臨床護理常用評估量表

1132區李曉寧2014-03

1編輯版pppt1編輯版pppt1、Braden評分2、跌倒和墜床風險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標準11、口腔潰瘍分度標準12、燙傷深度分級13、肌力分級標準14、心功能分級標準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄2編輯版pppt1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標準護理評估量表目錄1、Braden評分2、跌倒和墜床風險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標準11、口腔潰瘍分度標準12、燙傷深度分級13、肌力分級標準14、心功能分級標準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄3編輯版pppt1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標準護理評估量表目錄4編輯版pppt4編輯版pppt

Braden評分是目前國內外用來預測壓瘡發生的較為常用的方法之一。根據六個因素作評估：感知、活動能力、移動能力、皮膚受濕的狀況、營養狀況、摩擦力和剪切力。總分為23分，分值越少，提示發生壓瘡的危險性越高。Braden評分5編輯版ppptBraden評分是目前國內外用來預測壓瘡發Braden評Braden評估表項目1234感覺：對壓力相關不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環境的程度持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養：日常食物攝取狀態非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題—

6編輯版ppptBraden評估表項目1234感覺：對壓力相關不適的感受能力Braden評分評估發生壓瘡的高危人群評估壓瘡危險的程度如何臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術后患者營養不良危重病患者意識不清患者

危機分度小于11分為高度危機；12~14分中度危機；15~17分輕度危機；≥18分無危機；注：評分≤18分，

建議采取預防措施。

7編輯版ppptBraden評分評估發生壓瘡的高危人群評估壓瘡臥床患者

護理措施15~17分輕度危機Braden評分低風險組每周評估1-2次8編輯版pppt護理措施15~17分輕度危機Braden評分低風險組每周評低風險組患者護理措施：定時翻身保護病人足跟部注意處理好潮濕、

營養、摩擦力和

剪切力存在的問

題加強健康宣教垂直壓力剪切力摩擦力9編輯版pppt低風險組患者護理措施：垂直剪切力摩擦力9編輯版pppt

護理措施12~14分中度危機Braden評分中風險組每天評估1次10編輯版pppt護理措施12~14分中度危機Braden評分中風險組每天評中風險組患者護理措施：采取低風險組預防措施應注意側臥時使用軟枕，使病人傾斜30度定時觀察，協助患者減少或者避免危險因素的發生床尾懸掛警示標識11編輯版pppt中風險組患者護理措施：11編輯版pppt

護理措施小于11分為高度危機Braden評分高風險組每班評估12編輯版pppt護理措施小于11分為高度危機Braden評分高風險組每班評高風險組患者護理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識的宣教床尾警示標識13編輯版pppt高風險組患者護理措施：13編輯版pppt

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例感覺：大部分受限：對疼痛有反應，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損>1/2體表面積。2分14編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例感覺

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分15編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例潮濕

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例活動力：坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動。2分16編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例活動

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例移動力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。1分17編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例移動

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例營養：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物>1/3所供食物；攝取水分較少。1分18編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例營養

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例摩擦力和剪切力存在問題：需要協助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發生摩擦力；病人坐床上或椅子時經常出現向下滑動。1分19編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例摩擦

Braden評分：9分措施：1、高度危險預防護理措施；2、補充營養3、控制血糖，避免并發癥的發生。分析結果20編輯版ppptBraden評分：9分分析結果20編輯版pppt臨床應用Braden評分是否及時？Braden評分結果是否符合患者的情況？Braden評分結果是否指導臨床護士采取了恰當的預防措施及措施落實情況？患者及家屬是否了解壓瘡預防相關知識？進行預防措施后有無壓瘡的發生？發生壓瘡后有無上報并請會診？對潛在的問題提出有關的注意事項？我們在使用過程中……21編輯版pppt臨床應用Braden評分是否及時？我們在使用過程中……21編1、Braden評分2、跌倒和墜床風險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標準11、口腔潰瘍分度標準12、燙傷深度分級13、肌力分級標準14、心功能分級標準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄22編輯版pppt1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標準護理評估量表目錄項目、得分、內容評估內容01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態清醒或深昏迷無法穩定行走行動能力穩定自主或完全無法移動無法穩定行走睡眠狀態正常睡眠形態紊亂或使用鎮靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協助不需需其它

跌倒和墜床風險評估表23編輯版pppt項目、得分、內容評估內容01所有入院病人予以評分。評估頻次：跌倒、墜床評分≥1分，告知患者跌倒、墜床風險和可能導致的后果，床邊、白板警示標識，評分2次/周；跌倒、墜床評分≥4分，告知患者跌倒、墜床風險和可能導致的后果，床邊、白板警示標識，評分1次/天并記錄。病人出現貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發生變化及特殊治療用藥時，隨時評分。使用說明24編輯版pppt所有入院病人予以評分。使用說明24編輯版pppt

患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規律血液透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長期口服降壓藥和降糖藥，視力下降，聽力正常，神志清楚，步態不穩，需他人幫助。案例分析有跌倒病史行動能力：無法穩定行走排尿或排便需他人協助有體位性低血壓可能25編輯版pppt患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，案例項目、得分、內容評估內容01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態清醒或深昏迷無法穩定行走行動能力穩定自主或完全無法移動無法穩定行走睡眠狀態正常睡眠形態紊亂或使用鎮靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協助不需需其它

跌倒墜床評分：4分26編輯版pppt項目、得分、內容評估內容011、Braden評分2、跌倒和墜床風險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標準11、口腔潰瘍分度標準12、燙傷深度分級13、肌力分級標準14、心功能分級標準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄27編輯版pppt1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標準護理評估量表目錄疼痛評估方法數字評分法(NRS)面部表情測量表（FRS-R）點口述分級評分法（VRS-5）28編輯版pppt疼痛評估方法數字評分法(NRS)面部表情測量表（FRS-R數字評分法(numericratingscale,NRS)Text1Tt4用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級標準：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治療前后效果測定的對比。01234567891029編輯版pppt數字評分法Text1Tt4用0-10代替文字來表示疼痛的Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R）Text1Tt4對嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。30編輯版ppptWong-Baker面部表情測量表（FRS-R）Text5點口述分級評分法（the5-pointverbalratingscaleVRS-5）Text1Tt4

0級：無疼痛。1級：輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。2級：中度疼痛：輕度干擾睡眠，需用止痛藥。3級：重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥。4級：劇烈疼痛：干擾睡眠嚴重，伴有其他癥狀。5級：無法忍受：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。31編輯版pppt5點口述分級評分法Text1Tt40級：無疼痛。31編疼痛治療的原則1、重視患者的教育和心理指導2、尋找病因，減輕痛苦3、加強評估4、個體化鎮痛32編輯版pppt疼痛治療的原則1、重視患者的教育和心理指導32編輯版pppt1、Braden評分2、跌倒和墜床風險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標準11、口腔潰瘍分度標準12、燙傷深度分級13、肌力分級標準14、心功能分級標準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄33編輯版pppt1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標準護理評估量表目錄檢測項目患者反應得分睜眼反應能自動睜眼呼之能睜眼疼痛能睜眼不能睜眼4321言語反應能對答，定向正確*能對答，定向有誤胡言亂語，不能對答僅能發音，無語言不能發音54321運動反應能按指令完成動作對針刺痛能定位針刺痛時肢體能回縮刺痛時雙上肢呈過度屈曲刺痛時四肢呈過度伸展刺痛時肢體放松，無動作654321*定向：只對人物、時間、地點的辨別34編輯版pppt檢測項目患者反應得分睜眼反應能自動睜眼4言語反應能對答，定向Glasgow昏迷評定量表從睜眼、語言、運動三個方面進行評分，三者得分相加表示意識障礙的程度，分數越低表示意識障礙越嚴重。最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分。通常在8分以上恢復機會較大，7分以下預后較差，3-5分有潛在死亡的危險。使用說明35編輯版ppptGlasgow昏迷評定量表從睜眼、語言、運動三個方面進行評分影響意識障礙觀察的因素癲癇飲酒使用鎮靜劑合并傷其他特殊并發癥的影響因素36編輯版pppt影響意識障礙觀察的因素癲癇飲酒使用鎮靜劑合并傷其他特殊并發癥不宜進行GCS評分的情況有各種睜眼障礙帶氣管、插管者經醫生判定已處于植物生存狀態者ABCD手術病人麻醉作用尚未消失37編輯版pppt不宜進行GCS評分的情況有各種睜眼障礙帶氣管、插管者經醫生判

患者女性，60歲，吞咽困難，送醫院途中嘔吐，呼之不應。有高血壓史25年，糖尿病史5年。急診查體：病人淺昏迷，壓眶無反應、瞳孔小，光反應欠靈敏，四肢無自主活動，刺激有躲避動作，雙側Babinski陽性，膀胱充盈。

GCS評分：？案例分析

GCS評分：6分不能睜眼1分針刺痛時肢體能回縮4分不能發音1分38編輯版pppt患者女性，60歲，案例分Thankyou!39編輯版ppptThankyou!39編輯版pppt臨床護理常用評估量表

1132區李曉寧2014-03

40編輯版pppt1編輯版pppt1、Braden評分2、跌倒和墜床風險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標準11、口腔潰瘍分度標準12、燙傷深度分級13、肌力分級標準14、心功能分級標準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄41編輯版pppt1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標準護理評估量表目錄1、Braden評分2、跌倒和墜床風險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標準11、口腔潰瘍分度標準12、燙傷深度分級13、肌力分級標準14、心功能分級標準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄42編輯版pppt1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標準護理評估量表目錄43編輯版pppt4編輯版pppt

Braden評分是目前國內外用來預測壓瘡發生的較為常用的方法之一。根據六個因素作評估：感知、活動能力、移動能力、皮膚受濕的狀況、營養狀況、摩擦力和剪切力。總分為23分，分值越少，提示發生壓瘡的危險性越高。Braden評分44編輯版ppptBraden評分是目前國內外用來預測壓瘡發Braden評Braden評估表項目1234感覺：對壓力相關不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環境的程度持續潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養：日常食物攝取狀態非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題不存在問題—

45編輯版ppptBraden評估表項目1234感覺：對壓力相關不適的感受能力Braden評分評估發生壓瘡的高危人群評估壓瘡危險的程度如何臥床患者截癱患者大小便失禁患者坐輪椅患者大手術后患者營養不良危重病患者意識不清患者

危機分度小于11分為高度危機；12~14分中度危機；15~17分輕度危機；≥18分無危機；注：評分≤18分，

建議采取預防措施。

46編輯版ppptBraden評分評估發生壓瘡的高危人群評估壓瘡臥床患者

護理措施15~17分輕度危機Braden評分低風險組每周評估1-2次47編輯版pppt護理措施15~17分輕度危機Braden評分低風險組每周評低風險組患者護理措施：定時翻身保護病人足跟部注意處理好潮濕、

營養、摩擦力和

剪切力存在的問

題加強健康宣教垂直壓力剪切力摩擦力48編輯版pppt低風險組患者護理措施：垂直剪切力摩擦力9編輯版pppt

護理措施12~14分中度危機Braden評分中風險組每天評估1次49編輯版pppt護理措施12~14分中度危機Braden評分中風險組每天評中風險組患者護理措施：采取低風險組預防措施應注意側臥時使用軟枕，使病人傾斜30度定時觀察，協助患者減少或者避免危險因素的發生床尾懸掛警示標識50編輯版pppt中風險組患者護理措施：11編輯版pppt

護理措施小于11分為高度危機Braden評分高風險組每班評估51編輯版pppt護理措施小于11分為高度危機Braden評分高風險組每班評高風險組患者護理措施：每2h翻身一次臀下墊軟枕建立翻身卡保持皮膚清潔干凈正確使用便盆班班觀察床頭交接做好壓瘡知識的宣教床尾警示標識52編輯版pppt高風險組患者護理措施：13編輯版pppt

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例感覺：大部分受限：對疼痛有反應，但只能用呻吟，煩躁不安表示，不能用語言表達不舒適或痛覺能力受損>1/2體表面積。2分53編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例感覺

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例潮濕：非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。2分54編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例潮濕

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例活動力：坐椅子：步行活動嚴重受限或不能步行活動，不能耐受自身的體重和/或必須借助椅子或輪椅活動。2分55編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例活動

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例移動力：完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。1分56編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例移動

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例營養：非常差：從未吃過完整的的一餐；罕見每餐所吃食物>1/3所供食物；攝取水分較少。1分57編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例營養

患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻吟反應，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸系統疾病，食納差，每日進食1/3量，大小便失禁，每日更換床單3次。案例摩擦力和剪切力存在問題：需要協助才能移動病人；移動病人時皮膚與床單表面沒有完全托起會發生摩擦力；病人坐床上或椅子時經常出現向下滑動。1分58編輯版pppt患者男性，85歲，有腦中風，消瘦，案例摩擦

Braden評分：9分措施：1、高度危險預防護理措施；2、補充營養3、控制血糖，避免并發癥的發生。分析結果59編輯版ppptBraden評分：9分分析結果20編輯版pppt臨床應用Braden評分是否及時？Braden評分結果是否符合患者的情況？Braden評分結果是否指導臨床護士采取了恰當的預防措施及措施落實情況？患者及家屬是否了解壓瘡預防相關知識？進行預防措施后有無壓瘡的發生？發生壓瘡后有無上報并請會診？對潛在的問題提出有關的注意事項？我們在使用過程中……60編輯版pppt臨床應用Braden評分是否及時？我們在使用過程中……21編1、Braden評分2、跌倒和墜床風險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標準11、口腔潰瘍分度標準12、燙傷深度分級13、肌力分級標準14、心功能分級標準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄61編輯版pppt1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標準護理評估量表目錄項目、得分、內容評估內容01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態清醒或深昏迷無法穩定行走行動能力穩定自主或完全無法移動無法穩定行走睡眠狀態正常睡眠形態紊亂或使用鎮靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協助不需需其它

跌倒和墜床風險評估表62編輯版pppt項目、得分、內容評估內容01所有入院病人予以評分。評估頻次：跌倒、墜床評分≥1分，告知患者跌倒、墜床風險和可能導致的后果，床邊、白板警示標識，評分2次/周；跌倒、墜床評分≥4分，告知患者跌倒、墜床風險和可能導致的后果，床邊、白板警示標識，評分1次/天并記錄。病人出現貧血或體位性低血壓、低血糖、使用利尿劑等病情發生變化及特殊治療用藥時，隨時評分。使用說明63編輯版pppt所有入院病人予以評分。使用說明24編輯版pppt

患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，規律血液透析，近半年有跌倒史，有高血壓，糖尿病，長期口服降壓藥和降糖藥，視力下降，聽力正常，神志清楚，步態不穩，需他人幫助。案例分析有跌倒病史行動能力：無法穩定行走排尿或排便需他人協助有體位性低血壓可能64編輯版pppt患者女性，68歲，慢性腎臟病5期，案例項目、得分、內容評估內容01身體虛弱否是在家或住院有跌倒病史無有意識狀態清醒或深昏迷無法穩定行走行動能力穩定自主或完全無法移動無法穩定行走睡眠狀態正常睡眠形態紊亂或使用鎮靜安眠藥物體位性低血壓無有使用易導致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協助不需需其它

跌倒墜床評分：4分65編輯版pppt項目、得分、內容評估內容011、Braden評分2、跌倒和墜床風險評估3、疼痛評估4、Glasgow昏迷評定量表（成人）5、Ramsay鎮靜評分6、Steward蘇醒評分7、Riker鎮靜和躁動評分SAS8、痰液粘稠度分級9、氣道濕化效果判斷10、靜脈炎分級標準11、口腔潰瘍分度標準12、燙傷深度分級13、肌力分級標準14、心功能分級標準15、Murray肺損傷評分（1988年）16、創傷評分（traumascore,TS）17、簡易床邊吞水測試18、簡易床邊吞水測試19、洼田飲水試驗20、洼田吞咽能力評定法

護理評估量表目錄66編輯版pppt1、Braden評分11、口腔潰瘍分度標準護理評估量表目錄疼痛評估方法數字評分法(NRS)面部表情測量表（FRS-R）點口述分級評分法（VRS-5）67編輯版pppt疼痛評估方法數字評分法(NRS)面部表情測量表（FRS-R數字評分法(numericratingscale,NRS)Text1Tt4用0-10代替文字來表示疼痛的程度，0分表示無痛，10分表示劇痛，中間次序表示疼痛的不同程度。疼痛程度分級標準：0：無痛；1-3：輕度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：重度疼痛。此方法宜用于疼痛治療前后效果測定的對比。01234567891068編輯版pppt數字評分法Text1Tt4用0-10代替文字來表示疼痛的Wong-Baker面部表情測量表（FRS-R）Text1Tt4對嬰兒或無法交流的病人可通過畫有不同面部表情的圖畫評分法來評估：0：無痛、1：極輕微疼痛、2：疼痛稍明顯、3：疼痛顯著、4：重度疼痛、5：最劇烈疼痛。69編輯版ppptWong-Baker面部表情測量表（FRS-R）Text5點口述分級評分法（the5-pointverbalratingscaleVRS-5）Text1Tt4

0級：無疼痛。1級：輕度疼痛：可忍