病例討論

重癥胰腺炎的腹膜透析治療

與抗生素應用

病例討論

重癥胰腺炎的腹膜透析治療

與抗生素應用

女性，29歲，因為“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于2014-02-12入院。查體：T36R26次/分P134次/分BP138/95mmhg意識模糊，嗜睡狀，呼叫可以答應。腹部膨隆，中上腹部明顯壓痛，反跳痛。外院上腹CT顯示急性胰腺炎改變，胸腔積液，腹腔積液，雙腎結石入院：1急性重癥胰腺炎2多器官功能衰竭3糖尿病女性，29歲，因為“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于02-12入院時檢查結果02-12入院時檢查結果病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件02-12呼吸急促，50次/分，煩躁不安，鎮靜鎮痛后舌后墜明顯，予以氣管插管，機械通氣，參數不高，血氧飽和度在正常范圍，行床邊局麻下腹腔置管，腹膜透析術，見大量血性腹水引流出。02-12用藥：泮托拉唑40mgq12h生長抑素250ug/h泵入1.5%腹膜透析液1000mlq2h每次留腹1小時(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星0.4qd，烏司他丁20萬q8h人血白蛋白10gqd胰島素120u/24h血漿400ml呼吸機PSIMV模式PS18cmPEEP5cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧飽和度100%甘油果糖250mlq12h用藥：02-17我院CT檢查02-17我院CT檢查病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件02-13----02-15紅細胞4u血漿600ml呼吸機PSIMV模式PS13cmPEEP7cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧飽和度98%02-13----02-1502-15檢查結果02-15檢查結果病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件02-16病人高熱，呼吸機參數升高，呼吸機PSIMV模式PS18cmPEEP10cmFiO2%80%Vt400ml，末梢血氧飽和度93-95%輸血漿600ml1.5%腹透液2000mlq6h2.5%腹透液2000mlq6h（16000ml/天，8袋，提高濃度，增加超濾效果）泰能0.25q6h（根據殘余腎功能和腹透計算劑量）02-1602-16檢查結果02-16檢查結果02-16檢查結果02-16檢查結果02-17檢查結果02-17檢查結果02-17檢查結果02-17檢查結果病例討論icu腹膜透析課件02-19

停機拔管，每天胰島素用量40u左右，

每天白蛋白10g肌酐154umol/l,尿量明顯增加，調整腹膜透析為常規劑量1.5%腹膜透析液1000mlq3h，留腹1小時，4袋/天泰能才使用3天，調整泰能用量：泰能0.5q6h02-19

停機拔管，每天胰島素用量40u左右，

每天白蛋02-1902-19病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件02-21轉普通病房1.5%腹透液2000mlq6h02-22停用腹膜透析沖洗。02-25拔除引流管停用泰能泰能共使用10天。0.25q6h三天，0.5q6h七天。02-2102-27CT檢查02-27CT檢查病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件03-03進食03-05出院住院21天費用96000醫保70000腹膜透析10天。03-03進食國內外關于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術干預時機的觀點國內外關于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術干預時機的觀點有條件的醫院，可加用血液凈化（ＣＢＰ）方法，穩定內環境，減輕急性肺、腎等器官功能的負荷，并可以吸附部分炎癥介質，有利于減少炎癥介質反應。臨床合并感染的手術治療：“進階式”治療是近年普遍采用的治療策略。第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染；第二步，清創手術，清除壞死組織。兩步驟均應遵循微創、有效的原則.

經皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。適應證：①ＳＡＰ早期腹腔積液漸進性增多，壓迫周圍器官；②有明顯癥狀的急性胰周積液；③包裹性積液有感染證據；④可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；⑤全身狀況差、手術風險大和高齡等原因不適合外科手術。部分患者充分引流后可避免手術。有條件的醫院，可加用血液凈化（ＣＢＰ）方法，穩定內環境，減輕國內外重癥醫學對于腹膜透析的認識腹膜透析的應用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴散作用，還有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面積為2-3平方米，較雙側腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5平方）和一般的血液透析膜面積（0.8-1平方）為大。腹膜透析仍然是治療急性腎衰竭，幫助患者渡過危險期的一種有效治療方法。對于重癥急性腎衰竭患者，連續性腎臟替代治療可能優于腹膜透析。腹膜透析（PD）原理是把腹膜當作天然的半透膜，通過彌散清除溶質，外科危重患者因為大多數人沒有足夠的腹膜面積進行物質交換，腹脹，導管滲漏，感染等，PD應用很受限。國內外重癥醫學對于腹膜透析的認識腹膜透析的應用（P471-4腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點Ⅰ

清除炎癥因子更有效？腹腔內，腹腔壓力，彌散對流,分泌。Ⅱ有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？Ⅲ

安全，快速，簡單，經濟？Ⅳ并發癥少，無需抗凝Ⅴ

有利于簡化抗生素劑量的調節。腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點Ⅰ清除炎癥因子更有效？腹腔內Ⅰ清除能力的比較HVHF較標準腎臟劑量的連續性靜脈一靜脈血液濾過可更好地增加對炎性介質的清除作用，但炎性介質的清除除了受其自身理化性質的影響外，還與治療方式、血濾濾柱的篩選系數、跨膜壓、膜的吸附能力、患者的血流動力學等諸多因素有關；同時，日前對全部細胞因子介質譜還不清楚。因此，不管是HVHF還是連續性靜脈一靜脈血液濾過，其清除炎性介質的機制尚不完全明了，有待進一步研究。Ⅰ清除能力的比較HVHF較標準腎臟劑量的連續性靜脈一靜脈血原理與機制彌散對流吸附500500050000原理與機制彌散對流吸附500500050000

LPS100000

TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800TCC1000緩激肽1060B內非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000

類脂A相關片斷2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片斷小于5000炎癥介質和外毒素的分子量

LPS100000外腹膜透析中溶質的轉運：在腹透時，溶質的運動是通過復雜的生物組織層進行的。和腎小球基底膜有許多類似之處，此點優于血透。由于受各種內、外因素影響，其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統由三部分組成：腹膜的血管網、腹膜、注入腹腔內的透析液。三通道模式:超小通道：溶質不能通過

小通道：小分子，中分子物質通道，彌散對流

大通道：大分子溶質，對流小分子毒素《300KD肌酐，尿素氮，離子中分子毒素300-12000D,常以測定VitB12,B2微球蛋白為標準，腹透可以有效清除，其效果較一般血液透析模式強，大分子毒素：可能是一些細胞因子，神經毒素，蛋白修飾產物，異常蛋白產物（如蛋白羥基化，糖基化產物），對于高通量透析，高效透析，血濾以及血液灌流等血透新技術并無優勢。腹膜透析中溶質的轉運：在腹透時，溶質的運動是通過復雜的生腹膜透析：小分子物質，水清除較差？分泌：腹膜血管網，淋巴系統吞噬細胞，間皮細胞，淋巴細胞分泌的細胞因子腹膜炎癥：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脫水超濾能力下降。腹膜透析可以造成蛋白質，維生素，微量元素的丟失。一般CAPD患者無尿毒癥狀，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮維持在28umol/l,肌酐維持在800umol/L為宜。腹膜透析：小分子物質，水清除較差？分泌：腹膜血管網，淋巴系統在《腹膜透析標準操作規程》（陳香美）（p13-14）中，關于適應癥是這么寫的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒性疾病；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性腦病或高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經腹腔給藥和營養支持。

在《腹膜透析》（劉伏友、彭佑銘，第二版）（p120-126）中例舉了這樣幾種適應癥：慢性腎衰竭；急性腎損傷；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；難治性充血性心衰；先天性代謝性疾病；急性胰腺炎；銀屑病；低溫和高溫；精神分裂癥；HIV患者的PD；經腹腔營養治療；經腹腔血液氧合及CO2清除。

在《現代腹膜透析治療學》（袁偉杰、劉軍）（p150-153）中適應癥是這樣的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒；慢性肝臟疾病；急性肝衰竭；充血性心力衰竭；先天性代謝疾病；急性胰腺炎；牛皮癬；低溫和高溫；多發性骨髓瘤；精神分裂癥；腹膜透析與妊娠；HIV與PD；經腹腔營養治療；經腹腔血液氧合及CO2清除。

在《腹膜透析標準操作規程》（陳香美）（p13-14）中，關于ＰＤ主要通過持續灌洗清除腹腔內壞死組織、胰酶和炎癥介質，還可通過彌散，對流，分泌原理清除循環中的中大分子包括胰酶和各種炎癥介質，同時可降低腹內壓，減輕腹脹，有效緩解胃腸功能障礙，防止腹腔間隔室綜合征的發生。國內有許多文獻報道ＰＤ治療ＳＡＰ有肯定的療效。ＰＤ主要通過持續灌洗清除腹腔內壞死組織、胰酶和炎癥介質，還可ＰＤ和ＣＢＰ均能有效清除ＳＡＰ患者體內各種炎癥介質，穩定內環境，均是治療ＳＡＰ的有效方法。但ＰＤ方法簡單、經濟，能較快有效清除患者腹腔內和循環中各種炎癥介質，穩定內環境，迅速控制病情，此法符合我國國情，在任何醫療單位均可開展，值得深入研究。由于國內外應用ＰＤ和ＣＢＰ治療ＳＡＰ均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療ＳＡＰ確切療效尚需大樣本多中心隨機雙盲對照研究進一步證實。ＰＤ和ＣＢＰ均能有效清除ＳＡＰ患者體內各種炎癥介質Ⅱ有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？急性腎損傷KDIGO指南1改善腎灌注

補液，血管活性藥？利尿劑？2腎替代治療KDIGOAKI指南并沒有對開始RRT的指征作出明確規定，而是建議臨床醫生根據患者實際情況進行調整。

治療AKI傾向于標準RRT劑量、而非一味加大治療強度。KDIGOAKI指南建議患者腎功能已恢復或擬姑息治療時停止RRT，但撤機的具體指征仍不明確。3其他治療。Ⅱ有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？急性腎損傷KDIG慢性腎衰竭：殘余腎功能與總清除率密切相關，尿量小于100ml/d可以視為無殘余腎功能。殘余腎功能對于大中分子毒物的清除以及內分泌功能是血液凈化無法替代的。腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。中山大學附一院對120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析的僅有35%慢性腎衰竭：腹膜透析保護殘余腎功能原因多方面：腹透時尿素氮濃度波動少，滲透壓改變幅度小。血液凈化時血流動力學改變，腎灌注受到影響。血液凈化時血液與人工膜的接觸導致補體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。腹膜透析保護殘余腎功能原因多方面：AKI要關注殘余腎功能嗎？高容量的血液濾過會造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復？AKI要關注殘余腎功能嗎？Ⅲ

安全，快速，簡單，經濟？Ⅳ并發癥少，無需抗凝Ⅲ安全，快速，簡單，經濟？手術部位與材料手術部位與材料CRRT與PD費用，收入比較CRRT臨時PD手術費深靜脈穿刺60元腹膜透析置管472元材料費血透管1200元；管路濾器1000-2500元/套1-3套/天引流雙套管20元透析液配置液體：三升袋17+液體30≈47元（4000ml）成品腹膜透析液34元（2000ml）藥物，設備肝素，微量泵，CRRT機器量秤操作費用連續性血液凈化73元/小時持續腹透，腹膜透析換液31元/小時第一天費用6500-10000元（后續增加的輸血，檢驗費用未計算入內）2000元純收入22001200CRRT與PD費用，收入比較CRRT臨時PD手術費深靜脈穿刺Ⅴ

有利于簡化抗生素劑量的調節。

急性胰腺炎中抗生素的應用根據肌酐清除率對抗生素劑量調整

CRRT和腹膜透析對抗生素的影響。Ⅴ有利于簡化抗生素劑量的調節。SMART等研究總結大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌連續藥敏監測結果顯示，腹腔感染主要致病菌對亞胺培南敏感性高產ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持較高敏感性SMART等研究總結大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依關于抗生素：中國指南致病菌：胰腺炎合并感染時主要以內源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌。膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致。

并發感染時盡早抗感染治療選擇廣譜覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的抗生素。不建議預防性使用抗生素，預防性使用抗生素不改善患者預后，不能減少胰外感染，不能降低需手術患者比例對于膽源性ＡＰ伴膽道感染或膽道梗阻患者，宜早期應用抗生素。首選快速殺菌劑，如早期應用第一類的碳氫酶烯類或第三、四代頭孢菌素等抗生素，對于有非發酵菌感染危險的ＡＰ，可以選擇其他類碳青酶烯抗生素、加酶抑制劑的三代頭孢菌素、四代頭孢菌素或聯合用藥。

ＡＰ時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”。關于抗生素：中國指南致病菌：胰腺炎合并感染時主要以內源性感關于抗生素：美國指南急性胰腺炎的抗生素使用：當伴有膽管炎、導管相關性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應使用抗生素。(強烈推薦，高質量證據)重癥急性胰腺炎患者不推薦常規預防性使用抗生素。(強烈推薦，中等質量證據)不推薦使用抗生素以預防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發展。(強烈推薦，中等質量證據)對于伴有感染壞死的患者，需應用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發癥發生率和病死率。(有條件推薦，低質量證據)關于抗生素：美國指南急性胰腺炎的抗生素使用：當伴有膽管炎、導綜合意見，考慮國情非膽源性胰腺炎：早期：使用一般抗生素預防感染：二代，三代喹諾酮；二代三代頭孢+甲硝唑中后期：有感染證據，經驗性換用碳青霉烯類。綜合意見，考慮國情非膽源性胰腺炎：藥物名稱分子量HD的影響CRRT的劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可透過，2.25gq8h(CrCL<10)+0.75g(透析后)按中度腎損劑量2.25gq6h~q8h亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36，西司他丁358.453可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量（0.5~1.0q12h）氟康唑306.28可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量0.2~0.4qd卡泊芬凈1213不可透過不調整劑量（肝臟代謝）萬古霉素1486不可透過，按CrCL<10給藥；高通量透析：每次透析結束給予0.5gCAV/VVH:

1gq48h；CVVHD:1gq24hCVVHDF:0.45-0.75gq12h替考拉寧1875不可透過，按CrCL<10給藥6mg/kg/dq72h按中度腎損劑量6mg/kg/dq48h利奈唑胺337可透過不調整劑量（肝臟代謝）抗菌藥物分子量對CRRT劑量的影響藥物名稱分子量HD的影響CRRT的劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西藥物的清除途徑、分布容積、分子量及蛋白結合率之間的相互關系

清除途徑>分布容積>蛋白結合率>分子量泰能：腎臟清除為主，70%分布容積小，亞胺培南0.23,西司他丁0.2蛋白結合率低，亞胺培南20,西司他丁40分子量小,亞胺培南317.36，西司他丁358.453

血液凈化清除效果好。

藥物的清除途徑、分布容積、分子量及蛋白結合率之間的相互關系亞胺培南/西司他丁

的劑量調整.無透析：根據肌酐清除率調整劑量。CRRT:與時間，方式，濾器，透析液，置換液體劑量相關。腹膜透析：清除小于常規血液透析與CRRT按照血肌酐清除率+10ml/min估計。亞胺培南/西司他丁

的劑量調整.無透析：根據肌酐清除率調整該病人早期血肌酐300umol/l,計算肌酐清除率：23ml/min腹膜透析相當肌酐清除率：10ml/min按照肌酐清除率33ml/min,計算泰能用量0.25q6h后期血肌酐150umol/l,計算肌酐清除率：46ml/min腹膜透析相當肌酐清除率：10ml/min按照肌酐清除率33ml/min,計算泰能用量0.5q6h該病人早期血肌酐300umol/l,計算肌酐清除率：23mICU腹膜透析的面臨問題1劑量：血液濾過的常規劑量：35ml/kg.h慢性腎衰竭的腹膜透析常規劑量：8L/d2大劑量腹膜透析的管路通暢問題：雙套管，多通路，盆腔。3腹腔感染：院內感染4外科手術相關問題：腸管損傷，腹壁疝。切開感染。5相對禁忌癥ICU腹膜透析的面臨問題1劑量：血液濾過的常規劑量：35m相對禁忌證①近期內做過腹部外科手術者，特別是接受造瘺手術的患者，因為此時有發生化學性腹膜炎的可能。但也有報道開腹探查術2d后成功進行腹透的病例。②有較多腹部瘢痕或腹壁感染者。③對于肌肉發達以及高代謝狀態的患者，BUN升高＞50mg/（L?d）最好選用血透，如進行腹透，應增加透析頻率和時間。④患者為急性或嚴重的肺部疾病患者，腹透后有引起呼吸衰竭的可能⑤腹壁疝或腹股溝疝應先修補，待痊愈后方可進行腹透。裂孔疝時可采用小容量交換法進行透析。⑥對于有腹腔內感染的患者是否可立即進行腹透意見不一。對于急性細菌性腹膜炎的患者，部分人認為應控制感染后再做透析，但另一部分人認為可以立即進行腹透，在透析液內加用抗生素，并反覆灌洗腹腔可使腹膜炎更快痊愈。但不要采用CAPD和CCPD方法。對于真菌及結核性腹膜炎患者，多數人認為不宜采用腹膜透析。相對禁忌證腹膜透析在icu適合那些病人？

1新生兒，嬰幼兒，兒童。2有一定殘余腎功能的病人。3抗凝禁忌，血管通路建立困難的病人。4重癥胰腺炎合并MODS，腹腔積液，腹腔高壓的病人（與CRRT合用？）5不需要緊急降血鉀，不需要緊急大量超濾脫水的病人。6經濟困難的病人。腹膜透析在icu適合那些病人？

1新生兒，嬰幼兒，兒童。謝謝！請批評指正！病例討論icu腹膜透析課件病例討論

重癥胰腺炎的腹膜透析治療

與抗生素應用

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重癥胰腺炎的腹膜透析治療

與抗生素應用

女性，29歲，因為“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于2014-02-12入院。查體：T36R26次/分P134次/分BP138/95mmhg意識模糊，嗜睡狀，呼叫可以答應。腹部膨隆，中上腹部明顯壓痛，反跳痛。外院上腹CT顯示急性胰腺炎改變，胸腔積液，腹腔積液，雙腎結石入院：1急性重癥胰腺炎2多器官功能衰竭3糖尿病女性，29歲，因為“上腹部疼痛3天，加重伴精神倦怠1天”于02-12入院時檢查結果02-12入院時檢查結果病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件02-12呼吸急促，50次/分，煩躁不安，鎮靜鎮痛后舌后墜明顯，予以氣管插管，機械通氣，參數不高，血氧飽和度在正常范圍，行床邊局麻下腹腔置管，腹膜透析術，見大量血性腹水引流出。02-12用藥：泮托拉唑40mgq12h生長抑素250ug/h泵入1.5%腹膜透析液1000mlq2h每次留腹1小時(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星0.4qd，烏司他丁20萬q8h人血白蛋白10gqd胰島素120u/24h血漿400ml呼吸機PSIMV模式PS18cmPEEP5cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧飽和度100%甘油果糖250mlq12h用藥：02-17我院CT檢查02-17我院CT檢查病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件02-13----02-15紅細胞4u血漿600ml呼吸機PSIMV模式PS13cmPEEP7cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧飽和度98%02-13----02-1502-15檢查結果02-15檢查結果病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件02-16病人高熱，呼吸機參數升高，呼吸機PSIMV模式PS18cmPEEP10cmFiO2%80%Vt400ml，末梢血氧飽和度93-95%輸血漿600ml1.5%腹透液2000mlq6h2.5%腹透液2000mlq6h（16000ml/天，8袋，提高濃度，增加超濾效果）泰能0.25q6h（根據殘余腎功能和腹透計算劑量）02-1602-16檢查結果02-16檢查結果02-16檢查結果02-16檢查結果02-17檢查結果02-17檢查結果02-17檢查結果02-17檢查結果病例討論icu腹膜透析課件02-19

停機拔管，每天胰島素用量40u左右，

每天白蛋白10g肌酐154umol/l,尿量明顯增加，調整腹膜透析為常規劑量1.5%腹膜透析液1000mlq3h，留腹1小時，4袋/天泰能才使用3天，調整泰能用量：泰能0.5q6h02-19

停機拔管，每天胰島素用量40u左右，

每天白蛋02-1902-19病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件02-21轉普通病房1.5%腹透液2000mlq6h02-22停用腹膜透析沖洗。02-25拔除引流管停用泰能泰能共使用10天。0.25q6h三天，0.5q6h七天。02-2102-27CT檢查02-27CT檢查病例討論icu腹膜透析課件病例討論icu腹膜透析課件03-03進食03-05出院住院21天費用96000醫保70000腹膜透析10天。03-03進食國內外關于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術干預時機的觀點國內外關于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術干預時機的觀點有條件的醫院，可加用血液凈化（ＣＢＰ）方法，穩定內環境，減輕急性肺、腎等器官功能的負荷，并可以吸附部分炎癥介質，有利于減少炎癥介質反應。臨床合并感染的手術治療：“進階式”治療是近年普遍采用的治療策略。第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染；第二步，清創手術，清除壞死組織。兩步驟均應遵循微創、有效的原則.

經皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。適應證：①ＳＡＰ早期腹腔積液漸進性增多，壓迫周圍器官；②有明顯癥狀的急性胰周積液；③包裹性積液有感染證據；④可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；⑤全身狀況差、手術風險大和高齡等原因不適合外科手術。部分患者充分引流后可避免手術。有條件的醫院，可加用血液凈化（ＣＢＰ）方法，穩定內環境，減輕國內外重癥醫學對于腹膜透析的認識腹膜透析的應用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴散作用，還有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面積為2-3平方米，較雙側腎臟的腎小球濾過總面積（約1.5平方）和一般的血液透析膜面積（0.8-1平方）為大。腹膜透析仍然是治療急性腎衰竭，幫助患者渡過危險期的一種有效治療方法。對于重癥急性腎衰竭患者，連續性腎臟替代治療可能優于腹膜透析。腹膜透析（PD）原理是把腹膜當作天然的半透膜，通過彌散清除溶質，外科危重患者因為大多數人沒有足夠的腹膜面積進行物質交換，腹脹，導管滲漏，感染等，PD應用很受限。國內外重癥醫學對于腹膜透析的認識腹膜透析的應用（P471-4腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點Ⅰ

清除炎癥因子更有效？腹腔內，腹腔壓力，彌散對流,分泌。Ⅱ有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？Ⅲ

安全，快速，簡單，經濟？Ⅳ并發癥少，無需抗凝Ⅴ

有利于簡化抗生素劑量的調節。腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點Ⅰ清除炎癥因子更有效？腹腔內Ⅰ清除能力的比較HVHF較標準腎臟劑量的連續性靜脈一靜脈血液濾過可更好地增加對炎性介質的清除作用，但炎性介質的清除除了受其自身理化性質的影響外，還與治療方式、血濾濾柱的篩選系數、跨膜壓、膜的吸附能力、患者的血流動力學等諸多因素有關；同時，日前對全部細胞因子介質譜還不清楚。因此，不管是HVHF還是連續性靜脈一靜脈血液濾過，其清除炎性介質的機制尚不完全明了，有待進一步研究。Ⅰ清除能力的比較HVHF較標準腎臟劑量的連續性靜脈一靜脈血原理與機制彌散對流吸附500500050000原理與機制彌散對流吸附500500050000

LPS100000

TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800TCC1000緩激肽1060B內非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000

類脂A相關片斷2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片斷小于5000炎癥介質和外毒素的分子量

LPS100000外腹膜透析中溶質的轉運：在腹透時，溶質的運動是通過復雜的生物組織層進行的。和腎小球基底膜有許多類似之處，此點優于血透。由于受各種內、外因素影響，其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統由三部分組成：腹膜的血管網、腹膜、注入腹腔內的透析液。三通道模式:超小通道：溶質不能通過

小通道：小分子，中分子物質通道，彌散對流

大通道：大分子溶質，對流小分子毒素《300KD肌酐，尿素氮，離子中分子毒素300-12000D,常以測定VitB12,B2微球蛋白為標準，腹透可以有效清除，其效果較一般血液透析模式強，大分子毒素：可能是一些細胞因子，神經毒素，蛋白修飾產物，異常蛋白產物（如蛋白羥基化，糖基化產物），對于高通量透析，高效透析，血濾以及血液灌流等血透新技術并無優勢。腹膜透析中溶質的轉運：在腹透時，溶質的運動是通過復雜的生腹膜透析：小分子物質，水清除較差？分泌：腹膜血管網，淋巴系統吞噬細胞，間皮細胞，淋巴細胞分泌的細胞因子腹膜炎癥：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脫水超濾能力下降。腹膜透析可以造成蛋白質，維生素，微量元素的丟失。一般CAPD患者無尿毒癥狀，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮維持在28umol/l,肌酐維持在800umol/L為宜。腹膜透析：小分子物質，水清除較差？分泌：腹膜血管網，淋巴系統在《腹膜透析標準操作規程》（陳香美）（p13-14）中，關于適應癥是這么寫的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒性疾病；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性腦病或高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經腹腔給藥和營養支持。

在《腹膜透析》（劉伏友、彭佑銘，第二版）（p120-126）中例舉了這樣幾種適應癥：慢性腎衰竭；急性腎損傷；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；難治性充血性心衰；先天性代謝性疾病；急性胰腺炎；銀屑病；低溫和高溫；精神分裂癥；HIV患者的PD；經腹腔營養治療；經腹腔血液氧合及CO2清除。

在《現代腹膜透析治療學》（袁偉杰、劉軍）（p150-153）中適應癥是這樣的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒；慢性肝臟疾病；急性肝衰竭；充血性心力衰竭；先天性代謝疾病；急性胰腺炎；牛皮癬；低溫和高溫；多發性骨髓瘤；精神分裂癥；腹膜透析與妊娠；HIV與PD；經腹腔營養治療；經腹腔血液氧合及CO2清除。

在《腹膜透析標準操作規程》（陳香美）（p13-14）中，關于ＰＤ主要通過持續灌洗清除腹腔內壞死組織、胰酶和炎癥介質，還可通過彌散，對流，分泌原理清除循環中的中大分子包括胰酶和各種炎癥介質，同時可降低腹內壓，減輕腹脹，有效緩解胃腸功能障礙，防止腹腔間隔室綜合征的發生。國內有許多文獻報道ＰＤ治療ＳＡＰ有肯定的療效。ＰＤ主要通過持續灌洗清除腹腔內壞死組織、胰酶和炎癥介質，還可ＰＤ和ＣＢＰ均能有效清除ＳＡＰ患者體內各種炎癥介質，穩定內環境，均是治療ＳＡＰ的有效方法。但ＰＤ方法簡單、經濟，能較快有效清除患者腹腔內和循環中各種炎癥介質，穩定內環境，迅速控制病情，此法符合我國國情，在任何醫療單位均可開展，值得深入研究。由于國內外應用ＰＤ和ＣＢＰ治療ＳＡＰ均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療ＳＡＰ確切療效尚需大樣本多中心隨機雙盲對照研究進一步證實。ＰＤ和ＣＢＰ均能有效清除ＳＡＰ患者體內各種炎癥介質Ⅱ有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？急性腎損傷KDIGO指南1改善腎灌注

補液，血管活性藥？利尿劑？2腎替代治療KDIGOAKI指南并沒有對開始RRT的指征作出明確規定，而是建議臨床醫生根據患者實際情況進行調整。

治療AKI傾向于標準RRT劑量、而非一味加大治療強度。KDIGOAKI指南建議患者腎功能已恢復或擬姑息治療時停止RRT，但撤機的具體指征仍不明確。3其他治療。Ⅱ有利于保護殘余腎功能和急性腎衰的恢復？急性腎損傷KDIG慢性腎衰竭：殘余腎功能與總清除率密切相關，尿量小于100ml/d可以視為無殘余腎功能。殘余腎功能對于大中分子毒物的清除以及內分泌功能是血液凈化無法替代的。腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。中山大學附一院對120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析的僅有35%慢性腎衰竭：腹膜透析保護殘余腎功能原因多方面：腹透時尿素氮濃度波動少，滲透壓改變幅度小。血液凈化時血流動力學改變，腎灌注受到影響。血液凈化時血液與人工膜的接觸導致補體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。腹膜透析保護殘余腎功能原因多方面：AKI要關注殘余腎功能嗎？高容量的血液濾過會造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復？AKI要關注殘余腎功能嗎？Ⅲ

安全，快速，簡單，經濟？Ⅳ并發癥少，無需抗凝Ⅲ安全，快速，簡單，經濟？手術部位與材料手術部位與材料CRRT與PD費用，收入比較CRRT臨時PD手術費深靜脈穿刺60元腹膜透析置管472元材料費血透管1200元；管路濾器1000-2500元/套1-3套/天引流雙套管20元透析液配置液體：三升袋17+液體30≈47元（4000ml）成品腹膜透析液34元（2000ml）藥物，設備肝素，微量泵，CRRT機器量秤操作費用連續性血液凈化73元/小時持續腹透，腹膜透析換液31元/小時第一天費用6500-10000元（后續增加的輸血，檢驗費用未計算入內）2000元純收入22001200CRRT與PD費用，收入比較CRRT臨時PD手術費深靜脈穿刺Ⅴ

有利于簡化抗生素劑量的調節。

急性胰腺炎中抗生素的應用根據肌酐清除率對抗生素劑量調整

CRRT和腹膜透析對抗生素的影響。Ⅴ有利于簡化抗生素劑量的調節。SMART等研究總結大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌連續藥敏監測結果顯示，腹腔感染主要致病菌對亞胺培南敏感性高產ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持較高敏感性SMART等研究總結大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依關于抗生素：中國指南致病菌：胰腺炎合并感染時主要以內源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌。膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致。

并發感染時盡早抗感染治療選擇廣譜覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的抗生素。不建議預防性使用抗生素，預防性使用抗生素不改善患者預后，不能減少胰外感染，不能降低需手術患者比例對于膽源性ＡＰ伴膽道感染或膽道梗阻患者，宜早期應用抗生素。首選快速殺菌劑，如早期應用第一類的碳氫酶烯類或第三、四代頭孢菌素等抗生素，對于有非發酵菌感染危險的ＡＰ，可以選擇其他類碳青酶烯抗生素、加酶抑制劑的三代頭孢菌素、四代頭孢菌素或聯合用藥。

ＡＰ時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”。關于抗生素：中國指南致病菌：胰腺炎合并感染時主要以內源性感關于抗生素：美國指南急性胰腺炎的抗生素使用：當伴有膽管炎、導管相關性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應使用抗生素。(強烈推薦，高質量證據)重癥急性胰腺炎患者不推薦常規預防性使用抗生素。(強烈推薦，中等質量證據)不推薦使用抗生素以預防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發展。(強烈推薦，中等質量證據)對于伴有感染壞死的患者，需應用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發癥發生率和病死率。(有條件推薦，低質量證據)關于抗生素：美國指南急性胰腺炎的抗生素使用：當伴有膽管炎、導綜合意見，考慮國情非膽源性胰腺炎：早期：使用一般抗生素預防感染：二代，三代喹諾酮；二代三代頭孢+甲硝唑中后期：有感染證據，經驗性換用碳青霉烯類。綜合意見，考慮國情非膽源性胰腺炎：藥物名稱分子量HD的影響CRRT的劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可透過，2.25gq8h(CrCL<10)+0.75g(透析后)按中度腎損劑量2.25gq6h~q8h亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36，西司他丁358.453可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量（0.5~1.0q12h