包必具癥狀神志癥狀熱陷心包★辨析注意要點：探求證候成因；鑒別類證；審識兼證、變證；觀察動態變化等。55★辨析注意要點：55三、上焦溫病的轉歸

感邪重者

邪由衛入氣

肺熱壅盛

感邪輕者正氣抗邪

邪從表解

更嚴重者

化源欲絕,危及生命

.逆傳心包，內閉外脫.

56三、上焦溫病的轉歸感邪重者邪由衛入氣肺熱壅盛感邪第二節中焦病辨證

57第二節中焦病辨證

57一、常見的中焦證58一、常見的中焦證58膜原（募原）：①指胸膜與膈肌之間部位。②吳又可：“正當經、胃交關之所，故為半表半里。”㈠邪阻膜原59膜原（募原）：㈠邪阻膜原59【臨床表現】

寒熱往來，寒甚熱微；身痛有汗，手足沉重；嘔逆脹滿；舌苔白厚膩濁如積粉，脈緩。60【臨床表現】60【病因病機】濕熱穢濁，郁阻膜原。

【診斷要點】寒熱往來，寒甚熱微，舌苔白厚膩濁如積粉。【治療措施】疏利透達膜原濕濁----雷氏宣透膜原法。

藥物：厚樸、檳榔、草果仁、黃芩、甘草、藿香、半夏、生姜。61【病因病機】濕熱穢濁，郁阻膜原。【診斷要點】寒熱往來，寒甚【鑒別】

病機不同點癥狀不同點達原飲濕遏熱伏憎寒壯熱，舌質紅

相同點邪在膜原寒熱往來,嘔逆脹滿,頭身重痛,苔白厚膩如積粉雷氏宣透膜原法濕濁重，陽氣郁遏寒甚熱微疏利透達（內近胃腑）舌苔白厚膩膜原濕濁濁如積粉達原飲用樸檳芩，芍甘知母草果仁；雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。62【鑒別】達原飲用樸檳芩，芍甘知母草果仁；62【鑒別】

治法病位病邪臨床表現

少陽病和解少陽樞機少陽經腑寒邪化熱內傳少陽八證

邪阻膜原疏利透達膜原濕熱病邪寒甚熱微（內近胃腑）膜原濕濁舌苔白厚膩濁如積粉63【鑒別】63㈡陽明熱熾本證臨床表現可參考：★.第四章六經辨證----陽明病之“陽明邪熱”證；★.第五章衛氣營血辨證----氣分證之“陽明熱盛”證。【治療措施】辛寒清氣，達熱出表----白虎湯64㈡陽明熱熾本證臨床表現可參考：【治療措施】辛寒清氣，達熱出㈢陽明熱結【臨床表現】日晡潮熱；大便秘結或純利清水，腹硬滿疼痛；或時有神昏譫語；舌苔黃黑而燥，或焦燥起芒刺，脈沉實有力。65㈢陽明熱結【臨床表現】65【病因病機】陽明熱結，腑氣不通。【診斷要點】潮熱，便秘，苔焦燥，脈沉實有力。【治療措施】攻下軟堅泄熱。代表方：調胃承氣湯。

66【病因病機】陽明熱結，腑氣不通。【診斷要點】潮熱，便秘，《溫病條辨》中焦篇第7條：“陽明溫病，純利稀水，無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。熱結旁流，非氣之不通，不用枳樸，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結，不然，結不下而水獨行，徒使藥性傷人也。吳又可用大承氣湯者，非也。”67《溫病條辨》中焦篇第7條：67疑問？為何不用大承氣湯？本書中說溫邪為陽邪，本已傷陰，故不用大、小承氣湯，恐枳實、厚樸溫燥傷津。然原文是可以用大、小承氣湯的。68疑問？68陽明病中焦病氣分證同一層次69陽明病中焦病氣分證同一層次69【臨床表現】身熱；腹滿，便秘；口干唇裂；舌苔焦燥，脈沉而細。㈣陰液虧損，陽明熱結70㈣陰液虧損，陽明熱結70【病因病機】陰液虧損，陽明熱結

【診斷要點】身熱，便秘，口干，苔燥，脈細。【治療措施】滋陰攻下。代表方：增液承氣湯

。71【病因病機】陰液虧損，陽明熱結【診斷要點】身熱，便秘，口不大便屬陰素虛或前醫誤傷津液

——半虛半實之證72不大便屬72㈤氣液二虛，陽明熱結【臨床表現】身熱；腹滿、便秘；口干咽燥；倦怠少氣；撮空摸床，肢體震顫，目不了了；苔黃或焦黑，脈象沉弱或沉澀等。73㈤氣液二虛，陽明熱結【臨床表現】73【病因病機】氣液二虛，陽明熱結

。【診斷要點】身熱，便秘，口燥咽干，倦怠少氣。【辨證要點】1.本證有應下之癥而屢攻不下的病史；

2.嚴重的氣陰虧損與嚴重的腑實熱結并見。74【病因病機】氣液二虛，陽明熱結。【診斷要點】身熱，便秘，口【治療措施】攻下腑實，補益氣液。【方藥】新加黃龍湯。細生地五錢，生甘草二錢，人參一錢五分，生大黃三錢，芒硝一錢，元參五錢，麥冬五錢，當歸一錢五分，海參二條，姜汁六匙。75【治療措施】攻下腑實，補益氣液。【方藥】新加黃龍湯。75增液承氣湯新加黃龍湯攻補兼施滋陰攻下，補氣扶正——

熱結便秘兼氣液兩虛滋陰攻下——熱結便秘兼陰虧76增液承氣湯新加黃龍湯攻補兼施滋陰攻下，補氣扶正——滋陰攻下—㈥陽明腑實，小腸熱盛【臨床表現】身熱；大便不通、小便涓滴不暢，溺時疼痛，尿色紅赤；時煩渴甚，；苔黃燥，脈沉數，左尺弦勁。77㈥陽明腑實，小腸熱盛【臨床表現】77【病因病機】陽明腑實，小腸熱盛。【診斷要點】身熱，小便涓滴溺痛，大便不通【治療措施】通大腸之秘，瀉小腸之熱。【辨證思路】1.一辨小腸熱甚——小便涓滴溺痛；

2.二辨陽明腑實——大便不通。78【病因病機】陽明腑實，小腸熱盛。【診斷要點】身熱，小便涓【方藥】導赤承氣湯。（赤芍三錢，細生地五錢，生大黃三錢，黃連三錢，黃柏二錢，芒硝一錢）黃連、黃柏清其熱，熱祛則津液不耗，生地滋陰增液，液充則不粘不滯。三藥相配，使熱邪退而津液充，更用赤芍以助通利之功。79【方藥】導赤承氣湯。（赤芍三錢，細生地五錢，生大黃三錢，黃連㈦肺熱移腸【臨床表現】身熱；下利稀便，色黃熱臭，肛門灼熱，腹不硬痛；咳嗽；口渴；苔黃，脈數等。80㈦肺熱移腸【臨床表現】80【病因病機】肺經邪熱下迫大腸。【診斷要點】身熱，咳嗽，下利稀便，色黃熱臭。【辨證思路】1、首辨肺經陽明氣分熱盛證候：身熱、苔黃。2、次辨大腸熱盛，傳導失司證候：下利色黃熱臭，肛門灼熱。81【病因病機】肺經邪熱下迫大腸。【診斷要點】身熱，咳嗽，下利【治療措施】清熱止利。【方藥】葛根黃芩黃連湯。腹痛甚者，加白芍以和營止痛。肺熱較甚者，加銀花、桑葉、桔梗以清肺宣氣。下利赤白相兼者，加白頭翁以清熱解毒，涼血止利。嘔惡者加藿香、姜竹茹以化濕止嘔。

82【治療措施】清熱止利。82《傷寒論》34條

“太陽病桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”83《傷寒論》34條83㈧濕熱中阻，濕重熱輕【病因】膜原之邪;肺衛之邪;濕熱直犯中焦;84㈧濕熱中阻，濕重熱輕【病因】84【病位】中焦脾胃;85【病位】85【臨床表現】身熱不揚;胸脘痞滿，腹脹納呆;泛惡欲嘔，口不渴或渴不欲飲或渴喜熱飲;大便溏泄，小便混濁;舌苔白膩或白厚，或白多黃少，脈濡緩等。

86【臨床表現】86【病因病機】濕熱中阻，濕重熱輕。【診斷要點】身熱不揚，脘痞腹脹，苔白膩。

【治療措施】芳香宣化，燥濕運脾。【辨證思路】1、首辨濕熱阻于中焦：身熱不揚，脘痞腹脹為濕熱阻于中焦。2、次辨濕重熱輕：苔白膩，脈濡緩為濕重熱輕。87【病因病機】濕熱中阻，濕重熱輕。【診斷要點】身熱不揚，脘痞腹【方藥】雷氏芳香化濁法合三仁湯.

雷氏芳香化濁法，藿佩二葉陳半夏；腹皮厚樸荷葉鮮，燥濕化濁為良法。

88【方藥】雷氏芳香化濁法合三仁湯.雷氏芳香化濁法，藿佩二葉陳藿樸夏苓湯（三仁湯）雷氏芳香化濁法均屬濕重，有脘痞、胸悶，身重肢倦，身熱不揚，苔膩脈緩以中焦為主，屬氣分病變，濕阻中焦證候為主，脘痞腹脹，惡心嘔吐，大便溏，小便混濁以上焦為主，屬衛氣同病，偏于肺衛，發熱惡寒少汗，頭重如裹89藿樸夏苓湯（三仁湯）雷氏芳香化濁法均屬濕重，有脘痞、胸悶，身㈨濕熱中阻，濕熱并重參見第五章衛氣營血辨證氣分證中的“濕熱困中”證。王氏連樸飲。90㈨濕熱中阻，濕熱并重參見第五章衛氣營血辨證氣分證中的“濕㈩濕熱中阻，熱重濕輕【病因】中氣的盛衰決定著濕熱的偏盛，薛生白說：“中氣實則病在陽明”；濕邪積久不去，可逐漸化熱；91㈩濕熱中阻，熱重濕輕【病因】91【臨床表現】壯熱面赤，汗多口渴，煩躁氣促；脘痞身重；苔黃微膩，脈洪大滑數。92【臨床表現】92【病因病機】陽明氣分熱熾，兼太陰脾濕。

【診斷要點】高熱汗出，口渴脘痞，苔黃微膩。【治療措施】清泄胃熱，兼燥脾濕。【辨證思路】1.首辨陽明氣分熱熾：身熱，汗出，口渴，脈滑數。2.次辨太陰脾濕：脘痞身重、苔黃微膩。【方藥】白虎加蒼術湯93【病因病機】陽明氣分熱熾，兼太陰脾濕。【診斷要點】高熱汗出(十一)濕熱積滯，郁結腸道

【臨床表現】身熱；胸腹灼熱，嘔惡，腹痛不食；大便溏垢如敗醬，便下不爽；苔黃垢膩，脈濡數。94(十一)濕熱積滯，郁結腸道【臨床表現】94【病因病機】濕熱積滯，郁結腸道。

【診斷要點】胸腹灼熱，大便溏垢，苔黃垢膩。95【病因病機】濕熱積滯，郁結腸道。【診斷要點】胸腹灼熱，大【治療措施】導滯通下，清熱化濕.【方藥】枳實導滯湯（枳實二錢，生大黃錢半，山楂三錢，檳榔錢半，川樸錢半，川連六分，六粬三錢，連翹錢半，紫草三錢，木通八分，甘草五分《通俗傷寒論》）用藥注意：A：制劑宜輕，因勢利導；B：不宜重劑猛攻，宜輕法頻下；C：多次輕下，便硬為度。96【治療措施】導滯通下，清熱化濕.96《溫熱論》：

“傷寒邪熱在里，劫爍津液，下之宜猛，此多濕邪內搏，下之宜輕。”濕熱證下法特點97《溫熱論》：濕熱證97如何判斷邪已去呢？《溫熱論》：

“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可攻也，以糞燥為無濕矣。”98如何判斷邪已去呢？《溫熱論》：98【鑒別】本證與陽明腑實證鑒別：證候癥狀病機治法用方治法用方濕熱積滯，郁結腸道胸腹灼熱，便溏不爽，苔黃垢膩濕熱積滯，阻于腸道導滯通下，清熱化濕枳實導滯湯下之宜輕必大便硬，慎不可攻也陽明腑實潮熱，便秘，腹脹滿疼痛，苔黃燥燥實內結，腑氣不通苦寒泄下，或咸寒軟堅三承氣湯下之宜猛大便溏為邪已盡，不可再下99【鑒別】本證與陽明腑實證鑒別：證候癥狀病機治法用方治法用方濕(十二)濕熱彌漫三焦【臨床表現】

身熱、面赤；耳聾；咳痰帶血，胸悶脘痞；不甚渴飲；下利稀水，小便短赤；舌紅，苔黃滑，脈滑數。100(十二)濕熱彌漫三焦【臨床表現】100【病因病機】濕熱彌漫,氣化失司,熱蒸濕動,水道不暢。【診斷要點】身熱、面赤、耳聾、不甚渴飲，下利稀水。【辨證思路】濕熱之邪彌漫三焦的特征是上、中、下三焦之濕熱癥狀具見。101【病因病機】濕熱彌漫,氣化失司,熱蒸濕動,水道不暢。【診斷要【治療措施】清熱利濕，宣通三焦。【方藥】三石湯。【方義】

杏仁——宣開上焦肺氣，氣化則濕易化。石膏、竹茹——清泄中焦邪熱。滑石、寒水石、通草——清利下焦濕熱。銀花、金汁——除濕解毒。清宣三焦濕熱之邪。

102【治療措施】清熱利濕，宣通三焦。102補充：濕熱性溫病103補充：1031、季節：多發生于長夏、立秋后。2、病因外因：氣溫高、濕氣重。內因：脾虛，多食肥甘厚味及不易消化的食物。1041、季節：1043、致病特點：

1）影響脾胃

2）阻滯氣機濕為有形之邪，重濁粘膩，與熱相合，濕熱彌漫，三焦氣機受阻。在上在中在下腹脹脘痞胸悶1053、致病特點：在上在中在下腹脹脘痞胸悶1053）發病緩，病程長，難速愈。其它溫邪致病一般起病急，而濕熱病邪發病緩慢，不知不覺中得病。濕易阻滯氣機，氣機不通，濕邪沒有出路，惡性循環。故病程長，治療過程長。1063）發病緩，病程長，難速愈。1064）身熱不揚濕阻氣機，熱不能發揚外散，故即使體溫升高，皮膚并不太熱，有時甚至四肢發涼，按久則覺里熱盛。5）苔膩1074）身熱不揚1073、治療：

1）葉天士《溫熱論》第6條：“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。”1083、治療：108劉景源：分消走泄法中的“消”和“泄”，指消除濕邪，使之泄出體外，“分”字，則是指出祛濕之法非止一途，而是要因勢利導，從不同部位給濕邪以出路，如治上焦應宣通肺氣，一方面通過肺的宣發功能使濕邪從表而出，一方面通過肺的肅降功能使水道通調，則濕邪下行而入膀胱；治中焦應辛開苦降，使濕從燥化；治下焦應淡滲利濕，使濕邪從小便而去。109劉景源：109開上暢中滲下辛溫芳香，輕揚宣透2）王孟英在葉氏此條按語中稱：“杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下。”藿香、白芷、蘇葉、青蒿、杏仁等辛開苦降利水滲濕，又兼有從濕中泄熱之功。如滑石、通草、豬苓、澤瀉、車前子、茯苓、薏仁等。110開上暢中滲下辛溫芳香，輕揚宣透2）王孟英在葉氏此條按暢中辛開苦降半夏、蒼術、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、厚樸、大腹皮、白術等——辛溫、苦溫黃連、黃芩、梔子——苦寒中焦濕熱濕＞熱熱＞濕濕熱并重辛溫、苦溫并用，切勿過早用寒涼，防止冰伏濕邪辛溫、苦溫、苦寒并用可重用苦寒，甚則辛寒之石膏、咸寒之寒水石亦可加入111暢中辛開苦降半夏、蒼術、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、厚樸、大腹二、中焦溫病的辨證規律中焦病證包括手陽明大腸、足陽明胃、足太陰脾等病變。112二、中焦溫病的辨證規律中焦病證包括手陽明大腸、足陽明胃、足太㈠陽明胃腸病證113㈠陽明胃腸病證113陽明經證

陽明腑實證

里熱實證

發熱、口渴、苔黃。

無形邪熱亢熾，蒸騰內外，彌漫全身。以“四大”見癥為主要表現。

邪熱與有形實邪（腸中燥屎）結聚。

既具有里熱津傷見癥；又具有燥屎內結腸腑見癥。1.首辨經腑主癥，分清有形無形。114陽明經證陽明腑實證里熱實證發熱、口渴、苔黃。2.繼辨腑實差異，區分燥濕兩類。溫病腑實證

燥熱內結

濕熱積滯

身熱腹滿，大便秘結，苔黃燥，脈沉實等

。胸腹灼熱，大便溏垢不爽，苔黃垢膩等。

1152.繼辨腑實差異，區分燥濕兩類。溫病腑實證燥熱內結濕熱積3.再審腑實兼證，慎察復雜局面。

溫病陽明腑實證兼痰熱壅肺兼熱閉心包

兼熱結小腸

易見兼夾證候易見虛實相兼證候

陰虛腑實

氣液二虛腑實

1163.再審腑實兼證，慎察復雜局面。溫病陽明腑實證兼痰熱壅㈡足太陰脾病證117㈡足太陰脾病證1171.首辨濕熱輕重，區別偏脾偏胃。溫病濕熱困阻中焦

濕重于熱

熱重于濕

濕熱并重

病變偏于足太陰脾。病變偏于足陽明胃。1181.首辨濕熱輕重，區別偏脾偏胃。溫病濕熱困阻中焦濕重于熱2.次辨上下內外，再察虛實轉化

濕困太陰病位---中焦

濕邪蒙上

濕邪中阻

濕邪流下

濕邪外郁

濕邪內聚

1192.次辨上下內外，再察虛實轉化濕困太三、中焦溫病的轉歸★邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可祛邪外出而解。

★腑實津傷，真陰耗竭殆盡，或濕熱穢濁偏盛，困阻中焦，彌漫上下，阻塞機竅，均可威脅患者生命。120三、中焦溫病的轉歸★邪在中焦，邪熱雖盛，正氣亦未大傷，尚可第三節下焦病辨證

121第三節下焦病辨證121溫邪深入下焦，一般為溫病的后期階段，多呈邪少虛多之候。下焦主要病變部位:包括足少陰腎和足厥陰肝。

122溫邪深入下焦，一般為溫病的后期階段，122㈠陰虛火熾【臨床表現】身熱，心煩，不得臥，口燥咽干，舌紅苔黃或薄黑而干，脈細數等。【病因病機】陰虛火旺，心腎不交。【治療措施】育陰清熱，交通心腎。

----黃連阿膠湯。123123㈡邪留陰分【臨床表現】夜熱早涼，熱退無汗；能食形瘦；舌紅苔少，脈沉細略數。124㈡邪留陰分124【病因病機】邪留陰分，耗液傷氣。【診斷要點】夜熱早涼，熱退無汗，舌紅少苔。【治療措施】滋陰透邪。【方藥】青蒿鱉甲湯。125125【鑒別診斷】黃連阿膠湯證與青蒿湯鱉甲湯證：湯證病機主癥治法藥物黃連阿膠湯陰虛火旺心煩不得臥育陰清熱芩連泄心火心腎不交交通心腎膠芍滋真陰虛實夾雜雞子黃交通心腎青蒿鱉甲湯邪留陰分鱉甲滋陰搜邪耗液傷氣夜熱早涼滋陰透熱青蒿透邪外出邪少虛多熱退無汗丹皮瀉火生地養陰知母清熱潤燥

126【鑒別診斷】黃連阿膠湯證與青蒿湯鱉甲湯證：126㈢腎精耗損【臨床表現】低熱不退；手足心熱甚于手足背；口燥咽干，齒黑；或心悸，或神疲多眠，耳聾；舌絳不鮮，干枯而萎，甚或紫晦而干，脈虛細或結代等。127㈢腎精耗損127【病因病機】腎精耗損，虛熱內生。【診斷要點】

低熱不退，手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌干枯而萎，脈虛。128128【辨證思路】1.一辨病程——溫病后期；2.二辨腎精耗損見癥——低熱、手足心熱、口干咽燥及舌絳不鮮干枯而萎、脈虛等癥。【治療措施】滋陰養液。【方藥】加減復脈湯（炙甘草干地黃生白芍麥冬阿膠麻仁）。129【辨證思路】129炙甘草湯加減復脈湯復脈陰虧脈空，重在復脈中之陰陰陽雙虧，重在復脈中之陽炙甘草湯去參、桂、姜、棗加白芍130炙甘草湯加減復脈湯復脈陰虧脈空，重在復脈中之陰陰陽雙虧，重在（四）虛風內動

【臨床表現】低熱；手足蠕動甚或瘛疭；心悸或心中憺憺大動，甚則心中痛，時時欲脫；形消神倦；齒黑唇裂；舌干絳或光絳無苔，脈虛細無力。131（四）虛風內動131【病因病機】肝腎陰虧，虛風內動。【辨證要點】手足蠕動甚或瘛疭，舌干絳，脈虛細無力。【辨證思路】

1.一辨病程；

2.二辨腎精虛損；

3.三辨虛風內動。132【病因病機】肝腎陰虧，虛風內動。132【治療措施】滋陰熄風。

1.三甲復脈湯：炙甘草干地黃生白芍麥冬阿膠麻仁生牡蠣生鱉甲生龜板。

2.大定風珠：炙甘草干地黃生白芍麥冬阿膠麻仁生牡蠣生鱉甲生龜板五味子雞子黃。133133★溫病熱盛動風與虛風內動證治比較表證型熱盛動風虛風內動發病階段初起階段春溫后期病機熱邪內陷，深入厥陰，熱極生風熱邪久羈，灼傷真陰，水虧木旺，筋脈失養，血虛生風。癥狀身熱壯盛，頭暈脹痛，手足躁擾，甚則狂亂、神昏、痙厥，舌干絳，脈弦數手足蠕動或瘛瘲，心中憺憺大動，形消神倦，齒黑唇裂，舌干絳或光絳無苔，脈虛治法涼肝熄風滋陰熄風方劑羚角鉤藤湯三甲復脈湯134★溫病熱盛動風與虛風內動證治比較表證型熱盛動風虛風內動發病階二、下焦溫病的辨證規律㈠足少陰腎病證1.首明病位主癥，次辨輕重類型2.再察演變趨向，分析病變轉歸㈡足厥陰肝病證1.掌握虛風特點，判斷輕重預后2.詳審虛中夾實，明辨夾痰夾瘀

135二、下焦溫病的辨證規律135三、下焦溫病的轉歸邪傳下焦多系外感熱病的后期，一般為邪少虛多。若正氣漸復，至正能敵邪，尚可祛邪外出而逐漸痊愈。若陰精耗盡，陽氣失于依附，則因陰竭陽脫而不治。136三、下焦溫病的轉歸136證型病理證候辨證要點上焦溫邪犯肺邪襲肺衛肺氣失宣發熱，微惡風寒，頭痛，口微渴，咳嗽，脈浮數，苔薄白。發熱，惡風寒，口微渴，脈浮數。熱邪壅肺肺氣郁閉身熱汗出，口渴，咳嗽，氣喘，苔黃，脈數。身熱，口渴，咳喘，苔黃。濕熱阻肺肺失清肅惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩。惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩。濕蒙心包釀蒸痰濁蒙蔽心包神志昏蒙，時清時昧，舌苔垢膩，舌質紅或絳。神志時清時昧，舌苔垢膩。熱閉心包邪陷心包機竅阻閉舌質紅絳，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇肢厥。昏譫肢厥，舌紅絳。中焦陽明熱熾胃經熱盛熱熾津傷壯熱，大汗，面赤心煩，口渴引飲，舌紅苔黃燥，脈洪大而數。陽明邪結腸道熱結腑氣不通日晡熱甚，神昏譫語，便秘尿澀，腹硬滿疼痛，苔黃灰黑焦燥，脈沉實有力。壯熱，汗多，渴飲，苔黃燥，脈洪大。濕熱中阻濕熱積滯搏結腸府身熱，煩躁，汗出不解，胸悶，胃脘痞滿，腹痛不食，大便溏垢如醬，舌赤，苔黃膩或黃濁，脈滑數。潮熱便秘，苔黃黑而燥，脈沉有力。濕熱困脾氣機郁阻身熱不揚，有汗不解，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，身重肢倦，苔膩脈濡。身熱，腹痛，大便溏垢，苔膩。下焦腎精耗損熱邪久留腎陰耗損身熱顴紅，手足心熱甚于手足背，口燥咽干，脈虛神倦。手足心熱甚于手足背，口燥咽干，脈虛神倦。虛風內動水不涵木虛風內動手指蠕動甚或瘛疭，神倦肢厥，心中憺憺大動，舌干絳而痿，脈虛細無力。手指蠕動甚或瘛疭，舌干絳，脈虛細無力。137證型病理證候辨證要點溫邪犯肺邪襲肺衛發熱，微惡風寒，頭痛，口

★溫病常見癥狀辨析一、發熱：發熱是貫穿于溫病始終的最主要癥狀之一，也是溫病的必具癥狀。然而由于溫病不同的階段的不同，則發熱的機理亦不同。熱勢又各具特點。138★溫病常見癥狀辨析138（1）發熱惡寒——發熱與惡寒并見，發熱時伴有惡寒。主病——溫病初起邪在肺衛。（2）寒熱往來——惡寒與發熱交替出現，定時或不定時發作。主病——溫病中濕熱穢濁郁閉膜原之象。（傷寒病中，為熱郁半表半里，少陽樞機不利的表現。）（3）壯熱——熱勢熾盛，多表現為但熱，不惡寒，反惡熱。主病——熱入陽明，氣分熱盛。139139（4）日晡潮熱——發熱于下午益盛，熱勢起伏如潮水狀。主病——陽明腑實。（5）身熱不揚——身熱稽留而熱象不顯，捫久始覺灼手。主病——濕中蘊熱，濕熱郁蒸。140（4）日晡潮熱——發熱于下午益盛，熱勢起伏如潮水狀。140（6）身熱夜甚——發熱以夜間為甚。主病——邪熱入營，營陰耗損。（7）身熱肢厥——指胸腹灼熱，手足厥冷。主病——多見于營、血分，也可見于氣分腑實內結，邪熱閉郁。141（6）身熱夜甚——發熱以夜間為甚。141（8）夜熱早涼——夜間發熱，清晨熱退身涼而無汗。主病——溫病后期，邪熱未盡，留伏陰分。（9）低熱——熱勢不高而持續不退。主病——溫病后期，邪少虛多，肝腎陰虛，內生虛熱。142（8）夜熱早涼——夜間發熱，清晨熱退身涼而無汗。142二、汗出異常（1）無汗溫病初期————邪遏肌表，腠理閉塞。（兼發熱惡寒，口微渴。）溫病中期————熱入營，營陰傷，無作汗之源。（兼灼熱、煩躁、舌絳。）溫病末期————液虧里虛，陽弱陰衰。（兼肢厥、肌膚甲錯，脈細。）143二、汗出異常143

表虛不固——發熱，惡風，脈虛。（2）時有汗出濕熱郁蒸——汗出熱減，繼而復熱，脈濡數。144表虛不固——發熱

實證————陽明熱熾，迫津外泄。（兼高熱煩渴）（3）大汗亡陰——津氣外泄，亡陰脫變。（兼神志恍惚，口干，舌紅無津，脈數大）虛證亡陽——陽氣外亡，陰不內守，氣脫亡陽（兼肢冷脈伏舌淡）145實證————陽明熱熾，迫津外（4）戰汗：在溫病過程中突見肢冷爪青，脈沉伏。全身戰粟，甚或肢冷脈伏，繼而全身大汗淋漓.機理：邪留氣分，正不甚衰，正邪相爭，正逐邪出。戰汗轉歸：①病愈——戰汗后神清而靜，脈靜身涼，為正勝邪卻，病情向愈。②邪陷——戰汗后身熱不退，煩躁不安，氣粗而短，脈躁急為正不勝邪，邪熱內陷。③戰而無汗——全身戰栗而無汗出，為正氣虧虛，不能托邪外達。146（4）戰汗：在溫病過程中突見肢冷爪青，脈沉伏。全身戰粟，甚三、口渴

溫邪襲表，津液未傷——一般口不渴。①衛分邪犯肺衛，微傷津液——咽干，口微渴。147三、口渴147

——大渴引飲，喜冷飲。②氣分熱重于濕

——口渴飲不多。

濕重于熱——口渴不欲飲或喜熱飲。

熱盛傷津氣分濕熱，氣機受阻，津液不布148

③營血分——邪熱入營，熱蒸營陰上承——口干不甚渴飲。④溫病兼挾痰飲——渴不欲飲，或渴喜熱飲，但所飲不多，或飲下不舒。⑤膽火內熾，津液受傷——口苦而渴，常并見寒熱如瘧，心煩，脈弦數等癥。149③營血分——邪熱入營，熱蒸營陰上承——口干不甚渴飲。149四、神志異常1.煩躁不安——心中煩熱，坐臥不安，但神志尚清。原因：熱擾心神。150四、神志異常1502．神昏譫語——神志不清，意識喪失，語無倫次。①營熱擾心——舌絳無苔，心煩不安，時有譫語。②血熱擾心——斑疹，吐血，便血，昏譫似狂。③熱陷心包——體熱肢厥，不語，舌絳，神昏。④熱結腸腑——潮熱，便秘，舌苔黃燥，神昏譫妄。1511513．神志昏蒙——表現意識模糊，時明時昧，似清似昧，呼之能應，如呆如癡，時有譫語等。

原因：氣分濕熱，釀蒸痰濁，蒙蔽心包，擾及心神。1523．神志昏蒙——表現意識模糊，時明時昧，似清似昧，呼之能應，4．昏憒不語——意識完全喪失，沉迷不語，屬神志異常中最嚴重的。原因：多因熱閉心包而致。5．神志如狂——表現昏譫躁擾，妄為如狂。原因：多為下焦蓄血，瘀熱擾心所致。1534．昏憒不語——意識完全喪失，沉迷不語，屬神志異常中最嚴重的五、痙（1）熱盛動風（實風）——來勢急劇，抽搐頻繁有力，頸項強直，牙關緊閉，甚至角弓反張，兩目上視，肢厥昏譫，脈弦數或弦數有力，舌紅絳。（2）陰虛動風（虛風）——手足徐徐蠕動，或口角顫動，心中憺憺大動，伴見低熱，顴紅，手足心熱甚于手足背，形體消瘦，口干舌燥，盜汗神疲，舌紅少苔，脈虛數等

154五、痙154六、出血溫病過程中發生出血，一般為邪熱深入營血，迫血妄行所致。溫病出血的特點：①多為突然發生的多部位的出血，即廣泛出血，病情重。②或以一個部位出血為主而兼有其他部位的出血，與內科之血證表現局部出血，時出時止為主者不同。155六、出血155

第六章三焦辨證156第六章三焦辨證1概說一、三焦辨證的源流157概說一、三焦辨證的源流2(一)三焦的概念1．功能三焦

a、人體陽氣運行的道路：

b、人體水液運行的道路：2.部位三焦

a、劃分人體上中下三個部位：

b、人體傳化之腑中的一腑：158(一)三焦的概念3上中下三焦的生理功能:《靈樞·營衛生會篇》：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦主持人體的氣化功能，是水谷精微敷布運化和糟粕排泄的通道。1594（三）三焦辨證的形成三焦辨證最終由清代溫病學家吳鞠通完成。“夫立德、立功、立言，圣賢事也。”“生民何辜，不死于病而死于醫，是有醫不若無醫也，學醫不精，不若不學醫也。”吳鞠通將衛氣營血辨證穿插到三焦辨證之中，使二者有機地結合起來，形成了系統的完善的溫病辨證綱領。160（三）三焦辨證的形成5★三焦辨證的特點：病位明確，病機具體，證候典型。161★三焦辨證的特點：6

二、病程劃分與傳變規律

162

二、病程劃分與傳變規律

7（一）三焦病程階段心肺上焦163（一）三焦病程階段心肺上焦8脾胃中焦164脾胃中焦9腎、膀胱肝下焦165腎、膀胱肝下焦10(二)溫病傳變的一般規律：即傳下焦則傳中焦

始于上焦終于下焦上焦病不治中焦病不治166(二)溫病傳變的一般規律：即傳下焦則傳中焦始于上焦終于下焦注意★三焦病變傳變規律并非固定不變。濕溫初起病變重心在足太陰脾，而兼邪郁肌表。暑溫發病即可見中焦陽明熱盛見證。暑風、暑厥起病即呈足厥陰肝、手厥陰心包見證。167注意濕溫初起病變重心在足太陰脾，而兼邪郁肌表。暑溫發病即可見★三焦病變難以截然分開。

上中焦同病----痰熱阻肺，腑有熱結證。中下焦同病----陽明熱盛，引動肝風證。上下焦同病----心營熱盛引動肝風證。168★三焦病變難以截然分開。13★三焦辨證中順傳、逆傳的概念：

特點：溫邪以臟傳腑，正氣逐邪外出，病趨好轉，預后較好。順傳----上焦手太陰肺中焦足陽明胃。逆傳----上焦手太陰肺上焦手厥陰心包。

特點：溫邪以臟傳臟，發病急驟，病情重篤兇險，預后較差。順傳涉及上中二焦，而逆傳僅位于上焦。169順傳涉及上中二焦，而逆傳僅位于上焦。14三、三焦辨證的臨床意義㈠確定病位，闡明病機。170三、三焦辨證的臨床意義15上焦溫病心(心包)、肺中焦溫病脾、胃下焦溫病肝、腎、膀胱171上焦溫病心(心包)、肺中焦溫病脾、胃下焦溫病肝、腎、膀胱16㈡區分證候，揭示傳變：《溫病條辨》：

“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆傳，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，則傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦。”172㈡區分證候，揭示傳變：《溫病條辨》：17㈢制法立方，指導治療。治上焦如羽，非輕不舉。治中焦如衡，非平不安。治下焦如權，非重不沉。173㈢制法立方，指導治療。治上焦如羽，非輕不舉。18

第一節上焦病辨證174第一節上焦病辨證19邪在上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變。邪在肺，多為疾病的初起階段。175邪在上焦主要包括手太陰肺和手厥陰心包的病變。20一、常見的上焦證176一、常見的上焦證21【臨床表現】發熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數等。㈠邪襲肺衛177【臨床表現】發熱，微惡風寒，咳嗽，頭痛，口微渴，㈠邪襲肺衛【病因病機】溫邪犯肺，肺氣失宣。【診斷要點】發熱，微惡風寒，咳嗽。【治療措施】辛涼疏衛宣肺泄熱.【方藥】銀翹散桑菊飲178【病因病機】溫邪犯肺，肺氣失宣。【診斷要點】發熱，微惡風寒，(二)邪熱壅肺證179(二)邪熱壅肺證24辨證要點身熱、咳喘、痰熱飲證180辨證要點身熱、咳喘、痰熱飲證25【病因病機】邪熱壅肺，肺氣閉郁。【診斷要點】身熱，咳喘，苔黃。【治療措施】清熱宣肺平喘。【方劑】麻杏石甘湯181【病因病機】邪熱壅肺，肺氣閉郁。【診斷要點】身熱，咳喘，苔黃為何“汗出”而用麻黃？麻黃與桂枝同用則發汗力猛，配石膏則為辛涼，主在宣透肺熱而不在解表。182為何“汗出”而用麻黃？27麻黃配石膏：不在發汗解表，而在宣肺平喘。石膏配麻黃：不在清泄陽明，而在清肺中邪熱。麻黃∶石膏=1∶10或者1∶61∶8183麻黃配石膏：不在發汗解表，而在宣肺平喘。28㈢燥熱傷肺【臨床表現】身熱、鼻咽干燥，心煩口渴，干咳無痰或少痰，甚則痰中帶血，氣逆而喘，胸滿脅痛，舌邊尖紅赤，苔薄白而燥或薄黃而燥，脈數。184㈢燥熱傷肺【臨床表現】身熱、鼻咽干燥，心煩口渴，干咳無痰或【診斷要點】身熱，干咳無痰或少痰，氣逆而喘，鼻咽干燥，脈數。【病因病機】燥熱壅肺，灼傷陰液。

【治療措施】清肺泄熱，養陰潤燥。【方藥】清燥救肺湯。185【診斷要點】身熱，干咳無痰或少痰，氣逆而喘，鼻咽干燥，脈數。

(四)肺熱發疹證肺熱病性、病位發疹熱已入營氣營同病186(四)肺熱發疹證肺熱病性、病位發疹熱已入營氣營同病31【臨床表現】身熱；咳嗽胸悶；膚膚紅疹，疹點紅潤；舌質紅，脈數等。187【臨床表現】32肺熱發熱、咳喘波及營分肌膚發疹陸子賢：“斑為陽明熱毒，疹為太陰風熱。”188肺熱發熱、咳喘波及營分肌膚發疹陸子賢：“斑為陽明熱毒，疹為太【病因病機】邪熱郁肺，內竄營分。【診斷要點】膚膚紅疹、發熱，咳嗽。【治療措施】宣肺泄熱,涼營透疹。【方藥】銀翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉，倍玄參方。

189【病因病機】邪熱郁肺，內竄營分。【診斷要點】膚膚紅疹、發熱㈤濕熱阻肺【臨床表現】惡寒發熱，身熱不揚，無汗或少汗；胸悶，咳嗽，咽痛；苔白膩，脈濡緩等。190㈤濕熱阻肺【臨床表現】35【病因病機】濕熱犯肺，衛受邪郁，肺失肅降。

【診斷要點】惡寒，身熱不揚，胸悶，咳嗽，苔白膩。

【治療措施】芳香宣化，化濕清熱。

【方劑】三仁湯。191【病因病機】濕熱犯肺，衛受邪郁，肺失肅降。【診斷要點】惡寒㈥熱陷心包本證可參衛氣營血辨證部分營分證中的熱入心包證。192㈥熱陷心包本證可參衛氣營血辨證部分營分證中的熱入心包證。3【臨床表現】身熱朝輕暮重；神志昏蒙，時清時昧；耳聾目瞑；舌苔垢膩，舌質不絳，脈濡滑等。㈦濕蒙心包193【臨床表現】㈦濕蒙心包38【病因病機】濕熱留戀，釀蒸痰濁，蒙蔽心包。

【診斷要點】身熱朝輕暮重，神識昏蒙，舌苔垢膩。

【辨證思路】1.一辨神志；

2.二辨濕熱特點。194【病因病機】濕熱留戀，釀蒸痰濁，蒙蔽心包。【診斷要點】身【治療措施】清熱化濕，豁痰開竅。【方藥】菖蒲郁金湯。送服蘇合香丸或至寶丹【藥物組成】石菖蒲、郁金、山梔子、連翹、木通、竹葉、丹皮、竹瀝、燈芯、紫金片。195【治療措施】清熱化濕，豁痰開竅。【方藥】菖蒲郁金湯。送服蘇★溫病熱陷心包與濕熱釀痰蒙蔽心包證治比較表證型熱陷心包（營）濕蒙心包（氣）病因肺衛之邪不解，逆傳心包。濕熱痰濁蒙蔽心包病理邪熱內陷，痰熱阻閉，包絡被蒙。濕熱郁蒸，釀痰蒙蔽心包。癥狀熱象身灼熱身熱不退，朝輕暮重神志神昏譫語或昏憒不語神識昏蒙，神志似情似昧，時或譫語。舌象舌謇，舌純絳鮮澤舌不絳，舌苔垢膩脈象細數濡數治法清心開竅清化濕熱，豁痰開竅。方劑清宮湯送服“三寶”菖蒲郁金湯送服蘇合香丸，熱重時送服至寶丹。

196★溫病熱陷心包與濕熱釀痰蒙蔽心包證治比較表證型熱陷心包（營）㈧痰熱阻肺，腑有熱結【臨床表現】身熱；喘促不寧，痰涎壅滯；潮熱腹滿便秘；苔黃膩或黃滑，脈右寸實大。197㈧痰熱阻肺，腑有熱結【臨床表現】42病位肺腑同病“腑”－－大腸肺與大腸關系198病位肺腑同病43證候與病機：邪熱壅肺肺失宣降

發熱、痰、喘大腸實熱傳導不暢腹滿，便秘199證候與病機：邪熱壅肺發熱、痰、喘大腸實熱腹滿，便秘44治則：宣肺化痰，泄熱攻下“臟腑合治之法”－－《溫病條辨》200治則：宣肺化痰，泄熱攻下45方藥宣白承氣湯

宣白－－“白”在五行中應“肺”，故“宣白”實乃“宣肺”之意。承氣－－“順承胃氣”之意。201方藥宣白承氣湯46㈨熱入心包，陽明腑實【臨床表現】身熱；神昏譫語，舌謇肢厥；腹滿便秘；舌質絳，苔黃燥，脈數沉實。202㈨熱入心包，陽明腑實【臨床表現】47【病因病機】熱入心包，陽明腑實。【診斷要點】身熱，昏譫，便秘。

【治療措施】清心開竅，攻下腑實。代表方：牛黃承氣湯。【辨證要點】1.一辨熱入心包——心包則身熱、昏譫；

2.二辨腑實熱結。

【方劑】牛黃承氣湯。安宮牛黃丸生大黃末203【病因病機】熱入心包，陽明腑實。【診斷要點】身熱，昏譫，便秘《溫病條辨》中焦篇第17條

“邪閉心包，神昏舌短，內竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。”

204《溫病條辨》中焦篇第17條49臨床表現病位病機治法陽明腑實證潮熱，腹滿脹痛，便閉，心煩譫語，舌紅臺黃燥，脈沉實有力氣分腸腑陽明熱盛，燥實內結通下里實，泄熱通便熱入心包證身熱，神昏譫語，舌蹇肢厥，舌純絳鮮澤，脈細數心包熱入心包，機竅閉阻清心開竅熱入心包，陽明腑實證身熱神昏，舌蹇肢厥，腹脹便秘按之硬痛，舌絳苔黃燥，脈數沉實心包，氣分腸腑熱閉心包，陽明腑實清心開竅攻下腑實【鑒別診斷】205臨床表現病位病機治法陽明腑實證潮熱，腹滿脹痛，便閉，心煩譫語二、上焦溫病的辨證規律★上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包）的病變。★其辨證規律是在診斷為溫病的前提下，特別注意肺和心（包）的定位性癥狀。206二、上焦溫病的辨證規律★上焦病證主要是指位于上焦的肺和心（包㈠手太陰肺病證肺失宣肅

咳嗽、氣喘、咯痰。

三大定位主癥

邪襲肺衛

微惡寒、苔白、脈浮數。

邪熱壅肺

高熱、苔黃、脈數。

207㈠手太陰肺病證肺失宣肅咳嗽、氣喘、咯痰。三大定位主癥

注意要點：1.區別病位、病情：

邪襲肺衛——偏表，病輕；邪熱壅肺——偏里，病重。2.明辨病性：風寒、溫邪、燥邪、濕熱。3.審查兼變證：根據體質判斷兼變證：

——陰虛邪陷，逆傳心包；

——素體陽盛，變生腑實；

——兼痰、兼濕。★208注意要點：★53㈡手厥陰心包病證

邪擾心包必具癥狀

神志癥狀

熱陷心包

濕蒙心包

神昏譫語或昏憒不語

灼熱,舌謇肢厥,舌質紅絳、或純絳鮮澤。

神識昏蒙,似清似寐或時清時寐。

身熱朝輕暮重,舌苔垢膩,脈濡滑。伴見

伴見

209㈡手厥陰心包病證邪擾心包必具癥狀神志癥狀熱陷心包★辨析注意要點：探求證候成因；鑒別類證；審識兼證、變證；觀察動態變化等。210★辨析注意要點：55三、上焦溫病的轉歸

感邪重者

邪由衛入氣

肺熱壅盛

感邪輕者正氣抗邪

邪從表解

更嚴重者

化源欲絕,危及生命

.逆傳心包，內閉外脫.

211三、上焦溫病的轉歸感邪重者邪由衛入氣肺熱壅盛感邪第二節中焦病辨證

212第二節中焦病辨證

57一、常見的中焦證213一、常見的中焦證58膜原（募原）：①指胸膜與膈肌之間部位。②吳又可：“正當經、胃交關之所，故為半表半里。”㈠邪阻膜原214膜原（募原）：㈠邪阻膜原59【臨床表現】

寒熱往來，寒甚熱微；身痛有汗，手足沉重；嘔逆脹滿；舌苔白厚膩濁如積粉，脈緩。215【臨床表現】60【病因病機】濕熱穢濁，郁阻膜原。

【診斷要點】寒熱往來，寒甚熱微，舌苔白厚膩濁如積粉。【治療措施】疏利透達膜原濕濁----雷氏宣透膜原法。

藥物：厚樸、檳榔、草果仁、黃芩、甘草、藿香、半夏、生姜。216【病因病機】濕熱穢濁，郁阻膜原。【診斷要點】寒熱往來，寒甚【鑒別】

病機不同點癥狀不同點達原飲濕遏熱伏憎寒壯熱，舌質紅

相同點邪在膜原寒熱往來,嘔逆脹滿,頭身重痛,苔白厚膩如積粉雷氏宣透膜原法濕濁重，陽氣郁遏寒甚熱微疏利透達（內近胃腑）舌苔白厚膩膜原濕濁濁如積粉達原飲用樸檳芩，芍甘知母草果仁；雷氏宣透膜原法，藿夏姜入知芍去。217【鑒別】達原飲用樸檳芩，芍甘知母草果仁；62【鑒別】

治法病位病邪臨床表現

少陽病和解少陽樞機少陽經腑寒邪化熱內傳少陽八證

邪阻膜原疏利透達膜原濕熱病邪寒甚熱微（內近胃腑）膜原濕濁舌苔白厚膩濁如積粉218【鑒別】63㈡陽明熱熾本證臨床表現可參考：★.第四章六經辨證----陽明病之“陽明邪熱”證；★.第五章衛氣營血辨證----氣分證之“陽明熱盛”證。【治療措施】辛寒清氣，達熱出表----白虎湯219㈡陽明熱熾本證臨床表現可參考：【治療措施】辛寒清氣，達熱出㈢陽明熱結【臨床表現】日晡潮熱；大便秘結或純利清水，腹硬滿疼痛；或時有神昏譫語；舌苔黃黑而燥，或焦燥起芒刺，脈沉實有力。220㈢陽明熱結【臨床表現】65【病因病機】陽明熱結，腑氣不通。【診斷要點】潮熱，便秘，苔焦燥，脈沉實有力。【治療措施】攻下軟堅泄熱。代表方：調胃承氣湯。

221【病因病機】陽明熱結，腑氣不通。【診斷要點】潮熱，便秘，《溫病條辨》中焦篇第7條：“陽明溫病，純利稀水，無糞者，謂之熱結旁流，調胃承氣湯主之。熱結旁流，非氣之不通，不用枳樸，獨取芒硝入陰以解熱結，反以甘草緩芒硝急趨之性，使之留中解結，不然，結不下而水獨行，徒使藥性傷人也。吳又可用大承氣湯者，非也。”222《溫病條辨》中焦篇第7條：67疑問？為何不用大承氣湯？本書中說溫邪為陽邪，本已傷陰，故不用大、小承氣湯，恐枳實、厚樸溫燥傷津。然原文是可以用大、小承氣湯的。223疑問？68陽明病中焦病氣分證同一層次224陽明病中焦病氣分證同一層次69【臨床表現】身熱；腹滿，便秘；口干唇裂；舌苔焦燥，脈沉而細。㈣陰液虧損，陽明熱結225㈣陰液虧損，陽明熱結70【病因病機】陰液虧損，陽明熱結

【診斷要點】身熱，便秘，口干，苔燥，脈細。【治療措施】滋陰攻下。代表方：增液承氣湯

。226【病因病機】陰液虧損，陽明熱結【診斷要點】身熱，便秘，口不大便屬陰素虛或前醫誤傷津液

——半虛半實之證227不大便屬72㈤氣液二虛，陽明熱結【臨床表現】身熱；腹滿、便秘；口干咽燥；倦怠少氣；撮空摸床，肢體震顫，目不了了；苔黃或焦黑，脈象沉弱或沉澀等。228㈤氣液二虛，陽明熱結【臨床表現】73【病因病機】氣液二虛，陽明熱結

。【診斷要點】身熱，便秘，口燥咽干，倦怠少氣。【辨證要點】1.本證有應下之癥而屢攻不下的病史；

2.嚴重的氣陰虧損與嚴重的腑實熱結并見。229【病因病機】氣液二虛，陽明熱結。【診斷要點】身熱，便秘，口【治療措施】攻下腑實，補益氣液。【方藥】新加黃龍湯。細生地五錢，生甘草二錢，人參一錢五分，生大黃三錢，芒硝一錢，元參五錢，麥冬五錢，當歸一錢五分，海參二條，姜汁六匙。230【治療措施】攻下腑實，補益氣液。【方藥】新加黃龍湯。75增液承氣湯新加黃龍湯攻補兼施滋陰攻下，補氣扶正——

熱結便秘兼氣液兩虛滋陰攻下——熱結便秘兼陰虧231增液承氣湯新加黃龍湯攻補兼施滋陰攻下，補氣扶正——滋陰攻下—㈥陽明腑實，小腸熱盛【臨床表現】身熱；大便不通、小便涓滴不暢，溺時疼痛，尿色紅赤；時煩渴甚，；苔黃燥，脈沉數，左尺弦勁。232㈥陽明腑實，小腸熱盛【臨床表現】77【病因病機】陽明腑實，小腸熱盛。【診斷要點】身熱，小便涓滴溺痛，大便不通【治療措施】通大腸之秘，瀉小腸之熱。【辨證思路】1.一辨小腸熱甚——小便涓滴溺痛；

2.二辨陽明腑實——大便不通。233【病因病機】陽明腑實，小腸熱盛。【診斷要點】身熱，小便涓【方藥】導赤承氣湯。（赤芍三錢，細生地五錢，生大黃三錢，黃連三錢，黃柏二錢，芒硝一錢）黃連、黃柏清其熱，熱祛則津液不耗，生地滋陰增液，液充則不粘不滯。三藥相配，使熱邪退而津液充，更用赤芍以助通利