新生兒重癥監護室質量管理及持續改進八、新生兒重癥監護室質量管理及持續改進評審標準 評價要點染管理規范要求。【C】新生兒重癥1監護室病床產科床位數的30%。數量符合醫23院功能任務距不小于1和實際收治3.NICU每個床位配備多功能呼吸機、中蘇設備等基本配套設施。4.NICU床位數有省級衛生行政部門批準文件。【B】符合“10【A】符合“病床周轉次數≥19/年。NICU估，重新核定床位數。【C】新生兒重癥1監護室有感實行科主任和科護士長負責制。染管理的相2關規章制度，醫師和主管護士組成，職責明確。并加以落實。3科室院感管理人員定期總結科室院內記錄。操作技術。各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。60%以上。體系。【B】符合“度并遵照執行。2%?！続】符合“與缺陷有持續改進的事實。事件發生?！綜】新生兒重癥1監護室設置2符合衛生部區應符合院內感染控制要求。《醫院感染3規范》要求。毒液涂抹手消毒，每天進行空氣消毒。感染區每床使用面積不少于9.5m2。工作人員通道與探視人員通道分開。有專門的污物通道?！綛】符合“配備凈化工作臺和空氣凈化裝置?！続】符合“在申請評審前已執行一年以上。培訓并考核合格的醫護人員，確保正常醫療護理工作的進行?！綜】根據新生兒1.NICU醫護人員與床位數比例應滿足需重癥監護室求，護士與患兒之比不低于1.5~1.8:1配置規模與2.由具有3工作量規模并具備兒科副高以上專業技術職務任職進行醫護人資格的醫師擔任科室負責人。員合理配備。3.由具備主管護師以上專業技術職務任職資格且有2年以上新生兒護理工作經驗的護士擔任負責人。NICU2NICU并具有?？婆嘤柕慕洑v。醫師規范化培訓?！綛】符合“查房要求?！続】符合“護理梯隊合理、技術職稱比例應滿足NICU護理服務要求。求，科內人員均經過專科培訓?！綜】有醫護人員1.NICU兒科及重癥癥醫學相關專業理論和技術培訓并考核醫學相關專合格。業理論和技2術培訓計劃教材與師資。及考核記錄。3.有每位醫護人員有考核記錄。4.2008NICUICU科護士培訓資格證≥70%?！綛】符合“1.2008NICUICU科護士培訓資格證≥80%。2訓的記錄。【A】符合“2008NICUICU100%。住新生兒的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性?！綜】新生兒重癥1.有新生兒入住、出科指征。監護室的患2350程度評估”。（（★） （草案70～90分為危重；＜70危重；或具備新生兒危重比例單項指標“的病例比重）【B】符合“病情評估，符合危重的患兒＞60%。2%。10%。5%。【A】符合“科室至少每季評價收住新生兒的適宜符合危重評分標準的危重患兒＞80。能狀態。【C】各類急救設1.NICU品齊全備用，2.急救設備、藥品及物品標識清楚。位置明確。3.NICU病房應當配備喉鏡、復蘇裝置、空氣-氧氣混合儀吸氧設備或鼻塞式CPAPX新生兒急救藥品和物品配置齊全。數?！綛】符合“轉運能力?！続】符合“行檢查的記錄，并制定持續改進措施?！綜】設專人檢查、1保功能狀態。2護室的急救設備并在維護保養登記本上簽名。3.急救設備功能良好率100%。【B】符合“有各類儀器設備的維護保養制度和執行情況記錄。【A】符合“定期對儀器設備發生故障原因進行分析，并制定持續改進措施。有參加產科會診和外請會診的工作制度和流程?！綜】有參加產科1.對產科會診有明確規定：會診工作制（1）度與流程規（2）承擔會診醫師的資質與責任。定。 （3）有會診的時限，院內急會診到位間≤10分鐘。會診記錄文件書寫的要求。會診。程。培訓和考核記錄?！綛】符合“高危新生兒分娩應有產兒科合作事實。饋，并記錄?！続】符合“的事實。定期開展產科質量控制會。事實?！綜】有參加外請1會診工作制（1）有院外會診管理制度與流程。度與流程規（2）承擔院外會診醫師的資質與責任。定。 2.建立醫師外出會診管理檔案3.職能部門對制度執行有監管求。【B】符合“有記錄證實外請會診均有書面會診邀請函?！続】符合“進的事實。按照新生兒診療規范及指南進行各項診斷、治療及新生兒疾病篩查?！綜】按照新生兒1南進行各項2ABO診斷、治療。生兒呼吸窘迫綜合征和胎糞吸入綜合征況。疸、肺炎等疾病的單病種質量管理。進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。5.科室定期進行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者滿意度調查。總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。【B】符合“相關的醫護人員知曉并執行上述規定，有培訓和考核記錄?！続】符合“至少每年有對診療規范指南、臨床路徑、單病種質量管理討論并持續改進的事實。【C】按照新生兒1南進行新生新生兒疾病篩查血片采集技術規范兒篩查。 （2）新生兒疾病篩查實驗室檢測技術規范。新生兒聽力篩查技術規范。新生兒疾病篩查追訪與管理技術規范。低癥診治技術規范。篩查項目?！綛】符合“檢查，有改進措施?！続】符合“有數據或實例證明持續改進有成效。為出院新生兒提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見?！綜】對患者的出1院指導與隨定。訪有明確的2服務。指導。能為相應的社區醫師提供治療建議方案?！綛】符合“50醫療服務滿意度≥90%?！続】符合“隨訪。（問題與缺陷有持續改進的事實?！綜】每位出院患1者都有出院2.主要內容記錄完整。小結的副本，3主要內容記內容保持一致。4院病歷記錄副本。內容保持一【B】符合“致。 出院小結需有主管醫師簽名。【A】符合“有定期對出院小結監管檢查的結果，并有持續改進。【C】由具備資質1的質量控制NICU人員組成的錄。團隊或小組，2.確定NICU“危急值”項目，建立“危并有開展工急值”評價制度。作的記錄。【B】符合“ABOMAS、RDS人員職責與協調機制。【A】符合“定期監管醫療護理質量，有持續改進。【C】NICU1.有保證NICU與安全管理件，應有：（1）（2）會診制度。與質量安全（3）醫師查房制度。指標。 （4）疑難病例討論制度。交接班制度。查對制度。新技術準入制度。危重患者搶救制度?；颊咧橥庵贫?。病歷書寫制度。轉入、轉出制度。危機值報告制度。不良事件主動報告制度。轉運安全制度。NICU求。【B】符合“NICU育記錄。期研討修訂記錄?！続】符合“用、再完善的程序?！綜】NICU診療質1NICU量全程監控指標。2價診療質量，果，有記錄。有落實持續（1）NICU改進措施的（2）記錄。 （3）有患者滿意度調查制度與記錄。（4）有差錯事故的防范措施，發生后有報告、檢查、處理流程的規定和記錄。3NICU標與評價改進的效果提供依據?？棇嵤?。建立醫療風險防范確?；?/p>