第二十五章

胸壁、胸膜疾病第二十五章胸壁、胸膜疾病第一節漏斗胸第二節膿胸第三節胸壁結核第四節胸壁胸膜腫瘤第一節漏斗胸第二節膿胸第三節胸壁結核第四節胸壁胸漏斗胸第一節漏斗胸第一節重點難點熟悉了解掌握漏斗胸的臨床表現漏斗胸的治療漏斗胸的發病原因及特點重點難點熟悉了解掌握漏斗胸的臨床表現漏斗胸的治療漏斗胸的發病漏斗胸（funnelchest）是胸骨連同肋骨向內向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；通常胸骨體與劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。外科學（第9版）一、概述漏斗胸（funnelchest）是胸骨連同肋骨向內向后凹陷目前漏斗胸致病機理尚且不清，可能與以下原因有關：1.由于肋骨生長不協調，下部較上部迅速，擠壓胸骨向后而形成；2.由于膈肌纖維前面附著于胸骨體下端和劍突，在膈中心腱過短時將胸骨和劍突向后牽拉所致。外科學（第9版）二、病因目前漏斗胸致病機理尚且不清，可能與以下原因有關：外科學（第9嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常被忽略。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷，但常未能檢查出呼吸道阻塞的原因。病兒常體形瘦弱，易患上呼吸道感染，活動能力受限。活動時可出現心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。外科學（第9版）三、臨床表現漏斗胸體征嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常被忽略。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨青少年或成年病人肺功能檢查常表現出用力呼氣量和最大通氣量明顯減少。心電圖常有順時鐘方向旋轉。側位胸片可見下段胸骨向后凹陷，與脊柱間的距離縮短。胸部CT掃描可診斷漏斗胸并評估其嚴重程度，常作為手術治療的依據。外科學（第9版）三、臨床表現漏斗胸側位胸片漏斗胸胸部CT青少年或成年病人肺功能檢查常表現出用力呼氣量和最大通氣量明顯外科學（第9版）四、治療（一）手術指證畸形輕者勿需特殊處理，隨年齡增長多可自行矯正。畸形重者影響生長發育和呼吸、循環功能，還可造成患兒心理負擔，應手術治療。手術時機以2～5歲最佳，早期手術效果較好。外科學（第9版）四、治療（一）手術指證畸形輕者勿需特殊處理，外科學（第9版）四、治療（二）手術方式微創漏斗胸矯正術（Nuss手術）已廣泛應用于臨床。該手術采用雙側胸壁腋前線小切口，在胸腔鏡輔助下于畸形胸骨后方、心臟前方置入特殊材質的矯形鋼板，無需切斷胸骨及肋骨，手術效果較滿意且創傷小。NUSS手術外科學（第9版）四、治療（二）手術方式微創漏斗胸矯正術（Nu外科學（第9版）四、治療（二）手術方式①胸骨抬舉術（Ravitch手術）：手術原則是切斷膈肌與胸骨、劍突的附著部分，充分游離胸骨和肋軟骨；將所有下陷肋軟骨與肋骨、胸骨的連接處切斷；在胸骨柄處橫斷胸骨，抬起下陷部分，矯正整個胸廓畸形，并妥善固定。外科學（第9版）四、治療（二）手術方式①胸骨抬舉術（Ravi外科學（第9版）四、治療（二）手術方式②胸骨翻轉術（Wada手術）：將畸形凹陷區的胸骨體連同肋軟骨整塊切下，翻轉后重新固定于原處，使凹面變為凸面，從而糾正畸形。外科學（第9版）四、治療（二）手術方式②胸骨翻轉術（Wada外科學（第9版）四、治療（二）手術方式③帶蒂胸骨翻轉術：一般操作同Wada手術，但不切斷胸廓內動靜脈及腹直肌，這樣可使胸骨在術后繼續正常發育。

以上三種術式由于創傷大，目前已很少應用。外科學（第9版）四、治療（二）手術方式③帶蒂胸骨翻轉術：一般膿胸第二節膿胸第二節重點難點熟悉了解掌握膿胸的分類、分期、致病途徑、治療方法膿胸的臨床表現及診斷膿胸生理病理變化重點難點熟悉了解掌握膿胸的分類、分期、致病途徑、治療方法膿胸膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。膿胸按病理發展過程可分為急性和慢性；按致病菌則可分為化膿性、結核性和特異病原性膿胸；按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。還有因手術并發癥引起的膿胸。外科學（第9版）一、概述膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感膿胸的致病菌多來自肺內感染灶，也有少數來自胸內和縱隔內其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經淋巴侵入胸膜引起感染化膿。繼發于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，則多通過血行播散。致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。外科學（第9版）二、病因與病理膿胸的致病菌多來自肺內感染灶，也有少數來自胸內和縱隔內其他臟但由于抗生素的應用，這些細菌所致肺炎和膿胸已較前減少，而葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌卻明顯增多。尤以小兒更為多見，且感染不易控制。此外還有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌等，雖較少見，但亦較以前增多。若為厭氧菌感染，則成腐敗性膿胸。外科學（第9版）二、病因與病理但由于抗生素的應用，這些細菌所致肺炎和膿胸已較前減少，而葡萄外科學（第9版）二、病因與病理（一）致病途徑1.直接播散：由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術污染胸膜腔；2.經淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔；3.血源性播散：在全身敗血癥或膿毒血癥時，致病菌可經血液循環進入胸膜腔。外科學（第9版）二、病因與病理（一）致病途徑1.直接播散：外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期1期（又稱肺炎旁積液期）：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量滲出。早期膿液稀薄，滲出液自由流動，其特點是白細胞計數低，胸液中的乳酸脫氫酶(LDH)水平低于血清的1/2，pH和葡萄糖水平正常，無病原微生物，呈漿液性。在此期內若能排出滲液，肺易復張。外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期1期（又稱肺炎旁積外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期2期（膿性纖維蛋白期）：隨著病程進展，膿細胞及纖維蛋白增多，滲出液逐漸由漿液性轉為膿性，纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面。纖維蛋白沉積可將胸液分隔成多個小腔，積液特點為pH＜7.20，葡萄糖小于2.2mmol/L，LDH＜1000IU/L。初期纖維素膜附著不牢固，質軟而易脫落。外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期2期（膿性纖維蛋白外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期3期（慢性機化期）：隨著纖維素層的不斷增厚，在胸膜壁層和臟層形成瘢痕組織。晚期毛細血管及炎性細胞增生形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化，在壁、臟胸膜上形成韌厚致密的纖維板，構成膿腔壁。纖維板可嵌入肺中，使肺膨脹受到限制。損害肺功能并形成一個可能持續感染的膿腔。外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期3期（慢性機化期）外科學（第9版）急性膿胸（一）臨床表現1.常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白細胞增高等征象。積膿較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。2.體檢患側語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴重者可伴有發紺和休克。外科學（第9版）急性膿胸（一）臨床表現1.常有高熱、脈快、呼外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷1.胸部X線檢查患側顯示有積液所致的致密陰影。若有大量積液，患側呈現大片濃密陰影，縱隔向健側移位。如膿液在下胸部，可見一由外上向內下的斜行弧線形陰影。膿液不多者，有時可同時看到肺內病變。伴有氣胸時則出現氣液平面。若未經胸腔穿刺而出現液面者，應高度懷疑有支氣管瘺、食管瘺。左側膿胸胸部正位片右側急性膿胸合并氣胸胸部正位片外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷1.胸部X線檢查患側顯示有外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷2.胸部超聲快速，安全，能明確范圍和準確定位，協助胸腔積液穿刺定位和實時干預治療，目前最常用。3.胸部CT掃描常能發現并存的肺炎，不但能評估胸膜腔情況，還能評估胸管放置的位置。它同時能發現是否存在分房分隔，是否存在肺實質的改變和支氣管病灶，并有助于區分膿胸和肺膿腫。外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷2.胸部超聲快速，安全，能外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷4.胸腔穿刺可以抽出膿液送檢，是確定診斷的方法。首先觀察膿液外觀性狀，質地稀稠，有無臭味。其次是作涂片鏡檢、細菌培養及藥物敏感試驗，以指導臨床用藥。5.支氣管鏡檢查可用于懷疑支氣管胸膜瘺的診斷，對膿胸診斷無意義。外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷4.胸腔穿刺可以抽出膿液送外科學（第9版）急性膿胸（三）治療急性膿胸的治療原則是：①控制原發感染，根據致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗生素；②徹底排凈膿液，促使肺盡快復張。排凈膿液的方法有胸腔穿刺抽膿和胸腔閉式引流兩種。外科學（第9版）急性膿胸（三）治療急性膿胸的治療原則是：外科學（第9版）急性膿胸（三）治療近年來，胸腔鏡手術被應用于急性膿胸的治療，取得了滿意的效果。這種方法的優點是可以直視下清除所有膿液及壞死的胸膜組織，消除分隔。外科學（第9版）急性膿胸（三）治療近年來，胸腔鏡手術被應用于外科學（第9版）慢性膿胸（一）病因1.急性膿胸未及時治療；2.急性膿胸處理不當，如引流太遲、引流管拔除過早、引流管過細或引流位置不當致排膿不暢；3.膿腔內有異物存留使胸膜腔內感染難以控制；4.存在其他合并癥，如支氣管或食管瘺而未及時處理；或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶（如膈下膿腫、肝膿腫、肋骨骨髓炎）等反復傳入感染，致膿腔不能閉合；5.存在特殊病原菌，如結核菌、真菌感染。外科學（第9版）慢性膿胸（一）病因1.急性膿胸未及時治療；外科學（第9版）慢性膿胸（二）病理特點慢性膿胸的特征：胸膜臟層和壁層纖維性增厚，造成膿腔壁堅厚，肺膨脹受限，膿腔無法縮小，感染難以控制。壁層胸膜增厚還可使肋間隙變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向病側移位。這些都嚴重影響呼吸功能。部分病人可出現杵狀指（趾）。外科學（第9版）慢性膿胸（二）病理特點慢性膿胸的特征：胸膜臟外科學（第9版）慢性膿胸（三）臨床表現與診斷常有長期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。有時尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。體格檢查及胸部影像學檢查均可見前述病理特征。曾作胸腔閉式引流術者胸壁可見引流口瘢痕或瘺管形成。慢性膿胸可根據病史、體征和胸部CT掃描做出診斷。杵狀指外科學（第9版）慢性膿胸（三）臨床表現與診斷常有長期低熱，外科學（第9版）慢性膿胸（四）治療慢性膿胸的治療原則是通過手術方法消滅致病原因和膿腔，使受壓的肺復張，恢復肺通氣功能。常用手術有以下幾種：①胸膜纖維板剝脫術；②胸廓成形術；③胸膜肺切除術。外科學（第9版）慢性膿胸（四）治療慢性膿胸的治療原則是通過手胸壁結核第三節胸壁結核第三節重點難點熟悉了解掌握胸壁結核治療原則胸壁結核的臨床表現及診斷方法胸壁結核的病理生理變化重點難點熟悉了解掌握胸壁結核治療原則胸壁結核的臨床表現及診斷胸壁結核（tuberculosisofthechestwall）是繼發于肺或胸膜結核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結核病變。多表現為結核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。外科學（第9版）一、概述胸壁結核（tuberculosisofthechest胸內結核經淋巴系統、血行播散或直接累及胸壁淋巴結及胸壁各層組織，包括骨骼系統和軟組織部分；胸壁結核膿腫以起源于胸壁深處的淋巴結較多，經穿透肋間肌蔓延至胸壁淺部皮下層，往往在肋間肌層里外各有一個膿腔，中間有孔道相通，形成啞鈴狀膿腫。有的膿腫穿通肋間肌之后，因重力墜積作用，逐漸向外、向下沉降至胸壁側面或上腹壁。外科學（第9版）二、病理特征胸內結核經淋巴系統、血行播散或直接累及胸壁淋巴結及胸壁各層組胸壁結核全身癥狀多不明顯。若原發結核病灶尚有活動，則可有疲倦、盜汗、低熱、虛弱等癥狀。多數病人除有局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，故稱為寒性膿腫。若膿腫穿破皮膚，常排出水樣混濁膿液，無臭，伴有干酪樣物質，經久不愈，形成潰瘍或竇道，且其邊緣往往有懸空現象。若寒性膿腫繼發化膿性感染，可出現急性炎癥癥狀。外科學（第9版）三、臨床表現與診斷胸壁結核體征胸壁結核全身癥狀多不明顯。若原發結核病灶尚有活動，則可有疲倦胸壁無痛軟塊，按之有波動，首先應考慮胸壁結核的可能性。穿刺若抽得膿液，涂片及細菌培養陰性，多可確定診斷。穿刺部位應選在膿腫的上方，避免垂直刺入而致膿液沿針道流出形成瘺管。胸部X線檢查有時可發現肺、胸膜或肋骨結核病變，但X線檢查陰性并不能排除胸壁結核的診斷。若有慢性瘺管或潰瘍，可作活檢明確診斷。鑒別診斷應與化膿性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病相鑒別。外科學（第9版）三、臨床表現與診斷胸壁無痛軟塊，按之有波動，首先應考慮胸壁結核的可能性。穿刺若1.首先應采用全身抗結核藥物治療。有活動性結核時不可進行手術治療。對胸壁結核性膿腫，在上述全身治療基礎上，可試行穿刺，排膿后注入抗結核藥物。外科學（第9版）四、治療1.首先應采用全身抗結核藥物治療。有活動性結核時不可進行手術2.手術治療胸壁結核的原則要求徹底切除病變組織，包括受累的肋骨、淋巴結和有病變的胸膜，切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，反復沖洗后用肌瓣充填殘腔。有時胸壁結核病變可能通向胸膜或肺，因此術前應作好開胸準備。術畢加壓包扎，防止積液。必要時安放引流，24小時拔除引流后再加壓包扎。3.寒性膿腫合并化膿性感染時，可先切開引流，待感染控制后再按上述原則處理。外科學（第9版）四、治療外科學（第9版）四、治療胸壁、胸膜腫瘤第四節胸壁、胸膜腫瘤第四節重點難點熟悉了解掌握胸膜腫瘤分類，臨床表現及治療方法胸壁胸膜腫瘤診斷方法胸膜腫瘤致病原因重點難點熟悉了解掌握胸膜腫瘤分類，臨床表現及治療方法胸壁胸膜胸壁腫瘤（tumorofthechestwall）一般是指胸廓深部軟組織、肌肉、骨骼的腫瘤。可分為原發性和轉移性兩類。原發性腫瘤又可分為良性和惡性兩種。原發于骨組織者，20%發生于胸骨，80%發生于肋骨。發生于前胸壁及側胸壁者多于后胸壁。常見的骨骼良性腫瘤有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤等。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（一）概述胸壁腫瘤（tumorofthechestwall）一惡性腫瘤則多為各種肉瘤，其中軟骨肉瘤約占30%～40%。起源于深部軟組織者，有神經類腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤及各類肉瘤等。轉移性胸壁腫瘤系自他處惡性腫瘤轉移而來，以轉移至肋骨最為多見，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，引起疼痛，但腫塊多不明顯。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（一）概述惡性腫瘤則多為各種肉瘤，其中軟骨肉瘤約占30%～40%。起源主要根據病史、癥狀和腫塊的性質。生長比較迅速、邊緣不清、表面有擴張血管、疼痛等，往往是惡性腫瘤的表現。腫塊堅硬如骨、邊緣清楚、增大緩慢者，多屬良性骨或軟骨腫瘤。胸部CT掃描有助于診斷及鑒別診斷。必要時可作腫瘤的針刺活檢或切取活檢明確診斷。活檢與手術可同期進行。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（二）診斷主要根據病史、癥狀和腫塊的性質。生長比較迅速、邊緣不清、表面1.明確診斷的良性原發性胸壁腫瘤如無癥狀且腫瘤較小可以暫不處理，定期觀察。2.無法確定性質的原發性胸壁腫瘤均應行手術切除以明確診斷。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（三）治療1.明確診斷的良性原發性胸壁腫瘤如無癥狀且腫瘤較小可以暫不處3.轉移性胸壁腫瘤若原發病變已經切除，亦可采用手術療法。對惡性腫瘤應作徹底的胸壁整塊切除，包括受累的肌肉、骨骼、肋間組織、壁胸膜和局部淋巴結。切除后胸壁缺損面積大者宜同期胸廓重建術。放療和化療對某些不能手術的惡性腫瘤有一定緩解作用，一般多作為綜合治療的一部分。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（三）治療外科學（第9版）胸壁腫瘤（三）治療胸膜腫瘤包括兩大類，即原發性胸膜腫瘤和繼發性胸膜腫瘤，后者即其他原發腫瘤胸膜轉移灶。幾乎任何部位的原發癌瘤均可形成胸膜轉移，其中乳腺癌和肺癌是最常見的原發腫瘤。胸膜轉移瘤可以無癥狀或因不同程度的胸腔積液出現胸悶、氣短，甚至呼吸困難癥狀。外科學（第9版）

胸膜腫瘤（一）概述胸膜腫瘤包括兩大類，即原發性胸膜腫瘤和繼發性胸膜腫瘤，后者即胸膜間皮瘤是一罕見的來源于中胚層的腫瘤，絕大多數為惡性，其病因與長期吸入石棉粉塵有密切關系。臨床常將其分為局限型及彌漫型兩類。國外報告其發生率為0.02%～0.4%之間，國內報告為0.04%。來自胸膜下結締組織成分的腫瘤更為少見，它們包括平滑肌、血管、淋巴管、神經和脂肪組織的腫瘤，而且每一種均可有其相應的良性和惡性腫瘤。

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胸膜腫瘤

原發性胸膜腫瘤胸膜間皮瘤是一罕見的來源于中胚層的腫瘤，絕大多數為惡性，其是起源于間皮細胞的原發性胸膜腫瘤，其惡性程度高，病變廣泛，部分病人進展極快，預后差。彌漫型惡性胸膜間皮瘤可發生于任何年齡，但大多數在40～70歲。男性多于女性。此病起病癥狀不明顯。

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胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤1.概述是起源于間皮細胞的原發性胸膜腫瘤，其惡性程度高，病變廣泛，部常見癥狀有呼吸困難、持續性劇烈胸痛、干咳等。常伴有大量血性胸腔積液。腫瘤侵犯肺或支氣管，可繼發少量咯血。偶爾可見同側Horner綜合征或上腔靜脈綜合征。晚期一般可有不適、厭食、消瘦、全身衰竭等。外科學（第9版）

胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤2.臨床表現常見癥狀有呼吸困難、持續性劇烈胸痛、干咳等。常伴有大量血性胸胸部CT掃描能顯示病變的范圍、程度和胸內臟器受累的情況。胸水細胞學檢查、經皮胸膜穿刺活檢、胸腔鏡直視下胸膜活檢及開胸胸膜活檢等方法可以確診。其中胸腔鏡活檢是診斷惡性胸膜間皮瘤最好的手段。彌漫性性膜間皮瘤的治療較困難，全胸膜肺切除術因創傷大、并發癥多、死亡率高、效果不確切，現已很少應用。近年來一些藥物治療取得了一定的效果。外科學（第9版）

胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤3.診斷與治療胸部CT掃描能顯示病變的范圍、程度和胸內臟器受累的情況。胸水

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胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤3.診斷與治療右側彌漫型惡性胸膜間皮瘤胸部CT惡性胸膜間皮瘤胸腔鏡活檢外科學（第9版）胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤3.

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胸膜腫瘤(二)局限型胸膜間皮瘤生長緩慢，比彌漫型惡性間皮瘤多見。絕大多數呈良性表現。臨床特點約50%無癥狀。咳嗽、胸痛和發熱為最常見表現，偶爾伴有胸腔積液。胸部CT掃描常顯示胸膜局限性隆起。局限型纖維間皮瘤常采用手術切除術，預后相對較好。局限型胸膜間皮瘤胸部X線外科學（第9版）胸膜腫瘤(二)局限型胸膜間皮瘤生長緩慢，1.胸壁胸膜疾病整體發病率較低。2.先天性胸壁畸形應及早診斷，根據嚴重程度選擇適宜的治療方法。3.膿胸的病因很多，所致膿胸的特點也不同。對于急性膿胸應及時診斷和治療。4.胸壁結核相對少見，但臨床發現胸壁腫物應加以鑒別。5.胸膜或胸壁腫瘤大多需要外科治療。1.胸壁胸膜疾病整體發病率較低。外科學-第二十五章-胸壁、胸膜疾病課件案例分析57急性膿胸案例分析57急性膿胸5758案例分析目錄現病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路010203040558案例分析目錄現病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路010258現病史59（1）病史摘要女性，64歲。病人入院前2周前出現發熱，體溫最高達39.5℃，伴有咳嗽、咳痰，為白色黏痰，遂到醫院急診，血常規示白細胞14.85×109/L，中性粒細胞78.0%；胸片示左肺下野炎癥可能；右肺下野條索影；左側少量胸腔積液。于是收入呼吸科給予靜脈輸液抗炎治療1周。但病人癥狀無緩解，仍高熱，憋氣癥狀加重。復查胸片示左肺下葉炎癥有所吸收，但左胸腔積液明顯增多。（2）主訴2周前出現發熱，1周出現左側胸腔積液。01現病史59（1）病史摘要（2）主訴0159體格檢查60（1）全身體檢T38.6℃，P84次/分，R22次/分，BP144/91mmhg。急性病容，神志清楚，查體合作。心界不大，未聞異常雜音。腹部檢查未見異常。02（2）專科體檢氣管居中，左側語顫稍強，左胸叩診實音，左肺呼吸音減低，可聞少量濕啰音。體格檢查60（1）全身體檢02（2）專科體檢60輔助檢查61（1）實驗室檢查血常規示白細胞14.85×109/L，中性粒細胞78.0%。03（2）多普勒超聲檢查左側胸腔可見液性暗區，距體表最近距離3cm，液體。（3）胸片檢查胸片示左肺上葉大片陰影，左胸腔大量積液。輔助檢查61（1）實驗室檢查03（2）多普勒超聲檢查（3）胸61輔助檢查正位胸片左側急性膿胸X線表現（左側胸腔大片濃密陰影，縱隔偏向右側）0362輔助檢查正位胸片036262思考題63（1）該病人最可能的診斷是什么？（2）下一步可以選擇什么輔助檢查方法協助診斷？每種方法的特點是什么?（3）胸部穿刺確定病人為急性膿胸，下一步治療選擇什么方法？04思考題63（1）該病人最可能的診斷是什么？0463解題思路641.該病人最可能的診斷是什么？病人老年女性，診斷肺炎經抗炎治療，癥狀無改善，出現明確胸腔積液，應高度懷疑肺炎后急性膿胸的可能性。膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。其致病菌多來自肺內感染灶，也有少數來自胸內和縱隔內其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經淋巴侵入胸膜引起感染化膿。繼發于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，則多通過血行播散。05解題思路641.該病人最可能的診斷是什么？0564解題思路65052.下一步可以選擇什么輔助檢查方法協助診斷？每種方法的特點是什么?臨床可以先擇胸部CT掃描、胸腔B超和胸腔穿刺術進一步確定診斷。（1）X線檢查患側顯示有積液所致的致密陰影。若有大量積液，患側呈現大片濃密陰影，縱隔向健側移位。（2）胸部CT掃描常能發現并存的肺炎，不但能評估胸膜腔情況，還能發現是否存在分房分隔，是否存在肺實質的改變和支氣管病灶。（3）胸部超聲快速，安全，能明確范圍和準確定位，協助胸腔積液穿刺定位和實時干預治療。（4）胸腔穿刺可以抽出膿液送檢，是確定診斷的方法。首先觀察膿液外觀性狀，質地稀稠，有無臭味。其次是作涂片鏡檢、細菌培養及藥物敏感試驗，以指導臨床用藥。（5）支氣管鏡檢查可用于懷疑支氣管胸膜瘺的診斷，對膿胸診斷無意義。解題思路65052.下一步可以選擇什么輔助檢查方法協助診斷？65解題思路66053.胸部穿刺確定病人為急性膿胸，下一步治療選擇什么方法？病人急性膿胸診斷明確，胸部CT顯示膿液量較大，胸腔穿刺液較為濃稠，不宜采用單純穿刺治療，應放置胸腔閉式引流管進行引流，同時應根據膿液細菌培養和藥敏結果選擇抗生素和全身支持治療。急性膿胸的治療原則是：①控制原發感染，根據致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗生素；②徹底排凈膿液，促使肺盡快復張。排凈膿液的方法有胸腔穿刺抽膿和胸腔閉式引流兩種。局限性膿胸或胸腔積液較少的膿胸可采用胸腔穿刺抽膿，并向胸膜腔內注入抗生素。若膿液稠厚不易抽出，或經過治療膿量不見減少，宜及早施行胸膜腔閉式引流術。閉式引流術的方法有經肋間插管和經肋床插管兩種方法。膿液排出后，肺逐漸膨脹，兩層胸膜靠攏，空腔逐漸閉合。若空腔閉合緩慢或不夠滿意，可早行胸腔擴清及纖維膜剝除術。如膿腔長期不能閉合，則成為慢性膿胸。近年來，胸腔鏡手術被應用于急性膿胸的治療，取得了滿意的效果。這種方法的優點是可以直視下清除所有膿液及壞死的胸膜組織，消除分隔。急性膿胸的治療效果是通過肺復張和癥狀的消退程度以及引流量來評估的。解題思路66053.胸部穿刺確定病人為急性膿胸，下一步治療選66第二十五章

胸壁、胸膜疾病第二十五章胸壁、胸膜疾病第一節漏斗胸第二節膿胸第三節胸壁結核第四節胸壁胸膜腫瘤第一節漏斗胸第二節膿胸第三節胸壁結核第四節胸壁胸漏斗胸第一節漏斗胸第一節重點難點熟悉了解掌握漏斗胸的臨床表現漏斗胸的治療漏斗胸的發病原因及特點重點難點熟悉了解掌握漏斗胸的臨床表現漏斗胸的治療漏斗胸的發病漏斗胸（funnelchest）是胸骨連同肋骨向內向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；通常胸骨體與劍突交界處凹陷最深。有家族傾向或伴有先天性心臟病。外科學（第9版）一、概述漏斗胸（funnelchest）是胸骨連同肋骨向內向后凹陷目前漏斗胸致病機理尚且不清，可能與以下原因有關：1.由于肋骨生長不協調，下部較上部迅速，擠壓胸骨向后而形成；2.由于膈肌纖維前面附著于胸骨體下端和劍突，在膈中心腱過短時將胸骨和劍突向后牽拉所致。外科學（第9版）二、病因目前漏斗胸致病機理尚且不清，可能與以下原因有關：外科學（第9嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常被忽略。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨吸入性凹陷，但常未能檢查出呼吸道阻塞的原因。病兒常體形瘦弱，易患上呼吸道感染，活動能力受限。活動時可出現心慌、氣短和呼吸困難。體征除胸廓畸形外，常有輕度駝背、腹部凸出等特殊體型。外科學（第9版）三、臨床表現漏斗胸體征嬰兒期漏斗胸壓迫癥狀較輕者常被忽略。有些雖有吸氣性喘鳴和胸骨青少年或成年病人肺功能檢查常表現出用力呼氣量和最大通氣量明顯減少。心電圖常有順時鐘方向旋轉。側位胸片可見下段胸骨向后凹陷，與脊柱間的距離縮短。胸部CT掃描可診斷漏斗胸并評估其嚴重程度，常作為手術治療的依據。外科學（第9版）三、臨床表現漏斗胸側位胸片漏斗胸胸部CT青少年或成年病人肺功能檢查常表現出用力呼氣量和最大通氣量明顯外科學（第9版）四、治療（一）手術指證畸形輕者勿需特殊處理，隨年齡增長多可自行矯正。畸形重者影響生長發育和呼吸、循環功能，還可造成患兒心理負擔，應手術治療。手術時機以2～5歲最佳，早期手術效果較好。外科學（第9版）四、治療（一）手術指證畸形輕者勿需特殊處理，外科學（第9版）四、治療（二）手術方式微創漏斗胸矯正術（Nuss手術）已廣泛應用于臨床。該手術采用雙側胸壁腋前線小切口，在胸腔鏡輔助下于畸形胸骨后方、心臟前方置入特殊材質的矯形鋼板，無需切斷胸骨及肋骨，手術效果較滿意且創傷小。NUSS手術外科學（第9版）四、治療（二）手術方式微創漏斗胸矯正術（Nu外科學（第9版）四、治療（二）手術方式①胸骨抬舉術（Ravitch手術）：手術原則是切斷膈肌與胸骨、劍突的附著部分，充分游離胸骨和肋軟骨；將所有下陷肋軟骨與肋骨、胸骨的連接處切斷；在胸骨柄處橫斷胸骨，抬起下陷部分，矯正整個胸廓畸形，并妥善固定。外科學（第9版）四、治療（二）手術方式①胸骨抬舉術（Ravi外科學（第9版）四、治療（二）手術方式②胸骨翻轉術（Wada手術）：將畸形凹陷區的胸骨體連同肋軟骨整塊切下，翻轉后重新固定于原處，使凹面變為凸面，從而糾正畸形。外科學（第9版）四、治療（二）手術方式②胸骨翻轉術（Wada外科學（第9版）四、治療（二）手術方式③帶蒂胸骨翻轉術：一般操作同Wada手術，但不切斷胸廓內動靜脈及腹直肌，這樣可使胸骨在術后繼續正常發育。

以上三種術式由于創傷大，目前已很少應用。外科學（第9版）四、治療（二）手術方式③帶蒂胸骨翻轉術：一般膿胸第二節膿胸第二節重點難點熟悉了解掌握膿胸的分類、分期、致病途徑、治療方法膿胸的臨床表現及診斷膿胸生理病理變化重點難點熟悉了解掌握膿胸的分類、分期、致病途徑、治療方法膿胸膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感染。膿胸按病理發展過程可分為急性和慢性；按致病菌則可分為化膿性、結核性和特異病原性膿胸；按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。還有因手術并發癥引起的膿胸。外科學（第9版）一、概述膿胸（empyema）是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內的化膿性感膿胸的致病菌多來自肺內感染灶，也有少數來自胸內和縱隔內其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經淋巴侵入胸膜引起感染化膿。繼發于膿毒血癥或敗血癥的膿胸，則多通過血行播散。致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。外科學（第9版）二、病因與病理膿胸的致病菌多來自肺內感染灶，也有少數來自胸內和縱隔內其他臟但由于抗生素的應用，這些細菌所致肺炎和膿胸已較前減少，而葡萄球菌特別是耐藥性金黃色葡萄球菌卻明顯增多。尤以小兒更為多見，且感染不易控制。此外還有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、真菌等，雖較少見，但亦較以前增多。若為厭氧菌感染，則成腐敗性膿胸。外科學（第9版）二、病因與病理但由于抗生素的應用，這些細菌所致肺炎和膿胸已較前減少，而葡萄外科學（第9版）二、病因與病理（一）致病途徑1.直接播散：由化膿病灶侵入或破入胸膜腔，或因外傷、手術污染胸膜腔；2.經淋巴途徑，如膈下膿腫、肝膿腫、縱隔膿腫、化膿性心包炎等，通過淋巴管侵犯胸膜腔；3.血源性播散：在全身敗血癥或膿毒血癥時，致病菌可經血液循環進入胸膜腔。外科學（第9版）二、病因與病理（一）致病途徑1.直接播散：外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期1期（又稱肺炎旁積液期）：感染侵犯胸膜后，引起胸水大量滲出。早期膿液稀薄，滲出液自由流動，其特點是白細胞計數低，胸液中的乳酸脫氫酶(LDH)水平低于血清的1/2，pH和葡萄糖水平正常，無病原微生物，呈漿液性。在此期內若能排出滲液，肺易復張。外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期1期（又稱肺炎旁積外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期2期（膿性纖維蛋白期）：隨著病程進展，膿細胞及纖維蛋白增多，滲出液逐漸由漿液性轉為膿性，纖維蛋白沉積于臟、壁胸膜表面。纖維蛋白沉積可將胸液分隔成多個小腔，積液特點為pH＜7.20，葡萄糖小于2.2mmol/L，LDH＜1000IU/L。初期纖維素膜附著不牢固，質軟而易脫落。外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期2期（膿性纖維蛋白外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期3期（慢性機化期）：隨著纖維素層的不斷增厚，在胸膜壁層和臟層形成瘢痕組織。晚期毛細血管及炎性細胞增生形成肉芽組織，纖維蛋白沉著機化，在壁、臟胸膜上形成韌厚致密的纖維板，構成膿腔壁。纖維板可嵌入肺中，使肺膨脹受到限制。損害肺功能并形成一個可能持續感染的膿腔。外科學（第9版）二、病因與病理（二）分期3期（慢性機化期）外科學（第9版）急性膿胸（一）臨床表現1.常有高熱、脈快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力、白細胞增高等征象。積膿較多者尚有胸悶、咳嗽、咳痰癥狀。2.體檢患側語顫減弱，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴重者可伴有發紺和休克。外科學（第9版）急性膿胸（一）臨床表現1.常有高熱、脈快、呼外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷1.胸部X線檢查患側顯示有積液所致的致密陰影。若有大量積液，患側呈現大片濃密陰影，縱隔向健側移位。如膿液在下胸部，可見一由外上向內下的斜行弧線形陰影。膿液不多者，有時可同時看到肺內病變。伴有氣胸時則出現氣液平面。若未經胸腔穿刺而出現液面者，應高度懷疑有支氣管瘺、食管瘺。左側膿胸胸部正位片右側急性膿胸合并氣胸胸部正位片外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷1.胸部X線檢查患側顯示有外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷2.胸部超聲快速，安全，能明確范圍和準確定位，協助胸腔積液穿刺定位和實時干預治療，目前最常用。3.胸部CT掃描常能發現并存的肺炎，不但能評估胸膜腔情況，還能評估胸管放置的位置。它同時能發現是否存在分房分隔，是否存在肺實質的改變和支氣管病灶，并有助于區分膿胸和肺膿腫。外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷2.胸部超聲快速，安全，能外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷4.胸腔穿刺可以抽出膿液送檢，是確定診斷的方法。首先觀察膿液外觀性狀，質地稀稠，有無臭味。其次是作涂片鏡檢、細菌培養及藥物敏感試驗，以指導臨床用藥。5.支氣管鏡檢查可用于懷疑支氣管胸膜瘺的診斷，對膿胸診斷無意義。外科學（第9版）急性膿胸（二）診斷4.胸腔穿刺可以抽出膿液送外科學（第9版）急性膿胸（三）治療急性膿胸的治療原則是：①控制原發感染，根據致病菌對藥物的敏感性，選用有效抗生素；②徹底排凈膿液，促使肺盡快復張。排凈膿液的方法有胸腔穿刺抽膿和胸腔閉式引流兩種。外科學（第9版）急性膿胸（三）治療急性膿胸的治療原則是：外科學（第9版）急性膿胸（三）治療近年來，胸腔鏡手術被應用于急性膿胸的治療，取得了滿意的效果。這種方法的優點是可以直視下清除所有膿液及壞死的胸膜組織，消除分隔。外科學（第9版）急性膿胸（三）治療近年來，胸腔鏡手術被應用于外科學（第9版）慢性膿胸（一）病因1.急性膿胸未及時治療；2.急性膿胸處理不當，如引流太遲、引流管拔除過早、引流管過細或引流位置不當致排膿不暢；3.膿腔內有異物存留使胸膜腔內感染難以控制；4.存在其他合并癥，如支氣管或食管瘺而未及時處理；或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶（如膈下膿腫、肝膿腫、肋骨骨髓炎）等反復傳入感染，致膿腔不能閉合；5.存在特殊病原菌，如結核菌、真菌感染。外科學（第9版）慢性膿胸（一）病因1.急性膿胸未及時治療；外科學（第9版）慢性膿胸（二）病理特點慢性膿胸的特征：胸膜臟層和壁層纖維性增厚，造成膿腔壁堅厚，肺膨脹受限，膿腔無法縮小，感染難以控制。壁層胸膜增厚還可使肋間隙變窄，胸廓塌陷。膿腔壁收縮使縱隔向病側移位。這些都嚴重影響呼吸功能。部分病人可出現杵狀指（趾）。外科學（第9版）慢性膿胸（二）病理特點慢性膿胸的特征：胸膜臟外科學（第9版）慢性膿胸（三）臨床表現與診斷常有長期低熱，食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀。有時尚有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。體格檢查及胸部影像學檢查均可見前述病理特征。曾作胸腔閉式引流術者胸壁可見引流口瘢痕或瘺管形成。慢性膿胸可根據病史、體征和胸部CT掃描做出診斷。杵狀指外科學（第9版）慢性膿胸（三）臨床表現與診斷常有長期低熱，外科學（第9版）慢性膿胸（四）治療慢性膿胸的治療原則是通過手術方法消滅致病原因和膿腔，使受壓的肺復張，恢復肺通氣功能。常用手術有以下幾種：①胸膜纖維板剝脫術；②胸廓成形術；③胸膜肺切除術。外科學（第9版）慢性膿胸（四）治療慢性膿胸的治療原則是通過手胸壁結核第三節胸壁結核第三節重點難點熟悉了解掌握胸壁結核治療原則胸壁結核的臨床表現及診斷方法胸壁結核的病理生理變化重點難點熟悉了解掌握胸壁結核治療原則胸壁結核的臨床表現及診斷胸壁結核（tuberculosisofthechestwall）是繼發于肺或胸膜結核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結核病變。多表現為結核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。外科學（第9版）一、概述胸壁結核（tuberculosisofthechest胸內結核經淋巴系統、血行播散或直接累及胸壁淋巴結及胸壁各層組織，包括骨骼系統和軟組織部分；胸壁結核膿腫以起源于胸壁深處的淋巴結較多，經穿透肋間肌蔓延至胸壁淺部皮下層，往往在肋間肌層里外各有一個膿腔，中間有孔道相通，形成啞鈴狀膿腫。有的膿腫穿通肋間肌之后，因重力墜積作用，逐漸向外、向下沉降至胸壁側面或上腹壁。外科學（第9版）二、病理特征胸內結核經淋巴系統、血行播散或直接累及胸壁淋巴結及胸壁各層組胸壁結核全身癥狀多不明顯。若原發結核病灶尚有活動，則可有疲倦、盜汗、低熱、虛弱等癥狀。多數病人除有局部不紅、不熱、無痛的膿腫外，幾乎沒有癥狀，故稱為寒性膿腫。若膿腫穿破皮膚，常排出水樣混濁膿液，無臭，伴有干酪樣物質，經久不愈，形成潰瘍或竇道，且其邊緣往往有懸空現象。若寒性膿腫繼發化膿性感染，可出現急性炎癥癥狀。外科學（第9版）三、臨床表現與診斷胸壁結核體征胸壁結核全身癥狀多不明顯。若原發結核病灶尚有活動，則可有疲倦胸壁無痛軟塊，按之有波動，首先應考慮胸壁結核的可能性。穿刺若抽得膿液，涂片及細菌培養陰性，多可確定診斷。穿刺部位應選在膿腫的上方，避免垂直刺入而致膿液沿針道流出形成瘺管。胸部X線檢查有時可發現肺、胸膜或肋骨結核病變，但X線檢查陰性并不能排除胸壁結核的診斷。若有慢性瘺管或潰瘍，可作活檢明確診斷。鑒別診斷應與化膿性肋骨、胸骨骨髓炎及胸壁放線菌病相鑒別。外科學（第9版）三、臨床表現與診斷胸壁無痛軟塊，按之有波動，首先應考慮胸壁結核的可能性。穿刺若1.首先應采用全身抗結核藥物治療。有活動性結核時不可進行手術治療。對胸壁結核性膿腫，在上述全身治療基礎上，可試行穿刺，排膿后注入抗結核藥物。外科學（第9版）四、治療1.首先應采用全身抗結核藥物治療。有活動性結核時不可進行手術2.手術治療胸壁結核的原則要求徹底切除病變組織，包括受累的肋骨、淋巴結和有病變的胸膜，切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，反復沖洗后用肌瓣充填殘腔。有時胸壁結核病變可能通向胸膜或肺，因此術前應作好開胸準備。術畢加壓包扎，防止積液。必要時安放引流，24小時拔除引流后再加壓包扎。3.寒性膿腫合并化膿性感染時，可先切開引流，待感染控制后再按上述原則處理。外科學（第9版）四、治療外科學（第9版）四、治療胸壁、胸膜腫瘤第四節胸壁、胸膜腫瘤第四節重點難點熟悉了解掌握胸膜腫瘤分類，臨床表現及治療方法胸壁胸膜腫瘤診斷方法胸膜腫瘤致病原因重點難點熟悉了解掌握胸膜腫瘤分類，臨床表現及治療方法胸壁胸膜胸壁腫瘤（tumorofthechestwall）一般是指胸廓深部軟組織、肌肉、骨骼的腫瘤。可分為原發性和轉移性兩類。原發性腫瘤又可分為良性和惡性兩種。原發于骨組織者，20%發生于胸骨，80%發生于肋骨。發生于前胸壁及側胸壁者多于后胸壁。常見的骨骼良性腫瘤有骨纖維瘤、骨瘤、軟骨瘤、骨軟骨瘤等。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（一）概述胸壁腫瘤（tumorofthechestwall）一惡性腫瘤則多為各種肉瘤，其中軟骨肉瘤約占30%～40%。起源于深部軟組織者，有神經類腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、血管瘤及各類肉瘤等。轉移性胸壁腫瘤系自他處惡性腫瘤轉移而來，以轉移至肋骨最為多見，常造成肋骨的局部破壞或病理性骨折，引起疼痛，但腫塊多不明顯。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（一）概述惡性腫瘤則多為各種肉瘤，其中軟骨肉瘤約占30%～40%。起源主要根據病史、癥狀和腫塊的性質。生長比較迅速、邊緣不清、表面有擴張血管、疼痛等，往往是惡性腫瘤的表現。腫塊堅硬如骨、邊緣清楚、增大緩慢者，多屬良性骨或軟骨腫瘤。胸部CT掃描有助于診斷及鑒別診斷。必要時可作腫瘤的針刺活檢或切取活檢明確診斷。活檢與手術可同期進行。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（二）診斷主要根據病史、癥狀和腫塊的性質。生長比較迅速、邊緣不清、表面1.明確診斷的良性原發性胸壁腫瘤如無癥狀且腫瘤較小可以暫不處理，定期觀察。2.無法確定性質的原發性胸壁腫瘤均應行手術切除以明確診斷。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（三）治療1.明確診斷的良性原發性胸壁腫瘤如無癥狀且腫瘤較小可以暫不處3.轉移性胸壁腫瘤若原發病變已經切除，亦可采用手術療法。對惡性腫瘤應作徹底的胸壁整塊切除，包括受累的肌肉、骨骼、肋間組織、壁胸膜和局部淋巴結。切除后胸壁缺損面積大者宜同期胸廓重建術。放療和化療對某些不能手術的惡性腫瘤有一定緩解作用，一般多作為綜合治療的一部分。外科學（第9版）

胸壁腫瘤（三）治療外科學（第9版）胸壁腫瘤（三）治療胸膜腫瘤包括兩大類，即原發性胸膜腫瘤和繼發性胸膜腫瘤，后者即其他原發腫瘤胸膜轉移灶。幾乎任何部位的原發癌瘤均可形成胸膜轉移，其中乳腺癌和肺癌是最常見的原發腫瘤。胸膜轉移瘤可以無癥狀或因不同程度的胸腔積液出現胸悶、氣短，甚至呼吸困難癥狀。外科學（第9版）

胸膜腫瘤（一）概述胸膜腫瘤包括兩大類，即原發性胸膜腫瘤和繼發性胸膜腫瘤，后者即胸膜間皮瘤是一罕見的來源于中胚層的腫瘤，絕大多數為惡性，其病因與長期吸入石棉粉塵有密切關系。臨床常將其分為局限型及彌漫型兩類。國外報告其發生率為0.02%～0.4%之間，國內報告為0.04%。來自胸膜下結締組織成分的腫瘤更為少見，它們包括平滑肌、血管、淋巴管、神經和脂肪組織的腫瘤，而且每一種均可有其相應的良性和惡性腫瘤。

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胸膜腫瘤

原發性胸膜腫瘤胸膜間皮瘤是一罕見的來源于中胚層的腫瘤，絕大多數為惡性，其是起源于間皮細胞的原發性胸膜腫瘤，其惡性程度高，病變廣泛，部分病人進展極快，預后差。彌漫型惡性胸膜間皮瘤可發生于任何年齡，但大多數在40～70歲。男性多于女性。此病起病癥狀不明顯。

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胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤1.概述是起源于間皮細胞的原發性胸膜腫瘤，其惡性程度高，病變廣泛，部常見癥狀有呼吸困難、持續性劇烈胸痛、干咳等。常伴有大量血性胸腔積液。腫瘤侵犯肺或支氣管，可繼發少量咯血。偶爾可見同側Horner綜合征或上腔靜脈綜合征。晚期一般可有不適、厭食、消瘦、全身衰竭等。外科學（第9版）

胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤2.臨床表現常見癥狀有呼吸困難、持續性劇烈胸痛、干咳等。常伴有大量血性胸胸部CT掃描能顯示病變的范圍、程度和胸內臟器受累的情況。胸水細胞學檢查、經皮胸膜穿刺活檢、胸腔鏡直視下胸膜活檢及開胸胸膜活檢等方法可以確診。其中胸腔鏡活檢是診斷惡性胸膜間皮瘤最好的手段。彌漫性性膜間皮瘤的治療較困難，全胸膜肺切除術因創傷大、并發癥多、死亡率高、效果不確切，現已很少應用。近年來一些藥物治療取得了一定的效果。外科學（第9版）

胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤3.診斷與治療胸部CT掃描能顯示病變的范圍、程度和胸內臟器受累的情況。胸水

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胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤3.診斷與治療右側彌漫型惡性胸膜間皮瘤胸部CT惡性胸膜間皮瘤胸腔鏡活檢外科學（第9版）胸膜腫瘤(一)彌漫型惡性胸膜間皮瘤3.

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胸膜腫瘤(二)局限型胸膜間皮瘤生長緩慢，比彌漫型惡性間皮瘤多見。絕大多數呈良性表現。臨床特點約50%無癥狀。咳嗽、胸痛和發熱為最常見表現，偶爾伴有胸腔積液。胸部CT掃描常顯示胸膜局限性隆起。局限型纖維間皮瘤常采用手術切除術，預后相對較好。局限型胸膜間皮瘤胸部X線外科學（第9版）胸膜腫瘤(二)局限型胸膜間皮瘤生長緩慢，1.胸壁胸膜疾病整體發病率較低。2.先天性胸壁畸形應及早診斷，根據嚴重程度選擇適宜的治療方法。3.膿胸的病因很多，所致膿胸的特點也不同。對于急性膿胸應及時診斷和治療。4.胸壁結核相對少見，但臨床發現胸壁腫物應加以鑒別。5.胸膜或胸壁腫瘤大多需要外科治療。1.胸壁胸膜