蕁麻疹名醫百家談發表者：趙東奇(訪問人次：1257)艾儒棣教授治療蕁麻疹的經驗

1病因病機,臨床分型

艾儒棣教授認為:本病主要病因為稟賦不耐(人體對某些食物、藥物、氣候變化等不能耐受),導致營衛失和氣血凝滯而發,與風、寒、濕、熱、虛關系密切。臨床常見五種類型:(1)風寒證:寒冷侵襲肌表,使氣血失調,凝聚肌表而發。(2)風熱證:外感風熱或素體有熱,復因受風,搏于肌膚而發。(3)腸胃濕熱證:或食魚蝦葷腥發物,或腸道有寄生蟲,濕熱之邪內不得疏泄,外不得透達,留于肌膚而發。(4)氣血兩虛證:因體虛正氣不固,感受風邪,或氣血兩虛,血虛生風,風邪郁于肌表而發。(5)沖任失調證:若情志內傷,或沖任失調,致肝腎不足,肌膚失養,久則血燥生風,阻于肌膚而發。

2分型論治,隨證加減

2.1風寒證臨床癥見白色風團塊,遇寒冷加重,得熱減輕,冬季多發,舌苔薄白,脈浮緊。治則:疏風散寒,調和營衛。方選:桂枝湯或麻桂各半湯,亦可用驗方:和營堅表湯。藥用:當歸12g,白芍15g,桂枝10g,防風12g,白術12g,黃芪30g,甘草9g。方中當歸、白芍、桂枝和營堅表,防風、白術、黃芪、甘草益氣固衛。煎煮時加生姜兩片,更添祛風散寒、調和營衛之效。隨證加減:瘙癢甚者加僵蠶15g、蟬衣8g、或加秦艽15g以祛風止癢。

2.2風熱證臨床癥見皮損色紅,遇熱加重,得冷減輕,夏季多發,舌苔薄黃,脈浮數。治則:以疏風清熱為主。選驗方消風散加減。牡丹皮12g,生地黃12g,紫草10g,刺蒺藜12g,蟬衣9g,僵蠶10g,地膚子15g,苦參10g,防風10g,木槿皮12g,蒲公英15g。隨證加減:大便秘者加瓜蔞仁30g、火麻仁30g;心煩不寧者加靈磁石20g、石決明20g、龍骨20g以重鎮安神;血分熱甚者加水牛角粉20g增強涼血之力。

2.3腸胃濕熱證臨床癥見皮損發作時常伴腹痛,納呆,便秘或泄瀉。甚者惡心嘔吐,舌苔黃膩,脈滑數。部分患者有腸道寄生蟲。治則:應疏風解表,通腑泄熱為主。方選防風通圣散合茵陳蒿湯加減。隨證加減:濕甚者加冬瓜仁30g、薏苡仁30g;胃脘疼痛者加香連丸;有腸道寄生蟲者,加驅蟲、殺蟲藥,如使君子、檳榔、雷丸等。

2.4氣血兩虛證臨床癥見皮損常反復發作,延續數月或數年,勞累后發作加劇,疲乏,舌質淡苔薄,脈濡細。治則:調補氣血。方選八珍湯或當歸飲子加減。隨證加減:久病者加二至丸;伴氣陰兩虛者加生脈散、玉竹等;失眠者加酸棗仁20g、合歡皮20g。

2.5沖任不調癥臨床癥見皮疹常于經前數天開始出現,隨月經干凈而消失,下次月經來潮時再發。治則:調攝沖任。方選四物湯合二仙湯加減。月經淋漓不盡者加二薊各20g;伴瘀血痛經者加益母草10g。

3調理宜忌

治療期間盡量避免可能誘發皮損的過敏因素,飲食宜清淡、營養。忌辛辣刺激、海鮮發物等。注意休息,避免外感,加重病情。

4典型病例

病例1,張某,男,49歲。2007年4月2日首診。患者急性發病,全身可見鮮紅色大小不等風團,伴劇烈瘙癢,遇熱皮損加重,舌紅苔薄黃膩,脈弦。診斷:急性蕁麻疹。辨證:風熱證。方選涼血消風散加減。藥物:水牛角粉20g,生地黃30g,牡丹皮15g,僵蠶15,龍骨20g,紫荊皮15g,靈磁石20g,石決明20g,全皮20g,白薇20g,炒梔子15g,牛蒡子30g,甘草6g。4劑。二診,服藥后原皮損消退,瘙癢減輕,早晚有少量新發風團,余無特殊不適,舌尖紅苔薄黃,脈弦。守上方加桑白皮15g、女貞子30g,6劑。三診,患者僅左上肢可見單個新發紅色風團,輕微瘙癢,舌苔薄黃膩質正常,脈弦。守上方加旱蓮草15g、銀花藤30g,6劑。三診后隨訪,患者未再復發。

病例2,張某,女,19歲。2007年6月22日首診?；颊叻磸桶l作蕁麻疹1年余,常因飲食不節,或遇風遇冷而發。皮損為大小不等的淡紅色風團,伴瘙癢,發作不定時,舌質紅苔薄黃,脈弦。診斷:慢性蕁麻疹。辨證:風寒證。方選和營堅表湯加減。藥物:生黃芪20g,白術15g,防風10g,桂枝6g,白芍20g,金銀花15g,連翹15g,牡丹皮15g,僵蠶15g,龍骨20g,紫荊皮20g,石決明20g,靈磁石20g,甘草6g。6劑。并囑患者忌辛香發物等。二診,發作明顯減少,晨起偶爾有新發,患者訴月經周期延長,余無特殊不適,舌淡紅苔薄白,脈弦。守上方加益母草15g,蠶砂30g,6劑。二診后隨訪,患者堅持服用上方鞏固,皮損少有發作。

趙炳南調和陰陽治療慢性蕁麻疹經驗探析

趙老論治慢性蕁麻疹風寒型、血虛受風型的經驗已廣為人知，但以陰陽不調、氣血不和立論，以調和陰陽、中和氣血法配合靈活多樣的外治法治療慢性蕁麻疹的經驗尚少有人知。我們近年又收集到大量趙老70年代的原始病歷，從中發現一些珍貴的資料，今特介紹如下。

1病案舉例

患者女，42歲。初診：1976年1月7日。主訴：反復周身起風團4個月余?；颊呓?個月來無明顯誘因周身出現紅色風團，時起時落，自訴平素工作勞累操心，性急，時有頭痛、腰酸、疲勞無力，口腔潰瘍，多夢，納可，二便調。舌質略紅，苔白，六脈左沉緩弦，右沉緩。皮膚科檢查：四肢散在甲蓋大小淡紅色風團。中醫診斷：癮疹。辨證：陰陽失調，氣血不和。治法：調和陰陽，中和氣血。處方：天仙藤15g，鉤藤12g，首烏藤15g，雞血藤15g，牡丹皮9g，金蓮花9g，金雀花6g，萼梅花6g，蓮子心9g，合歡花、皮各15g，荷梗9g，蓮須9g，水煎服，每日1劑。配合楮桃葉水劑浸浴，每日1次。

二診：1976年1月14日，服上方7劑后，皮疹發作次數明顯減少，癢感減輕，口腔潰瘍、乏力明顯減輕，訴時有頭痛、心煩、腰痛，上方佐以活血疏風、芳香化濕之劑：前方去金雀花、萼梅花、合歡花、皮，加連翹心9g，梔子6g，丹參15g，紫背浮萍6g，澤蘭9g，佩蘭9g。配合楮桃葉水劑浸浴，每日1次。服7劑后蕁麻疹基本不發，伴隨癥狀亦明顯減輕，又繼服上方7劑鞏固治療，皮疹未再復發。

該患者平素情緒急躁，勞累操心，日久陰陽失和，心腎不交，水火不濟，表現為心煩多夢，腰酸乏力；火熱灼傷脈絡，則出現口腔潰瘍；另一方面，由于肝陰暗耗，肝陽偏亢，故頭痛，加之風邪侵襲，故出現風團、瘙癢。方中四藤調和陰陽氣血，萼梅花開郁和中，趙老常用此藥消頭眩心慌，合歡花、皮及蓮子心解郁清心除煩，還常用對藥金蓮花及金雀花治療口腔潰瘍，此兩味藥可清熱解毒、消腫止痛，且花類藥有輕揚上浮之性，可引藥上行，直達病所。另外，用祛風藥浮萍配合牡丹皮、丹參涼血行氣之品，達到“風血同治”的作用。加上荷梗、蓮須、澤蘭、佩蘭化濕之品，共奏調和陰陽，中和氣血，清心化濕之功。

2討論

古人論治蕁麻疹，多從風、虛立論，如《醫宗金鑒.外科心法要訣》記載：“此證俗名鬼飯疙瘩。由汗出當風，或露臥乘涼，風邪多中表虛之人。初起皮膚作癢，次發扁疙瘩，形如豆瓣，堆累成片。日癢甚者，宜服秦艽牛蒡湯；夜癢重者，宜當歸飲子服之?！?/p>

趙老強調治病要從整體出發，辨證時必首辨陰陽，分清虛實，補其不足，損其有余。另外，他還重視顧護氣血的平衡。趙老學問源自《醫宗金鑒》、師傳、以及多年的實踐經驗，他體會許多皮膚病的發生與陰陽不調、氣血失和有關[1]，而慢性蕁麻疹亦是如此，古人居處起居遠較今人落后，感受六淫邪氣機會頗多，加之寡衣少食，故外易中夫風寒，內易傷乎血虛，寒氣凝滯，稽留日久，傷正而虛；虛則邪戀，故癮疹不消。同為慢性蕁麻疹之常見病因，但古人質直，所知者少，所慮者少，今人反之，日出即作，日入不息，殫精竭慮，競逐榮勢，神無以安，精不能藏，神不能安則陰陽乖，精不能藏則氣血竭，故出現陰陽失調，氣血不和亦屬必然。趙老熟于世態，洞悉病因，深知現代人生活規律、體質特點，因而在風寒、血虛兩型之外，專為現代人另列陰陽不和，氣血不調一型，補《醫宗金鑒》之未逮。

對于慢性蕁麻疹患者，趙老多辨證為陰陽失調，氣血失和，處以調和陰陽，中和氣血之法。此類患者多為勞心之人，平素勞累操心，日久則致臟腑陰陽氣血功能失調。表現為上火下寒、上實下虛、經絡阻隔、氣血凝滯的陰陽不調癥：皮疹反復發作，伴有不定時的頭痛、頭暈、乏力；手足末端常發涼，自覺手足心又發熱；或畏寒同時，又有五心煩熱；心悸、心煩、失眠、健忘、頭暈、耳鳴、腰酸腿軟、潮熱盜汗，或見睡眠不實，多夢易驚；口舌生瘡、口渴唇裂，但又經常出現腹脹、腹痛、腹瀉等癥；女子可伴有帶下、月經不調、少腹痛等不適。舌體胖、邊有齒痕、舌質紫暗或淡，脈象多有弦滑，或沉細，或芤，或澀等表現。趙老治療中喜用天仙藤、鉤藤、首烏藤和雞血藤，此四藤為趙老調和陰陽氣血的基本配伍。

藤主通，能循脈絡，無微不至。而陰陽所以不和皆不通之故也，不通則氣血不和，常致氣滯血瘀。藤類藥纏繞蔓延，縱橫交錯，無所不至，可通行十二經脈，行氣活血。其中天仙藤性苦溫，歸肝、脾、腎經，用之可祛風活血利水，使氣無不行，血無不活，周身上下得以條達；鉤藤性甘，微寒，歸肝、心包經，輕能透發，清能泄熱，故可清熱平肝，下氣寬中。此兩味藥主陽，調氣，皆可祛風。首烏藤，性甘、平，歸心、肝經，有養血益肝安神之功；雞血藤，苦、微甘、溫，歸肝經，有養血活血調經之功。此兩味藥主陰，皆有養血之功。故四藥合用，使氣行血活，以達調和陰陽之功。另外，近代藥理學研究表明，雞血藤、首烏藤等藤類藥物，部分有抗變態反應及免疫調節的作用。從現代醫學的角度為其治療蕁麻疹提供了一定的客觀依據。

邪有深淺之別，同為陰陽失調，氣血不和，有傷乎內者，證見頭暈頭痛、乏力腰酸、手足發冷或手足心熱、月經不調等癥；癮疹乃傷乎外者，病在五體之毛脈皮肉，故當以外治之。對于本病的外治，古人妙法良多：丹溪有黃瓜水調伏龍肝外治之法，《證治準繩》有外治風癮疹百治不瘥神效方，《醫宗金鑒.外科心法要訣》中有：“外用燒酒浸百部，以藍布蘸酒擦之”之法。趙老師不拘泥于古方，常用以下四法外治本?。壕∑渲拱W治標作用，而其應用又有陰陽、表里、氣血、虛實、寒熱之分。

（1）楮桃葉性味甘涼，水劑浸浴適用于老年人血虛，不能濡養皮膚而干燥，遇風則癢者，用楮桃葉500g，水5000mL，煮沸30min后濾過備用，先以藥液溻洗，以后加以浸浴[2]，有潤膚止癢的作用。

（2）玉樹油[3]辛涼芳香，富含揮發油，由桉葉油等組成，具有辟穢解毒、消腫止痛、安神止癢之功，外擦可以辛涼清解、宣散風熱，適合于風熱侵襲，皮疹顯著瘙癢者，本品有一定刺激性，皮損破潰處忌用。

（3）龍葵30g，龍膽草15g，香附15g，水煎，濕敷患處。主要適用于蕁麻疹肝膽熱盛者。外用取龍葵清熱解毒、活血消腫之功，正如古人言龍葵能治痘風瘡，遍身風癢。龍膽草清熱燥濕瀉火。香附煮汁熏浴，令汗出五七度，除癮疹，止瘙癢。三味藥合用，有清有散，共起瀉火熄風之效。熱盛生風則起風團而癢，可內服龍膽瀉肝湯治之。

（4）藁本120g，川椒15g，苦參60g，石菖蒲30g，水煎，外洗。主要用于治療風寒濕相合所引起的蕁麻疹。藁本辛溫祛風散寒，川椒辛熱殺蟲止癢。苦參殺蟲燥濕止癢，石菖蒲辛苦溫，殺諸蟲，治惡瘡疥瘙。四味藥物合用，辛能祛風，溫能散寒，苦能燥濕，共達消疹之目的。

對于本病的預防調護，趙老認為慢性患者雖經治愈，近期無新生皮疹，但為了減少復發，最好在治愈后再服藥一階段，才能達到減少復發的目的。在治療期間或在恢復后，應注意飲食的禁忌，不食或少食魚蝦等腥發動風和辛辣刺激食物，戒煙限酒，避免誘發因素，以免引起該病的復發。石冠卿辨證治療慢性蕁麻疹經驗

石冠卿(1918～1999),河南中醫學院教授,主任醫師,全國首批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。先生業醫六十余載,醫理淵博,經驗豐富,擅治內科疑難雜病,對皮膚病的診治也有獨到經驗。

癮疹的證候不一,石老將其分為濕熱蘊肺、宣泄失司,脾胃失運、風濕郁滯,營衛不和、風邪侵襲三型辨證治療。

1濕熱蘊肺,宣泄失司

女,31歲,1996年8月14日就診。患癮疹10余年,每于夏季發病。1992年曾來就診,用藥5劑后風疹消失。其后幾年病情未發,但至今年7月初復發,癥見頭面、四肢及胸、背、腹部遍布大片紅色疹塊,其疹觸及較硬而高出皮膚,瘙癢無度,伴胸悶,嘔惡,心煩,低熱,體溫3716～3810℃,舌苔白膩,脈浮數無力。證屬濕熱蘊肺、宣泄失司。治宜清熱除濕,宣肺止癢。處方:麻黃6g,連翹15g,赤小豆45g,桑白皮10g,杏仁10g,川貝母10g,白鮮皮12g,地膚子15g,砂仁10g,神曲10g,甘草6g,生姜5片、大棗5枚為引。3劑,水煎服。二診:上方服2劑后大片癮疹消失,體溫3711℃,服第3劑則癮疹全部消失,體溫正常,為鞏固療效原方繼服3劑。

體會:此類患者多由汗出當風,濕熱蘊肺,宣泄失司,邪客肌表。每于夏季外受濕熱而誘發本病為其特點。主方麻黃連翹赤小豆湯,原為仲景治療傷寒濕熱郁結于里而兼表證的陽黃而設。據“肺主皮毛”之理,用于治療濕熱蘊結、肺失宣發之癮疹其效甚佳。本方散風熱、宣肺氣、祛濕邪,加地膚子、白鮮皮祛風止癢。若濕疹,頸與胸部出現散在性皰疹,瘙癢流黃水者,治當清熱解毒祛濕,用此方治療亦頗感得心應手。

2脾胃失運,風濕郁滯

女,43歲,1993年2月28日初診?；硷L疹10余年,約每3年復發一次,今又發病16d,服中藥數劑、西藥息斯敏等罔效。周身癮疹大片,兩眼周、口腔及前后二陰處亦出現大小不等紅色疹塊,奇癢,伴胃脘劇痛、惡心嘔吐、腹瀉,舌苔黃厚而膩,脈弦緊。辨證為脾胃失運,風濕郁滯。治以健脾和胃,祛風滲濕。處方:蒼術12g,陳皮10g,厚樸10g,荊芥10g,防風10g,焦山楂15g,神曲10g,地膚子12g,徐長卿30g,澤瀉12g,甘草6g,生姜5片。3劑,水煎服。二診:上方服第1劑后周身汗出,腹中劇痛大減,繼而癮疹消失大半。服第2劑后,僅剩背部如掌大疹塊。微癢、腹痛消失,腹瀉停止。3劑后周身癮疹全部消退,唯仍感右脅下撐脹,仍以上方去澤瀉加枳殼10g以善后。

體會:斯例由脾失健運,外受風邪,氣機不利,復因飲食不節而誘發。飲食不節,風濕阻于中焦,郁滯脾胃,故腹中劇痛,惡心,腹瀉;脾主肌肉,風邪束表,故出現風團癮疹。方中蒼術、陳皮、厚樸三味健脾祛濕,祛風止癢;荊芥、防風以宣通腠理,使氣機得暢,營衛得行。徐長卿不僅祛風,又能鎮靜止癢。消化不良是誘發此證的重要原因之一,故治療時應在健脾祛濕、祛風止癢的同時,注意消食導滯,加焦山楂、神曲其效更佳。

3營衛不和,風邪侵襲

女,15歲,1994年9月28日初診。癮疹反復發作9年,時作時愈,一年四季均可發病。本次發病1周,全身癮疹呈大小不等扁平隆起,色淡紅,時起時伏,瘙癢無度,伴嘔吐,咽痛,手足及兩耳、面部因風團疹塊而浮腫明顯,舌苔薄白,脈細數。治法:調和營衛,祛風止癢。處方:柴胡15g,黃芩10g,半夏12g,黨參10g,桂枝10g,白芍12g,生龍骨18g,生牡蠣18g,地膚子10g,甘草6g,浮萍10g,生姜5片、大棗5枚為引。服3劑后復診:大片塊狀癮疹基本消失,膝以下及上臂仍有散在癮疹時現,瘙癢、嘔吐及咽痛消失,手足輕度脹感。上方加白蒺藜10g煎服。三診:癮疹消退,舌苔正常,脈浮緩無力,繼服原方4劑,以資鞏固。

體會:此例為風疹久發不愈,多因氣血虛弱為主,機體陰陽失調,營衛不和,衛外不固,復感風邪而發病。治宜調和營衛,疏風止癢。用桂枝加龍骨牡蠣湯調和營衛,潛陽入陰。外受風邪,風熱壅滯,故借重于小柴胡湯以疏散風熱之邪,使周身氣機調達;加地膚子、白鮮皮祛風止癢。上藥合用,使機體陰陽趨于平衡,營衛協調,則表里兩和,虛風自熄,其病可愈。白長川教授從邪伏浮絡論治慢性蕁麻疹

白長川教授為大連市中醫院首席主任醫師,大連市中醫藥學會門診主任,大連市著名中醫,遼寧省名中醫,全國第三批老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師,黑龍江中醫藥大學教授,長春中醫藥大學教授,遼寧中醫藥大學教授,碩士生導師,國家中醫藥管理局全國中醫臨床優秀人才研修班授課老師。

1病因病機探析

中醫稱蕁麻疹為癮疹,其名首見于《內經》:“少陰有余,病皮痹隱疹。”古有風寒致病說,如《諸病源候論》說:“邪氣客于皮膚,復逢風寒相折,則起風搔癮疹。”有風熱致病說,如《痘麻定論.分別各麻各樣調治誥》:“蕁麻疹之類,皆風熱客于肺脾二經所致。”有飲食不慎致病說,如過食油膩葷腥厚味助火動風之物,郁于皮膚腠理而發?，F代醫學認為免疫缺陷、物理因素、情志因素亦可誘發本病。

白長川教授根據多年臨證觀察,提出“邪伏浮絡”說。所謂浮絡者,乃分布在肌膚表面的絡脈,正如《靈樞.經脈篇》所云:“諸脈之浮而常見者,絡脈也。”即浮絡也。所謂伏邪者,有狹義和廣義之分,狹義伏邪即溫病之伏邪,廣義伏邪泛指邪伏體內而后發者。清代劉吉人在《伏邪新書》中對廣義伏邪作了詳細論述:“感六淫而不即發病,過后方發者,總謂之曰伏邪。已發者而治不得法,病情隱伏,亦謂之曰伏邪。有初感治不得法,正氣內傷,邪氣內陷,暫時假愈,后仍復作者,亦謂之曰伏邪。有已發治愈,而未能除盡病根,遺邪內伏,后又復發,亦謂之曰伏邪?！辈⒄J為在慢性病中,“內有伏邪為病者,十居六七,其本臟自生之病,不兼內伏六淫,十僅三四”。

“風為百病之長”,“無風不作癢”,導致慢性蕁麻疹時發時止,纏綿難愈的伏邪即是風邪,或挾寒或挾熱,襲人之所虛處?；蛎}外或脈中,脈外者其在衛,脈中者其在營,關鍵視其人的體質或偏寒或偏熱而已。偏寒者在脈外,衛分也;偏熱者在脈內,營分也,所謂營衛乃浮絡之內外耳,非葉氏衛氣營血之營衛,乃仲景太陽表證之營衛也。邪之所湊,恰是正氣所虛之處,素體陽虛偏寒者,衛氣不足,風邪易挾寒湊在浮絡之衛分;素體陰虛偏熱者,營氣不足,風邪易挾熱湊在浮絡之營分;若慢性蕁麻疹久治不愈,必入血分,風邪過極,蘊久成毒,而成風毒,“久病入絡”,毒血交凝,瘀塞于浮絡之血分。體虛邪侵,伏于浮絡,再次感受外邪,則同氣相求引動伏邪而發病。故正虛體質為發病基礎,邪伏浮絡為發病條件,并從邪伏衛分、邪伏營分、邪伏血分三個證型來論治。

現代醫學認為蕁麻疹是一種變態反應性疾病,是因受風冷之后,IgE、IgM等球蛋白聚積在皮膚,引起皮膚黏膜小血管擴張及滲透性增加而出現的一種局限性水腫反應。白長川教授認為風邪作為一種抗原侵襲人體浮絡,引起浮絡營衛不和,形成抗體之伏邪,復受風邪引動伏邪而癥作,恰似抗原抗體復合物的形成過程。邪伏衛分、邪伏營分亦相當于西醫學的寒性蕁麻疹和熱性蕁麻疹。

2臨證治療要點

因浮絡居表,主氣機出入,故可在扶助正氣的基礎上,因勢利導,順其浮絡正常氣機出入而透邪外出,即以順勢療法為治療本病之要法。白長川教授提出邪伏衛分者,汗而透之,主張用桂枝麻黃各半湯加減治療。仲景在《傷寒論》中指出:“以其不得小汗出,身必癢,宜桂枝麻黃各半湯?！痹凇督饏T要略.中風歷節篇》亦提到:"營緩則為亡血,衛緩則為中風,邪氣中經,則身癢而癮診?！贝硕帯吧戆W”均系衛虛邪入,風寒怫郁于表,汗欲出而不得出,邪欲解而不得解所致。我們亦是取其為辛溫輕劑,令得小汗,使郁于衛分之伏邪以順其勢,外透而出;邪伏營分者,清而透之,以清營湯來加減治療,清營湯是吳鞠通治療營分證之營分熱盛、斑疹隱隱的代表方劑,是葉天士"到營猶可透熱轉氣"的具體應用,恩師用之乃是取其義用其法,認為浮絡之營分有熱亦可以投之,所謂古方新用,將伏熱從浮絡的脈中透到脈外,從營分透到衛分而解;邪伏血分者,恩師主張用佛手散合升降散加減治療,佛手散活血祛瘀,升降散辛涼宣泄,升降氣機,內外透和,如楊栗山云:“名曰升降,亦(表里)雙解之別名也。”我們取其宣泄、解毒、化瘀、斡旋氣機之功以化血分之瘀滯,透血分之風毒。

3病案舉例

3.1邪伏衛分

患者,女,45歲。2005-12-06就診。訴遇風冷后周身起風團,瘙癢已2年,冬重夏輕,近日遇冷,風團又作。曾用多種抗組胺藥治療,效果欠佳。四肢、頸部皮膚起白色或淡紅色風團,瘙癢,觸之皮膚發涼,畏寒無汗,平素手足不溫,腰部酸冷,飲水即溲,舌淡紅苔薄白,脈細。證屬陽虛感邪、伏邪內動,治宜溫陽發汗、透邪止癢,藥用:炙麻黃5g,桂枝10g,杏仁15g,白芍15g,防風15g,荊芥10g,炮附子5g(先煎)、炙甘草15g,生姜3片、大棗5枚。服藥3劑后,風團發作減少,皮膚少許汗出,瘙癢減輕,又連服7劑,風團未作,再服原方7劑鞏固,隨訪未復發。按:患者因遇風冷而周身起風團伴瘙癢已2年,中西藥皆療效不顯,此乃邪伏浮絡之衛分,故每感風冷之邪,則同氣相求,引動伏邪,發為癮疹,治宜小發

其汗,透邪止癢,以桂枝麻黃各半湯加味治之?！靶l氣出下焦”,腎陽不足則衛陽亦虛,故用炮附子溫補腎陽以扶衛陽,荊芥、防風祛風止癢,使伏邪由衛分而出。

3.2邪伏營分

患者,男,28歲。2006-07-03就診。全身紅色風團伴瘙癢1年余。病史:患者于1年前酒后受風出現全身紅色風團伴劇烈瘙癢,靜脈滴注地塞米松注射液后好轉,此后食辛辣、飲酒及洗熱水澡反復發作。現癥:四肢及軀干有散在抓痕,臍周及上臂可見深紅色風團,瘙癢較劇,尤以夜間更甚,伴心煩身躁熱,夜寐不安,口干欲涼飲,舌紅苔黃,脈細數。辨證:熱伏營分。治法:清透伏熱,祛風止癢。藥用:水牛角25g(先煎),生地黃20g,金銀花25g(后下),連翹15g,玄參15g,竹葉10g,黃連3g,麥冬15g,丹參15g,赤芍15g,僵蠶10g,蟬蛻15g,白鮮皮35g。4劑后風團減少,瘙癢減輕。守方繼服10日后痊愈。

按:此患者全身紅色風團伴瘙癢,口干飲涼,心煩寐差,舌紅苔黃,脈細數,為熱伏浮絡營分之證。章虛谷云:“熱閉營中,故多成斑疹?！笨梢姲a疹即是伏熱外露之象。治宜清透伏熱,祛風止癢,方用水牛角、黃連主清營分伏熱;生地黃、玄參、麥冬、丹參滋營陰而清營熱;金銀花、連翹、竹葉性涼而質輕,輕清透泄,宣通氣機,透營轉衛,使營分伏熱順勢外達;僵蠶、蟬蛻、白鮮皮祛風止癢以治其外。

3.3邪伏血分

患者,女,24歲,2004-04-13就診。反復發作風團瘙癢2年余,無明顯季節性,每遇外風多作,經前尤重,入夜癢甚。診見周身散在大小不一,形態各樣的淡紅色丘疹,平素月經錯后,40余日一行,量少,色暗,有血塊,月經將行,乳脹,少腹連腰墜痛,便秘,舌暗紅有瘀斑,脈沉弦。證屬風毒入血、瘀塞浮絡,治宜活血祛瘀、宣透風毒。藥用:川芎25g,當歸15g,赤芍15g,桂枝15g,僵蠶15g,蟬蛻10g,姜黃15g,大黃5g(后下),連服7劑。服藥后痛經大減,風團瘙癢均減,便通暢。上方去大黃繼服月余而愈。按:該患病史2年伴有痛經,乃風極化毒,毒與血交,久病入絡,瘀塞血分所致?！爸物L先治血,血行風自滅”,故用佛手散活血祛瘀,其中川芎為血中氣藥,加倍用量以祛血中之風氣,除血中之風毒。升降散中僵蠶、蟬蛻宣透風毒,大黃、姜黃蕩積行瘀,兩兩相伍,一升一降,使氣機升降有序,出入有常,表里雙解,兩方合用,活血祛瘀,宣透風毒,則癮疹可愈。范永升教授辨治蕁麻疹經驗

1風邪和飲食是其發病的重要因素

1.1外邪入侵“風為百病之長”,引起本病之外邪以風邪最常見。許多患者自述冬季冷風吹后即發作或加重亦說明了這點。風邪又常兼加寒邪或熱邪,風熱客于肌表,絡脈盛而風團色紅;風寒外襲,腠理閉塞,絡脈結聚而風團色白,此即《諸病源侯論》中所稱之赤疹、白疹。此外,外邪亦包括昆蟲叮咬或接觸花粉等過敏物質。

1.2飲食不慎因過食魚腥海鮮、辛辣厚味以及香菇、雞肉等,而致濕熱內蘊,化熱動風,“內不得疏泄,外不得透達,怫郁于皮毛腠理之間”,從而導致蕁麻疹的發病。

2首辨病情之緩急

2.1急性蕁麻疹患者常突然發病,泛發大小不一的風團樣皮疹,稍高于皮面,多呈紅色或粉紅色,搔抓后成片,奇癢,多伴發熱、惡寒、嘔吐、煩躁等全身癥狀,重則局部浮腫,苔薄黃或薄白,脈多浮或滑數,此類患者病程多短,藥后一周即可控制,療效滿意。

2.2慢性蕁麻疹多為局限性粉紅色扁平皮疹,時輕時重,刺癢,病程在1~2個月以上,甚則經年不愈,皮膚劃痕征陽性,常伴失眠、消化不良等兼癥,遇寒冷等因素即加重,頗為頑固。

3治蕁麻疹“四法”

3.1祛風多用于急性蕁麻疹屬風熱證者,以發病急,風團色紅,劇癢,伴風熱表現為辨證要點,方用消風散加減(荊芥7g,防風9g,蟬衣5g,苦參15g,蒼術9g,知母9g,生石膏18g,牛蒡子6g,全當歸12g,生地15g)。方中生石膏和知母的用量為2∶1,荊芥、防風經現代研究發現有抑制組胺釋放,抗乙酰膽堿及抑制毛細血管通透性增加的作用。蟬衣善于止癢。風熱表證明顯者加銀花12g以疏散風熱,上焦熱相明顯者加黃芩10g以瀉肺火。癢甚者加地膚子10g,徐長卿15g,白僵蠶9g以祛風止癢,地膚子可去皮里膜外之風,徐長卿有良好的抗炎,抗變態反應作用,白僵蠶善治風病,尤適于風熱所致的皮膚諸風,即《醫學啟源》所稱之“去皮膚間諸風”。風熱挾濕者加茯苓12g。

3.2和營多用于寒冷性蕁麻疹,以皮疹色淡紅,遇冷加重伴風寒表證為辨證要點,方用桂枝湯加味。(桂枝9g,炒白芍20g,炙甘草9g,生姜3片,大棗10g,防風9g,白僵蠶9g)。凡遇冷則作及對冷空氣過敏者均可用之,其調和營衛之功無方可出其右。方中炙甘草有抗炎抗過敏及激素樣作用。遇風加重者加生黃芪30g,炒白術15g,下半身偏重者加川牛膝12g,引藥下行。患者脈弦或澀,情志不舒時易發作者加柴胡10g,佛手片10g以舒肝理氣,因佛手片稍貴,故導師對經濟有困難的患者多以川樸花、陳皮兩味代之。有藥物過敏者加白癬皮12g以脫敏,同時亦有止癢之功。

3.3清解多用于血熱證,以皮膚灼熱刺痛,搔后立刻掀起條痕,伴血熱表現為辨治要點。此為血熱生風,須清熱解毒涼血,方用犀角地黃湯加味(水牛角片30g先煎,生地15g,赤芍15g,丹皮9g,丹參30g,炮山甲片12g先煎)。此即“治風先治血,血行風自滅”之意。患者舌質黯,甚則有瘀斑者加桃仁12g(打碎),紅花9g。導師喜用丹參以涼血祛瘀,治蕁麻疹幾乎方方不離此藥,用量在15~45g之間,臨床每獲良效。此外,對于皮損明顯者,酌加青蒿30~45g。

3.4和胃導師認為胃腸因素是蕁麻疹發病的內因和誘因,故立“和胃”一法,臨床宜辨其虛實而和之。對胃腸熱盛的患者癥見舌質紅,苔黃燥或黃膩,大便干結,即主張清胃火,藥用制大黃攻下,胃腸熱瀉則病情即好轉。導師認為此亦是解毒祛瘀之法,指出吳又可《瘟疫論》是使用大黃出神入化的典范,大黃用之得當,每可獲良效。對脾胃虛弱而見食欲不振便溏的患者,則于辨證基礎上加炒雞金7g,生薏苡仁10g,炒白芍30g,炒枳殼15g,粉葛根10~20g,以調理脾胃。

需指出的是,上述四法是辨證統一的,因患者過敏源復雜,往往寒熱并呈、虛實錯雜,各法可單獨應用,亦可數法綜合運用,千般變化,務以切合患者病情為是。此外,對頑固性蕁麻疹導師善用全蝎,地龍,蜈蚣,烏梢蛇等蟲類藥,因其藥力峻猛,多不長期使用,癥狀改善即止。張毅調和法治療慢性蕁麻疹

蕁麻疹是臨床常見的過敏性疾病。中醫認為本病發作的內因多為稟賦不耐,氣血虛弱,衛氣失固;外因為風邪侵襲,或因食魚蝦、膏粱厚味化熱動風;或因七情變化、蟲積等誘發。其中風邪為致病的關鍵。本虛突出時,病情反復發作,纏綿難愈,表現為慢性蕁麻疹,病程多在2個月以上甚至更久,許多患者治療數月甚至數年仍不能完全解除癥狀,嚴重影響患者的日常工作和生活。張毅教授在臨床上主要采用和法治療慢性蕁麻疹,具體方法體現在“六個調和”,茲介紹如下。

1辨證及調和方法

1.1調和升降適應證候:氣機升降不調。主癥:風團僅僅發于上半身或下半身,皮疹色紅,自覺瘙癢難忍,或伴噯氣、呃逆、大便不通等,舌質紅,脈弦。辨證要點:風團局部發作于上半身或下半身而非泛發全身,有明顯的節段性;大便不通,舌紅,脈弦。治法:疏理氣機、清熱泄濁?；痉?升降散。

使用要點及方解:升降散主要由僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃四味藥組成。本方的使用要點在大黃。大黃在方中雖為使藥,但是其味苦而大寒,力猛善走,能直達下焦,深入血分,使上下通行,取其瀉熱下降之力。所以使用要點在患者半身發風團,風團色紅、伴見大便秘結或干燥者,使用本方最好。大黃生用,可以通便;入湯劑久煎,通便的力量減弱,但是瀉熱的力量尤存。以僵蠶為君,性味咸、辛,有散風熱,止痛、止癢之功;蟬蛻為臣,質輕則升,能疏散風熱、透疹止癢。姜黃為佐,味辛、苦,喜祛邪伐惡,理血中之氣,利肝膽而散郁;全方陰陽相配,升降相施,寒溫并用。既無明顯寒熱偏勝之性,又無補瀉偏勝之弊,重在調和。

1.2調和營衛適應證侯:營衛不和。主癥:風團好發于頭面、手足等暴露部位,皮疹色淡紅或蒼白,受風或受風冷后即發;或伴惡風畏寒,口不渴,舌質淡紅,苔薄白,脈緊或緩。辨證要點:多在汗出著風或受涼時誘發,如夏天進空調房,吹冷風,深秋天氣變化,冬天接觸冷水等,風團色粉紅、淡紅或蒼白,皮膚有針刺感。治法:調和營衛、御風散寒?；痉?桂枝湯、玉屏風散。

使用要點及方解:本組方使用的要點,是皮膚遇風、遇冷即發風團,風團或粉紅、淡紅,或色蒼白,皮膚有針刺感。桂枝湯中桂枝辛溫發散衛表風寒之邪,芍藥酸寒益陰,斂固外泄之營陰。桂芍等量,散中有收,汗中寓補。生姜大棗一助桂枝散邪,一助芍藥養正,甘草配桂枝則辛甘通陽,合芍藥則酸甘化陰。全方陰陽相配,既能調和營衛、調和氣血,又能解表和里。玉屏風散證為衛氣虛弱,不能固表所致,表虛腠理不密,則易為風邪所襲,衛虛失固,營陰不能內守,則自汗惡心。黃芪補脾肺之氣,固表止汗,白術健脾益氣,助黃芪加強益氣固表之力,佐以防風走表而祛風邪。其中黃芪得防風則固表不留邪,防風得黃芪則祛邪而不傷正。

1.3調和寒熱適應證候:寒熱不調。主癥:遇寒遇熱皆發皮疹,或皮疹遇寒發但皮疹色紅,瘙癢,或有往來寒熱的臨床表現;或風團定時發作。辨證要點:遇寒遇熱皆發風團:寒證熱證不易辨清如遇寒發病,但是風團是紅色的;風團定時發作?；痉?小柴胡湯,偏寒者加桂枝;偏熱者重用黃芩。

使用要點及方解:本治法的使用要點,乃根據《傷寒論》“傷寒中風,有柴胡證,但見一癥便是,不必悉俱”的古訓,臨床確定為:遇寒或遇熱皆發風團;寒證熱證不易辨清(如遇寒發病,但風團紅色);風團定時(如每天某個時段或某個具體時間)發作。小柴胡湯是張仲景《傷寒論》名方,主治傷寒少陽證:往來寒熱,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脈弦。方中柴胡與黃芩寒涼祛邪,配半夏、生姜辛溫之品;在清散祛邪同時配人參、甘草、大棗益氣養營,扶助正氣。柴胡與黃芩一表一里,一升一降,共解半表半里之邪,調氣機之逆亂。

1.4調和肺脾適應證候:肺脾兩虛。主癥:風團反復發作,色淡紅或淡白,自覺瘙癢?；虬槭秤徽瘛８姑洷沅?咳嗽氣短,聲低懶言,乏力少氣,或吐痰清稀而多,面白無華,舌質淡,苔白,脈細弱。辨證要點:惡風;風團色淡紅或淡白,同時伴食少便溏,氣短乏力,舌質淡,脈細弱等肺脾氣虛之象。治法:健脾除濕、益氣固表?；痉?四君子湯加玉屏風散。

使用要點及方解:肺脾氣虛,則在表之衛氣不能生化,皮膚容易受風邪所襲,發生風團。故本組方劑的使用要點,是患者惡風,風團顏色不紅(淡紅或淡白),而驗證于臨床,真正的肺脾氣虛的癥狀卻不一定典型。以玉屏風散固表治標,四君子湯補氣治本。方中人參甘溫益氣、健脾養胃,得黃芪則補氣固表的力量更強;白術苦溫,健脾燥濕,加強益氣助運之力;茯苓甘淡,健脾滲濕;炙甘草甘溫,益氣和中;調和諸藥,共奏益氣健脾固衛之效。

1.5調和肝脾適應證候:肝脾不和。主癥:可以追述到飲食不節或情緒變化的病因:或伴腹脹、腹痛、腹瀉,惡心,嘔吐;或伴有食少、便溏,面色萎黃。舌質胖大,或有齒痕,苔白膩,脈濡。辨證要點:發病與飲食或情緒有關;或風團發生伴有腹痛,大便形狀改變、大便次數增多或腹瀉;舌質胖大,齒痕,舌苔白膩,或有脾虛的全身表現。治法:健脾柔肝、祛風止癢?；痉?逍遙散、痛瀉要方。

使用要點及方解:分團發生和飲食或情緒有關;伴有腹痛,大便形狀改變、大便次數增多或腹瀉,這是脾虛肝郁的病機。肝虛則血病,逍遙散用當歸、芍藥養血而斂陰,木盛則土衰,甘草、白術和中補土,柴胡升陽散熱,合芍藥以平肝,茯苓利濕助甘草、白術以益土。生姜溫中和胃,薄荷搜肝瀉肺,理血消風。全方疏肝、健脾、理血,肝脾同調。痛瀉要方治療痛瀉,系土虛木乘,肝脾不和,瀉責之脾,痛責之肝。方中白術、白芍補脾燥濕、柔肝緩急,是逍遙散中已有之藥物。陳皮理氣燥濕,醒脾和胃,配伍少量防風散肝郁,舒脾氣。逍遙散和痛瀉要方相和可以補脾勝濕而止瀉,柔肝理氣而止痛。

1.6調和陰血適應證候:陰血不調。主癥:風團色紅,容易發生在下午或上半夜,或下午、上半夜加劇。伴心煩,易怒,夜間口干,手足心熱;舌質紅,苔薄而少,脈細。辨證要點:多于夜間發病,舌質紅小,舌苔薄,脈細,大便干。治法:滋陰涼血、疏風止癢?；痉?犀角地黃湯、涼血地黃湯。

使用要點及方解:陰血不足,則下午和上半夜陰不能潛藏陽氣,陽氣外浮則生風團。此風團色紅,下午或上半夜發生或加劇,手足心烘熱;舌質紅,苔薄而少。

犀角地黃湯功效清熱涼血。心為營血之主,心火旺則血不寧,故用水牛角、生地酸咸甘寒之味,以清君火;肝為藏血之室,肝火旺則血不寧,故用丹皮、芍藥辛酸微寒之品以平相火。本方雖曰清火,實為涼血之劑。血者,心之所生,涼心即是涼血,涼血地黃湯中生地黃清熱涼血止血、養陰生津;當歸養血活血;黃連清心火;梔子清三焦熱;使熱從小便去;玄參清熱養陰、涼血解毒;黃芩清上焦熱;甘草清熱解毒、調和諸藥、共奏滋陰養血、涼血解毒之功效。

2常用配伍

僵蠶10g配蟬蛻10g:二藥氣味俱薄,輕清上浮,合用相得益彰,共奏疏散風熱、化痰散結之功。適用于慢性蕁麻疹風熱表證、氣機升降不調等。

荊芥10g配防風10g:二藥輕揚疏散,合用宣達疏解而有辛溫解表、祛風散寒之功。用于風寒表證,也可作為祛風止癢方劑的基礎藥。

桂枝5g配白芍5~10g:桂枝氣薄輕升,通陽而入衛分;白芍酸收斂陰,入營而和營血。兩藥配合,既入氣分又入血分,使辛散而不耗陰液,酸斂又不斂邪,從而得以表邪解而里氣和,營衛自調。多用于營衛不和的蕁麻疹等。

紫蘇10g配生姜10g:二藥均可發汗解表,行氣止嘔,解魚蟹毒。用于食魚蝦、海鮮或和飲食有關導致的蕁麻疹者。

白術10g配柴胡10g:白術補氣健脾燥濕,柴胡疏肝解郁,兩藥相配用于慢性蕁麻疹患者有脾虛肝郁,肝脾不和的臨床表現。

生地30g配牡丹皮10g、黃芩10~15g:三藥配伍共奏清熱涼血、瀉火除蒸之功,用于陰血不足,虛火內擾之慢性蕁麻疹。

白芍10g配珍珠母30g或酸棗仁30g配龍骨30g:白芍、酸棗仁養血斂陰,龍骨或珍珠母重鎮安神,既酸甘化陰,又重鎮安神以止癢。配伍使用治療陰血不足、心神失養所致蕁麻疹和諸多瘙癢性皮膚病。

五味子5g或烏梅5g配珍珠母30g:收澀藥與重鎮安神藥配伍,五味子、烏梅益氣生津、斂肺止渴,珍珠母鎮驚安神、收斂固澀,合用則斂陰生津、安神,用于慢性蕁麻疹有陰液虧虛,心神不寧表現者。

刺蒺藜15g配牛蒡子15g或射干10g:刺蒺藜功可清熱疏肝,祛風止癢;牛蒡子可疏散風熱,透疹利咽;射干清熱解毒利咽。三藥配伍用于慢性蕁麻疹伴咽部不適或由于慢性咽部炎癥引起的慢性蕁麻疹。

苦參5g配地膚子10g:二藥性苦寒,苦參功效清熱燥濕,用量少則殺蟲止癢;地膚子功效清熱利濕,止癢。兩藥相須為用,適用于濕熱證型的蕁麻疹和其他皮膚病瘙癢者。

當歸10g配蜈蚣(配方顆粒,每次0.3~0.5g沖服):當歸功能補血活血,調經止痛;蜈蚣功可熄風止痙,通絡止痛。二藥相伍,可補血活血,息風止癢。取“治風先治血,血行風自滅”的中醫理論,用于慢性蕁麻疹血虛生風證或伴見血瘀證候、頑固性劇烈瘙癢者。

麻黃10g配赤小豆30g:麻黃辛溫性猛,宣肺發汗力強,能疏散在表之風寒或寒濕;赤小豆甘淡性平,能利水滲濕健脾。兩藥配伍,一剛一柔,一發一滲,用于治療脈浮、舌苔白膩或白厚膩的蕁麻疹。

3典型病例

例1:王×,男,18歲,學生。2007年3月23日初診?；颊邚?歲開始反復發生風團,瘙癢,經中西醫治療,發作時輕時重。患者從小喜歡冷飲冷食,挑食,平素少吃蔬菜。15歲以上高中開始,體育課后病情加重,發風團且伴腹痛、胸悶,飲食減少,風團開始發于雙耳,后蔓延全身,色紅,局部發熱。每日下午放學騎車回家后必然發作,遇寒冷也發作。全身情況無特殊;皮膚科:由于疾病每天發作,反復治療不愈,家長自己在新華書店購得《實用中西醫結合皮膚性病學》一書,照書中蕁麻疹風熱證服藥,處方:金銀花10g,連翹10g,淡竹葉10g,荊芥10g,防風10g,牛蒡子15g,淡豆豉10g,蟬蛻10g,僵蠶15g,生甘草5g,開始服用2劑病情好轉;服用4劑藥時風團消失,精神狀態好轉。服用10劑時參加學校體育鍛煉后又復發,再服用上方無效。在書中查得作者單位,電話求醫?，F癥:風團泛發全身,皮損局部皮膚發熱。風團首先發于腰部、腋下、下肢,徹夜不消退;第二天早晨延及胸腹;平時常常吐白痰。因為在外省,舌苔脈象無法診斷。辨證:脾虛濕阻、肺失宣降。治法:宣肺透邪,健脾利濕。處方:如果近年沒有驅腸道寄生蟲,建議在內科醫生指導下,驅蟲1次。方選麻黃連翹赤小豆湯加減:紫蘇10g,生姜10g,麻黃10g,赤小豆30g,連翹15g,桑白皮15g,杏仁10g,百部20g,鶴虱10g,生甘草5g,生白術10g,3劑。醫囑:如果有效,連續服用5劑,下次告訴舌苔顏色及厚薄。

2007年3月30日患者家長來傳真,在內科醫生指導下,服用腸蟲清2片后,開始服用中藥,1劑后,風團發生減少,且持續時間縮短,僅在左耳邊起花生米大小5~6個風團,連成一片,色白;上臂、腰部發數個像蚊子咬過的風團,漸漸擴大,然后消失,患者自覺情況好轉,心情愉快。3劑藥后,上臂發生雞皮疙瘩樣風團,顏色發白;頸部、面部風團發紅,頭部發風團,瘙癢,不同部位風團形狀、顏色不同,1天后消失。5劑藥后,發作時間明顯縮短,僅僅胸部幾個小風團,持續到中午就消失。左上臂幾個風團連成大片,紅色,撫摸有輕微疼痛,但是不太癢。自覺服用藥物后身體狀態和心情都好多了。后背、下肢、足部都沒有風團發生。舌苔黃,舌尖紅有小紅點。治法:清利濕熱、祛風止癢。處方:茵陳蒿湯、四君子湯加減:茵陳20g,梔子10g,百部10g,生甘草5g,赤小豆20g,紫蘇10g,連翹10g,生姜10g,蟬蛻10g,太子參15g,防風10g,生白術10g,3劑。

2007年4月3日家屬電話口述:近日北方降溫,患者每日騎車3km上學及回家,吹冷風后,上身散發豆大風團,瘙癢,但是不嚴重,可以忍受。中午風團