圍術期肺栓塞的

診斷和防治

解放軍總醫院三零四臨床部麻醉科解放軍總醫院304臨床部麻醉科

郭寶琛

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）：內源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（pulmonaryThromboembolism,PTE）

栓子來源：靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓其它（17%）：脂肪栓塞—骨折、骨科手術（3%）羊水栓塞—分娩（<1%）氣栓—坐位頭顱手術（<1%）瘤栓—下腔靜脈瘤栓形成（13%）

流行病學對肺栓塞的認識現狀

進入21世紀以來,認為我國肺栓塞很少見的錯誤看法已在逐漸減少，已被日漸重視，在宣傳教育上已日益廣泛及深入。發病率：美國：每年65萬名美國人發生PE（3.5‰）

6萬人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發病率0.5‰-1‰國內：缺乏詳盡的統計數據（發病率低？）歐美人種易發？飲食習慣不同？

發病相近，誤、漏診過多？死亡率（極高）美國：10%的急性肺栓塞病人在1小時內死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時內死亡

協和醫院1996-2004年診斷肺栓塞共303例,發生在大小手術后的50例(16.5%),死亡14例(病死率28.0%),發生于術后第1-14天,以術后第3-4天最常見

第二軍醫大學長海醫院1986年12月至2000年12月尸檢430例，術后因肺動脈栓塞猝死7例（1.63%）。

肺栓塞的特點是三高：高發病率，高誤診、漏診率，高死亡率。如果可以及時、正確診斷肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。肺栓栓塞塞發發生生的的危危險險因因素素心臟臟病病惡性性腫腫瘤瘤肥胖胖糖尿尿病病高齡齡下肢肢靜靜脈脈曲曲張張下肢肢制制動動手術術及及外外傷傷妊娠娠、、分分娩娩、、避避孕孕藥藥分類類（（按按可可診診斷斷范范圍圍））無臨臨床床癥癥狀狀肺肺栓栓塞塞————臨臨床床不不能能診診斷斷伴輕微臨臨床癥狀狀肺栓塞塞——幾幾乎不能能診斷有明顯臨臨床癥狀狀肺栓塞塞——臨臨床可診診斷急性廣泛泛型肺栓栓塞（死死亡率極極高）急性亞廣廣泛型肺肺栓塞慢性肺栓栓塞（伴伴肺動脈脈高壓））急性肺栓栓塞的病病理生理理正常右室室右室擴張張和衰竭巨大肺栓栓塞肺栓塞引引起的血血流動力力學改變變PE的病病理生理理學變化化：肺血管床床的橫截截面積突突然減少少加上神經體液液因素和和低氧血血癥所致致肺血管管痙攣，右心后后負荷劇劇增，肺動脈高高壓，導導致右心衰肺血管痙痙攣、堵堵塞和體體液因素素所致肺肺血管收收縮致V/Q比比值失調調，出現現低氧血血癥而左心心前負負荷降降低，，充盈盈不全全，出出現心源性性休克克低氧血血癥的的發生生機制制肺動脈脈高壓壓引起臨臨床肺肺動脈脈壓升升高,需要要解剖剖學25%-30%的血血管床床堵塞塞。既既往無無心肺肺疾病病，又又有正正常壁壁厚的的右室室，肺肺動脈脈平均均壓以以40mmHg為界界線，，超出出該界界線以以上的的后負負荷可可造成成右室室擴大大，三三尖瓣瓣關閉閉不全全，急急性右右心衰衰竭，，心搏搏出量量下降降。肺栓塞塞的血血栓來來源肺栓塞塞的病病理生生理學學肺栓塞塞肺動脈脈堵塞塞肺動脈脈收縮縮肺動脈脈高壓壓神經體體液因因素支氣管管收縮縮通氣流流失衡衡/血血低氧血血癥休克克心搏量量降低低急性肺肺心病病臨床表表現及及診斷斷肺栓塞塞的臨臨床表表現呼吸困困難氣短伴伴胸痛痛或胸胸悶咯血突發暈暈厥低氧血血癥猝死臨床表表現：：取決決于栓栓子的的大小小和肺肺血循循環狀狀態,無特特異性性臨床床表現現癥狀:突發發呼吸困困難、、胸痛痛、暈暈厥呼吸困困難———多多為靠靠近中中心部部的PE引引起胸痛痛———遠遠端栓栓子刺刺激胸胸膜所所致暈厥厥———腦腦動脈脈供血血減少少、心心律失失常、、迷走反射體征:呼吸頻快(>16次次/分)心動過速(>100次/分)低血壓肺動脈第二二音亢進紫紺全身麻醉狀狀態下，主主要表現為為突發的無無誘因的低氧血血癥、循環環異常生化學檢查查:乳酸脫氫酶酶升高白細胞增加加、血沉加加快凝血及纖溶溶系統異常常血漿D-二二聚體D-二聚體體（D-dimer）人體一旦出出現血栓，，纖溶酶原原即被激活活，血栓的的主要成分分纖維蛋白白即開始溶溶解成多種種可溶片段段，D-二聚體為為其中具有有代表性的的特異蛋白白片段，是是已交聯的的纖維蛋白白的降解產產物，它的的生成和增增減一方面面預示體內內有血栓形形成，另方方面也能為為我們提示示血栓溶解解的進程，，早期檢測D-二聚體體是栓塞性性疾病一個個非常可靠靠的診斷指指標，其敏敏感性為92%，特特異性為87%。（（正常值0.5μμg/ml）溶栓二聚體體（D-Dimer,D-D）D-D是血血漿中交聯聯纖維蛋白白降解產物物，升高提提示體內血栓存在在，正常參參考值為<500μμg/L。。D-D診斷斷PE敏感感性高，特特異性低，，不能區分分PE、深靜脈血栓栓，甚至感感染、腫瘤瘤等。可作為臨床床初步篩查查試驗，D-D陰性性基本可排排除PE。臨床上觀察察療效的一一個指標，，D-D下下降提示臨臨床治療有效。。動脈血氣分分析:低氧血癥肺泡-動脈脈氧分壓差差增大X線胸片肺血管征象象改變-近近端肺動脈脈擴張,擴擴張的肺動動脈突然變變細;肺血血流減少、、透光度增增加患側膈肌抬抬高肺炎樣浸潤潤狀陰影和和肺不張等等肺實質性性改變有近20%患者X線線胸片無異異常發現心電圖既往認為僅僅有部分PE患者心心電圖異常常目前認為，，幾乎所有有有癥狀的的急性PE患者，心心電圖都會會有不同程程度的改變變，因此心心電圖對肺肺栓塞的診診斷具有比比較重要的的價值肺栓塞最為為常見的心心電圖表現現為SI加深，QⅢ出現及TⅢ倒置，胸前前導聯V1-4T波倒置，，或完全性性及不完全全性右束支支傳導阻滯滯上述異常心心電圖尤其其應注意與與冠心病不不穩定性心心絞痛、心心肌梗塞鑒鑒別：年齡較大的的急性肺栓栓塞患者，，如果有胸胸痛，同時時心電圖一一些導聯出出現T波改改變，易首首先考慮為為“冠心病病、心絞痛痛”，但是是肺栓塞多多伴有不同同程度的呼呼吸困難，，血氣分析析及放射性性核素肺掃掃描常常能能有助于診診斷由于PE心心電圖表現現呈一過性性，因此應應該動態觀觀察心電圖圖變化超聲心動圖圖右心擴大右室壁運動動異常肺動脈擴張張及肺動脈脈內血栓(經食道超超聲敏感性性更高一些些,但也僅僅限于葉肺肺動脈近端端的血栓)CT檢查(螺旋CT)為近些年肺肺栓塞診斷斷的新進展展，可清晰晰地顯示血血管樹肺梗塞時，，可表現為為肺動脈內內低密度充充盈缺損對主干、葉葉、段肺動動脈的栓塞塞，診斷率率高(100%）對細小肺動動脈的分支支，診斷率率稍低，不不過，與機機器性能關關系更為密密切螺旋CT診診斷肺栓塞塞的征象直接征象：：半月型、、環型充盈盈缺損（附附壁），完完全梗塞及及軌道征間接征象：主主肺動脈、左左、右肺動脈脈擴張，血管管斷面細小、、缺支，肺灌灌注期馬賽克克征，肺梗死死灶等螺旋CT正常常不能除外亞亞段水平的的梗塞放射性核素肺肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放放射性核素標標記微粒,顯顯像為局部的的血流缺損(敏感性高、、但特異性低低)肺通氣顯像:吸入放射性性惰性氣體,顯像為無通通氣缺損兩者相結合,提高診斷率率磁共振（MR）造影增強磁共共振血管成像像（MRA））可較清楚地地顯示肺動脈脈7-8級分分支內的栓子子部分學者認為為MRA+CTA將共同同取代X線肺肺動脈造影而而成為PE的的“金標準””肺血管造影（（PE診斷的的金標準）多經股靜靜脈穿刺刺,也可可選擇頸頸內靜脈脈和鎖骨骨下靜脈脈表現為肺肺動脈的的完全阻阻塞和充充盈缺損損在行導管管溶栓、、導管吸吸栓和導導管碎栓栓等介入入治療時時,也必必須先行行肺動脈脈造影以以確定血血栓的位位置和大大小肺動脈造造影診斷斷依據肺血管截截斷或固固定的管管腔內充充盈缺損損；局限性肺肺葉或肺肺段區血血管紋理理減少，，呈局限限性的少少血透亮亮區；肺動脈和和靜脈血血流減少少、消失失、延遲遲；血管“修修剪征””：肺段段區域內內有多發發小栓子子。后3項為為間接征征象，其其診斷價價值尚有有待證實實臨床懷疑疑肺栓塞塞（癥狀狀、體征征）心電圖異異常血氣異常常鑒別診斷斷考慮肺肺栓塞D-dimerD-dimer<500ul/L除外外急性肺肺栓塞>500ul/L1、下肢肢靜脈檢檢查--評價深深靜脈2、超聲聲心動----評價心心功能核素肺通通氣-灌灌注或者sCT不能確定定陰性陽性肺動脈造造影治療療目的和原原則目的:維護生命命體征的的穩定;使肺血血流再通通;并防防止其進進一步發發展成慢慢性肺栓栓塞原則:糾正右心心功能不不全、糾正低氧氧血癥、、治療低血壓同時進行行抗凝、、溶栓治治療當藥物治治療難以以奏效時時,選擇擇介入治治療或外外科治療療急救治療療循環支持持:容量補充充多巴胺：：5-10ug/kg/min多巴酚丁丁胺3-10ug/kg/min去甲腎上上腺素0.2-2ug/kg/minMAP>80mmHg,CI>2.5L/m2,尿量>50ml/h急救治療療呼吸支持持鼻導管吸吸氧解除支氣氣管痙攣攣:β2受體激動動劑、氨氨茶堿等等需機械通通氣的病病人,需需注意意正壓通通氣對循循環功能能的影響響抗凝治療療目的:預防肺動動脈血栓栓出現血血栓延伸伸抑制血栓栓形成中中引起的的神經、、體液因因子釋放放阻止靜脈脈血栓的的發展抗凝藥物物普通肝素素:首次5000單單位,靜靜脈注射射,此后后500-1000單單位/小小時持續續靜滴,將APTT延延長至對對照值的的1.5-2倍倍使用時間間為7-10天天可明顯提提高PE的生存存率肝素使用用的禁忌忌癥腦出血消化道出出血的急急性期顱內動靜靜脈畸形形相對禁忌忌癥既往有出出血性疾疾病產后大手術后后另外,肝肝腎功能能不全者者,減量量使用抗凝藥物物低分子肝肝素4000-8000單單位,皮皮下注射射,2次次/日對血血小小板板功功能能影影響響小小出血血傾傾向向發發生生少少個體體差差異異小小抗凝凝藥藥物物華法法令令主要目的在于于預防PE復發、預預防靜脈血栓栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出出血,另外對對妊娠初期胎胎兒發育有影影響溶栓治療適應癥:廣泛型急性肺肺栓塞(兩支支以上肺葉動動脈或相當范范圍)非廣泛型急性性肺栓塞伴較較嚴重循環呼呼吸功能異常常,抗凝治療療無效溶栓治療禁忌癥消化道潰瘍伴伴出血近期的自發性性顱內出血腦血管疾病或或脊髓疾病術術后其他活動性內內出血溶栓治療的禁禁忌證相對禁忌證控制不好的重重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓壓>110mmHg)10天內大手手術、分娩、、器官活檢或或不能壓迫的的血管穿刺史史、胃腸道出出血、嚴重外外傷史等1月內神經外外科或眼科手手術2月內出血性性中風溶栓藥物組織纖溶酶原原激活物(t-PA):100mg,2小時內內靜脈滴注鏈激酶:負荷荷量25萬單單位,30分分靜脈注射,然后10萬萬單位/h,連續24h靜脈給藥尿激酶:負荷荷量4400單位/kg,10分靜靜脈注射,然然后4400單位/kg/h,連續續12-24h靜脈給藥藥PE介入治療療的適應癥急性廣泛型肺肺栓塞伴血流動力學學不穩定,特特別是有心源源性休克或右右心功能不全全患者藥物溶栓療法法失敗或具有有禁忌前提條件是具具有實施介入入治療的專業業隊伍.PE的介入治治療導管溶栓術導管吸栓術局部機械消散散術導管、導絲碎碎栓術導管內溶栓：：理論上肺動脈脈內局部用藥藥比經靜脈的的全身用藥有有優勢，其起起效迅速、所所需劑量較小小但有作者對比比了導管到達達血栓處溶栓栓與靜脈溶栓栓的療效，發發現血栓溶解解的速度及肺肺動脈壓的下下降在兩組無無顯著性差異異肺動脈內局部部用藥特別是是小劑量時可可減少出血并并發癥但局部治療的的不利方面是是需要通過肺肺動脈導管,而后者增加加了出血的危危險性,故現現已多采用外外周靜脈給藥藥方法導絲引導下導導管血栓搗碎碎術：ThomasSR報告告可用旋轉豬豬尾導管進行行碎栓。ZwaanM進行了一一組體外實驗驗包括4種裝裝置：豬尾導導管、clotbuster、Hydrolyser導導管以及改良良的hydrolyser導管，結結果發現在肺肺栓塞的治療療中，這4種種裝置均有效效。豬尾導管管雖然較簡便便，但同其它它三種裝置比比較而言，它它相對費時、、粉碎栓子的的效果弱。該該作者認為4種裝置hydrolyser導管管是最有希望望的局部機械消散散術：AmplatzThrombectomyDevice(ATD)是一種機機械性的血栓栓切除裝置，，利用再循環環式裝置可以以將血栓塊溶溶解成13微微米的微粒應用ATD進進行的肺動脈脈血栓切除術術適用于中心心型栓子，對對新鮮血栓有有較好療效且且無需完全溶溶解血栓近來英國學者者報道在對5例大面積PE患者的治治療中有4例例患者臨床癥癥狀改善，1例死于無關關的并發癥手術中發生急急性肺栓塞病例1男性，54歲歲，因右脛骨骨骨折在硬膜膜外麻醉下行行切開復位內內固定術。切切開達肌層時時患者血壓下下降，同時煩煩躁，訴胸悶悶，嘔吐，面面色發紫，大大汗淋漓，面面罩加壓給氧氧，加快輸液液，給麻黃素素，效果不佳佳，緊急氣管管插管后控制制呼吸，血壓壓仍繼續下降降，心跳幾近近停止。緊急急行心肺復蘇蘇同時加強腦腦保護。考慮慮可能有肺栓栓塞，馬上行行相關檢查。。確診后行溶溶栓治療，預預后良好。D-二二聚體體〉=2μg/ml超聲心心動圖圖示右右心明明顯擴擴大，，肺動動脈壓壓力50mmHg。。病例例2女性，，53歲，，因宮宮頸息息肉在在硬膜膜外麻麻醉下下截石石位行行宮腔腔鏡檢檢查電電切術術。手手術進進行一一小時時余，，患者者突然然主訴訴惡心心，即即刻出出現紫紫紺，，隨之之意識識消失失，SpO2迅速下下降，，隨之之出現現心律律失常常，面面罩加加壓給給氧無無效，，緊急急氣管管插管管后肺肺內壓壓力極極高，，此時時堅持持加壓壓給氧氧并使使用所所有心心肺復復蘇措措施，，同時時考慮慮有肺肺栓塞塞可能能即請請有關關科室室協助助檢查查。確確診后后行溶溶栓治治療，，預后后良好好。急性肺肺栓塞塞發作作時的的心電電圖D-二聚體體=13.9μg/mlUCG顯示示右室室擴大大，肺肺動脈脈壓91mmHg溶栓后后的心心電圖圖兩個病病例的的共同同特點點是———————————————————————中年，，偏胖，，平日身身體較較好（（ASAI-II級））椎管內內麻醉醉起病突突然都有比比較典典型的的心電電圖、、心動動超聲聲、胸胸片、、D-二聚聚體的的改變變溶栓治治療立立竿見見影病例例可可能能的的誘誘發發因因素素骨折折后后臥臥床床，，本本身身可可能能存存在在血血栓栓，，上上驅驅血血帶帶之之后后血血栓栓脫脫落落至至右右心心手術電燒燒過程中中產生的的血凝塊塊或壞死死組織在在高壓沖沖洗下進進入血竇竇，經由由子宮靜靜脈進入入右心兩個兩個兩個兩個兩個兩個鑒別診診斷斷除去麻醉醉因素，，術中可可以引起起猝死的的：急性心梗梗心絞痛病病史，心心梗的心心電圖表表現，心心肌酶升升高，心心律失常常發生率率較高。。電解質紊紊亂術前有消消化道疾疾患，長長期進食食受限或或禁食、、洗腸，，水電平平衡失調調，術前前即有酸酸中毒、、急慢性性腎衰等等，術中中有心電電圖改變變。輔助檢查查心電圖超聲心動動圖胸片D-二聚聚體核素肺(通氣灌灌注)V/Q顯顯象螺旋CT肺動脈脈造影血氣分分析是是麻醉醉醫生生最好好的監監測工工具，，理論論上也也是診診斷肺肺栓塞塞有力力的佐佐證。。但我我們在在實際際工作作中往往往來來不及及取樣樣，兩兩例病病人都都是在在氣管管插管管加壓壓給氧氧后才才查的的血氣氣，所所以血血氣值值對于于判斷斷術中中肺栓栓塞并并不典典型。。溶栓前前后超超聲心心動圖圖的變變化治療療心肺腦腦復蘇蘇氣道血壓心率、、心律律肺、腎腎、腦腦的保保護治療療藥物治治療肝素（（普通通、低低分子子）尿激酶酶、鏈鏈激酶酶重組組組織型型纖溶溶酶原原激活活物（rt-PA）溶栓以以后的的出血血問題題有報道道溶栓栓后消消化道道出血血死亡亡有文獻獻報道道10日之之內外外科手手術為為溶栓栓相對對禁忌忌以上發生的2例均在手術術后即刻溶栓栓幾點體會會麻醉中仔細觀觀察病人的每每一點變化這是麻醉醫生生的責任所在在。有些事不不是不會或不不能處理，而而是沒有發現現，痛失搶救救時機，這都都是有血的教教訓的。有強烈的“栓栓塞”意識在不斷的強化化教育中，大大家逐步培養養起這種“栓栓塞”意識，，因為在術中中發生急性肺肺栓塞，根本本沒有時間去去分析，有時時是“下意識識”的行為。。有熟練的處理理技能這是對麻醉醫醫生平時基本本技能的檢驗驗。心肺腦復復蘇必須相當當熟練，包括括氣管插管、、各種血管活活性藥的使用用，肺水腫的的處理，腦保保護腎保護等等等。有各專業科室室的配合這是毋庸置疑疑的。沒有心心電圖室、超超聲科、放射射科留住可貴貴的資料，就就無法進行后后續治療，而而沒有內科的的治療，也不不可能有病人人良好的轉歸歸。急性肺栓塞的的預防PE特點(三高高)發病率高、死死亡率高、治治療費用高但具有很好的的可預防性,被稱為最可可預防的致命命性心血管疾疾病深靜脈血栓形形成(DVT)和肺栓塞塞,是一種疾病的的不同發展時時期故:PE的預防=深靜脈血栓的的預防和治療DVT的常見見部位DVT常見部部位左髂靜脈股靜脈股深靜脈末端端位于內收肌管管的腘靜脈腓腸肌肌內靜靜脈脛骨后靜脈下肢深靜脈血血栓形成股靜脈膕膕靜靜脈腓腓靜脈近端深靜脈血血栓形成（promixalDVT）膕靜脈（含膕膕靜脈）以上上遠端深靜脈血血栓形成（distalDVT）膕靜脈（不含含膕靜脈）以以下骨科大手術后后的VTE每年200萬例手術共100萬例DVT(有癥狀和無癥癥狀)300,000例近端DVT(有癥狀狀和無無癥狀狀)200,000例PE(有癥狀狀)10,000例致死死性PE靜脈血血栓栓栓塞的的流行行病學學美國心心臟協協會統統計：每年200萬名美美國人人發生生DVT(1%)為僅次次于心心血管管和腦腦血管管發病病率的的第3位最常常見的的急性性血管管疾病病95例例術后一一周DVT35.8%遠端DVT（一一例除除外））性別無無差別別47％％>60歲歲肥胖發發病率率高32％％DVT術術后后24h診診斷94％％術術后后3天天診斷斷LangenbecksArchChir1975Oct24;340(1):23-34德國普通外外科DVT發病率國人DVT發病率低低?北大人民醫醫院呂厚山,徐徐斌.人工工關節置換換術后下肢肢深靜脈血血栓形成.中華骨科雜雜志1999;19:155－156組別DVT部位發病率總發病率有栓（n=24）無栓（n=27）近端（n=7）遠端（n=15）17.6%29.4%47.0%1997.11～1998.551例人工關節置置換術DVT（3~13天造影））北大醫院2003年年2~4月月233例（大和高危危中小手術術）加壓超聲成成像111例DVT（47.64%）近端1.29%遠端46.35%北大醫院普外（n=71）49.20%胸外（n=42）54.77%泌尿（n=34）47.20%神外（n=26）53.85%骨科（n=60）35.00%北大人民醫醫院對51例人工關關節置換術術DVT發發生生的調查結結果:47.0%北大醫院對對233例例DVT高高危手術患患者的調查查DVT的發生率率為:47.64%靜脈血栓形形成淺靜脈血栓栓良良性遠端深靜脈脈血栓體積較小無無癥狀可可自溶近端深靜脈血栓栓腫脹疼疼痛麻麻木木肺栓塞肺肺動脈高壓壓卒卒死靜脈血栓形形成深靜脈血栓栓形成血栓沿著靜靜脈向近端端生展肺栓塞靜脈損傷(PTS)PrandoniP,etal.Haematologica1997;82:423––428.深靜脈血栓栓形成到肺肺栓塞栓子血栓遷移溶解/機化擴展KelleyMA,etal.Clin.ChestMed.1994;15:547–560.

大面積栓塞（>50%的肺循環）–嚴重缺氧–心血管功能衰竭–死亡

有癥狀的非大面積栓塞–呼吸衰竭

無癥狀PE–肺動脈高壓栓塞可導致:骨科大手術術圍術期每年數百萬萬例手術骨骨科大手術術病人近50%出現深靜脈脈血栓形成成其中20%出現有癥狀狀的PE下肢骨科大大手術:發生VTE的危險性最最高非常高危40–80%10–20%0.2–5%高危20–40%4–8%0.4–1%中度危險10–20%2–4%0.1–0.4%低危<10%<2%0.002%類別腓腸肌靜脈脈血栓形成近端靜脈血栓形成致死性PE骨科大手手手術ACCP*2001年會議病因分析ChangeinthevesselwallActivatedcoagulationfactorsandplateletsDVT發病機制:Virchow’s三元學說(靜脈瓣區血液淤滯)(2)血流緩慢血管璧受損(3)凝凝血系統和血小板激活*深靜脈血栓栓形成血管壁血液成分血流改變1856年年Virchow法法國血流緩慢血管壁損傷傷血液成分改改變深靜脈血栓栓形成深靜脈血栓栓的發病機機制圍術期DVT的易發發因素:活動減少、麻醉及術中中的靜止、圍術期臥床和制動動血流緩慢(降低35%左右)局部操作、、藥物和其其他化學物物質、止血血帶等血管壁損傷傷創傷后組織織因子釋放放、外源性凝血血系統激活活等凝血系統激激活(相對高凝凝狀態)DVT的診診斷VTE:經常得不到到及時診斷斷所有致死性性PE病例例在死亡前前得到診斷斷的不足一一半1約80%DVT病病例無臨床床表現2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE臨床表現腫脹、水腫:特點為單單側肢體、皮皮膚發紺、靜靜脈曲張,站站立位時更明明顯疼痛、壓痛糜爛、潰瘍蛛網狀靜脈靜脈曲張深靜脈血栓形形成(DVT)腫脹（10.3%）疼痛（18.2%）麻木（5.3%））靜脈潰瘍物理學檢查B型超聲檢查查靜脈壁薄,探探頭輕度加壓壓血管變形動脈壁厚,探探頭輕度加壓壓血管變形靜脈血栓形成成時,血管不不可壓迫對下肢靜脈血血栓形成的診診斷率達90%物理學檢查血管多普勒超超聲檢查既有形態學判判斷又有血流測定定(血流中斷斷)對下肢靜脈血血栓形成的正正確診斷率提提高有創檢查靜脈順行造影影血流中斷、充盈缺損診斷準確,為為DVT診斷斷最可靠的方方法但屬于有創檢檢查、費用高其他有創檢查查放射性核素靜靜脈造影(放放射性標記白白蛋白、放射性標記纖纖維蛋白原)血管內鏡血管內超聲靜脈血栓形成成的風險評估估深靜脈血栓的的易發因素：：血液回流減慢慢—長期臥床床、高齡、慢慢性心功能不不全促凝因素—創創傷、手術、、腫瘤、血栓栓性靜脈炎、、靜脈曲張、、導管留置外科病人VET風險分級低度風險<60歲，小小手術術(1)，無其其他冒冒險因因素*<40歲，大大手術術(不復復雜)，無無其他他冒險險因素素（1））小手術術:短短于45min*肥肥胖胖,靜靜脈脈曲張張/慢慢性靜靜脈瓣瓣功能能不全全，制制動，，充血血性心心衰，，服用用雌激激素外科病病人VET風險分分級中度風風險>60yrs，小手術術40-60yrs，小手術術+有VTE史40-60yrs，大手術術,無無其他他冒險險因素素*急診剖剖宮產產>35yrs*肥胖,靜靜脈曲曲張/慢慢性性靜脈脈瓣功功能不不全，，制動動，充充血性性心衰衰，服用雌雌激素素外科病病人VET風險分分級高度風風險>60yrs大手術術40-60yrs大手術術+腫腫瘤或或VTE史或或其其他風風險因因素*下肢的的骨科科大手手術多發創創傷血栓形形成傾傾向*肥胖，，靜靜脈曲曲張/慢慢性性靜脈脈瓣功功能不不全，，制動動，充充血性性心衰衰，服服用雌雌激素素不同風風險水水平手手術病病人DVT發生率率（（無預預防措措施時時）風險級級類小小腿DVT近近端端DVT致致命性性PE高度風風險40-80%10-30%1-5%中度風風險10-40%2-10%0.1-1%低度風風險<10%<1%<0.1%DVT的預防防深靜脈脈血栓栓的預預防物理方方法藥物方方法聯合預預防物理（（機械械）方方法方便，，無副副作用用早期活活動，，抬高高下肢肢梯度壓壓力彈彈力襪襪（GCS）間歇充充氣壓壓力泵泵（IPS）梯度壓壓力彈彈力襪襪--腳踝-小腿腿-大大腿-大腿腿近端端,壓壓力遞遞增--增加血血液流流速達達138%--減少DVT50%發生率率--為預防防DVT形成的的首選選方法法--為并可預預防靜靜脈曲曲張大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度度壓力力彈力力襪對對腿部部提供供有效效壓力力模式式間歇壓壓力泵泵梯度壓壓力：：腳踝踝45，小小腿40，，大腿腿30mmHg循環式式秩序序加壓壓：腳腳踝小腿大腿圓周式式加壓壓間歇加加壓（（個體體化設設計間間歇時時間））可有效效清除除瓣后后血液液淤積積使靜脈脈回流流速度度提高高至240%彈力襪襪和壓壓力泵泵的應應用240例胸胸外泌泌尿尿外胃胃腸腸癌癌癥術后3～8天天超超聲聲檢查查對照組組彈力襪襪組彈力襪襪＋壓壓力泵泵術后后彈力襪襪＋壓壓力泵泵全程程彈力襪襪和壓壓力泵泵的應應用對照組組（（49.4％％）彈力襪襪組（（30.0％％）彈力襪襪＋壓壓力泵泵術后后（23.3％％）彈力襪襪＋壓壓力泵泵全程程（15.0％％）關于藥藥物預預防用藥種種類小分子子肝素素（LMWH））低劑量普通通肝素（LDH）口服抗凝劑劑—華法令令小分子肝素素（優點））激活抗凝血血酶、阻止止促凝血酶酶原激酶釋釋放、不影影響血小板板功能術前2-12小時皮皮下，術后后40mg(4萬單單位)每日日1次皮下下注射預防靜脈血血栓效果略略好于肝素素，半衰期期長抗凝血反應應與單位體體重藥量呈呈很好的相相關性，推推薦劑量使使用時無需需實驗室監監測（非住住院病人））更少發生創創傷處血腫腫小分子肝素（（注意事項））1、老年人2、慢性腎腎功能不全者者（肌酐清除率率低于30ml/min）3、不被魚精精蛋白拮抗低劑量普通肝肝素抗凝效果明確確半衰期短，出出現問題停藥藥多可緩解可被魚精蛋白白拮抗個體差異，需需反復檢測凝凝血指標（院院外使用不便便）對血小板產生生影響口服抗凝藥---華法令令使用方便，可可以口服抗凝效果明確確起效慢，需與與肝素重疊使使用數日半衰期長需測定凝血指指標監測抗凝凝效果在安全全范圍需注意的是：：口服阿司匹林林并不減少DVT的發生生！關于藥物預防防：預防用藥起始時間和時限歐洲術前晚開開始北美術后12-24小時時開始ACCP推薦薦的抗凝時限限為術后7-10天高危病人應30日左右需要強調：高風險病人更更應采用物理-藥物的的聯合措施！！普外科手術圍術期各各預防措施的的有效性比較較*骨科手術圍術期各各預防措施的的有效性比較較Geertset.al.Chest2001*VTE預防的推薦方方案低度風險病人人充分的水分攝攝入盡早活動梯度彈力襪(GCS)VTE預防的推薦方方案中度風險病人人低劑量肝素or小分子肝素梯度彈力襪(GCS)+間歇充氣加壓壓泵(IPC)VTE預防的推薦方方案高度風險病人人小分子肝素+間歇充氣加壓壓泵(IPC)+梯度彈力襪(GCS)深靜脈血栓形形成的治療DVT治療的目的：：預防肺栓塞防止DVT延伸減少的DVT復發防治栓塞后綜綜合癥/慢性性靜脈功能不不全深靜脈血栓形形成的治療抗凝治療:肝肝素低分分子肝素華華法令溶栓治療:尿尿激酶鏈鏈激酶重組組組織型纖溶溶酶原激活物物(rt-PA)導管溶栓腔靜脈濾器切開取栓術謝謝各位!!9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業業貧貧。。。。12月月-2212月月-22Thursday,December22,202210、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。18:37:2318:37:2318:3712/22/20226:37:23PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2218:37:2318:37Dec-2222-Dec-2212、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。18:37:2318:37:2318:37Thursday,December22,202213、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。12月-2212月-2218:37:2318:37:23December22,202214、他鄉生生白發，，舊國見見青山。。。22十十二月20226:37:24下午午18:37:2412月-2215、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。十二二月月226:37下下午午12月月-2218:37December22,202216、行動出成成果，工作作出財富。。。2022/12/2218:37:2518:37:2522December202217、做前，能能夠環視四四周；做時時，你只能能或者最好好沿著以腳腳為起點的的射線向前前。。6:37:25下下午6:37下下午18:37:2