神經電生理診療在精神科急診中的應用四川大學華西醫院

鄭重神經電生理診療四川大學華西醫院

鄭重1

一、電生理輔助診療在精神障礙聯絡會診與急診醫學中的重要性

精神科急診是臨床精神病學的一個組成部分，也是急診醫學的一個分支，具有與綜合醫院急診一樣的重要性。2148例精神科急診病種臨床分類（鄭毅，2012）：興奮狀態52.79%，焦慮抑郁狀態16.20%，幻覺妄想及偏執狀態15.34%，緘默狀態7．54%，酒精相關障礙3.48%，癔癥相關障礙1.70%，癲癇伴發精神障礙1.05%，其他1.90%。

一、電生理輔助診療在精神障礙聯絡會診與急診醫學中的重要性

2臨床各學科對軀體性疾病合并精神障礙失治誤診比例較高，精神障礙與神經系統疾病關系錯綜復雜，加劇了臨床醫生誤判失治的概率。臨床各學科十分依賴于神經影像學檢測結果，疏于對神經電生理（尤其是肌電圖、誘發電位）技術的應用和探索，當影像學結果為陰性時往往束手無策。精神疾病診治周期較長，急性發作頻繁，迫切需要建立快速的電生理輔助診斷和立竿見影的治療體系。臨床各學科對軀體性疾病合并精神障礙失治誤診比例較高，精神障礙3二、精神病學領域神經神經電生理概況精神病學領域神經電生理自發腦電誘發電位檢測技術治療技術腦電地形圖睡眠腦電圖感覺誘發電位電、磁刺激運動誘發電位體感誘發電位視覺誘發電位聽覺誘發電位事件相關電位重復經顱磁刺激(rTMS)二、精神病學領域神經神經電生理概況精神病學領域神經電生理自發4㈠臨床誘發電位技術的優勢

①高時間分辨率，中樞通路病變定位較準確，陽性率高于影像學，較符合神經疾病癥狀、體征。

②事件相關電位（ERPs）可分離和評估心理功能，部分解釋精神疾病臨床癥狀。

③無創、簡便、測試結果靈敏，價格便宜。

㈠臨床誘發電位技術的優勢①高時間分辨率，中樞通路病變定5傳統電休克（ECT）——對抑郁癥療效超過所有藥物。麻醉、短時間內記憶損害、誘發癲癇。新型抗抑郁藥物——療效提高。但仍約10-30％的患者對多種藥物治療無效或不能忍受副作用。肝腎功損害患者、孕婦怎么辦？重復經顱磁刺激(rTMS)——療效與ECT 相當，副作用輕微（頭痛、頭暈、耳鳴等）。2010年rTMS首次被納入“美國精神病協會”編制的《抑郁癥治療實用指南（第三版）》。㈡rTMS治療在精神科急診的優勢傳統電休克（ECT）——對抑郁癥療效超過所有藥物。麻醉、短6三、感覺、運動誘發電位技術應用㈠體感誘發電位（SEP）與定位診斷下肢體感誘發電位上肢體感誘發電位三、感覺、運動誘發電位技術應用㈠體感誘發電位（SEP）與定位7㈡運動誘發電位（MEPs）與定位診斷㈡運動誘發電位（MEPs）與定位診斷8㈢視覺誘發電位（VEPs）與定位診斷

（視交叉后病變）㈢視覺誘發電位（VEPs）與定位診斷

（視交叉后病變）9視覺誘發電位（VEPs）與定位診斷

（視交叉病變）視覺誘發電位（VEPs）與定位診斷

（視交叉病變）10抑郁癥患者常形容他們看外界都是灰暗的：心理性？生理性？SeeingGrayWhenFeelingBlue?DepressionCanBeMeasuredintheEyeoftheDiseased.EmanuelBubl,etal.BIOLPSYCHIATRY2010;68:205–208㈣圖形視網膜電圖（P-ERG）與抑郁癥抑郁癥患者常形容他們看外界都是灰暗的：心理性？生理性？See11㈤誘發電位參數意義⑴潛伏期——反映傳入活動的神經過程速度。潛伏期延長，代表神經通路信息傳導減慢（脫髓鞘性變性）。⑵波幅——指電位活動大小，可反映神經系統興奮性高低（軸索性變性）。⑶誘發電位缺失——神經通路傳導障礙（軸索中斷）。㈤誘發電位參數意義⑴潛伏期——反映傳入活動的神經過程速度。潛12二、神經電生理臨床診斷、鑒別應用㈠癔癥(轉換障礙)與軀體性疾病鑒別有學者發現轉換障礙發病階段SEP和MEP基本缺失，而癥狀消失后有重新正常化(YaziciKM，2004)，MEP運動閾值異常(JoachimLiepert，2009)。Nadide(2008)發現運動性轉換障礙上肢SEP的N20、P25波PL潛伏期為正常范圍，但中晚成分波幅顯著增高為巨大SEP,單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)顯示左頂、顳葉低血流灌注；3個月和6個月癥狀緩解后SEP波幅逐漸降低，左頂低灌注減輕，但顳葉低血流灌注持續存在。二、神經電生理臨床診斷、鑒別應用㈠癔癥(轉換障礙)與軀體性疾13運動性轉換障礙體感誘發電位研究

(Nadide，2008)

治療前治療后3月治療后6月運動性轉換障礙體感誘發電位研究

(Nadide，200814運動性轉換障礙SPECT研究(Nadide，2008)

治療前左側頂葉低灌注治療前左側顳葉低灌注

治療后左側頂葉低灌注減輕治療后左側顳葉持續低灌注運動性轉換障礙SPECT研究(Nadide，2008)15患者男，25歲。2月前因在養牛場工作時不慎跌倒，肩前部撞到鍘刀刀刃上，致皮膚8cm切割傷。行清創縫合術后即感上肢無力，感覺喪失?；贾猩窠涍\動傳導速度（MCV）和F波檢查均未發現異常，但患肢SEP異常(上圖)，事件相關電位P300波異常，經催眠和暗示治療后癥狀消失，22天后復查，SEP又重新出現(下圖)，P300改善?；颊吣校?5歲。2月前因在養牛場工作時不慎跌倒，肩前部撞到鍘16患者，男，35歲，高墜致T12單純性壓縮性骨折，保守治療5月下肢行走困難。下肢僵硬伴束縛感，無感覺障礙，病理征不明顯，MRI未見腰椎管占位，基層醫院認為是癔癥。海綿體反射未見異常，MEP提示T1-T6椎脊髓運動傳導減慢。MRI見T3椎陳舊壓縮性骨折，脊髓前方受壓。患者，男，35歲，高墜致T12單純性壓縮性骨折，保守治療5月17腦梗死偏癱與轉換障礙鑒別患者，女56歲，糖尿病、高血壓病史，與人爭吵后，突發右側偏身感覺、運動障礙。查磁共振（MRI）顯示左側內囊后肢小范圍梗死灶。發病一周精神科以“轉換障礙”收入住院。查體：患者右下肢病理征不明顯，右側肢體深、淺感覺和痛覺減退。腦梗死偏癱與轉換障礙鑒別患者，女56歲，糖尿病、高血壓病史，18上肢SEP中樞感覺傳導時間（N13-N20波峰間潛伏期）左右側對稱且正常（左上肢6.7ms，右上肢6.5ms）。上肢SEP中樞感覺傳導時間（N13-N20波峰間潛伏期）左右19右上肢MEP不能引出，右下肢MEP潛伏期延長，左側上、下肢MEP潛伏期屬正常范圍。右上肢MEP不能引出，右下肢MEP潛伏期延長，左側上、下肢M20VEPs和視網膜電圖（ERGs）聯合檢測對癔癥性盲的診斷價值癔癥性盲患者視網膜和視覺神經通路功能正常。㈡視覺電生理與癔癥性盲VEPs和視網膜電圖（ERGs）聯合檢測對癔癥性盲的診斷價值21㈢圖形視網膜電圖（ERG）在抑郁癥中的應用BDI:BeckDepressionInventory貝克抑郁自評量表SeeingGrayWhenFeelingBlue?DepressionCanBeMeasuredintheEyeoftheDiseased.EmanuelBubl,etal.BIOLPSYCHIATRY2010;68:205–208抑郁癥患者（接受藥物治療和未接受藥物治療者）的視網膜對比增益均顯著低于對照組。并且對比增益下降程度與抑郁癥嚴重程度有顯著且明確的關聯。接受藥物治療和未接受藥物治療患者間無顯著差異。㈢圖形視網膜電圖（ERG）在抑郁癥中的應用BDI:Beck22ERG對抗抑郁藥物治療12周評價對度洛西汀有反應的患者ERG平均視桿b波的幅值顯著較治療前下降；無反應的患者治療前無后明顯差異。MicheleFornaro,etal.JournalofAffectiveDisorders135(2011)154–159ERG對抗抑郁藥物治療12周評價對度洛西汀有反應的患者ERG23㈣帕金森病(PD)肌震顫與應激相關障礙

帕金森病（PD）——靜止性震顫，表面肌電圖(EMG)為肢體拮抗肌的交替活動，頻率4～6Hz，與丘腦損害關系密切。㈣帕金森病(PD)肌震顫與應激相關障礙帕金森?。≒D）——24特發性震顫（ET）——姿勢及運動混合性震顫，肌電圖為拮抗肌的同步活動，頻率為4～11Hz，少數呈交替性活功。與小腦離心通路系統異常興奮、末梢神經損害、脊髓反射弧異常興奮和焦慮性神經官能癥有關。特發性震顫（ET）——姿勢及運動混合性震顫，肌電圖為拮抗肌的25一38歲的已婚婦女，得知丈夫外遇的一周內，情緒極度低落、失眠，突發左上肢震顫，動作遲緩。神經內科進行頭部MRI、甲功、雌激素、銅藍蛋白及血液生化等檢查全部為陰性，轉入精神科。查體：行走前傾步態，左上肢靜止性震顫，肌張力齒輪樣增高，動作遲緩，共濟失調，病理征陰性。進行SEP、BAEP、MEP檢查均未見異常。一38歲的已婚婦女，得知丈夫外遇的一周內，情緒極度低落、失眠26左前臂表面電極肌電圖：前臂伸肌、屈肌靜止性交替活動，頻率恒定為5Hz。左前臂表面電極肌電圖：前臂伸肌、屈肌靜止性交替活動，頻率恒定27核醫學科PET檢查結論：“雙側豆狀核糖代謝增強，以右側明顯”，考慮診斷“帕金森氏病”。轉回神經內科治療，予美多巴62.5mgTid，金剛烷胺100mgBid治療，病情明顯緩解。核醫學科PET檢查結論：“雙側豆狀核糖代謝增強，以右側明顯”28精神應激導致震顫麻痹的理論依據與文獻佐證理論依據：應激導致糖皮質激素、多巴胺、谷氨酸等神經遞質大量釋放，過多的遞質在增強大腦應對應激能力的同時也帶來了神經毒性作用，并且這些神經遞質之間的相互作用也具有神經毒性，由此直接導致多巴胺神經元的功能障礙。文獻佐證：⑴AmandaD.Smith,SandraL.etal.Stress-inducedParkinson’sdisease:aworkinghypothesis.Physiology&Behavior,2002(77):527–531

⑵SchwabR,EnglandJ.Parkinsonsyndromesduetovariousspecificcauses.In:VinkenPJ,BruynGW,editors.Handbookofclinicalneurology:diseaseofthebasalganglia.NewYork:Wiley;1966.227–47.精神應激導致震顫麻痹的理論依據與文獻佐證理論依據：應激導致糖29⒈人類左、右半球功能非對稱性進化與精神疾病的相關性左、右半球功能偏側性可能在生物進化性壓力中形成，又反過來促進兩半球的不平衡進一步加劇。腦側化現象的出現一方面加速了人類大腦的進化。另一方面這種遺傳上的突變又增加了人類對各類精神疾病的易感性（張慶臣，1992；Michael，2009）。人類腦功能與結構偏側性的變異可能與某些神經、精神疾病發生有關，癲癇、精神分裂癥和腦血管病患者的左利手率較正常人高（李心天，1983;許律西，1990）。四、經顱磁刺激（TMS）對精神疾病運動皮層（MCE）興奮性評估與治療技術⒈人類左、右半球功能非對稱性進化與精神疾病的相關性左、右半球30⒉不同臨床類型精神障礙與左、右半球興奮非對稱性關系的假說（TMS、fMRI、PET、EEG有類似結果發現）⒉不同臨床類型精神障礙與左、右半球興奮非對稱性關系的假說（T31正常人和抑郁癥情緒圖片ERPs的非對稱性

正常人（上排）和抑郁癥（下排）對負性情緒圖片反應的情緒波地形圖

正常人（上排）和抑郁癥（下排）對正性情緒圖片反應的情緒波地形圖正常人和抑郁癥情緒圖片ERPs的非對稱性正常人（上排）和抑323.TMS對皮層興奮性（MCE）評估的主要技術:TMS首先提出MCE概念。3.TMS對皮層興奮性（MCE）評估的主要技術:TMS首先提33⑴運動閾值(motorthreshold，MT)測定靶肌肉處于松弛狀態下刺激運動皮層，在l0次刺激中，有5次所誘發MEP波幅>50uV的最低刺激強度為皮層運動閾值。MT與皮質脊髓谷氨酸（Glu）能運動神經元興奮性有關。

MT增高代表皮層興奮性降低，MT降低則代表皮層興奮性增高。⑴運動閾值(motorthreshold，MT)測定靶肌肉34⑵皮層靜息期(CSP)測定在連續肌電圖掃描的監測下，使肌肉處于等張收縮狀態，給予一側運動皮質高于MT的磁刺激，在誘發出MEP以后，可以短時間抑制持續收縮的肌電活動，肌電活動被抑制的時間稱為靜息期。評價長持續皮層興奮性、抑制性中間神經元活性（可能由GABAB受體介導）。CSP越長抑制性越低，CSP越短抑制性越高。⑵皮層靜息期(CSP)測定在連續肌電圖掃描的監測下，使肌肉處35ICI：反映皮層抑制性，與GABAA受體功能有關。

ICF：反映皮層易化性，與NMDA受體功能有關。

IHI：與胼胝體傳導功能與和胼胝體抑制有關。⑶TMS研究大腦左右半球抑制性與易化性

ICI：反映皮層抑制性，與GABAA受體功能有關。

ICF36⑷同側靜息期(ISP)測定(與經胼胝體抑制有關)⑷同側靜息期(ISP)測定(與經胼胝體抑制有關)374、精神疾病皮層興奮性評估研究進展⑴抑郁癥：左側MT較右側和正常人增高；左側CSP較右側和正常人縮短；左側ICF較右側和正常人增高，右側ICF高于正常人；左右側ICI低于正常人，左側ICI低于右側（MaedaF,2000）(Lefaucheur,2008）。4、精神疾病皮層興奮性評估研究進展⑴抑郁癥：左側MT較右側和38抑郁癥組左、右側皮質脊髓興奮性評估(Lefaucheur,2008）

抑郁癥組左、右側皮質脊髓興奮性評估(Lefaucheur,39⑵精神分裂癥（Pascual-LeoneA，2002）

⑵精神分裂癥（Pascual-LeoneA，2002）40⑶創傷后應激障礙（CentonzeD，2004）

（PTSD皮層呈抑制性減弱）⑶創傷后應激障礙（CentonzeD，2004）（41左、右側皮層抑制性減弱；

右側皮層易化性增強。創傷后應激障礙（SimoneRossi，2009）

左、右側皮層抑制性減弱；

右側皮層易化性增強。創傷后應激障礙42⑷強迫癥焦慮相關人格特質與右側皮層MCE研究

(WassermannEM，2001)

⑷強迫癥焦慮相關人格特質與右側皮層MCE研究

(Wasse43㈡腦非對稱學說與rTMS治療抑郁癥應用

高頻rTMS(≥5Hz)可增高MCE，低頻rTMS(≤1Hz)可降低MCE。左背外額葉（DLPFC）高頻(≥5Hz)、右側低頻(≤1Hz)有效。1Hz刺激右側DLPFC抗焦慮（BystritskyA,2008）。反證研究——低頻rTMS刺激左側DLPFC治療加重癥狀(SpeerAM,2000,2009)。臨床研究：左＋右并不比單一模式刺激對抑郁癥狀療效好，但緩解焦慮癥狀有助于緩解抑郁癥狀。㈡腦非對稱學說與rTMS治療抑郁癥應用高頻rTMS(≥5H44“左高右低”(頻率)rTMS治療的優勢：低頻rTMS在降低正常人一側MCE的同時，可提高對側MCE，而抑郁癥和胼胝體損害則交互作用現象降低或缺失（MaedaF,2000；MeyerBU，1995）?！白蟾哂业汀?頻率)rTMS治療的優勢：低頻rTMS在降低正45抑郁癥刺激部位示意前額葉和邊緣系統被認為是最重要的情感調節區，額葉背外側(DLPFC)是最佳刺激部位。抑郁癥刺激部位示意前額葉和邊緣系統被認為是最重要的情感調節區461.臨床一般資料TMS(10天)TMS(15天)藥物組TMS組(全部)差異性年齡

×.×±×.××.×±×.××.×±×.××.×±×.×F=1.403P=0.232女男86×(×%)×(×%)75×(×%)×(×%)110×(×%)×(×%)100×(×%)×(×%)2=0.20P=0.99病程（月）×.×±×.××.×±×.××.×±×.××.×±×.×10dvs15d:P=0.01515dvsAll:P=0.013DrgvsAll:P=0.111本療程接受抗抑郁藥物治療人數×(×%)×(×%)×(×%)×(×%)2=0.06P=0.99本療程前接受抗抑郁藥物治療時間（月）×.×±×.××.×±×.××.×±×.××.×±×.×F=1.403P=0.232治療開始至隨訪時間(天)84.62±16.6494.52±51.20F=0.764P=0.515本療程服用非典型抗精神病藥物人數×(×%)×(×%)×(×%)×(×%)2=0.75

P=0.861.臨床一般資料TMSTMS藥物組TMS組差異性年齡×.47⑴HAMD減分率(≥50%):與藥物組比較**P<0.01，***P<0.0012、rTMS治療臨床療效⑴HAMD減分率(≥50%):與藥物組比較**P<0.48⑵HAMA減分率(≥50%):與藥物組比較(*P<0.05,**P<0.01)⑵HAMA減分率(≥50%):與藥物組比較(*P<0.49⑶各組HAMD平均值比較（Mean±SEM）

與藥物組比較***P<0.001⑶各組HAMD平均值比較（Mean±SEM）

與藥物組比較50⑷各組HAMA平均值比較（Mean±SEM）

與藥物組比較*P<0.01；與10天rTMS治療比較###P<0.001。⑷各組HAMA平均值比較（Mean±SEM）

與藥物組比較51五、事件相關電位(ERPs)腦功能評估的應用人腦在接受內部和外界眾多復雜刺激時都會使腦電活動產生相應改變。ERPs是根據現代心理學原理發展起來的一種與刺激事件呈“鎖時”關系的腦電活動分析技術，臨床常規ERPs包括失匹配負波(MMN)、P300、關聯性負變(CNV)和感覺門控P50等。五、事件相關電位(ERPs)腦功能評估的應用人腦在接受內部和521、在給予一定頻率和完全相同的刺激時，只形成短時記憶、記憶鞏固。2、當出現刺激偏離而不告知受試者作出反應時，信息處理進入到自動加工和定向反應階段。3、如要求受試者作出反應(計數、按鍵等)，信息處理進入到控制加工及其以后的階段(如認知、決策、動作等)。1、人腦對標準化刺激信息的加工通道1、在給予一定頻率和完全相同的刺激時，只形成短時記憶、記憶鞏532、事件相關電位（ERPs）⑴失匹配負波(MMN)非主動注意狀態下oddball聽覺刺激模式誘發，通過低概率事件(偏離刺激)誘發的ERP波形減去高概率事件(標準刺激)誘發的ERP得到的第一個負相波形。2、事件相關電位（ERPs）⑴失匹配負波(MMN)54MMN潛伏期與抑郁、焦慮、記憶障礙癥狀相關性MMN潛伏期與HAMA、HAMD和“記憶或注意障礙因子”的相關性：與HAMA分值無顯著相關(r=0.091，P=0.053)與“記憶或注意障礙因子”顯著性相關(r=0.185，P=0.014)與HAMD分值有顯著性相關(r=0.112，P=0.017)抑郁障礙以記憶障礙為主MMN潛伏期與抑郁、焦慮、記憶障礙癥狀相關性MMN潛伏期與H55在主動注意辨別靶刺激產生的反應。P3a與定向活動、記憶儲存有關，無需主動注意參與。P3b可能當注意力用于刺激信息的評估及隨后的記憶更新時產生，稱為認知電位。⑵P300及主要成分在主動注意辨別靶刺激產生的反應。⑵P300及主要成分56P300任務反應行為學與HAMA和HAMD的相關性⒈靶刺激（TS）反應時間與HAMA、HAMD的相關性：反應時間與HAMA和HAMD有顯著性相關(r=0.132，P=0.005；r=0.133，P=0.012)⒉靶刺激（TS）反應準確率與HAMA、HAMD的相關性：反應準確率與HAMA有顯著性相關(r=-0.146，P=0.018)，與HAMD無顯著性相關(r=0.038，P=0.514)焦慮障礙以分心和注意障礙為主P300任務反應行為學與HAMA和HAMD的相關性⒈靶刺激（57P3a波潛伏期與HAMD、HAMA分值的相關性P3a潛伏期與HAMA有顯著相關（r=0.100,P=0.034），與HAMD無顯著相關（r=0.085，P=0.071）焦慮障礙與定向力減退和記憶儲存障礙有關。P3a波潛伏期與HAMD、HAMA分值的相關性P3a潛伏期與58P3b波潛伏期與HAMD、HAMA分值的相關性P3b與HAMA（r=0.132，P=0.005）和HAMD（r=0.112，P=0.017）波潛伏期有顯著相關（N=447）情感障礙與認知功能障礙密切相關。P3b波潛伏期與HAMD、HAMA分值的相關性P3b與HAM59⑶感覺門控電位P50①感覺門控及意義：感覺門控(sensorygating，SG)是大腦的一種正常功能，SG缺損能導致與注意有關的各種精神癥狀,如思維云集：控制不住地反復想問題，頭腦不能安靜等。⑶感覺門控電位P50①感覺門控及意義：60②方法學通過完全相同的成對短聲S1-S2(Condition-Test)重復刺激誘發出P50信號，P50是一對S2-P50和S1-P50波形。②方法學611.臨床一般資料對照組TMS(10天)TMS(15天)藥物組TMS組(全部)差異性年齡×.×±×.×

×.×±×.××.×±×.××.×±×.××.×±×.×F=1.403P=0.232女男100×(×%)×(×%)86×(×%)×(×%)75×(×%)×(×%)110×(×%)×(×%)100×(×%)×(×%)2=0.20P=0.99病程（月）×.×±×.××.×±×.××.×±×.××.×±×.×10dvs15d:P=0.01515dvsAll:P=0.013DrgvsAll:P=0.111本療程接受抗抑郁藥物治療人數×(×%)×(×%)×(×%)×(×%)2=0.06P=0.99本療程前接受抗抑郁藥物治療時間（月）×.×±×.××.×±×.××.×±×.××.×±×.×F=1.403P=0.232治療開始至隨訪時間(天)84.62±16.6494.52±51.20F=0.764P=0.515本療程服用非典型抗精神病藥物人數×(×%)×(×%)×(×%)×(×%)2=0.75

P=0.86㈣抑郁癥治療前、后ERPs腦功能評估1.臨床一般資料對照組TMSTMS藥物組TMS組差異性年齡×62⑵各組MMN潛伏期比較（Mean±SEM）

與藥物組比較*P<0.05⑵各組MMN潛伏期比較（Mean±SEM）

與藥物組比較*P63⑶各組P3a波潛伏期比較（Mean±SEM）

與藥物組比較**P<0.01⑶各組P3a波潛伏期比較（Mean±SEM）

與藥物組比較*64⑷各組P3b波潛伏期比較（Mean±SEM）

與藥物組比較**P<0.01⑷各組P3b波潛伏期比較（Mean±SEM）

與藥物組比較65⑸各組S2-P50波幅比較（Mean±SEM）

與藥物組比較*P<0.05，##與治療前比較P<0.01⑸各組S2-P50波幅比較（Mean±SEM）

與藥物組比較66⑹各組靶刺激反應時間比較（Mean±SEM）

與治療前比較#P<0.05,##P<0.01⑹各組靶刺激反應時間比較（Mean±SEM）

與治療前比較67三、rTMS對誘發電位影響的機理㈠可塑性對神經系統生長發育、損傷和修復以及保持正常腦功能及其重要，是大腦發展的一個基本而必要的屬性。人類神經系統終身可塑。㈡可塑性的頻率依賴性：

高頻重復刺激，突觸后神經元快速產生持續性長時程增強（LTP樣可塑）效應；

低頻重復刺激，產生持續性的長時程減弱(LTD樣可塑）效應。三、rTMS對誘發電位影響的機理㈠可塑性對神經系統生長發育、68高頻rTMS增高MEPs波幅，低頻rTMS降低MEPs波幅（劉運洲,2010;劉運洲,2010）高頻rTMS增高MEPs波幅，低頻rTMS降低MEPs波幅（69高頻rTMS增高VEPs波幅，低頻rTMS降低VEPs的影響（Aydin-AbidinS,2006）高頻rTMS增高VEPs波幅，低頻rTMS降低VEPs的影70誘發電位屬突觸后電位；rTMS對ERPs潛伏期的縮短反映其LTP樣可塑；rTMS降低S2-P50波幅反映其LTD樣可塑。㈢rTMS對抑郁癥ERPs影響誘發電位屬突觸后電位；㈢rTMS對抑郁癥ERPs影響71謝謝！以上部分內容請參閱：北京大學醫學網絡教育學院——繼續教育——精神衛生——《精神障礙的事件相關電位評估與經顱磁刺激治療的應用》（衛生部國家級繼續教育遠程項目：2012-03-09-032）/用戶名：cencong密碼：123456謝謝！72演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！73神經電生理診療在精神科急診中的應用四川大學華西醫院

鄭重神經電生理診療四川大學華西醫院

鄭重74

一、電生理輔助診療在精神障礙聯絡會診與急診醫學中的重要性

精神科急診是臨床精神病學的一個組成部分，也是急診醫學的一個分支，具有與綜合醫院急診一樣的重要性。2148例精神科急診病種臨床分類（鄭毅，2012）：興奮狀態52.79%，焦慮抑郁狀態16.20%，幻覺妄想及偏執狀態15.34%，緘默狀態7．54%，酒精相關障礙3.48%，癔癥相關障礙1.70%，癲癇伴發精神障礙1.05%，其他1.90%。

一、電生理輔助診療在精神障礙聯絡會診與急診醫學中的重要性

75臨床各學科對軀體性疾病合并精神障礙失治誤診比例較高，精神障礙與神經系統疾病關系錯綜復雜，加劇了臨床醫生誤判失治的概率。臨床各學科十分依賴于神經影像學檢測結果，疏于對神經電生理（尤其是肌電圖、誘發電位）技術的應用和探索，當影像學結果為陰性時往往束手無策。精神疾病診治周期較長，急性發作頻繁，迫切需要建立快速的電生理輔助診斷和立竿見影的治療體系。臨床各學科對軀體性疾病合并精神障礙失治誤診比例較高，精神障礙76二、精神病學領域神經神經電生理概況精神病學領域神經電生理自發腦電誘發電位檢測技術治療技術腦電地形圖睡眠腦電圖感覺誘發電位電、磁刺激運動誘發電位體感誘發電位視覺誘發電位聽覺誘發電位事件相關電位重復經顱磁刺激(rTMS)二、精神病學領域神經神經電生理概況精神病學領域神經電生理自發77㈠臨床誘發電位技術的優勢

①高時間分辨率，中樞通路病變定位較準確，陽性率高于影像學，較符合神經疾病癥狀、體征。

②事件相關電位（ERPs）可分離和評估心理功能，部分解釋精神疾病臨床癥狀。

③無創、簡便、測試結果靈敏，價格便宜。

㈠臨床誘發電位技術的優勢①高時間分辨率，中樞通路病變定78傳統電休克（ECT）——對抑郁癥療效超過所有藥物。麻醉、短時間內記憶損害、誘發癲癇。新型抗抑郁藥物——療效提高。但仍約10-30％的患者對多種藥物治療無效或不能忍受副作用。肝腎功損害患者、孕婦怎么辦？重復經顱磁刺激(rTMS)——療效與ECT 相當，副作用輕微（頭痛、頭暈、耳鳴等）。2010年rTMS首次被納入“美國精神病協會”編制的《抑郁癥治療實用指南（第三版）》。㈡rTMS治療在精神科急診的優勢傳統電休克（ECT）——對抑郁癥療效超過所有藥物。麻醉、短79三、感覺、運動誘發電位技術應用㈠體感誘發電位（SEP）與定位診斷下肢體感誘發電位上肢體感誘發電位三、感覺、運動誘發電位技術應用㈠體感誘發電位（SEP）與定位80㈡運動誘發電位（MEPs）與定位診斷㈡運動誘發電位（MEPs）與定位診斷81㈢視覺誘發電位（VEPs）與定位診斷

（視交叉后病變）㈢視覺誘發電位（VEPs）與定位診斷

（視交叉后病變）82視覺誘發電位（VEPs）與定位診斷

（視交叉病變）視覺誘發電位（VEPs）與定位診斷

（視交叉病變）83抑郁癥患者常形容他們看外界都是灰暗的：心理性？生理性？SeeingGrayWhenFeelingBlue?DepressionCanBeMeasuredintheEyeoftheDiseased.EmanuelBubl,etal.BIOLPSYCHIATRY2010;68:205–208㈣圖形視網膜電圖（P-ERG）與抑郁癥抑郁癥患者常形容他們看外界都是灰暗的：心理性？生理性？See84㈤誘發電位參數意義⑴潛伏期——反映傳入活動的神經過程速度。潛伏期延長，代表神經通路信息傳導減慢（脫髓鞘性變性）。⑵波幅——指電位活動大小，可反映神經系統興奮性高低（軸索性變性）。⑶誘發電位缺失——神經通路傳導障礙（軸索中斷）。㈤誘發電位參數意義⑴潛伏期——反映傳入活動的神經過程速度。潛85二、神經電生理臨床診斷、鑒別應用㈠癔癥(轉換障礙)與軀體性疾病鑒別有學者發現轉換障礙發病階段SEP和MEP基本缺失，而癥狀消失后有重新正常化(YaziciKM，2004)，MEP運動閾值異常(JoachimLiepert，2009)。Nadide(2008)發現運動性轉換障礙上肢SEP的N20、P25波PL潛伏期為正常范圍，但中晚成分波幅顯著增高為巨大SEP,單光子發射計算機斷層掃描(SPECT)顯示左頂、顳葉低血流灌注；3個月和6個月癥狀緩解后SEP波幅逐漸降低，左頂低灌注減輕，但顳葉低血流灌注持續存在。二、神經電生理臨床診斷、鑒別應用㈠癔癥(轉換障礙)與軀體性疾86運動性轉換障礙體感誘發電位研究

(Nadide，2008)

治療前治療后3月治療后6月運動性轉換障礙體感誘發電位研究

(Nadide，200887運動性轉換障礙SPECT研究(Nadide，2008)

治療前左側頂葉低灌注治療前左側顳葉低灌注

治療后左側頂葉低灌注減輕治療后左側顳葉持續低灌注運動性轉換障礙SPECT研究(Nadide，2008)88患者男，25歲。2月前因在養牛場工作時不慎跌倒，肩前部撞到鍘刀刀刃上，致皮膚8cm切割傷。行清創縫合術后即感上肢無力，感覺喪失?；贾猩窠涍\動傳導速度（MCV）和F波檢查均未發現異常，但患肢SEP異常(上圖)，事件相關電位P300波異常，經催眠和暗示治療后癥狀消失，22天后復查，SEP又重新出現(下圖)，P300改善?；颊吣?，25歲。2月前因在養牛場工作時不慎跌倒，肩前部撞到鍘89患者，男，35歲，高墜致T12單純性壓縮性骨折，保守治療5月下肢行走困難。下肢僵硬伴束縛感，無感覺障礙，病理征不明顯，MRI未見腰椎管占位，基層醫院認為是癔癥。海綿體反射未見異常，MEP提示T1-T6椎脊髓運動傳導減慢。MRI見T3椎陳舊壓縮性骨折，脊髓前方受壓?；颊?，男，35歲，高墜致T12單純性壓縮性骨折，保守治療5月90腦梗死偏癱與轉換障礙鑒別患者，女56歲，糖尿病、高血壓病史，與人爭吵后，突發右側偏身感覺、運動障礙。查磁共振（MRI）顯示左側內囊后肢小范圍梗死灶。發病一周精神科以“轉換障礙”收入住院。查體：患者右下肢病理征不明顯，右側肢體深、淺感覺和痛覺減退。腦梗死偏癱與轉換障礙鑒別患者，女56歲，糖尿病、高血壓病史，91上肢SEP中樞感覺傳導時間（N13-N20波峰間潛伏期）左右側對稱且正常（左上肢6.7ms，右上肢6.5ms）。上肢SEP中樞感覺傳導時間（N13-N20波峰間潛伏期）左右92右上肢MEP不能引出，右下肢MEP潛伏期延長，左側上、下肢MEP潛伏期屬正常范圍。右上肢MEP不能引出，右下肢MEP潛伏期延長，左側上、下肢M93VEPs和視網膜電圖（ERGs）聯合檢測對癔癥性盲的診斷價值癔癥性盲患者視網膜和視覺神經通路功能正常。㈡視覺電生理與癔癥性盲VEPs和視網膜電圖（ERGs）聯合檢測對癔癥性盲的診斷價值94㈢圖形視網膜電圖（ERG）在抑郁癥中的應用BDI:BeckDepressionInventory貝克抑郁自評量表SeeingGrayWhenFeelingBlue?DepressionCanBeMeasuredintheEyeoftheDiseased.EmanuelBubl,etal.BIOLPSYCHIATRY2010;68:205–208抑郁癥患者（接受藥物治療和未接受藥物治療者）的視網膜對比增益均顯著低于對照組。并且對比增益下降程度與抑郁癥嚴重程度有顯著且明確的關聯。接受藥物治療和未接受藥物治療患者間無顯著差異。㈢圖形視網膜電圖（ERG）在抑郁癥中的應用BDI:Beck95ERG對抗抑郁藥物治療12周評價對度洛西汀有反應的患者ERG平均視桿b波的幅值顯著較治療前下降；無反應的患者治療前無后明顯差異。MicheleFornaro,etal.JournalofAffectiveDisorders135(2011)154–159ERG對抗抑郁藥物治療12周評價對度洛西汀有反應的患者ERG96㈣帕金森病(PD)肌震顫與應激相關障礙

帕金森病（PD）——靜止性震顫，表面肌電圖(EMG)為肢體拮抗肌的交替活動，頻率4～6Hz，與丘腦損害關系密切。㈣帕金森病(PD)肌震顫與應激相關障礙帕金森病（PD）——97特發性震顫（ET）——姿勢及運動混合性震顫，肌電圖為拮抗肌的同步活動，頻率為4～11Hz，少數呈交替性活功。與小腦離心通路系統異常興奮、末梢神經損害、脊髓反射弧異常興奮和焦慮性神經官能癥有關。特發性震顫（ET）——姿勢及運動混合性震顫，肌電圖為拮抗肌的98一38歲的已婚婦女，得知丈夫外遇的一周內，情緒極度低落、失眠，突發左上肢震顫，動作遲緩。神經內科進行頭部MRI、甲功、雌激素、銅藍蛋白及血液生化等檢查全部為陰性，轉入精神科。查體：行走前傾步態，左上肢靜止性震顫，肌張力齒輪樣增高，動作遲緩，共濟失調，病理征陰性。進行SEP、BAEP、MEP檢查均未見異常。一38歲的已婚婦女，得知丈夫外遇的一周內，情緒極度低落、失眠99左前臂表面電極肌電圖：前臂伸肌、屈肌靜止性交替活動，頻率恒定為5Hz。左前臂表面電極肌電圖：前臂伸肌、屈肌靜止性交替活動，頻率恒定100核醫學科PET檢查結論：“雙側豆狀核糖代謝增強，以右側明顯”，考慮診斷“帕金森氏病”。轉回神經內科治療，予美多巴62.5mgTid，金剛烷胺100mgBid治療，病情明顯緩解。核醫學科PET檢查結論：“雙側豆狀核糖代謝增強，以右側明顯”101精神應激導致震顫麻痹的理論依據與文獻佐證理論依據：應激導致糖皮質激素、多巴胺、谷氨酸等神經遞質大量釋放，過多的遞質在增強大腦應對應激能力的同時也帶來了神經毒性作用，并且這些神經遞質之間的相互作用也具有神經毒性，由此直接導致多巴胺神經元的功能障礙。文獻佐證：⑴AmandaD.Smith,SandraL.etal.Stress-inducedParkinson’sdisease:aworkinghypothesis.Physiology&Behavior,2002(77):527–531

⑵SchwabR,EnglandJ.Parkinsonsyndromesduetovariousspecificcauses.In:VinkenPJ,BruynGW,editors.Handbookofclinicalneurology:diseaseofthebasalganglia.NewYork:Wiley;1966.227–47.精神應激導致震顫麻痹的理論依據與文獻佐證理論依據：應激導致糖102⒈人類左、右半球功能非對稱性進化與精神疾病的相關性左、右半球功能偏側性可能在生物進化性壓力中形成，又反過來促進兩半球的不平衡進一步加劇。腦側化現象的出現一方面加速了人類大腦的進化。另一方面這種遺傳上的突變又增加了人類對各類精神疾病的易感性（張慶臣，1992；Michael，2009）。人類腦功能與結構偏側性的變異可能與某些神經、精神疾病發生有關，癲癇、精神分裂癥和腦血管病患者的左利手率較正常人高（李心天，1983;許律西，1990）。四、經顱磁刺激（TMS）對精神疾病運動皮層（MCE）興奮性評估與治療技術⒈人類左、右半球功能非對稱性進化與精神疾病的相關性左、右半球103⒉不同臨床類型精神障礙與左、右半球興奮非對稱性關系的假說（TMS、fMRI、PET、EEG有類似結果發現）⒉不同臨床類型精神障礙與左、右半球興奮非對稱性關系的假說（T104正常人和抑郁癥情緒圖片ERPs的非對稱性

正常人（上排）和抑郁癥（下排）對負性情緒圖片反應的情緒波地形圖

正常人（上排）和抑郁癥（下排）對正性情緒圖片反應的情緒波地形圖正常人和抑郁癥情緒圖片ERPs的非對稱性正常人（上排）和抑1053.TMS對皮層興奮性（MCE）評估的主要技術:TMS首先提出MCE概念。3.TMS對皮層興奮性（MCE）評估的主要技術:TMS首先提106⑴運動閾值(motorthreshold，MT)測定靶肌肉處于松弛狀態下刺激運動皮層，在l0次刺激中，有5次所誘發MEP波幅>50uV的最低刺激強度為皮層運動閾值。MT與皮質脊髓谷氨酸（Glu）能運動神經元興奮性有關。

MT增高代表皮層興奮性降低，MT降低則代表皮層興奮性增高。⑴運動閾值(motorthreshold，MT)測定靶肌肉107⑵皮層靜息期(CSP)測定在連續肌電圖掃描的監測下，使肌肉處于等張收縮狀態，給予一側運動皮質高于MT的磁刺激，在誘發出MEP以后，可以短時間抑制持續收縮的肌電活動，肌電活動被抑制的時間稱為靜息期。評價長持續皮層興奮性、抑制性中間神經元活性（可能由GABAB受體介導）。CSP越長抑制性越低，CSP越短抑制性越高。⑵皮層靜息期(CSP)測定在連續肌電圖掃描的監測下，使肌肉處108ICI：反映皮層抑制性，與GABAA受體功能有關。

ICF：反映皮層易化性，與NMDA受體功能有關。

IHI：與胼胝體傳導功能與和胼胝體抑制有關。⑶TMS研究大腦左右半球抑制性與易化性

ICI：反映皮層抑制性，與GABAA受體功能有關。

ICF109⑷同側靜息期(ISP)測定(與經胼胝體抑制有關)⑷同側靜息期(ISP)測定(與經胼胝體抑制有關)1104、精神疾病皮層興奮性評估研究進展⑴抑郁癥：左側MT較右側和正常人增高；左側CSP較右側和正常人縮短；左側ICF較右側和正常人增高，右側ICF高于正常人；左右側ICI低于正常人，左側ICI低于右側（MaedaF,2000）(Lefaucheur,2008）。4、精神疾病皮層興奮性評估研究進展⑴抑郁癥：左側MT較右側和111抑郁癥組左、右側皮質脊髓興奮性評估(Lefaucheur,2008）

抑郁癥組左、右側皮質脊髓興奮性評估(Lefaucheur,112⑵精神分裂癥（Pascual-LeoneA，2002）

⑵精神分裂癥（Pascual-LeoneA，2002）113⑶創傷后應激障礙（CentonzeD，2004）

（PTSD皮層呈抑制性減弱）⑶創傷后應激障礙（CentonzeD，2004）（114左、右側皮層抑制性減弱；

右側皮層易化性增強。創傷后應激障礙（SimoneRossi，2009）

左、右側皮層抑制性減弱；

右側皮層易化性增強。創傷后應激障礙115⑷強迫癥焦慮相關人格特質與右側皮層MCE研究

(WassermannEM，2001)

⑷強迫癥焦慮相關人格特質與右側皮層MCE研究

(Wasse116㈡腦非對稱學說與rTMS治療抑郁癥應用

高頻rTMS(≥5Hz)可增高MCE，低頻rTMS(≤1Hz)可降低MCE。左背外額葉（DLPFC）高頻(≥5Hz)、右側低頻(≤1Hz)有效。1Hz刺激右側DLPFC抗焦慮（BystritskyA,2008）。反證研究——低頻rTMS刺激左側DLPFC治療加重癥狀(SpeerAM,2000,2009)。臨床研究：左＋右并不比單一模式刺激對抑郁癥狀療效好，但緩解焦慮癥狀有助于緩解抑郁癥狀。㈡腦非對稱學說與rTMS治療抑郁癥應用高頻rTMS(≥5H117“左高右低”(頻率)rTMS治療的優勢：低頻rTMS在降低正常人一側MCE的同時，可提高對側MCE，而抑郁癥和胼胝體損害則交互作用現象降低或缺失（MaedaF,2000；MeyerBU，1995）?！白蟾哂业汀?頻率)rTMS治療的優勢：低頻rTMS在降低正118抑郁癥刺激部位示意前額葉和邊緣系統被認為是最重要的情感調節區，額葉背外側(DLPFC)是最佳刺激部位。抑郁癥刺激部位示意前額葉和邊緣系統被認為是最重要的情感調節區1191.臨床一般資料TMS(10天)TMS(15天)藥物組TMS組(全部)差異性年齡

×.×±×.××.×±×.××.×±×.××.×±×.×F=1.403P=0.232女男86×(×%)×(×%)75×(×%)×(×%)110×(×%)×(×%)100×(×%)×(×%)2=0.20P=0.99病程（月）×.×±×.××.×±×.××.×±×.××.×±×.×10dvs15d:P=0.01515dvsAll:P=0.013DrgvsAll:P=0.111本療程接受抗抑郁藥物治療人數×(×%)×(×%)×(×%)×(×%)2=0.06P=0.99本療程前接受抗抑郁藥物治療時間（月）×.×±×.××.×±×.××.×±×.××.×±×.×F=1.403P=0.232治療開始至隨訪時間(天)84.62±16.6494.52±51.20F=0.764P=0.515本療程服用非典型抗精神病藥物人數×(×%)×(×%)×(×%)×(×%)2=0.75

P=0.861.臨床一般資料TMSTMS藥物組TMS組差異性年齡×.120⑴HAMD減分率(≥50%):與藥物組比較**P<0.01，***P<0.0012、rTMS治療臨床療效⑴HAMD減分率(≥50%):與藥物組比較**P<0.121⑵HAMA減分率(≥50%):與藥物組比較(*P<0.05,**P<0.01)⑵HAMA減分率(≥50%):與藥物組比較(*P<0.122⑶各組HAMD平均值比較（Mean±SEM）

與藥物組比較***P<0.001⑶各組HAMD平均值比較（Mean±SEM）

與藥物組比較123⑷各組HAMA平均值比較（Mean±SEM）

與藥物組比較*P<0.01；與10天rTMS治療比較###P<0.001。⑷各組HAMA平均值比較（Mean±SEM）

與藥物組比較124五、事件相關電位(ERPs)腦功能評估的應用人腦在接受內部和外界眾多復雜刺激時都會使腦電活動產生相應改變。ERPs是根據現代心理學原理發展起來的一種與刺激事件呈“鎖時”關系的腦電活動分析技術，臨床常規ERPs包括失匹配負波(MMN)、P300、關聯性負變(CNV)和感覺門控P50等。五、事件相關電位(ERPs)腦功能評估的應用人腦在接受內部和1251、在給予一定頻率和完全相同的刺激時，只形成短時記憶、記憶鞏固。2、當出現刺激偏離而不告知受試者作出反應時，信息處理進入到自動加工和定向反應階段。3、如要求受試者作出反應(計數、按鍵等)，信息處理進入到控制加工及其以后的階段(如認知、決策、動作等)。1、人腦對標準化刺激信息的加工通道1、在給予一定頻率和完全相同的刺激時，只形成短時記憶、記憶鞏1262、事件相關電位（ERPs）⑴失匹配負波(MMN)非主動注意狀態下oddball聽覺刺激模式誘發，通過低概率事件(偏離刺激)誘發的ERP波形減去高概率事件(標準刺激)誘發的ERP得到的第一個負相波形。2、事件相關電位（ERPs）⑴失匹配負波(MMN)127MMN潛伏期與抑郁、焦慮、記憶障礙癥狀相關性MMN潛伏期與HAMA、HAMD和“記憶或注意障礙因子”的相關性：與HAMA分值無顯著相關(r=0.091，P=0.053)與“記憶或注意障礙因子”顯著性相關(r=0.185，P=0.014)與HAMD分值有顯著性相關(r=0.112，P=0.017)抑郁障礙以記憶障礙為主MMN潛伏期與抑郁、焦慮、記憶障礙癥狀相關性MMN潛伏期與H128在主動注意辨別靶刺激產生的反應。P3a與定向活動、記憶儲存有關，無需主動注意參與。P3b可能當注意力用于刺激信息的評估及隨后的記憶更新時產生，稱為認知電位。⑵P300及主要成分在主動注意辨別靶刺激產生的反應。⑵P300及主要成分129P300任務反應行為學與HAMA和HAMD的相關性⒈靶刺激（TS）反應時間與HAMA、HAMD的相關性：反應時間與HAMA和HAMD有顯著性相關(r=0.132，P=0.005；r=0.133，P=0.012)⒉靶刺激（TS）反應準確率與HAMA、HAMD的相關性：反應準確率與HAMA有顯著性相關(r=-0.146，P=0.018)，與HAMD無顯著性相關(r=0.038，P=0.514)焦慮障礙以分心和注意障礙為主P300任務反應行為學與HAMA和HAMD的相關性⒈靶刺激（130P3