病例討論

妊娠期高血壓疾病

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妊娠期高血壓疾病

1病例討論1李某某，女，32歲，初孕。末次月經1997-02-28。孕7月出現雙下肢水腫,經休息不消退，僅1個月出現頭暈、頭痛，自服止痛藥緩解。1997-11-20無誘因突然陰道流血，量同月經，伴持續性腹痛，急診來院。體格檢查：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺檢查未見異常，妊娠腹型。宮高恥骨上33cm，宮縮強，胎位觸不清，胎心音未聽到，雙下肢浮腫（﹢﹢﹢）。病例討論1李某某，女，32歲，初孕。末次月經1997-02-2病例討論1肛診宮口開大1cm，有較多血液經陰道流出。實驗室檢查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），問（1）診斷為何種疾??？依據是什么？（2）注意和哪些疾病鑒別？病例討論1肛診宮口開大1cm，有較多血液經陰道流出。3分類與臨床表現分類臨床表現妊娠期高血壓(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。子癇前期(pre-eclampsia)輕度BP≥140/90mmHg，孕20周后；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續性頭痛或其它腦神經或視覺障礙；持續性上腹不適。子癇(eclampsia)子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發子癇前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白,若出現尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓(chronichypertension)BP舒張壓≥90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后分類與臨床表現分類臨床表現妊娠期高血壓BP≥140/90mm4重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓≥160~180mmHg，或舒張壓≥110mmHg；24小時尿蛋白＞5g血清肌酐升高；少尿，24小時尿＜500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細胞功能障礙（血清轉氨酶——ALT、AST升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓≥160~180mmHg，5妊娠期高血壓疾病的常見并發癥心臟功能衰竭顱內出血胎盤早剝凝血功能障礙HELLP綜合癥急性腎功能衰竭胎兒生長受限胎兒窘迫產后血液循環衰竭妊娠期高血壓疾病的常見并發癥心臟功能衰竭顱內出血6病例討論1診斷診斷：重度子癇前期并胎盤早剝與前置胎盤、子宮破裂鑒別病例討論1診斷診斷：重度子癇前期并胎盤早剝7病例討論2高某某,30歲,1胎0產孕28周檢查:Bp140/100mmHg,水腫(+)、蛋白尿（+），給予降壓，利尿治療入院治療。一周后癥狀自行緩解。因孕38周突然抽搐，伴陣發性腹痛于6月24日急診入市某醫院。入院查體：Bp180/130mmHg,宮縮強，呈板狀腹，胎心聽不清，宮底逐漸升高。檢查過程中，患者連續抽搐，面色青紫，全身僵硬，雙目上翻，四肢陣發性抽動。1小時后血壓下降60/40mmHg，病人神志不清，右側瞳孔散大，對光反射消失，陰道流出暗紅色血100毫升。病例討論2高某某,30歲,1胎0產8病例討論21.該患者的診斷(第一次入院及本次入院)?2.第一次入院時的治療存在哪些錯誤?3.患者出現了哪些并發癥?病例討論21.該患者的診斷(第一次入院及本次入院)?9診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發展過程。這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準備。診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發展過程。10診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？癥狀血壓尿常規血常規第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？11鑒別診斷輕度子癇前期慢性腎炎重度子癇前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒癥綜合癥血小板減少癥子癇癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦出血、腦血管畸形破裂出血糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷鑒別診斷輕度子癇前期12病例討論2診斷孕1產0孕28周待產輕度子癇前期降壓，利尿應改為休息鎮靜，密切監測水腫、體重、腹水、血壓、尿蛋白、胎兒監護。孕1產0孕38周待產死胎子癇并胎盤早剝、腦出血、腦疝病例討論2診斷孕1產0孕28周待產輕度子癇前期13母胎監護Qd癥狀血壓水腫/體重/腹水尿常規胎兒監護自數胎動Q3d24h尿蛋白定量血常規肝功能腎功能凝血功能電解質眼底檢查母胎監護QdQ3d14子癇前期的治療住院治療，防止子癇及并發癥發生。治療原則包括：休息（同妊娠期高血壓）鎮靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監測母胎狀態適時終止妊娠子癇前期的治療住院治療，防止子癇及并發癥發生。15妊娠期高血壓疾病長期醫囑按妊娠期高血壓疾病產前常規護理I級護理普食吸氧1小時tid自數胎動tid測血壓Q6h/Q8h測胎心tid安定2.5mg/5mgTid/Qd妊娠期高血壓疾病長期醫囑16妊娠期高血壓疾病臨時醫囑血常規+血型急查！尿常規+尿沉渣分析急查！凝血四項急查！生化八項+鉀、鈉、氯急查！肝功七項、心功五項急查！微機測血糖急！HIV急查！免疫八項、抗體篩查眼科會診急！心電圖急查！胎監產科B超（胎兒、胎盤、羊水）肝、膽、脾、胰+泌尿系B超妊娠期高血壓疾病臨時醫囑17輕度子癇前期孕20周后血壓≥140/90mmHg，尿蛋白+（至少間歇6小時的兩次隨機尿檢尿蛋白定性+）或24小時尿蛋白定量≥0.3g/L。注意診斷時須行間歇6小時尿蛋白監測至達到以上診斷尿蛋白+標準或24小時尿蛋白定量≥0.3g/L為止。輕度子癇前期診斷除尿蛋白標準不同外基本與妊娠期高血壓相同，但應強調醫囑方面測血壓應較密，建議起碼Q8h。輕度子癇前期孕20周后血壓≥140/90mmHg，尿蛋白+（18輕度子癇前期輕度子癇前期與妊娠期高血壓的區別重點在于監測，妊娠期高血壓，不必強調住院治療，但如高血壓持續或惡化，或出現蛋白尿，則應該考慮收入院。每天應注意臨床征象的發展，包括：頭痛、視覺異常、上腹痛和體重增加過快，每天測體重一次，2天建議復查一個尿常規，余監測基本同前。輕度子癇前期輕度子癇前期與妊娠期高血壓的區別重點在于監測，妊19重度子癇前期為孕20周后血壓升高、尿蛋白較輕度子癇前期加重，尿蛋白定性++（測量方法如前，取兩次間隔6小時中段尿常規蛋白++為準）或以上，或24小時尿蛋白定量≥2g/L。在診斷為子癇前期的基礎上同時具以下一項則應考慮為重度子癇前期：①血壓≥160/110mmHg（收縮壓或者舒張壓其中一個達到標準）②尿蛋白定性++或以上，或24小時尿蛋白定量≥2g/L③血肌酐＞106umol/L④血小板＜100×109/L⑤微血管內凝血（血LDH升高）⑥血清ALT或AST升高⑦持續性頭痛或其他腦神經或視覺障礙⑧持續性上腹不適。重度子癇前期為孕20周后血壓升高、尿蛋白較輕度子癇前期加重，20重度子癇前期長期醫囑按重度子癇前期產前常規護理I級護理/特級護理告病重/告病危記24小時出入量持續心電監護/測血壓Q1h/Q4h普食/半流持續低流量吸氧/吸氧1小時tid停留尿管接床邊袋（必要時）自數胎動tid測胎心tid安定5mgTid/Qd心痛定10mg口服Q8h/Q6h（必要時）20%人白蛋白50mlQd/Bid（必要時）重度子癇前期長期醫囑21重度子癇前期臨時醫囑血常規+血型急查！尿常規+尿沉渣分析急查！凝血四項急查！生化八項+鉀、鈉、氯急查！肝功七項、心功五項急查！微機測血糖急！HIV急查！重度子癇前期臨時醫囑22重度子癇前期臨時醫囑免疫八項、抗體篩查眼科會診急！心電圖急查！胎監產科B超（胎兒、胎盤、羊水）肝、膽、脾、胰+泌尿系B超心臟彩超5%葡萄糖注射液100mlivdrip（入泵）25%硫酸鎂注射液20ml30分鐘內滴完5%葡萄糖注射液500mlivdrip（入泵）25%硫酸鎂注射液60ml滴速1-2g/h8-10小時滴完0.9%氯化鈉注射液50mlivdrip（入泵）硝酸甘油20mg1ml/h起調速，按血管擴張劑使用安定針10mgim或iv（大于3分鐘）（必要時）重度子癇前期臨時醫囑23重度子癇前期臨時醫囑口服降壓或選擇：拉貝洛爾（柳胺芐心定片）25mg/50mgtid/qid另外選用的靜脈降壓藥物：5%葡萄糖注射液500ml拉貝洛爾（柳胺芐心定）100mgivdrip（20-40滴/分）5%葡萄糖注射液250ml酚妥拉明20mgivdrip（10-15滴/分起調速）重度子癇前期臨時醫囑24重度子癇前期【監測】3天復查一個尿常規、血常規及凝血四項，3-5天復查一次肝功能、心功能，如病情較重應每天復查一次胎監（并無證據證明硫酸鎂肯定導致胎監基線變異減少如出現胎監基線平滑注意復查B超排除胎盤早剝可能），至少不應該超過3天，3-5天/至少一周復查一次產科B超（注意有無胎盤早剝存在及胎兒發育情況）及臍血流。1周左右復查一次肝膽脾胰及泌尿系B超。使用硫酸鎂按下面硫酸鎂使用監測方法監測，使用靜脈降壓藥一定要使用心電監護監測。重度子癇前期【監測】3天復查一個尿常規、血常規及凝血四項，325重度子癇前期治療原則1、終止妊娠一般以34周為主，如情況良好可延長至36周；如病情較重、發病時間較早以32周為目標，但應注意促胎肺成熟治療，須行積極治療24-48小時后終止妊娠。2、鎮靜推薦使用安定，除口服外夜間可以用安定10mg靜推一次，一般安定一天的用量不應超過30mg。如安定效果欠佳，可用度冷丁，見下子癇醫囑及治療原則。3、如血壓≥160/110mmHg則需應用降壓藥物，推薦使用硝酸甘油（如產后可用硝普納，如要在產前使用硝普鈉，僅用于4小時內終止妊娠者），使用靜脈用的血管活性藥須行持續心電監護，降壓目標產前控制在140-155/90-105mmHg左右，但注意監測胎兒發育情況有無胎兒生長受限發生。重度子癇前期治療原則1、終止妊娠一般以34周為主，如情況26重度子癇前期的治療──降壓目的：延長孕周或改變圍生期結局。用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。重度子癇前期的治療──降壓目的：延長孕周或改變圍生期結局。27重度子癇前期的治療──降壓肼屈嗪（又名肼苯達嗪）周圍血管擴張劑，擴張周圍小動脈→外周阻力↓→血壓↓→心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤血流量↑降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快?？梢钥诜?、靜推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。拉貝洛爾（又名柳胺芐心定）α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。重度子癇前期的治療──降壓肼屈嗪（又名肼苯達嗪）28重度子癇前期的治療──降壓鈣離子通道阻滯劑抑制鈣離子內流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓↓。硝苯地平（又名心痛定）尼莫地平：優點在于選擇性的擴張腦血管。甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞的受體，從而抑制外周交感神經，使得血壓下降。硝普鈉：強有力的速效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降，由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內，并保持較高的濃度，其代謝產物（氰化物）對胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過高時，其他藥物效果不佳時，方可考慮。重度子癇前期的治療──降壓鈣離子通道阻滯劑29重度子癇前期治療原則4、解痙治療首選硫酸鎂。患有重癥肌無力，心臟完全傳導阻滯者忌用硫酸鎂。使用前及使用中做以下檢查：①膝腱反射必須存在②呼吸不少于16次/分③尿量不少于25ml/h（24小時尿量不少于600ml）。硫酸鎂以1-2g/h速度靜滴，一天的用量不超過30g，晚上可靜推10mg安定鎮靜治療。重度子癇前期治療原則4、解痙治療首選硫酸鎂?；加兄匕Y肌無30重度子癇前期治療原則硫酸鎂使用中最少3天查一次血鎂濃度，如出現膝健反射、呼吸或尿量異常則隨時查血鎂濃度，血鎂濃度在2-3.5mmol/L時為有效治療濃度，達4-5mmol/L濃度時膝反射消失，達6mmol/L濃度時呼吸抑制，然后因缺氧而導致心跳停止，甚至死亡。重度子癇前期治療原則硫酸鎂使用中最少3天查一次血鎂濃度，如出31重度子癇前期治療原則如發生以下情況其中一種（排除其他病變因素引起）則考慮硫酸鎂中毒：①膝腱反射消失②呼吸少于16次/分③尿量少于25ml/h（24小時尿量少于600ml）④全身肌張力明顯減退⑤血鎂濃度大于3.5mmol/L。立即使用10%葡萄糖酸鈣10ml加25%葡萄糖溶液10ml緩慢靜脈推注，推注時間在5-10分鐘。重度子癇前期治療原則如發生以下情況其中一種（排除其他病變因素32重度子癇前期治療原則5、擴容指征：嚴重低蛋白血癥或嚴重貧血。使用：白蛋白、血漿或者全血。禁忌：①心率＞100次/分②急性心力衰竭③肺水腫重度子癇前期治療原則5、擴容指征：嚴重低蛋白血癥或嚴重貧33重度子癇前期治療原則6、產前利尿指征：①全身水腫②急性心力衰竭③肺水腫④血容量過多。治療：①左心功能衰竭用速尿20mg靜推②顱內壓升高表現用20%甘露醇125-250ml靜滴（半小時滴完）。重度子癇前期治療原則6、產前利尿指征：①全身水腫②急性心力34子癇前期的治療

──適時終止妊娠終止妊娠的指征：子癇前期患者經積極治療24~48h仍無明顯好轉者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式引產：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產素引產。第一產程保持產婦安靜和充分休息；第二產程側切、胎頭吸引、產鉗助產縮短產程；第三產程應預防產后出血。產程中應加強監測，一旦病情加重，立即以剖宮產結束分娩。剖宮產：適用于有產科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經陰道分娩、引產失敗、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。產后子癇多發生于產后24h至10日內，故產后不應放松子癇的預防。子癇前期的治療

──適時終35病例討論3桑某某,30歲,孕1產0因孕37周突然抽搐9次急診入市某醫院。無腹痛，入院檢查:Bp200/130mmHg,水腫(+++)、蛋白尿（++）。無宮縮，無陰道出血及流水。胎心165次/分，檢查過程中，患者連續抽搐，口吐白沫，面色青紫，全身僵硬，雙目上翻，四肢陣發性抽動。。病例討論3桑某某,30歲,孕1產036病例討論3（1）診斷為何種疾??？依據是什么？與哪些疾病鑒別？（2）怎樣治療？病例討論3（1）診斷為何種疾??？依據是什么？與哪些疾病鑒別？37子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋，稱為子癇。但通常情況下，其他疾病誤診為子癇的要比漏診的子癇多，因為癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦囊蟲病和腦動脈瘤破裂在孕晚期和產褥期可能類似子癇，要注意排除。但是，在其他原因排除之前，任何驚厥、抽搐的孕婦都應該考慮為子癇。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋，稱為子癇。但通常情況38子癇的抽搐全身強直-陣攣性抽搐。子癇的抽搐通常先是面部抽搐，數秒鐘后，全身肌肉收縮，整個身體強直，面部扭曲，眼突出，手臂屈曲，手緊握，雙腿蹬直。這個狀態持續15-20s，后病人會突然張口而迅速緊閉，眼瞼也是這樣。面部其他肌肉或全身肌肉快速度地收縮、舒張。病人常會在突然閉口時咬傷舌頭，口吐白沫，常有血染，并伴有面部及結膜充血。肌肉收縮舒張持續1-1.5分鐘。逐漸地，肌肉的運動變小，頻率減低，最后停止。子癇的抽搐全身強直-陣攣性抽搐。子癇的抽搐通常先是面部抽搐，39子癇的治療長期醫囑按子癇產前常規護理特級護理告病危記24小時出入量持續心電監護/測血壓禁食持續低流量吸氧測胎心停留尿管接床邊袋心痛定10mgQ8h/Q6h（必要時）20%人白蛋白50mlQd/Bid（必要時）子癇的治療長期醫囑40子癇的治療臨時醫囑血常規+血型急查！尿常規+尿沉渣分析急查！凝血四項急查！生化八項+鉀、鈉、氯急查！肝功七項、心功五項急查！微機測血糖急！HIV急查！免疫八項、抗體篩查眼科會診急！心電圖床邊急查！子癇的治療臨時醫囑41子癇的治療臨時醫囑持續胎心監護產科B超（胎兒、胎盤、羊水）肝、膽、脾、胰+泌尿系B超心臟彩超子癇的治療臨時醫囑42子癇的治療抽搐時控制抽搐臨時醫囑用藥：間歇高流量面罩吸氧動脈血氣分析急查！安定針10mgim或iv（大于3分鐘）25%葡萄糖注射液20ml25%硫酸鎂注射液20mliv（大于五分鐘推完）5%葡萄糖注射液500mlivdrip（入泵）25%硫酸鎂注射液60ml滴速2-3g/小時

20%甘露醇250mlivdrip（30分鐘內滴完）0.9%氯化鈉50mlivdrip（入泵）硝酸甘油20mg1ml/h起調速，按血管擴張劑使用5%碳酸氫鈉注射液125mlivdrip（必要時）子癇的治療抽搐時控制抽搐臨時醫囑用藥：43子癇的治療硫酸鎂控制欠佳加用鎮靜治療醫囑：哌替啶（杜冷?。?0mg異丙嗪（非那根）25mg肌注10%Glucose20ml哌替啶（杜冷?。?00mg×1／3氯丙嗪50mg×1／3異丙嗪（非那根）50mg×1／3靜推（大于5分鐘）10%Glucose250ml哌替啶（杜冷?。?00mg×2／3氯丙嗪50mg×2／3異丙嗪（非那根）50mg×2／3靜滴（維持，慢滴）子癇的治療硫酸鎂控制欠佳加用鎮靜治療醫囑：44子癇的治療抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對早發性性高血壓（＜34周）治療效果較好，可酌情適當延長孕周，但須嚴密監護孕婦及胎兒，及早發現心力衰竭、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發癥，并積極處理。子癇的治療抽搐控制后2小時可考慮終止妊娠。對早發性性高血壓45子癇的治療護理保持環境安靜，避免聲光刺激吸氧專人護理，嚴密監測血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量（留導尿管）置牙墊防止口舌咬傷防止窒息防止墜地受傷密切觀察病情變化及早發現心衰、腦出血、肺水腫、HELLP綜合征、腎功能衰竭、DIC等并發癥，并積極處理。子癇的治療護理46歷年助理醫師考試真題歷年助理醫師考試真題47一.

初孕婦，孕31周，雙下肢浮腫20天，既往無特殊。查bp140/90㎜hg,尿蛋白定量2g/24h…..診斷是A輕度子癇前期B重度子癇前期C子癇D先兆子癇E妊娠合并腎炎A一.初孕婦，孕31周，雙下肢浮腫20天，既往無特殊。查b48二、26歲初孕婦,現妊娠40周,近半月頭痛,眼花,今晨出現劇烈頭痛,并嘔吐兩次,來院就診1、具有最重要的參考價值的病史是A既往無頭痛史B既往血壓正常C有高血壓家族史D有患病毒性肝炎史E有多次泌尿系統感染史2、聽胎心發現胎心176次/分,此時恰當的處置應該是A靜脈滴注硫酸鎂B靜脈快速滴注甘露醇C對癥處理D立即行剖宮產術E立即進行縮宮素靜脈滴注引產BD二、26歲初孕婦,現妊娠40周,近半月頭痛,眼花,今晨出現劇49三、重度子癇前期的臨床表現不包括A血壓160/110mmHgB蛋白尿（+）C水腫（+）D無自覺癥狀E有輕度頭暈癥狀D三、重度子癇前期的臨床表現不包括D50四、

初孕婦，26歲。于妊娠34周出現頭痛、眼花。血壓180／100mmHg，尿蛋白(++)，眼底動靜脈比為1：2，視網膜水腫。本例診斷應是

A.子癇前期輕度

B.子癇前期重度

C.子癇

D.妊娠合并原發性高血壓

E.妊娠合并腎性高血壓B四、初孕婦，26歲。于妊娠34周出現頭痛、眼花。血壓18051五、王某，女，27歲。妊娠38周，伴頭痛、頭暈、視物不清1天。體格檢查BP180／110mmHg，尿蛋白(+)，浮腫(+)，胎心140次／分。肛診子宮頸管未消失。最恰當的處理是

A.靜脈滴注硫酸鎂，繼續妊娠

B.降壓利尿

C.治療4天無好轉行剖宮產術

D.促宮頸成熟

E.治療同時立即剖宮產E五、王某，女，27歲。妊娠38周，伴頭痛、頭暈、視物不清52六、初產婦孕38周,下肢水腫,頭暈眼花,血壓160/104,尿蛋白(++),正確處理:A立即剖宮產B積極治療，等待自然分娩C積極治療1周，終止妊娠D積極治療24-48小時,終止妊娠E立即靜脈滴注催產素引產D六、初產婦孕38周,下肢水腫,頭暈眼花,血壓160/104,53七、妊娠期高血壓疾病基本病理生理變化中最重要的是:A全身小動脈痙攣B彌漫性血管內凝血C水鈉潴留D胎盤絨毛退行性變E腎小球腫脹A七、妊娠期高血壓疾病基本病理生理變化中最重要的是:A54八、治療重度子癇前期首選的藥物是A氯丙嗪B硫酸鎂C雙氫克脲噻D20%的甘露醇E白蛋白B八、治療重度子癇前期首選的藥物是B55防治策略定期的產前檢查，早期發現，早期診斷+積極的、早期干預子癇前期的并發癥↓可能最大限度地：降低重度子癇前期的發生，減少并發癥，降低死亡率防治策略定期的產前檢查，早期發現，早期診斷56感謝聆聽歡迎交流感謝聆聽歡迎交流57病例討論

妊娠期高血壓疾病

病例討論

妊娠期高血壓疾病

58病例討論1李某某，女，32歲，初孕。末次月經1997-02-28。孕7月出現雙下肢水腫,經休息不消退，僅1個月出現頭暈、頭痛，自服止痛藥緩解。1997-11-20無誘因突然陰道流血，量同月經，伴持續性腹痛，急診來院。體格檢查：T37℃，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺檢查未見異常，妊娠腹型。宮高恥骨上33cm，宮縮強，胎位觸不清，胎心音未聽到，雙下肢浮腫（﹢﹢﹢）。病例討論1李某某，女，32歲，初孕。末次月經1997-02-59病例討論1肛診宮口開大1cm，有較多血液經陰道流出。實驗室檢查：WBC10×109/L，Hb100g/L;尿蛋白（﹢﹢），問（1）診斷為何種疾病？依據是什么？（2）注意和哪些疾病鑒別？病例討論1肛診宮口開大1cm，有較多血液經陰道流出。60分類與臨床表現分類臨床表現妊娠期高血壓(gestationalhypertension)BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現，并于產后12周恢復正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后方可確診。子癇前期(pre-eclampsia)輕度BP≥140/90mmHg，孕20周后；尿蛋白≥300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共贿m、頭痛等癥狀。重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；血肌酐＞106μmol/L；血小板＜100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續性頭痛或其它腦神經或視覺障礙；持續性上腹不適。子癇(eclampsia)子癇前期孕婦抽搐不能用其它原因解釋慢性高血壓并發子癇前期(pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension)高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白,若出現尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板＜100×109/L妊娠合并慢性高血壓(chronichypertension)BP舒張壓≥90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續到產后12周后分類與臨床表現分類臨床表現妊娠期高血壓BP≥140/90mm61重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓≥160~180mmHg，或舒張壓≥110mmHg；24小時尿蛋白＞5g血清肌酐升高；少尿，24小時尿＜500ml肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝細胞功能障礙（血清轉氨酶——ALT、AST升高）胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹部痛）重度子癇前期的臨床癥狀和體征收縮壓≥160~180mmHg，62妊娠期高血壓疾病的常見并發癥心臟功能衰竭顱內出血胎盤早剝凝血功能障礙HELLP綜合癥急性腎功能衰竭胎兒生長受限胎兒窘迫產后血液循環衰竭妊娠期高血壓疾病的常見并發癥心臟功能衰竭顱內出血63病例討論1診斷診斷：重度子癇前期并胎盤早剝與前置胎盤、子宮破裂鑒別病例討論1診斷診斷：重度子癇前期并胎盤早剝64病例討論2高某某,30歲,1胎0產孕28周檢查:Bp140/100mmHg,水腫(+)、蛋白尿（+），給予降壓，利尿治療入院治療。一周后癥狀自行緩解。因孕38周突然抽搐，伴陣發性腹痛于6月24日急診入市某醫院。入院查體：Bp180/130mmHg,宮縮強，呈板狀腹，胎心聽不清，宮底逐漸升高。檢查過程中，患者連續抽搐，面色青紫，全身僵硬，雙目上翻，四肢陣發性抽動。1小時后血壓下降60/40mmHg，病人神志不清，右側瞳孔散大，對光反射消失，陰道流出暗紅色血100毫升。病例討論2高某某,30歲,1胎0產65病例討論21.該患者的診斷(第一次入院及本次入院)?2.第一次入院時的治療存在哪些錯誤?3.患者出現了哪些并發癥?病例討論21.該患者的診斷(第一次入院及本次入院)?66診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發展過程。這個過程可能是幾小時，也可能是幾天。因此，子癇前期的診斷需要密切觀察，提前做好準備。診斷思路（1）子癇前期是從輕到重的發展過程。67診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？癥狀血壓尿常規血常規第二步：確定是否重度？肝功能腎功能電解質凝血功能心電圖眼底檢查胎兒檢查診斷思路（2）第一步：確定是否子癇前期？68鑒別診斷輕度子癇前期慢性腎炎重度子癇前期妊娠期急性脂肪肝溶血性尿毒癥綜合癥血小板減少癥子癇癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦出血、腦血管畸形破裂出血糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷鑒別診斷輕度子癇前期69病例討論2診斷孕1產0孕28周待產輕度子癇前期降壓，利尿應改為休息鎮靜，密切監測水腫、體重、腹水、血壓、尿蛋白、胎兒監護。孕1產0孕38周待產死胎子癇并胎盤早剝、腦出血、腦疝病例討論2診斷孕1產0孕28周待產輕度子癇前期70母胎監護Qd癥狀血壓水腫/體重/腹水尿常規胎兒監護自數胎動Q3d24h尿蛋白定量血常規肝功能腎功能凝血功能電解質眼底檢查母胎監護QdQ3d71子癇前期的治療住院治療，防止子癇及并發癥發生。治療原則包括：休息（同妊娠期高血壓）鎮靜解痙降壓合理擴容必要時利尿密切監測母胎狀態適時終止妊娠子癇前期的治療住院治療，防止子癇及并發癥發生。72妊娠期高血壓疾病長期醫囑按妊娠期高血壓疾病產前常規護理I級護理普食吸氧1小時tid自數胎動tid測血壓Q6h/Q8h測胎心tid安定2.5mg/5mgTid/Qd妊娠期高血壓疾病長期醫囑73妊娠期高血壓疾病臨時醫囑血常規+血型急查！尿常規+尿沉渣分析急查！凝血四項急查！生化八項+鉀、鈉、氯急查！肝功七項、心功五項急查！微機測血糖急！HIV急查！免疫八項、抗體篩查眼科會診急！心電圖急查！胎監產科B超（胎兒、胎盤、羊水）肝、膽、脾、胰+泌尿系B超妊娠期高血壓疾病臨時醫囑74輕度子癇前期孕20周后血壓≥140/90mmHg，尿蛋白+（至少間歇6小時的兩次隨機尿檢尿蛋白定性+）或24小時尿蛋白定量≥0.3g/L。注意診斷時須行間歇6小時尿蛋白監測至達到以上診斷尿蛋白+標準或24小時尿蛋白定量≥0.3g/L為止。輕度子癇前期診斷除尿蛋白標準不同外基本與妊娠期高血壓相同，但應強調醫囑方面測血壓應較密，建議起碼Q8h。輕度子癇前期孕20周后血壓≥140/90mmHg，尿蛋白+（75輕度子癇前期輕度子癇前期與妊娠期高血壓的區別重點在于監測，妊娠期高血壓，不必強調住院治療，但如高血壓持續或惡化，或出現蛋白尿，則應該考慮收入院。每天應注意臨床征象的發展，包括：頭痛、視覺異常、上腹痛和體重增加過快，每天測體重一次，2天建議復查一個尿常規，余監測基本同前。輕度子癇前期輕度子癇前期與妊娠期高血壓的區別重點在于監測，妊76重度子癇前期為孕20周后血壓升高、尿蛋白較輕度子癇前期加重，尿蛋白定性++（測量方法如前，取兩次間隔6小時中段尿常規蛋白++為準）或以上，或24小時尿蛋白定量≥2g/L。在診斷為子癇前期的基礎上同時具以下一項則應考慮為重度子癇前期：①血壓≥160/110mmHg（收縮壓或者舒張壓其中一個達到標準）②尿蛋白定性++或以上，或24小時尿蛋白定量≥2g/L③血肌酐＞106umol/L④血小板＜100×109/L⑤微血管內凝血（血LDH升高）⑥血清ALT或AST升高⑦持續性頭痛或其他腦神經或視覺障礙⑧持續性上腹不適。重度子癇前期為孕20周后血壓升高、尿蛋白較輕度子癇前期加重，77重度子癇前期長期醫囑按重度子癇前期產前常規護理I級護理/特級護理告病重/告病危記24小時出入量持續心電監護/測血壓Q1h/Q4h普食/半流持續低流量吸氧/吸氧1小時tid停留尿管接床邊袋（必要時）自數胎動tid測胎心tid安定5mgTid/Qd心痛定10mg口服Q8h/Q6h（必要時）20%人白蛋白50mlQd/Bid（必要時）重度子癇前期長期醫囑78重度子癇前期臨時醫囑血常規+血型急查！尿常規+尿沉渣分析急查！凝血四項急查！生化八項+鉀、鈉、氯急查！肝功七項、心功五項急查！微機測血糖急！HIV急查！重度子癇前期臨時醫囑79重度子癇前期臨時醫囑免疫八項、抗體篩查眼科會診急！心電圖急查！胎監產科B超（胎兒、胎盤、羊水）肝、膽、脾、胰+泌尿系B超心臟彩超5%葡萄糖注射液100mlivdrip（入泵）25%硫酸鎂注射液20ml30分鐘內滴完5%葡萄糖注射液500mlivdrip（入泵）25%硫酸鎂注射液60ml滴速1-2g/h8-10小時滴完0.9%氯化鈉注射液50mlivdrip（入泵）硝酸甘油20mg1ml/h起調速，按血管擴張劑使用安定針10mgim或iv（大于3分鐘）（必要時）重度子癇前期臨時醫囑80重度子癇前期臨時醫囑口服降壓或選擇：拉貝洛爾（柳胺芐心定片）25mg/50mgtid/qid另外選用的靜脈降壓藥物：5%葡萄糖注射液500ml拉貝洛爾（柳胺芐心定）100mgivdrip（20-40滴/分）5%葡萄糖注射液250ml酚妥拉明20mgivdrip（10-15滴/分起調速）重度子癇前期臨時醫囑81重度子癇前期【監測】3天復查一個尿常規、血常規及凝血四項，3-5天復查一次肝功能、心功能，如病情較重應每天復查一次胎監（并無證據證明硫酸鎂肯定導致胎監基線變異減少如出現胎監基線平滑注意復查B超排除胎盤早剝可能），至少不應該超過3天，3-5天/至少一周復查一次產科B超（注意有無胎盤早剝存在及胎兒發育情況）及臍血流。1周左右復查一次肝膽脾胰及泌尿系B超。使用硫酸鎂按下面硫酸鎂使用監測方法監測，使用靜脈降壓藥一定要使用心電監護監測。重度子癇前期【監測】3天復查一個尿常規、血常規及凝血四項，382重度子癇前期治療原則1、終止妊娠一般以34周為主，如情況良好可延長至36周；如病情較重、發病時間較早以32周為目標，但應注意促胎肺成熟治療，須行積極治療24-48小時后終止妊娠。2、鎮靜推薦使用安定，除口服外夜間可以用安定10mg靜推一次，一般安定一天的用量不應超過30mg。如安定效果欠佳，可用度冷丁，見下子癇醫囑及治療原則。3、如血壓≥160/110mmHg則需應用降壓藥物，推薦使用硝酸甘油（如產后可用硝普納，如要在產前使用硝普鈉，僅用于4小時內終止妊娠者），使用靜脈用的血管活性藥須行持續心電監護，降壓目標產前控制在140-155/90-105mmHg左右，但注意監測胎兒發育情況有無胎兒生長受限發生。重度子癇前期治療原則1、終止妊娠一般以34周為主，如情況83重度子癇前期的治療──降壓目的：延長孕周或改變圍生期結局。用于血壓≥160/110mmHg，或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg者，以及原發性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。降壓藥物選擇的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血漿流量，子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低為宜。重度子癇前期的治療──降壓目的：延長孕周或改變圍生期結局。84重度子癇前期的治療──降壓肼屈嗪（又名肼苯達嗪）周圍血管擴張劑，擴張周圍小動脈→外周阻力↓→血壓↓→心排出量、腎血漿流量、子宮胎盤血流量↑降壓快，舒張壓下降顯著。副作用：頭痛、潮熱、心率加快?？梢钥诜?、靜推。妊娠高血壓疾病性心臟病心衰者不宜用。拉貝洛爾（又名柳胺芐心定）α、β能腎上腺素受體阻斷劑，降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。重度子癇前期的治療──降壓肼屈嗪（又名肼苯達嗪）85重度子癇前期的治療──降壓鈣離子通道阻滯劑抑制鈣離子內流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痙攣，使全身血管擴張，血壓↓。硝苯地平（又名心痛定）尼莫地平：優點在于選擇性的擴張腦血管。甲基多巴：中樞性降壓藥，興奮血管運動中樞的受體，從而抑制外周交感神經，使得血壓下降。硝普鈉：強有力的速效血管擴張劑，擴張周圍血管使血壓下降，由于藥物能迅速透過胎盤進入胎兒體內，并保持較高的濃度，其代謝產物（氰化物）對胎兒有毒性作用，分娩期或血壓過高時，其他藥物效果不佳時，方可考慮。重度子癇前期的治療──降壓鈣離子通道阻滯劑86重度子癇前期治療原則4、解痙治療首選硫酸鎂。患有重癥肌無力，心臟完全傳導阻滯者忌用硫酸鎂。使用前及使用中做以下檢查：①膝腱反射必須存在②呼吸不少于16次/分③尿量不少于25ml/h（24小時尿量不少于600ml）。硫酸鎂以1-2g/h速度靜滴，一天的用量不超過30g，晚上可靜推10mg安定鎮靜治療。重度子癇前期治療原則4、解痙治療首選硫酸鎂?；加兄匕Y肌無87重度子癇前期治療原則硫酸鎂使用中最少3天查一次血鎂濃度，如出現膝健反射、呼吸或尿量異常則隨時查血鎂濃度，血鎂濃度在2-3.5mmol/L時為有效治療濃度，達4-5mmol/L濃度時膝反射消失，達6mmol/L濃度時呼吸抑制，然后因缺氧而導致心跳停止，甚至死亡。重度子癇前期治療原則硫酸鎂使用中最少3天查一次血鎂濃度，如出88重度子癇前期治療原則如發生以下情況其中一種（排除其他病變因素引起）則考慮硫酸鎂中毒：①膝腱反射消失②呼吸少于16次/分③尿量少于25ml/h（24小時尿量少于600ml）④全身肌張力明顯減退⑤血鎂濃度大于3.5mmol/L。立即使用10%葡萄糖酸鈣10ml加25%葡萄糖溶液10ml緩慢靜脈推注，推注時間在5-10分鐘。重度子癇前期治療原則如發生以下情況其中一種（排除其他病變因素89重度子癇前期治療原則5、擴容指征：嚴重低蛋白血癥或嚴重貧血。使用：白蛋白、血漿或者全血。禁忌：①心率＞100次/分②急性心力衰竭③肺水腫重度子癇前期治療原則5、擴容指征：嚴重低蛋白血癥或嚴重貧90重度子癇前期治療原則6、產前利尿指征：①全身水腫②急性心力衰竭③肺水腫④血容量過多。治療：①左心功能衰竭用速尿20mg靜推②顱內壓升高表現用20%甘露醇125-250ml靜滴（半小時滴完）。重度子癇前期治療原則6、產前利尿指征：①全身水腫②急性心力91子癇前期的治療

──適時終止妊娠終止妊娠的指征：子癇前期患者經積極治療24~48h仍無明顯好轉者。子癇前期患者孕周已超過34周。子癇前期患者孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者。子癇前期患者，孕周不足34周，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。終止妊娠的方式引產：適用于病情控制后，宮頸條件成熟者。破膜、催產素引產。第一產程保持產婦安靜和充分休息；第二產程側切、胎頭吸引、產鉗助產縮短產程；第三產程應預防產后出血。產程中應加強監測，一旦病情加重，立即以剖宮產結束分娩。剖宮產：適用于有產科指征者，宮頸條件不成熟、短期不能經陰道分娩、引產失敗、胎盤功能明顯減退、或已有胎兒窘迫征象者。產后子癇多發生于產后24h至10日內，故產后不應放松子癇的預防。子癇前期的治療

──適時終92病例討論3桑某某,30歲,孕1產0因孕37周突然抽搐9次急診入市某醫院。無腹痛，入院檢查:Bp200/130mmHg,水腫(+++)、蛋白尿（++）。無宮縮，無陰道出血及流水。胎心165次/分，檢查過程中，患者連續抽搐，口吐白沫，面色青紫，全身僵硬，雙目上翻，四肢陣發性抽動。。病例討論3桑某某,30歲,孕1產093病例討論3（1）診斷為何種疾病？依據是什么？與哪些疾病鑒別？（2）怎樣治療？病例討論3（1）診斷為何種疾?。恳罁鞘裁矗颗c哪些疾病鑒別？94子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋，稱為子癇。但通常情況下，其他疾病誤診為子癇的要比漏診的子癇多，因為癲癇、腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦囊蟲病和腦動脈瘤破裂在孕晚期和產褥期可能類似子癇，要注意排除。但是，在其他原因排除之前，任何驚厥、抽搐的孕婦都應該考慮為子癇。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋，稱為子癇。但通常情況95子癇的抽搐全身強直-陣攣性抽搐。子癇的抽搐通常先是面部抽搐，數秒鐘后，全身肌肉收縮，整個身體強直，面部扭曲，眼突出，手臂屈曲，手緊握，雙腿蹬直。這個狀態持續15-20s，后病人會突然張口而迅速緊閉，眼瞼也是這樣。面部其他肌肉或全身肌肉快速度地收縮、舒張。病人常會在突然閉口時咬傷舌頭，口吐白沫，常有血染，并伴有面部及結膜充血。肌肉收縮舒張持續1-1.5分鐘。逐漸地，肌肉的運動變小，頻率減低，最后停止。子癇的抽搐全身強直-陣攣性抽搐。子癇的抽搐通常先是面部抽搐，96子癇的治療長期醫囑按子癇產前常規護理特級護理告病危記24小時出入量持續心電監護/測血壓禁食持續低流量吸氧測胎心停留尿管接床邊袋心痛定10mgQ8h/Q6h（必要時）20%人白蛋白50mlQd/Bid（必要時）子癇的治療長期醫囑97子癇的治療臨時醫囑血常規+血型急查！尿常規+尿沉渣分析急查！凝血四項急查！生化八項+鉀、鈉、氯急查！肝功七項、心功五項急查！微機測血糖急！HIV急查！免疫八項、抗體篩查眼科會診急！心電圖床邊急查！子癇的治療臨時醫囑98子癇的治療臨時醫囑持續胎心監護產科B超（胎兒、胎盤、羊水）肝、膽、脾、胰+泌尿系B超心臟彩超子癇的治療臨時醫囑99子癇的治療抽搐時控制抽搐臨時醫囑用藥：間歇高流量面罩吸氧動脈血氣分析急查！安定針10mgim或iv（大于3分鐘）25%葡萄糖注射液20ml25%硫酸鎂注射液20ml