病歷質量管理寫好病歷的關鍵

不在醫務人員的診療技術水平的高低關鍵在于醫務人員有沒有責任心

愛心責任目標工作寫好病歷必須做到三點

按規定時間書寫完成

按規定的內容不缺項

按規定的形式寫規范一、病歷書寫的基本要求

第一條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第二條：病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。第四條：病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病例資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病例應當符合病例保存的要求。第五條：病歷書寫的應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條：病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條：病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條：病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條：對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。二、門（急）診病歷書寫內容及要求

門（急）診病歷內容要求1.門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）。2.病歷記錄（初診病歷記錄，復診病歷記錄）。3.化驗單（檢驗報告）。4.醫學影像檢查資料等。急診留觀記錄：記錄觀察期間病情變化，診療措施，患者去向。三、住院病歷書寫內容及要求住院病歷組成

客觀部分：病案首頁、入院記錄、體溫計、醫囑單、化驗單、影像檢查資料、各種知情同意書、各種記錄單、病理資料（9大類向患者公開）。

主觀部分：病程記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、醫師分析討論記錄（4大類向患者不公開）。入院記錄內容及要求時間要求：患者入院后24小時內必須完成內容要求：<一>：患者的一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。<三>：現病史：指患者本次疾病的發生、演變、診療

等方面的詳細情況。

1.發病的時間、地點、及其誘因、前驅癥狀等。

2.有哪些主要癥狀及特點。

3.有哪些伴隨癥狀。

4.采取了哪些診療措施及其效果。

5.與鑒別診斷有關的陰性或陽性體征。

6.患者的精神、飲食、二便、睡眠、體重等情況。

與本次疾病無關，仍需治療的其他疾病，可另起一段予以記錄。

<四>:既往史：指患者過去的健康和疾情情況

1.既往的健康狀況、疾病史。

2.傳染病史。

3.預防接種史。

4.手術外傷史。

5.輸血史。

6.食物或藥物過敏史。<五>：個人史，婚育史、月經史，家族史

1.個人史：出生地，長期居留地，生活習慣及煙酒藥物等嗜好。職業有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況，結婚年齡，配偶健康狀況，有無子女，女性患者記錄初潮年齡，行經天數，間隔天數，末次月經時間（或閉經年齡），月經量，痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

<六>：體格檢查，按照系統循序進行書寫

生命體征，一般情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器、脊柱、四肢、神經系統等，陰陽性體征一定與現病史相符。

<七>：專科情況根據專科需要記錄專科特殊情況。<八>：輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果，

按檢查時間順序記錄檢查結果。系在其他醫院所做檢查，

寫明醫院的名稱及檢查號。再次或多次入院記錄

指患者因同一種疾病再次或多次住同醫療機構時書寫

的記錄，要求及內容基本同入院記錄。主訴：患者本次入院的主要癥狀（或體征）+部位+持續時間。現病史：首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進

行小結，然后再書寫本次入院的現病史。24小時內入出院記錄患者入院不是24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。

時間要求：患者出院后24小時內完成。內容要求：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷，出院醫囑、醫師簽名等。病程記錄的內容及時間要求指入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續記錄

患者的病情變化情況。

重要的輔助檢查結果及臨床意義。

上級醫師查房意見。

會診意見。

醫師分析討論意見

所采取的診療措施及效果

醫囑更改及理由。

向患者及其近親屬告知的重要事項等。<一>首次病程記錄指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄。時間要求：患者入院8小時內完成。內容要求：病例特點擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）診療計劃<三>上級醫師查房記錄

指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前診療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房：時間要求：患者入院48小時內完成。內容要求：醫師姓名、專業技術職務、補充病史、體征、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃等。

科主任、副主任醫師以上查房：時間要求：每周至少1次。內容要求：醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析診療意見、

講該疾病在國內外進展。

<四>疑難病例討論記錄

指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

時間要求：根據情況來定。

內容要求：討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務，具體討論意見及主持人小結意見等。<五>交（接）班記錄

指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結記錄。

時間要求：交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成。接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

內容要求：包括入院日期，交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。<七>階段小結

指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。

時間要求：每月1次，交（接）班記錄，轉科記錄可代替階段小結。

內容要求：包括入院日期，小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。<八>搶救記錄指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。時間要求：因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員，應當在搶救結束后6小時內據實補記并加以注明（時間要具體到分鐘）。內容要求：病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。<九>有創診療操作記錄

指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操

作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。

時間要求：應當在操作完成后即刻書寫。

內容要求：操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及

患者一般況，記錄過程是否順利，有無不良反應，術后注

意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

<十>會診記錄（含會診意見）

指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫記錄。（另頁書寫）

時間要求：急會診在申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。常規會診在申請發出后48小時內完成。

內容要求：

申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診記錄包括會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱，會診時間及會診醫師簽名等。

申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。<十一>術前小結

指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所做的總結。

時間要求：術前完成。

內容要求：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、施麻醉方式、注意事項。一定要記錄手術者術前查看患者相關情況等。<十二>術前討論記錄

指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方案和術中可能出現的問題及應對措施所在的討論。

時間要求：術前進行。

內容要求：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務。具體討論意見及主持人小結意見。討論日期，記錄者簽名。<十三>麻醉術前訪視記錄

指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄（可另立單頁也可在病程記錄）

時間要求：麻醉實施前。

內容要求：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者

的一般情況、簡要病史與麻醉相關的輔助檢查結果。擬行

手術方式，擬行麻醉方式，麻醉適應證及麻醉中需注意的問題。術前麻醉醫囑，麻醉醫師簽字并填寫日期。<十四>麻醉記錄

指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。（另頁書寫）

時間要求：在麻醉實施中書寫。

內容要求：患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導的各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況的處理，手術起止時間、麻醉醫師簽名等。<十五>手術記錄

指手術者書寫的反映手術一般情況，手術經過、術中

發現及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書

寫，應有手術者簽名。

時間要求：術后24小時內完成。

內容要求：一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、

床位號、住院號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中

診斷、手術名稱、手術者及助手姓名，麻醉方法，手術經

過，術中出現的情況及處理等。

<十六>手術安全核查記錄

指由手術醫師，麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄。

時間要求：麻醉實施前、手術開始前、病人離室前。

內容要求：病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點、輸血的病人還對血型、用血量，有手術醫師，麻醉醫師和巡回護士三方核對，確認簽字。<十七>手術清點記錄

指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄。

時間要求：手術結束后即時完成。

內容要求：患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械、護士簽名等。<十八>術后首次病程記錄

指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。

時間要求：患者術后即刻完成。

內容要求：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

<十九>麻醉術后訪視記錄

指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。（可另立單頁也可病程記錄）

時間要求：麻醉實施后。

內容要求：1.姓名、性別、年齡、病案號。

2.患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間。術后醫囑，是否拔除氣管插管等。

3.如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師

簽字并填寫日期。

<二十>出院記錄

指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結。

時間要求：應當在患者出院后24小時內完成。

內容要求：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、

診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名

等。<二十一>死亡記錄

指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄。

時間要求：患者死亡后24小時內完成。

內容要求：入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷。

記錄死亡時間應具體到分鐘。<二十二>死亡病例討論記錄

指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論，分析的記錄。

時間要求：死亡患者1周內。

內容要求：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見，記錄者的簽名等。<二十三>病重（病危）患者護理記錄

指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。

時間要求：根據護理特點書寫、時間應具體到分鐘。

內容要求：患者姓名、科別、住院病歷號（或病案

號）、病位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、

脈搏、呼吸、血壓等病情觀察，護理措施和效果，護士簽名等。各種知情同意書

手術知情同意書。麻醉知情同意書。輸血診療知情同意書。特殊檢查、特殊治療同意書。

生命權健康權知情權隱私權<一>手術同意書

指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況

并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。

時間要求：手術前完成。

內容要求：術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出

現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。上述情況均已告知，本人自愿手術，簽名。<二>麻醉同意書

指麻醉前，麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況，

并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。

時間要求：麻醉前完成。

內容要求：患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測麻醉風險，可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名，麻醉醫師簽名并填寫日期。<三>輸血治療知情同意書

指輸血前經治醫師向患者告知輸血的相關情

況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。

時間要求：輸血前完成。內容要求：患者姓名、性別、年齡、科別、病

案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前有

關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良結果、

患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。<四>特殊檢查、特殊治療同意書

是指在實施特殊檢查、特殊治療前、經治醫師向患者

告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否

同意檢查、診療的醫學文書。時間要求：實施特殊檢查，特殊診療前完成。內容要求：特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可

能出現的病發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。四、一票否決的病歷丙級病歷

1.缺入院記錄（實習醫師代寫視為缺如）

2.開展無衛生行政部門準入許可的手術項目。乙級病歷病歷首頁

1.首頁醫療信息填寫不全。

2.傳染病漏報。病程記錄

1.缺首次病程記錄。

2.首次病程記錄無主治醫師及以上的醫師簽字。

3.缺手術記錄。

4.疑難病例缺科主任或副主任醫師以上醫師的查房記錄。

5.缺疑難病例討論。

6.危重病人病歷缺科主任或副主任醫師以上醫師的查房記錄。

7.缺危重病例討論。

8.死亡病例缺死亡前搶救記錄。

9.缺死亡討論記錄。出院記錄缺出院（或死亡）記錄基本要求

1.有證據表明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

2.病歷出現缺頁造成病歷不完整。

3.原則部位的記錄有明顯涂改。

4.在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

五、不屬于醫療事故的六種情形

在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的。

在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的。

在現有醫學科學技