糖尿病DiabetesMellitus,D

黃文教授概述糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，患者除有糖代謝紊亂外，還有脂肪、蛋白質以及水鹽電解質代謝的紊亂糖尿病是進展性疾病，在糖尿病前期之前，患者即已出現胰島素抵抗和胰島β細胞功能缺陷臨床上表現為多尿、多飲、多食、消瘦等癥狀糖尿病是伴多系統并發癥的疾病，其危害累及心、腦、腎、眼底、血管、神經等多種重要器官，病程中尚可發生急性并發癥如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等糖尿病的流行情況糖尿病患病率和糖尿病患者數正在人類中快速增長。根據國際糖尿病聯盟（InternationalDiabetesFederation，簡稱IDF）2006年統計，全球有糖尿病患者2.46億正以每年新發700萬患者的速度猛漲當今全球人類的健康面臨的糖尿病威脅正日益增重糖尿病的流行情況不但糖尿病患者多，而且糖尿病可致全身眾多重要器官損毀，嚴重影響著患者的生活質量及壽限，并極大程度地增加保健開支因此，糖尿病已成為中國人亦是全球人類的生活和生存的共同威脅迫于目前的嚴峻形勢，如何有效地防治糖尿病及其慢性并發癥已不僅僅是醫療行為，它還得到了聯合國和各國政府的高度重視，上升到了“全民防治”糖尿病的流行情況我國糖尿病流行情況有以下特點1、以2型糖尿病為主，2型糖尿病占93.7%2、人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關3、國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料4、未診斷的糖尿病比例高于發達國家5、表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現B細胞功能衰竭糖尿病的病因糖尿病患病率的急劇增加可能有多種原因：首先是遺傳因素，中國人為糖尿病的易感人群其次是環境因素，膳食結構改變，膳食中熱量、蛋白質、脂肪的來源從以植物為主轉向以動物為主，總熱量過剩生活模式不健康、不科學，包括對糖尿病的無知、熱量攝取過多和體力活動減少導致肥胖社會老齡化（我國男性預期壽命已達71歲，女性達74歲，），而2型糖尿病是一種年齡相關性疾病，年齡越大，患病率越高病理生理物質代謝紊亂、組織結構紊亂、功能紊亂糖代謝糖原合成降低、分解增強，糖原異生增強而導致高血糖，甚至高滲葡萄糖有氧氧化下降，導致能量供應不足胰島分泌異常進餐后分泌持續增高、分泌高峰延遲，可引起餐后低血糖病理生理蛋白質代謝合成代謝降低分解代謝增強負氮平衡糖尿病的診斷標準1、糖尿病癥狀，加隨機血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）2、無糖尿病癥狀需另日重復測定血糖明確診斷＃血糖單位換算：mmol/L×18=mg/dlmg/dl×0.05551=mmol/L糖尿病的診斷為確定個體化的治療目標，初診時首先應該進行以下體格檢查和化驗檢查：（1）體格檢查：身高、體重、體重指數（BMI）腰圍、血壓和足背動脈搏動。（2）化驗檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA1cTG、TC、HDL-C、LDL-C、尿常規、肝功功能和腎功能（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖、神經病變相關檢查和檢測尿微量白蛋白糖尿病的分型糖尿病的分型包括兩方面：臨床階段病因分型糖尿病的分型臨床階段指無論病因類型，在糖尿病自然病程中，患者的血糖控制狀態可能經過以下階段：一、正常血糖-正常糖耐量階段二、高血糖階段糖尿病的分型臨床階段高血糖階段又分為：糖調節受損階段糖尿病階段糖尿病進程中可經過不需要胰島素為控制血糖而需要用胰島素為了生存需要胰島素（患者可進展或停滯于某一階段)糖尿病的分型

糖代謝的分類

WHO1999糖代謝分類FBG2hPBG正常血糖（NGR）＜6.1＜7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0＜7.8糖耐量減低（IGT)＜6.17.8-11.1糖尿病（DM)≥7.0≥11.1血糖單位：mmol/L糖尿病的分型1型糖尿病：胰島細胞破壞，通常導致胰島素絕對缺乏免疫介導特發性糖尿病的分型1型糖尿病的特點：1、發病年齡通常小于30歲2、有中至重度的臨床癥狀：明顯體重減輕消瘦、出現酮癥和酮癥酸中毒3、空腹或餐后的血清C肽濃度低4、出現免疫標記：谷氨酸脫羧酶抗體ant--GAD，胰島細胞抗體ICA，胰島抗原抗體IA-25、有相關的自身免疫性疾病糖尿病的診斷2型糖尿病的特點1、起病緩慢，常無癥狀2、較強的2型糖尿病家族史3、種族性—高發病率族群4、黒棘皮病5、多囊卵巢綜合征6、通常沒有酮癥7、C肽正常/升高8、胰島的相關抗體陰性9、無相關自身免疫性疾病糖尿病的分型特殊類型糖尿病胰島細胞功能遺傳性缺陷胰島素遺傳性疾病胰島外分泌疾病內分泌病藥物或化學藥物所致的糖尿病感染不常見的免疫介導的糖尿病其他可能與糖尿病相關的異常綜合征

糖尿病的治療糖尿病的治療治療的目的糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，因此應給與糖尿病患者終身的密切醫療關注近期目標是：控制糖尿病癥狀，防止出現急性代謝并發癥遠期目標是：通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量糖尿病的管理與教育飲食治療體力活動口服藥物治療胰島素治療糖尿病的治療糖尿病的管理與教育

糖尿病管理的內容基本原則飲食運動血糖自我監測教育糖尿病的管理與教育基本原則每位糖尿病患者一經診斷就應接受糖尿病教育，可以是課堂或個體化的飲食和運動指導這樣的教育和指導應該是長期的和隨時隨地進行的特別是當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現并發癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的糖尿病的管理與教育糖尿病教育的內容：1、疾病的自然進程2、糖尿病的癥狀3、并發癥的防治，特別是足部的護理4、個體化的治療目標5、個體化的生活方式的干預措施和飲食計劃6、規律運動和運動處方糖尿病的管理與教育糖尿病教育的內容：7、飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用8、自我血糖監測和尿糖監測（不能血糖監測時血糖結果的意義和應采取的相應干預措施9、當發生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對10、糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監護

糖尿病的管理與教育血糖的自我監測血糖自我監測適用于所有糖尿病患者是指導血糖控制達標的重要措施也是減少低血糖風險的重要手段血糖自我監測的頻率取決于治療的目標和方式糖尿病的管理血糖的自我監測一、糖化血紅蛋白（HbA1c）：長期控制血糖最重要的評估指標是HbA1c（正常值4-6%）也是臨床決定是否要更換治療的重要依據在治療之初至少每三個月檢測一次一旦達到治療目標可每六個月檢查一次糖尿病的管理血糖的自我監測二、血糖1、空腹/餐前：是首要關注點2、餐后2小時：空腹血糖已較好而未達治療目標者3、睡前：注射胰島素（特別是中長效胰島素）患者4、夜間：胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者

糖尿病的管理血糖的自我監測二、血糖5、需要時的及時檢測：出現低血糖癥狀時劇烈運動前6、血糖控制差的病人或病情危重者：每天監測4-7次，直到病情穩定血糖得到控制7、使用胰島素治療者：在治療開始階段每日至少測血糖5次達到治療目標后每日自我監測血糖2-4次

糖尿病的管理血糖的自我監測二、血糖8、當病情穩定或已達血糖控制目標時：可每周監測1-2次9、使用口服藥和生活方式干預的患者：每周監測血糖2-4次糖尿病的管理血糖的自我監測三、尿糖的檢測如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測也是可以接受的對發現低血糖沒有幫助在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監測沒有意義）血糖控制目標和狀態

理想（目標值）良好差HaAIc1%

＜6.56.5-7.5＞7.5血糖mmol/L空腹/餐前4.4-6.1≤7.0＞7.0

非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0二、糖尿病的飲食和營養治療是所有治療的基礎、是糖尿病治療的重要組成部分不予以足夠的重視，2型糖尿病就不可能得到理想的控制不良的飲食結構和習慣還可能導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的出現或加重糖尿病的飲食或營養治療營養治療的原則控制總熱量的攝入合理均衡各種營養物質糖尿病的飲食和營養治療營養治療的目標1、獲得并維持理想的血糖水平2、減少心血管危險因素，包括血脂異常高血壓3、提供均衡營養的膳食4、維持合理體重：超重的患者體重減少的目標是體重在3-6個月期間減輕5%~10%消瘦的患者應通過均衡的營養計劃恢復理想體重，并長期維持理想體重糖尿病的飲食和營養治療脂肪膳食中由脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的30%飽和脂肪酸的攝入量不要超過飲食總熱量的10%避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕櫚油，花生油及油炸食品食物中膽固醇攝入量為<300mg/天糖尿病的飲食和營養治療碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的熱量應占總熱量的55%-60%、每日進三餐，碳水化合物均勻分配主要成分為復合碳水化合物，尤其是含高纖維的食物如蔬菜，豆類，全麥谷物，燕麥和水果蔗糖提供的熱量不超過總熱量的10%可以攝入少量的食糖，無熱量的甜味劑可以用來替代食糖糖尿病的飲食治療蛋白質蛋白質應提供飲食總熱量的15%~20%，有微量白蛋白尿的患者每日攝入蛋白量應限制在0.8~1g/kg體重有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg體重以下富含優質蛋白的食品是：魚、海產品、瘦肉、雞肉、低脂奶制品、堅果和豆類糖尿病的飲食治療飲酒限制飲酒量，不超過1~2份標準量/日（一份標準量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精）酒精可誘發使用磺脲類或胰島素治療的病人出現低血糖糖尿病的飲食治療鹽食鹽攝入量限制在每天6g以內，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高的食物，例如加工食品，調味醬等盡量選擇含鹽量低的食品戒煙戒煙吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2型糖尿病患者。應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預的重要內容之一。三、體力活動體力活動有重要的治療地位，應養成健康的生活習慣，將有益的體力活動融入到日常生活中運動增加胰島素敏感性，可以改善血糖控制有利于減輕體重如果能堅持規律的運動（為每周至少150分鐘）12-14年可以顯著降低死亡率運動項目要和病人的年齡、社會、經濟、文化背景及體質相適應活動量大或激烈活動時應建議病人調整食物及藥物，以免發生低血糖四、口服降糖藥物飲食和運動是控制2型糖尿病高血糖的基本措施如患者有典型的癥狀或有嚴重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達標，應及時采用藥物治療口服降糖藥物高血糖的藥物治療多基于2型糖尿病的兩個主要異常病理生理改變：胰島素抵抗胰島素分泌受損口服降糖藥物口服降糖藥物根據作用機制的不同，可以分為一、促胰島素分泌劑：直接刺激胰島素的分泌磺脲類格列奈類二、非促胰島素分泌劑雙胍類：主要減少肝臟葡萄糖的輸出噻唑烷二酮類：可減輕胰島素抵抗α-糖苷酶抑制劑：主要延緩碳水化合物在腸道的吸收口服降糖藥物雙胍類雙胍類藥物主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出而降低血糖，還可增加靶組織對胰島素的敏感性雙胍類藥物還可以防止或延緩糖耐量異常向糖尿病的進展二甲雙胍作為許多國家和國際組織推薦超重和肥胖2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥有些指南還推薦為非肥胖2型糖尿病患者的一線用藥口服降糖藥物二甲雙胍副作用：常常引起胃腸道不適與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生的危險性單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖雙胍類藥物罕見的嚴重副作用是誘發乳酸酸中毒口服降糖藥物雙胍類藥物禁用于：腎功能不全肝功能不全嚴重感染嚴重缺氧或接受大手術的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍口服降糖藥物磺脲類藥物屬于促胰島素分泌劑，主要藥理作用是刺激胰島β細胞分泌胰島素，增加體內的胰島素水平臨床試驗顯示，磺脲類藥物可以使HbA1c降低1%-2%是目前許多國家和國際組織制定的糖尿病指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥口服降糖藥物磺脲類藥物：第一代：如D860，氯黃丙脲、丁脲等現已很少用第二代上市的主要為：格列苯脲（優降糖）格列齊特（達美康）格列吡嗪（美比達）格列喹酮（糖適平）格列美脲（亞莫利）口服降糖藥物磺脲類藥物副作用：如果使用不當可以導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者可以導致體重增加有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天一次的磺脲類藥物。口服降糖藥物噻唑烷二酮類藥物主要通過促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性。可以使HbA1c下降1%-1.5%馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病噻唑烷二酮類藥物是許多國家和國際組織推薦控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥之一口服降糖藥物目前在我國上市的主要有馬來酸羅格列酮鹽酸吡格列酮口服降糖藥物噻唑烷二酮類的副作用和注意事項（一）體重增加和水腫（在與胰島素聯合使用時表現更加明顯）由于存在體液潴留的不良反應，已經有潛在心衰危險的患者應用該藥物可以導致心衰加重與胰島素或促胰島素分泌劑聯合使用時可增加發生低血糖的風險（單獨使用時不導致低血糖）口服降糖藥物噻唑烷二酮類的副作用和注意事項（二）在使用噻唑烷二酮類藥物之前應檢查肝功能并在使用過程中注意肝功能的監測有活動性肝病或轉氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者禁用本類藥物有關評價噻唑烷二酮類藥物對心血管系統影響的臨床試驗正在進行中近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的風險口服降糖藥物α-糖苷酶抑制劑（AGI)作用機制為：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖并通過對餐后糖負荷的改善而改善空腹血糖口服降糖藥物α-糖苷酶抑制劑可使HbAlc下降0.5%~0.8%，不增加體重，并且有使體重下降的趨勢，臨床研究顯示阿卡波糖可防止或延緩IGT進展為2型糖尿病有研究顯示可能降低糖耐量異常者發生心血管疾病的風險可與磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類或胰島素合用口服降糖藥物α-糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者

口服降糖藥物國內上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖伏格列波糖口服降糖藥物α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應：胃腸道反應（服藥時從小劑量開始，逐漸加量是減少不良反應的有效方法單獨服用本類藥物通常不會發生低血糖合用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖，牛奶或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差口服降糖藥物格列奈類藥物為非磺脲類的胰島素促泌劑本類藥物通過刺激胰島素的早期分泌有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時間短的特點可降低HbA1c1.0%~1.5%此類藥物需在餐前即刻服用，可單獨使用或與其它降糖藥物聯合應用（磺脲類除外）口服降糖藥物我國上市的格列奈類有瑞格列奈(諾和龍）那格列奈口服降糖藥物格列奈類藥物的副作可引發低血糖（但低血糖的發生頻率和程度較磺脲類藥物輕）口服降糖藥物由于不同種類口服降糖藥作用的環節不同，在臨床上常常需要口服藥聯合治療但黃脲類與格列奈類不能與聯合用藥某些國家不贊同胰島素與噻唑烷二酮聯合用藥五、胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段1型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，也必須使用胰島素治療才能控制高血糖2型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效和出現口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發癥發生的危險在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能會變成最佳的、甚至是必需的保持血糖控制的措施胰島素治療適應癥：1型糖尿病的替代治療糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急癥新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖2型糖尿病口服降糖藥治療無效妊娠期糖尿病糖尿病合并嚴重感染全胰腺切除引起的繼發糖尿病糖尿病需外科治療的圍手術期胰島素治療胰島素的使用原則：胰島素應在飲食和體力活動治療的基礎上使用劑量及治療方案應強調個體化劑量的調整應以患者的血糖檢測結果和預定的目標為依據應指導患者進行自我血糖監測，以便于胰島素劑量調整和預防低血糖的發生效果不滿意可采用強化胰島素治療（2歲胰腺、老年患者及有晚期嚴重并發癥者不宜）所有開始胰島素治療的患者都應該接受低血糖危險因素、癥狀和自救措施的教育胰島素治療

理想的胰島素治療應該接近生理性胰島素分泌的模式，包括：1、基礎胰島素的補充理想的基礎胰島素的作用應該能覆蓋全天24小時，無明顯峰值，避免空腹和餐前低血糖。2、餐時胰島素的補充餐時胰島素注射后能在進餐后30分鐘左右達到峰值，從而通過抑制肝糖輸出和促進葡萄糖的利用以降低餐后高血糖理想的餐時胰島素還能在血糖下降到正常水平時其作用降至基礎水平，避免下餐前出現低血糖胰島素治療胰島素根據其來源和化學結構可分為動物胰島素人胰島素胰島素類似物臨床試驗證明，胰島素類似物在模素分泌和減少低血糖發生的危險性方面優于動物胰島素和人胰島素胰島素治療胰島素根據其作用特點可分為：超短效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素）短效胰島素（RI）：普通胰島素中效胰島素(NPH)：中性魚精蛋白鋅胰島素長效胰島素(PZI)：魚精蛋白鋅胰島素長效胰島素類似物(甘精胰島素）預混胰島素(短效和中效預混：50/50、30/70)預混胰島素類似物（預混門冬30、預混賴脯25）

*胰島素不能冰凍保存皮下給藥，腹壁皮下注射起效最快僅RI（短效、普通胰島素）可供靜脈用藥胰島素治療胰島素的起始治療：1、1型糖尿病患者在發病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療2、對新診斷的并與1型糖尿病鑒別困難的消瘦的糖尿病患者，應該把胰島素作為一線治療藥物胰島素治療胰島素的起始治療：3、2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯合治療的基礎上，如果血糖仍然未達到控制目標，即可開始口服藥物和胰島素的聯合治療。4、一般經過最大劑量口服降糖藥治療后糖基化血紅蛋白（HbA1c）仍大于7.0%時，就應該啟動胰島素治療，口服降糖藥可以保留。胰島素治療胰島素的起始治療：5、在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療6、當僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑◆胰島素治療基礎胰島素：包括中效和長效胰島素是口服藥物失效時實施口服藥和胰島素聯合治療的首選藥，使用方法：繼續口服降糖藥物治療聯合中效或長效胰島素睡前注射（起始劑量為0.2單位/公斤體重）根據患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-4天調整一次，根據血糖的水平每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標如白天血糖不達標，可改為每天多次注射◆胰島素治療預混胰島素預混胰島素的使用在飲食、運動和口服降糖藥治療的基礎上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療應停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天注射◆胰島素治療預混胰島素的使用方法：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.6U/kg體重/日按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根據空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3-5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標胰島素的治療胰島素強化治療（多次胰島素注射治療）在基礎胰島素和口服藥物聯合治療后餐后血糖控制欠佳或者需要進餐時間靈活的患者應該進行每日多次胰島素注射（餐時+基礎胰島素）在預混胰島素治療的基礎上血糖仍然未達標或反復出現低血糖者，需進行多次胰島素注射胰島素治療胰島素強化治療（多次胰島素注射治療）使用方法：根據空腹血糖和三餐后血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5天調整一次，根據血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標亦可使用胰島素泵（持續皮下胰島素輸注）胰島素治療注意事項1、強化胰島素治療后，有時早晨空腹血糖仍然較高，可能的原因有夜間胰島素作用不足“黎明現象”Somogyi現象2、部分1型患者可出現“糖尿病蜜月期”胰島素治療胰島素抗藥性及不良反應：極少數患者可產生胰島素抗體，出現胰島素抗藥性主要不良反應是低血糖，多與劑量過大和/或飲食失調有關極少數患者出現過敏其他：胰島素性水腫、屈光不正、注射部位脂肪營養不良等胰島素的治療胰島素注射裝置可以根據個人需要和經濟狀況選擇使用胰島素注射筆（胰島素筆或者特充裝置胰島素注射器胰島素泵2型糖尿病的治療程序治療方式根據患者是否存在超重/肥胖而有所不同，治療路線圖見下圖2型糖尿病治療程序圖(根據體重選擇方案)

超重、肥胖患者

飲食、運動、控制體重＋二甲雙胍加用以下藥物的一種或多種：噻唑烷二酮類、黃脲類、格列奈類.a-糖苷酶抑制劑加用胰島素三月未達標三月未達標2型糖尿病治療程序圖(根據體重選擇方案)正常體重患者

飲食、運動、控制體重＋以下藥物中一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮、黃脲類格列奈類、a-糖苷酶抑制劑加用胰島素三月未達標腸促胰素的研究與開發應用2型糖尿病控制目標2型糖尿病科學、合理的治療應該是綜合性治療包括：降糖降壓調脂減重改變不良生活習慣等措施2型糖尿病的控制目標患者除糖代謝異常外，還有很多危險因素與心腦血管事件獨立相關，高血糖和這些危險因素共存，并相輔相成。因此在重視血糖控制的同時亦應該重視其他危險因素的干預：血脂異常高血壓以肥胖或超重這將有利于減低微血管及心血管并發癥發生風險2型糖尿病的控制目標血糖控制應根據自我血糖監測（SMBG）的結果以及HbA1c水平綜合判斷HbA1c是血糖控制的主要指標,水平可評估2~3個月內患者的血糖控制水平在不發生低血糖的情況下，應使HbA1c水平盡可能接近正常水平（反映正常空腹及餐后血糖濃度）HbA1c水平還可用于判斷血糖檢測或患者自我報告血糖檢測結果的準確性及SMBG（自測血糖（監測次數安排是否足夠中國2型糖尿病控制目標指標目標值血糖(mmol/L)空腹4.4-6.1非空腹4.4-7.8HbAIc(%)6.5血壓(mmHg)130/80BMI(kg/m2)男25女24

TC(mmol/L)4.5HDL-C(mmol/L)1.0TG(mmol/L)1.5LDL-C

(mmol/L)2.5

中國2型糖尿病控制目標指標目標值蛋白尿/肌酐比值(mg/mmol/L)男2.5(22mg/g)女3.5(31mg/g)主動有氧運動(分/周)150IDF2007年餐后血糖管理指南建議控制目標指標目標值

HbAIc(%)

＜6.5餐前(空腹)血糖(mmol/L)5.5(100mg/dl)餐后2小時血糖7.8(140mg/dl)中國2型糖尿病的控制目標糖尿病處理的更高目標是：在安全的前提下盡可能的把所有血糖參數降至接近正常上述目標為啟動和監測高血糖臨床處理的一個框架血糖控制目標應個體化以上目標不適用于兒童和孕婦。2型糖尿病控制目標血糖控制目標必須個體化，兒童、孕婦、老年人以及有嚴重合并癥患者的血糖控制目標不宜太嚴格（特殊人群的控制標準參見相關章節）有嚴重或頻發低血糖史以及生存期在5年以內的患者亦不宜制定嚴格的控制目標2型糖尿病的控制目標治療未能達標不應視為治療失敗控制指標的任何改善對病人都將有益將會降低相關危險因素引發的并發癥風險如HbA1c水平的降低與糖尿病患者微血管并發癥及神經病變的減少密切相關糖尿病的特殊情況糖尿病的特殊情況妊娠（妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠)兒童和青少年糖尿病老年糖尿病糖尿病圍手術期糖尿病與感染皮質激素與糖尿病妊娠妊娠包括：妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期間高血糖的主要危害為：增加新生兒畸形增加巨大兒（增加母、嬰在分娩時發生合并癥與創傷的危險）增加新生兒低血糖發生的危險性妊娠妊娠一、妊娠糖尿病（GDM)在妊娠期間首次發現的糖耐量受損或糖尿病稱之妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制多數患者可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制僅部分患者需要使用胰島素控血糖妊娠妊娠糖尿病的診斷標準OGTT75gOGTT血糖mmol/L血糖mg/dl空腹5.395負荷后1小時10.0180負荷后2小時8.6155

2個時間點以上高于上述標準可確定診斷妊娠二、糖尿病合并妊娠即在糖尿病診斷之后妊娠者糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制絕大多數患者需要使用胰島素控制血糖糖尿病婦女應計劃妊娠，在糖尿病未得到滿意控制之前應采取避孕措施老年糖尿病老年糖尿病老年糖尿病是指年齡>60歲的糖尿病患者（西方>65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病老年糖尿病老年糖尿病的特點：1、老年糖尿病絕大多數為2型糖尿病2、老年糖尿病多數起病緩慢，多無癥狀，往往常規體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發現3、部分老年糖尿病以并發癥為首發癥狀：如高滲綜合征，心腦血管意外及視力改變等等4.特殊表現：少數老年糖尿病患者表現為體溫低多汗、神經性惡病質、肌萎縮和認知功能減退老年糖尿病老年糖尿病治療的注意事項在選擇口服降糖藥時，應注意以下事項：1、老年人隨年齡增長多器官功能減退，伴腎、心、肝功能不良者，忌用二甲雙胍2、有心功不全者避免使用噻唑烷二酮類藥物3、可選擇α-糖苷酶抑制劑，或小劑量作用溫和或半衰期短的胰島素促分泌劑，根據血糖變化逐漸加量。4、避免首選作用強且作用持續時間長的磺脲類降糖藥如格列本脲等，以避免低血糖老年糖尿病治療的注意事項：5、因老年人對低血糖耐受差，后果嚴重，因此在治療中重點是避免低血糖發生，而非強化治療控制血糖血糖控制標準應遵循個體化原則，可略寬于一般人老年糖尿病糖尿病圍手術期

糖尿病患者圍手術期的正確處理是醫護人員面臨的巨大挑戰，需要外科醫生、糖尿病專家及麻醉師之間很好的溝通與協糖尿病本身潛在的大、小血管并發癥可顯著增加手術風險手術應激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發癥發生率增加，術后病死率增加高血糖可造成感染發生率增加及傷口愈合延遲圍手術期正確處理作糖尿病與感染糖尿病容易并發各種感染，血糖控制差的患者更為常見和更為嚴重糖尿病并發感染可形成一個惡性循環，即感染導致難以控制的高血糖，而高血糖進一步加重感染感染可誘發糖尿病急性并發癥感染也是糖尿病的重要死因之一糖尿病與感染1.糖尿病感染易感性機制是機體細胞及體液免疫功能減退局部因素，如血管及周圍神經病變其它因素有血糖大幅度波動等糖尿病與感染糖尿病患者常見的感染有：泌尿系感染肺炎肺結核膽道感染皮膚感染外耳炎口腔感染糖皮質激素與糖尿病1、糖皮質激素是對糖代謝影響最大的藥物，長期應用或單次應用均可以促發或加重糖尿病這種作用通常是劑量依賴性的。停用后，糖代謝通常會恢復至用藥之前的狀態如果用藥時間過長，則可能不能恢復正常2、非糖尿病患者在使用糖皮質激素之前或療程中應每隔一段時間進行一次血糖監測3、糖尿病患者需使用糖皮質激素降糖治療應及時調整，胰島素治療常作為首選

低血糖低血糖糖尿病患者只要血糖值≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇（對非糖尿病的患者來說，低血糖的標準為小于2.8mmol/L）低血糖是糖尿病治療過程中可能發生的嚴重并發癥，是血糖控制達標過程中應該特別注意的問題常見于老年、腎功能減退以及有嚴重微血管和大血管并發癥的患者低血糖可引起低血糖的降糖藥物有胰島素磺脲類非磺脲類胰島素促泌劑其他種類的降糖藥物單獨使用時一般不會導致低血糖某些植物藥也可能導致低血糖，它們可能含有降糖成分，或可能含有影響肝腎功能的成分與NPH（中效胰島素）相比，甘精胰島素（長效胰島素類似物）發生低血糖較少見低血糖低血糖的以及臨床表現臨床表現與血糖水平血糖的下降速度有關：交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）中樞神經癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）老年患者發生低血糖時可表現為行為異常或其他非典型癥狀低血糖須注意夜間低血糖常常難以發現和及時處理有些病人屢發低血糖后，可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷低血壓臨床研究顯示嚴格的血糖控制會增加低血糖的風險因而對糖尿病患者需要制定個體化的血糖控制目標◆低血糖治療糖尿病患者應常規備用碳水化合物類食品，以便及時食用糖尿病患者血糖低于3.9mmo（70mg/dL），即需要補充葡萄糖或含糖食物低血糖的診療流程圖懷疑低血糖時立即測定血糖以明確診斷，無法測定血糖，占時按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給以50%葡萄糖20ml靜推或胰高血糖素0,5-1mg肌注每15分鐘監測血糖一次低血糖的診療流程圖每15分鐘檢測血糖一次血糖≤3.9mmol/L再給予15g葡萄糖口服血糖＞3.9mmol/L但距離下一次就餐時間在1小時以上，給予淀粉或蛋白質食物血糖≤3.0mmol/L繼續給予50%葡萄糖60ml低血糖恢復：了解發生低血糖的原因，調整用藥，可使用動態血糖監測注意低血糖誘發心腦血管疾病，監測生命體征建議患者經常進行血糖監測，以免再發生低血糖對患者、家屬實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡

血糖未恢復：靜注5%或10%葡萄糖或用糖皮質激素注意長效胰島素及黃脲類藥物所致的低血糖不易糾正，可能需要長時間的葡萄糖注射意識恢復后至少監測血糖24-48小時糖尿病急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA)糖尿病非酮癥性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒是：在各種誘發因素作用下，胰島素缺乏以及拮抗激素升高導致高血糖、高酮血癥和酮尿癥以及蛋白質、脂肪、水和電解質代謝紊亂同時發生代謝性酸中毒為主要表現的臨床綜合征主要發生在1型糖尿病在感染等應激情況下2型糖尿病患者也可發生糖尿病酮癥酸中毒主要癥狀：煩渴、多尿、夜尿增多體重下降疲乏無力視力模糊呼吸深腹痛、惡心、嘔吐小腿肌肉痙攣糖尿病酮癥酸中毒實驗室檢查血糖明顯升高代謝性酸中毒尿糖及尿酮體陽性糖尿病酮癥酸中毒積極救治原則：大量補液：先鹽后糖，先快后慢用胰島素控制血糖：小劑量：0.1u/kg/h糾正酸中毒：輕中度酸中毒不必糾酸糾正電解質紊亂對癥處理以及處理誘發因素防治并發癥糖尿病非酮癥性高滲綜合征糖尿病非酮癥性高滲綜合征是糖尿病的嚴重急性并發癥，大多發生在老年2型糖尿病主要原因是在體內胰島素相對不足的情況下，出現了引起血糖急劇升高的因素，同時伴有嚴重失水，導致血糖顯著升高常伴有神經系統功能損害癥狀，嚴重者昏迷，死亡率高。糖尿病非酮癥性高滲綜合征糖尿病非酮癥性高滲綜合征主要臨床表現：嚴重脫水進行性意識障礙神經精神等癥狀實驗室檢查：嚴重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強陽性，無明顯酮癥糖尿病非酮癥性高滲綜合征實驗室檢查嚴重高血糖血漿有效滲透壓升高尿糖強陽性無明顯酮癥糖尿病非酮癥性高滲綜合征積極救治原則：大量補液：生理鹽水為主，不宜過快同時胃腸補液用胰島素控制高血糖：小劑量糾正電解質紊亂處理誘發因素。在老年糖尿病患者，尤其要預防非酮癥性高滲綜合征的發生糖尿病乳酸性酸中毒主要是體內無氧酵解的糖代謝產物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥進一步出現血pH降低，即為乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病合并乳酸性酸中毒的發生率不高但死亡率很高大多發生在伴有肝、腎功能不全或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者尤其見于服用苯乙雙胍者糖尿病乳酸性酸中毒主要臨床表現：疲乏無力惡心、厭食或嘔吐呼吸深大嗜睡等大多數有服用雙胍類藥物史糖尿病乳酸性酸中毒實驗室檢查有：明顯酸中毒但血、尿酮體不升高血乳酸水平升高糖尿病乳酸性酸中毒乳酸酸中毒的治療包括補液擴容糾正脫水糾正休克補堿應盡早且充分必要時透析治療去除誘發因素糖尿病乳酸性酸中毒預防措施：1、嚴格掌握雙胍類藥物的適應證，尤其是苯乙雙胍2、雙胍類降糖藥下列情況忌用：伴有肝、腎功能不全慢性缺氧性心肺疾病食欲不佳，一般情況差糖尿病乳酸性酸中毒預防措施：需用雙胍類藥物治療的患者盡可能選用二甲雙胍使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應暫停本藥，改用胰島素治療糖尿病慢性并發癥糖尿病慢性并發癥視網膜病變和失明糖尿病腎病糖尿病神經病變糖尿病足糖尿病大血管病變糖尿病高血壓糖尿病血脂紊亂糖尿病與代謝綜合征糖尿病視網膜病變和失明糖尿病視網膜病變是人群失明的主要原因之一糖尿病視網膜病變的主要危險因素：糖尿病病程血糖控制不良高血壓血脂紊亂其他妊娠糖尿病腎病糖尿病視網膜病變和失明2型糖尿病患者是發生其他眼部疾病的高危人這些眼病包括：白內障青光眼視網膜血管阻塞缺血性視神經病變等糖尿病視網膜病變和失明早期非增殖型糖網病的眼底特征：微血管瘤出血硬性滲出棉絮斑視網膜內微血管異常靜脈串珠樣改變黃斑水腫（以接近黃斑中央部位出現腫脹及硬性滲出沉積為特點）糖尿病視網膜病變和失明晚期增增殖型糖網病的眼底特點是出現新生的異常血管玻璃體出血纖維狀瘢痕糖尿病腎病糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見原因之一在亞太地區的患病率較高2001年國內住院患者回顧分析顯示2型糖尿病并發腎病的患病率為34.7%糖尿病腎病糖尿病腎病的發生與發展：早期糖尿病腎病的特征是尿液中白蛋白排泄輕度增加（微量白蛋白尿）中期進展至大量白蛋白尿和血清肌酐上升最終發生腎功能衰竭，需要透析或腎移植隨著腎功能的逐漸減退，發生心血管疾病的危險性也會明顯增高在糖尿病腎病的早期階段通過嚴格控制血糖和血壓，可防止或延緩糖尿病腎病的發展糖尿病腎病治療首選ACEI或ARB，即使血壓正常，亦應該使用（在開始使用藥的前1-2周內檢測血清肌酐和血鉀濃度）通常需要多種降壓藥聯合應用積極治療高血壓目標值應維持在130/80mmHg以下大量蛋白尿者應控制在125/75mmHg以下積極控制血脂異常等血糖和其他心血管疾病的危險因素糖尿病神經病變神經功能檢查發現60%-90%的病人有不同程的神經病變，其中30%-40%的患者無癥狀神經病變發生的相關因素：病程（糖尿病診斷10年內常有明顯的臨床糖尿病發生）吸煙年齡超過40歲血糖控制差糖尿病神經病變糖尿病神經病變包括：局部神經病變彌漫性多神經病變（近端和遠端多神經病變）自主神經病變（心血管、消化系統、泌尿生殖系統、汗腺、周圍血管、瞳孔等）治療的目標為緩解癥狀及預防神經病變的進展與惡化糖尿病神經病變糖尿病神經病變的臨床表現：具有特征性、最常見且最重要的是外周神經病變末梢感覺的慢慢喪失（常是無癥狀的，但增加足潰瘍和截肢的危險）少部分外周神經病變病人足部會出現疼痛（呈燒灼感或針刺感，夜間加重）疼痛的治療通常無法令人滿意但有證據顯示三環類抗抑郁藥和抗驚厥藥“加巴噴丁”有較好療效糖尿病神經病變病因治療主要包括：糾正高血糖、高血壓、血脂紊亂及其他治療給予維生素B1、B12、甲基B12等神經營養素改善神經微循環止痛針對體位性低血壓、尿潴留、肌無力、感覺缺如或減退、勃起功能障礙的治療等所有有神經病變的患者均應接受足部護理的教育，以降低發生足部潰瘍的機率糖尿病足糖尿病足是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發癥之一，嚴重者可以導致截肢糖尿病患者下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍15%左右的糖尿病患者會在其一生中發生足潰瘍大約85%的截肢是由于足潰瘍引發的預防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率糖尿病足發病的基本因素是：神經病變血管病變感染這些因素共同作用，可導致組織的壞死、潰瘍和壞疽糖尿病足糖尿病足的預防糖尿病足的治療十分困難，但預防則十分有效預防糖尿病足的關鍵點在于：1）定期檢查和識別患者是否有糖尿病足的危險因素2）教育患者及其家屬和有關醫務人員進行足的保護3）穿著合適的鞋襪4）去除和糾正容易引起潰瘍的因素糖尿病大血管病變大血管并發癥雖不是糖尿病的特異性并發，但使大血管病變更嚴重、更廣泛、預后更差，發病年齡更早與空腹血糖相比餐后高血糖與心血管的危險關系更為密切2型糖尿病大血管并發癥患病率為：高血壓34.2%腦血管病12.6%心血管病17.1%（糖尿病是冠心病的等危癥）下肢血管病5.2%糖尿病大血管病治療控制高血壓（參閱高血壓章節）改善血脂異常（參閱脂代謝紊亂章節）阿司匹林治療（參閱2型糖尿病抗血小板治療章節）血管緊張素轉換酶抑制劑（無論血壓高低都應該）（HOPE研究的結果表明，雷米普利輔助其他治療，可顯著降低55歲以上、合并一個以上其他心血管疾病危險因素糖尿病患者的死亡率）抗血小板治療2型糖尿病抗血小板治療阿司匹林已被推薦用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一級預防和二級預防阿司匹林可以有效預防包括卒中、心梗在內的心腦血管事件無論是青年或中年、既往有或無心血管疾病、男性或女性，以及是否存在高血壓，應用阿司匹林均可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%。糖尿病脂代謝紊亂2型糖尿病患者常見的血脂異常是甘油三酯增高高密度脂蛋白膽固醇降低糖尿病脂代謝紊亂調脂治療所有血脂異常的患者都應接受強化的生活方式干預應將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調脂藥目標：低密度脂蛋白膽固醇降至2.07mmol/L（80mg/dL）以下或較基線狀態降低30%~40%。糖尿病脂代謝紊亂治療對于無法達到降脂目標或對傳統降脂藥無法耐受時，應考慮使用其他種類的調脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的omega3脂肪酸等）。代謝綜合征代謝綜合征直接促進動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生增加了發生2型糖尿病的風險目前研究結果顯示，MS患者是