社會保障卡就醫實時結算

政策及使用培訓豐臺區醫療保險事務管理中心社會保障卡就醫實時結算

政策及使用培訓豐臺區醫療保險事務管理一、社保卡就醫實時結算改革目標二、社保卡就醫實時結算進展情況三、持社保卡就醫實時結算流程四、社保卡就醫實時結算注意事項一、社保卡就醫實時結算改革目標社會保障卡就醫實時結算改革目標

解決門診醫療費用手工報銷周期長，職工墊付款負擔重的問題，實現參保人員持社保卡在門診和住院就醫，發生的醫療費用實時結算。應由醫療保險基金支付的醫療費用由定點醫療機構與醫保經辦機構進行結算，其余自負和自費的醫療費用由參保人員現金交納。社會保障卡就醫實時結算改革目標社會保障卡就醫實時結算進展情況

持卡就醫實時結算工作是2009年2月29日由市人力資源和社會保障局牽頭正式啟動這項工作，經過第一批石景山區的測試成功、西城區的試點成功、第二批東城、宣武、崇文區的啟動，到4月底朝陽、海淀、豐臺的全面鋪開，城八區的持卡結算工作將全面展開。6月底遠郊區縣全面啟動。社會保障卡就醫實時結算進展情況持卡就醫實時

豐臺區151家定點醫療機構，目前已有65家醫療機構驗收合格，其中15家通過了真人、真卡、真交易測試成功，已經提請市局擇期向社會公布啟動，其余定點醫療機構3月底前完成驗收工作，4月底前全部啟動。豐臺區151家定點醫療機構，目前已有65持卡就醫實時結算流程門診就醫住院類業務持卡就醫實時結算流程門診就醫門診持卡就醫掛號就診交費報銷門診持卡就醫掛號掛號

患者掛號時先出示社保卡。醫療機構插卡讀取患者的基本信息，明確是否在紅名單內，是否本人定點醫療機構。確認后掛號，基金定額支付診療費2元（醫院收取標準診療費），其余部分和掛號費由患者本人負擔，醫療機構給患者提供新版診療費小條（注明醫保基金支付2元）。掛號患者掛號時先出示社保卡。醫療機構插卡讀取患就診到診室看病時要向醫生出示社保卡（證明醫保身份，便于醫生核實）門、急診病歷手冊（便于醫生記錄診治過程，以保證治療的延續性）。醫生進行診治（必須符合醫政、醫保等相關政策）。就診到診室看病時要向醫生出示交費

繳費時，將社保卡和繳費單據一起交給結算人員，現金繳納個人自付、自費部分費用，拿到結算單據后進行核對，收回社保卡。交費繳費時，將社保卡和繳費單據一起交給結算人員，現金繳納報銷

持卡就醫后，患者只負擔個人應負擔的醫療費用，應報銷的費用由醫療機構與醫保部門直接結算。報銷持卡就醫后，患者只負擔個人應負擔的醫療費用，應住院類業務就診

（目前住院類業務還不能持卡結算、二期工程2010年12月底即可)

（一）普通住院（二）門診特殊病（三）急診留觀（四）家庭病床住院類業務就診（目前住院類業務還不能持卡結普通住院1、入院登記：參保人員辦理入院時必須持社保卡、病歷手冊、醫保手冊辦理入院登記，并將社保卡留存住院部（出院時卡中寫費用支付情況）。因故需要撤消入院登記的，必須使用“社保卡”辦理（卡中記錄待遇）2、就醫：按以往規定處置。3、費用結算：醫保報銷部分由醫院墊付，其余費用由個人現金交納，醫院提供住院收費單據，并將醫療費用支付情況寫入社保卡。4、轉院：參保人員因病情需要轉院治療的，定點醫療機構醫生要開具《北京市醫療保險轉院單》，參保人員到定點醫療機構的醫療保險辦公室辦理審批手續，醫療機構為參保人員辦理費用結算（避免重復住院）普通住院1、入院登記：參保人員辦理入院時必須持社保卡、病歷手特殊病種1、特殊病種登記：患有特殊病種的參保人員在辦理特殊病種登記時要求出示社保卡、病歷手冊、醫保手冊2、就醫：就醫時要由醫院為患者建立門診特殊病病歷3、費用結算：辦理特病審批的參保人員門診治療按照住院費用結算，因此醫保報銷部分由醫院墊付，其余費用由個人現金交納，醫院提供住院收費單據，并將醫療費用支付情況寫入社保卡特殊病種1、特殊病種登記：患有特殊病種的參保人員在辦理特殊病注意事項1、首次審批：未持“社保卡”辦理過特殊病審批的，首次持“社保卡”進行門診特殊病種或住院治療前參保人員應先持“社保卡”和“醫保手冊”到區縣經辦機構更新“社保卡”內信息2、首次就醫：特殊病參保人員首次入院或門診特殊病種治療時，要同時出示“社保卡”和“醫保手冊”3、轉院：和住院轉院治療流程相同注意事項1、首次審批：未持“社保卡”辦理過特殊病審批的，首次急診留觀1、登記：參保人員辦理入院時必須同時出示社保卡、病歷手冊、醫保手冊2、就醫：建立急診留觀病歷3、費用結算：費用結算寫入社保卡、醫院出示門診收費單據、住院費用結算單如果收入院，入院當日使用社保卡為其進行入院登記，并留有參保人員社保卡急診留觀1、登記：參保人員辦理入院時必須同時出示社保卡、病歷家庭病床1、登記：參保人員辦理家庭病床時必須同時出示社保卡、病歷手冊、醫保手冊2、就醫：建立家庭病床病歷3、費用結算：醫保報銷部分由醫院墊付，其余費用由個人現金交納，醫院提供住院收費單據，并將醫療費用支付情況寫入社保卡家庭病床1、登記：參保人員辦理家庭病床時必須同時出示社保卡、持卡實時結算中需要

注意的問題持卡實時結算中需要

注意的問題領卡核對信息。使用前一定要將既往已經發生的門診醫療費用全部報銷完畢。確保社保卡的順利使用。參保職工要將手里邊的門、急診醫療費用單據及時交到單位或街道社保所；單位和社保所將這些單據錄入好以后報到區醫保中心；醫保中心會盡快審核支付。領卡核對信息。實名制持卡就醫

醫保患者就醫時必須帶上社保卡、醫保手冊、門診病歷手冊（一卡兩冊）。如醫院有自己的就診卡，參保人員持社保卡首次就醫時，應先辦理就診卡和社保卡的關聯手續，再持社保卡就醫。兩卡關聯后再就醫的，參保人員只需持社保卡就醫而無須再持就診卡。實名制持卡就醫醫保患者就醫時必須帶上社保卡、醫保手冊、門卡激活

將參保職工的本年度門、急診醫療費用報銷的歷史待遇寫進社保卡中。在聯網的醫療機構第一次插卡操作時，完成社保卡的激活。（必須在醫保專線網絡聯通的狀態下）卡激活將參保職工的本年度門、急診醫療費用報銷查詢A撥打社保卡服務熱線“96102”B到社保卡服務網點查詢C使用自助服務終端機自助查詢查詢A撥打社保卡服務熱線“96102”B到社保卡服務網點查起付線

參保人員門（急）診費用一個年度內只扣一個起付線：在職人員1800元，退休人員1300元。如果持卡就醫前發生的醫療費用尚未申報，持卡就醫時在起付線以內的醫療費用需要交全費，超過起付線部分的費用，只需交納自己自費和自付部分就可以了，領卡前發生的全額墊付的未申報的門（急）診醫療費用到區醫保中心報銷，超起付線的就不用再扣起付線了。起付線參保人員門（急）診費用一個年度內只扣一個起付門診特殊病和急診留觀就診

目前，社保卡只用于普通門、急診。門診特殊病、急診留觀按照住院程序審核支付，暫不能持卡結算。仍按照以往流程結算。門診特殊病和急診留觀就診目前，社保卡只社保卡補辦過程中如何就診

參保人員在申請補（換）社保卡期間，社保卡服務網點會開具《新發與補（換）社會保障卡證明》,參保人員可以拿著《證明》到定點醫院就醫，定點醫療機構將全額收取現金，出具相關單據，并上傳醫療費用明細，參保人員持新的社保卡按原流程進行醫療費用申報。社保卡補辦過程中如何就診參保人員在申請補（什么情況下未持社保卡就醫的醫療費用，醫療保險基金可報銷急診未持卡；企業欠費；參保后未發卡及手工報銷或補換社保卡期間就醫的；參加生育保險的人員需進行產前檢查、計劃生育手術和分娩以及參加醫療保險的人員需進行計劃生育手術的。以上四種情況就醫時無須持社保卡，由個人現金墊付醫療費用，醫療機構出具《全額結賬證明》再到醫療保險經辦機構進行報銷。什么情況下未持社保卡就醫的醫療費用，醫療保險基金可報銷急診異地就醫醫療費用

按照原流程由個人現金墊付醫療費用再到醫療保險經辦機構進行報銷。異地就醫醫療費用按照原流程由個人現金墊付醫療社保卡信息變更特殊病種審批。手冊丟失補領手冊。做完以上兩種業務后，要及時變更社保卡信息。社保卡信息變更特殊病種審批。社保卡號和醫療手冊號

醫療手冊號碼的最后一位通常為英文字母“S”，而社保卡上的號碼最后一位通常為阿拉伯數字或字母“X”，但前面九位的號碼與醫療手冊號碼相同，不會影響參保人看病就醫。補換社保卡后，社保卡號也會變更，但前九位號碼不變。社保卡號和醫療手冊號醫療手冊號碼的最后一實時結算收費票據實時結算收費票據左上角：“實時結算”上部中央以及右下角“醫保已實時結算”其中醫療保險范圍內金額：本次費用中能夠納入醫療保險支付范圍的費用總額。本次醫療保險基金支付：按政策規定，根據參保人員身份及本年度發生費用累計情況，對本次醫療保險范圍內金額進行分解后，應由醫療保險基金給予支付的費用總額。本次個人負擔：本次費用中醫療保險基金不予支付的費用總額，包括醫療保險范圍外金額和范圍內個人自付金額。本次個人現金支付金額：需要參保人員現金交納的本次個人負擔金額。本年度門診大額醫療互助資金累計支付：一個自然年度內，醫療保險門診大額醫療互助資金為參保人員已累計支付的總額。“當次就醫醫療費用總額”=“本次醫療保險基金支付”+“本次個人負擔”。左上角：“實時結算”門診掛號、診療費掛號費不報銷，診療費定額支付2元。醫療機構不收診療費，醫保基金也不支付診療費。診療費和門診收費票據不能一同結算。必須分別結算（有的醫院在掛號時不收費，而是在門診結算時，才收取掛號費和診療費）門診掛號、診療費掛號費不報銷，診療費定額支付2元。謝謝祝大家工作順利謝謝演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！社會保障卡就醫實時結算

政策及使用培訓豐臺區醫療保險事務管理中心社會保障卡就醫實時結算

政策及使用培訓豐臺區醫療保險事務管理一、社保卡就醫實時結算改革目標二、社保卡就醫實時結算進展情況三、持社保卡就醫實時結算流程四、社保卡就醫實時結算注意事項一、社保卡就醫實時結算改革目標社會保障卡就醫實時結算改革目標

解決門診醫療費用手工報銷周期長，職工墊付款負擔重的問題，實現參保人員持社保卡在門診和住院就醫，發生的醫療費用實時結算。應由醫療保險基金支付的醫療費用由定點醫療機構與醫保經辦機構進行結算，其余自負和自費的醫療費用由參保人員現金交納。社會保障卡就醫實時結算改革目標社會保障卡就醫實時結算進展情況

持卡就醫實時結算工作是2009年2月29日由市人力資源和社會保障局牽頭正式啟動這項工作，經過第一批石景山區的測試成功、西城區的試點成功、第二批東城、宣武、崇文區的啟動，到4月底朝陽、海淀、豐臺的全面鋪開，城八區的持卡結算工作將全面展開。6月底遠郊區縣全面啟動。社會保障卡就醫實時結算進展情況持卡就醫實時

豐臺區151家定點醫療機構，目前已有65家醫療機構驗收合格，其中15家通過了真人、真卡、真交易測試成功，已經提請市局擇期向社會公布啟動，其余定點醫療機構3月底前完成驗收工作，4月底前全部啟動。豐臺區151家定點醫療機構，目前已有65持卡就醫實時結算流程門診就醫住院類業務持卡就醫實時結算流程門診就醫門診持卡就醫掛號就診交費報銷門診持卡就醫掛號掛號

患者掛號時先出示社保卡。醫療機構插卡讀取患者的基本信息，明確是否在紅名單內，是否本人定點醫療機構。確認后掛號，基金定額支付診療費2元（醫院收取標準診療費），其余部分和掛號費由患者本人負擔，醫療機構給患者提供新版診療費小條（注明醫保基金支付2元）。掛號患者掛號時先出示社保卡。醫療機構插卡讀取患就診到診室看病時要向醫生出示社保卡（證明醫保身份，便于醫生核實）門、急診病歷手冊（便于醫生記錄診治過程，以保證治療的延續性）。醫生進行診治（必須符合醫政、醫保等相關政策）。就診到診室看病時要向醫生出示交費

繳費時，將社保卡和繳費單據一起交給結算人員，現金繳納個人自付、自費部分費用，拿到結算單據后進行核對，收回社保卡。交費繳費時，將社保卡和繳費單據一起交給結算人員，現金繳納報銷

持卡就醫后，患者只負擔個人應負擔的醫療費用，應報銷的費用由醫療機構與醫保部門直接結算。報銷持卡就醫后，患者只負擔個人應負擔的醫療費用，應住院類業務就診

（目前住院類業務還不能持卡結算、二期工程2010年12月底即可)

（一）普通住院（二）門診特殊病（三）急診留觀（四）家庭病床住院類業務就診（目前住院類業務還不能持卡結普通住院1、入院登記：參保人員辦理入院時必須持社保卡、病歷手冊、醫保手冊辦理入院登記，并將社保卡留存住院部（出院時卡中寫費用支付情況）。因故需要撤消入院登記的，必須使用“社保卡”辦理（卡中記錄待遇）2、就醫：按以往規定處置。3、費用結算：醫保報銷部分由醫院墊付，其余費用由個人現金交納，醫院提供住院收費單據，并將醫療費用支付情況寫入社保卡。4、轉院：參保人員因病情需要轉院治療的，定點醫療機構醫生要開具《北京市醫療保險轉院單》，參保人員到定點醫療機構的醫療保險辦公室辦理審批手續，醫療機構為參保人員辦理費用結算（避免重復住院）普通住院1、入院登記：參保人員辦理入院時必須持社保卡、病歷手特殊病種1、特殊病種登記：患有特殊病種的參保人員在辦理特殊病種登記時要求出示社保卡、病歷手冊、醫保手冊2、就醫：就醫時要由醫院為患者建立門診特殊病病歷3、費用結算：辦理特病審批的參保人員門診治療按照住院費用結算，因此醫保報銷部分由醫院墊付，其余費用由個人現金交納，醫院提供住院收費單據，并將醫療費用支付情況寫入社保卡特殊病種1、特殊病種登記：患有特殊病種的參保人員在辦理特殊病注意事項1、首次審批：未持“社保卡”辦理過特殊病審批的，首次持“社保卡”進行門診特殊病種或住院治療前參保人員應先持“社保卡”和“醫保手冊”到區縣經辦機構更新“社保卡”內信息2、首次就醫：特殊病參保人員首次入院或門診特殊病種治療時，要同時出示“社保卡”和“醫保手冊”3、轉院：和住院轉院治療流程相同注意事項1、首次審批：未持“社保卡”辦理過特殊病審批的，首次急診留觀1、登記：參保人員辦理入院時必須同時出示社保卡、病歷手冊、醫保手冊2、就醫：建立急診留觀病歷3、費用結算：費用結算寫入社保卡、醫院出示門診收費單據、住院費用結算單如果收入院，入院當日使用社保卡為其進行入院登記，并留有參保人員社保卡急診留觀1、登記：參保人員辦理入院時必須同時出示社保卡、病歷家庭病床1、登記：參保人員辦理家庭病床時必須同時出示社保卡、病歷手冊、醫保手冊2、就醫：建立家庭病床病歷3、費用結算：醫保報銷部分由醫院墊付，其余費用由個人現金交納，醫院提供住院收費單據，并將醫療費用支付情況寫入社保卡家庭病床1、登記：參保人員辦理家庭病床時必須同時出示社保卡、持卡實時結算中需要

注意的問題持卡實時結算中需要

注意的問題領卡核對信息。使用前一定要將既往已經發生的門診醫療費用全部報銷完畢。確保社保卡的順利使用。參保職工要將手里邊的門、急診醫療費用單據及時交到單位或街道社保所；單位和社保所將這些單據錄入好以后報到區醫保中心；醫保中心會盡快審核支付。領卡核對信息。實名制持卡就醫

醫保患者就醫時必須帶上社保卡、醫保手冊、門診病歷手冊（一卡兩冊）。如醫院有自己的就診卡，參保人員持社保卡首次就醫時，應先辦理就診卡和社保卡的關聯手續，再持社保卡就醫。兩卡關聯后再就醫的，參保人員只需持社保卡就醫而無須再持就診卡。實名制持卡就醫醫保患者就醫時必須帶上社保卡、醫保手冊、門卡激活

將參保職工的本年度門、急診醫療費用報銷的歷史待遇寫進社保卡中。在聯網的醫療機構第一次插卡操作時，完成社保卡的激活。（必須在醫保專線網絡聯通的狀態下）卡激活將參保職工的本年度門、急診醫療費用報銷查詢A撥打社保卡服務熱線“96102”B到社保卡服務網點查詢C使用自助服務終端機自助查詢查詢A撥打社保卡服務熱線“96102”B到社保卡服務網點查起付線

參保人員門（急）診費用一個年度內只扣一個起付線：在職人員1800元，退休人員1300元。如果持卡就醫前發生的醫療費用尚未申報，持卡就醫時在起付線以內的醫療費用需要交全費，超過起付線部分的費用，只需交納自己自費和自付部分就可以了，領卡前發生的全額墊付的未申報的門（急）診醫療費用到區醫保中心報銷，超起付線的就不用再扣起付線了。起付線參保人員門（急）診費用一個年度內只扣一個起付門診特殊病和急診留觀就診

目前，社保卡只用于普通門、急診。門診特殊病、急診留觀按照住院程序審核支付，暫不能持卡結算。仍按照以往流程結算。門診特殊病和急診留觀就診目前，社保卡只社保卡補辦過程中如何就診

參保人員在申請補（換）社保卡期間，社保卡服務網點會開具《新發與補（換）社會保障卡證明》,參保人員可以拿著《證明》到定點醫院就醫，定點醫療機構將全額收取現金，出具相關單據，并上傳醫療費用明細，參保人員持新的社保卡按原流程進行醫療費用申報。社保卡補辦過程中如何就診參保人員在申請補（什么情況下未持社保卡就醫的醫療費用，醫療保險基金可報銷急診未持卡；企業欠費；參保后未發卡及手工報銷或補換社保卡期間就醫的；參加生育保險的人員需進行產前檢查、計劃生育手術和分娩以及參加醫療保險的人員需進行計劃生育手術的。以上四種情況就醫時無須持社保卡，由個人現金墊付醫療費用，醫療機構出具