中西醫結合治療內分泌代謝疾病急癥上海中醫藥大學附屬龍華醫院方邦江中西醫結合治療內分泌代謝疾病急癥上海中醫藥大學附屬龍華醫院1中醫治療急癥？急診科西醫占有主導地位，很少使用中醫的理論、方法和手段解決危急重癥存在的問題思想上對中醫治療危急重癥沒有信心中醫理論和基本功不扎實理論不能聯系實際辨證、辨病認識欠清畫地為牢，限制病種缺乏科學的研究手段中醫治療急癥？急診科西醫占有主導地位，很少使用中醫的理論、方2中醫治療急癥沒有信心中醫急癥就是用中醫的理論、思維來診斷、鑒別診斷、救治臨床急危重癥的學科大多數中醫醫院的急診科，對中醫救治急癥、重癥持懷疑態度。認為中醫是慢郎中，只能醫慢性病、調養。急性病就應該打針、輸液。原因是沒有親眼目睹過中醫治療臨床急癥和危重病。處理急診病人思維模式是西醫的模式中醫治療急癥沒有信心中醫急癥就是用中醫的理論、思維來診斷、鑒3中醫治療急癥的歷史幾千年來，中醫學形成了完整系統的理論體系，在沒有現代醫學介入的漫長年代中，其在救治危急重癥，保障中華民族的生命健康起著不可磨滅的貢獻。中醫急癥是中醫學精華之所聚扁鵲治虢太子尸厥華佗創制麻沸散，剖腹滌腸《內經》所立暴、卒、厥、死諸證《傷寒雜病論》中“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，中風、歷節、驚悸、吐衄、下血、胸痹、心痛、蛔厥等的論述中醫治療急癥的歷史幾千年來，中醫學形成了完整系統的理論體系，4中西醫結合治療急癥搶救病人要積極采用現代科技方法，采用現代科技方法不是摒棄中醫，而是更好的發揚中醫的優勢。在診斷上，按照西醫的病名，在治療上，按照中醫的辨證。不但要學好中醫，搞急癥也要學好西醫。實踐中總結不同疾病的發生發展規律，根據專病特點選方用藥，使其更有針對性。中西醫結合治療急癥搶救病人要積極采用現代科技方法，采用現代科5糖尿病昏迷糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質、脂肪代謝異常。嚴重時可導致急性代謝紊亂，常表現為糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）和高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNKDC）。糖尿病昏迷糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特6糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性嚴重并發癥中最常見的一種，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征，多見于1型糖尿病病人（T1DM）。屬于中醫學“消渴病”、“嘔吐”、“噦”、“昏聵”等范疇糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketo7糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】1．誘因（1）感染：是最常見最主要的誘因，特別是1型糖尿病病人，常伴有嚴重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。（2）各種應激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創傷、手術、麻醉、妊娠、分娩、嚴重的精神刺激等。糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】8糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】1．誘因（3）飲食不當、胃腸疾患：尤其伴有嚴重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導致嚴重失水和進食不足而DKA。（4）胰島素治療中斷或劑量不足或發生胰島素抗藥性。（5）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質激素、胰高血糖素、皮質醇增多癥。糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】9糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】2．發病機理體內胰島素缺乏和胰島素對抗性調節激素分泌過多，導致高血糖

脂肪分解加速，脂肪酸在肝內轉化為乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，大量酮體生成，超過了外周組織的利用能力，在體內堆積。血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，二者統稱酮癥糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】10糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】2．發病機理酮體是強有機酸，大量酮體超過了體液的緩沖能力導致代謝性酸中毒，稱糖尿病酮癥酸中毒病情嚴重、酸中毒和水電解質代謝紊亂加重、患者出現昏迷時，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷高血糖導致高滲性利尿，水和鉀、鈉、氯、磷酸根等離子大量丟失

伴有組織缺氧、周圍循環衰竭、腎功能障礙、中樞神經系統異常糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】11糖尿病酮癥酸中毒【病因病機】糖尿病酮癥酸中毒是在消渴的基礎之上因外邪犯胃、飲食不節等所誘發外邪犯胃感受穢濁之氣，氣機逆亂，或感受濕濁之邪，阻遏中焦，升降失司，清濁不分，胃失和降而見突然泛惡，納呆嘔吐，發病暴急。飲食不節暴飲暴食，損傷脾胃，脾不升清，胃不降濁，或宿食積滯，日久化熱，腐食化濁，或因過食辛辣之品，胃熱內盛，或素有宿食痰濁，久蘊化熱，胃熱上蒸。故見口出臭穢之氣，味似爛蘋果，口渴多飲，口唇紅赤，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈數。消渴陰虛燥熱、氣陰兩虛的基礎上，或因感受外邪，或因飲食不節，出現痰濁內生、熱毒浸淫糖尿病酮癥酸中毒【病因病機】12糖尿病酮癥酸中毒【臨床表現】起始癥狀常為脫水而引起的多飲、多尿、乏力、體重下降。隨后出現腹痛、惡心、嘔吐、嘔吐物可呈咖啡色、潛血陽性。患者可因中樞神經受抑制而出現倦怠、嗜睡、頭痛、煩躁、意識模糊、昏睡、反射遲鈍甚至消失，最終昏迷。冠心病患者可并發心絞痛、心肌梗死、心律失常、心源性休克。體格檢查可見患者皮膚彈性減退、黏膜干燥和低血壓等。代謝性酸中毒時呈Kussmaul呼吸，呼出氣體帶有爛蘋果味。糖尿病酮癥酸中毒【臨床表現】13糖尿病酮癥酸中毒【實驗室檢查】尿糖、尿酮強陽性可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、鎂、氯、磷及HCO3-均升高。高血糖、高血酮血糖多數在16.8~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮體增高，嚴重時可超過4.8mmol/L（50mg/dl）血pH<7.25，二氧化碳結合力（CO2CP）<13.47mmol/L糖尿病酮癥酸中毒【實驗室檢查】14糖尿病酮癥酸中毒【實驗室檢查】血白細胞計數增高，且以中性粒細胞增高為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致血漿電解質鉀、鈉、氯、鎂可低下、正常或增高，與脫水、血液濃縮及腎功能有關。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴重時可增高，治療后補鉀不足又可下降血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉而恢復，但嚴重升高者預后不佳。血脂可明顯升高，補液后可恢復糖尿病酮癥酸中毒【實驗室檢查】15糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】補液糾正失水，改善體液循環和機體的應激狀態，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施胰島素治療糾正電解質和酸堿平衡失調補鉀、補鈉、補堿。糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】16糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】去除誘因、防止并發癥防治感染。注意腦水腫。預防心力衰竭。防治急性腎功能衰竭。糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】17糖尿病酮癥酸中毒【中醫急救治療】不省人事，大小便閉，肢體強痙，面赤身熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑，屬熱閉證者急予安宮牛黃丸每次1丸、至寶丹每次1g，每日2～3次，灌服口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細欲絕，屬脫證者予大劑量參附注射液和生脈注射液靜推糖尿病酮癥酸中毒【中醫急救治療】18糖尿病酮癥酸中毒【中醫辨證論治】陰虛燥熱心煩，口渴喜冷飲，飲后稍快，疲乏倦怠，納呆，或見惡心欲吐，舌暗紅，苔薄黃而干或微膩，脈細數或滑數。治宜清泄肺胃，生津止渴。方選玉女煎和白虎湯加減濁毒中阻口燥唇焦，大渴引飲，渴飲無度，皮膚干癟，精神萎靡，嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，時有少腹疼痛如絞，大便秘結，舌紅苔垢而燥，脈沉細。治宜清熱導滯，芳香化濁。方選增液承氣湯和清胃湯加減糖尿病酮癥酸中毒【中醫辨證論治】19糖尿病酮癥酸中毒【中醫辨證論治】濁毒閉竅口干微渴，心煩不寐，煩躁不安，或嗜睡，甚則昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭嘔吐，小便短赤，舌暗紅而絳，苔黃膩而燥，或黑苔，舌有灰暈，脈細數。治宜芳香開竅，清營解毒。方選安宮牛黃丸合紫雪丹加減虛風內動神倦欲寐，耳聾眼花，手足蠕動，甚則抽搐，驚厥。舌紅絳少苔，脈虛細數。治宜滋陰清熱，柔肝熄風。方選復脈湯，大定風珠加減糖尿病酮癥酸中毒【中醫辨證論治】20糖尿病酮癥酸中毒【中西醫急診診療思維】補液是糖尿病酮癥酸中毒搶救成功與否的關鍵，應根據患者失水程度、滲透壓高低、血糖水平及患者年齡等因素綜合考慮，選擇液體種類、補液速度及補液量。恰當應用胰島素可快速逆轉病情，應用胰島素應注意血糖對維持滲透壓具有重要意義。但需避免過量應用胰島素使滲透壓過低導致腦水腫的發生。糖尿病酮癥酸中毒患者均有失鉀，除尿量減少者外，均應早期補鉀，并須隨時監測血鉀或者心電圖，以調整劑量。糖尿病酮癥酸中毒【中西醫急診診療思維】21糖尿病酮癥酸中毒【中西醫急診診療思維】糖尿病是多臟器功能衰竭的原因之一，多臟器功能衰竭又是促使死亡的重要原因，故對于本病患者應注意是否有多臟器功能衰竭。糖尿病酮癥酸中毒搶救以西醫為主，配合中醫藥可提高搶救成功率。待病情穩定后進行辯證治療可以明顯改善患者的生存質量。糖尿病酮癥酸中毒【中西醫急診診療思維】22高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNKDC），是糖尿病最嚴重的急性并發癥。多見于老年非胰島素依賴型糖尿病病人，好發年齡為50~70歲，男女發病率大致相同，常以嚴重的高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓升高、脫水、意識障礙為本病特征。本病起病隱匿，常被誘發疾病或伴隨癥狀所掩蓋，病情兇險多變，死亡率高（40%~60%），約2/3病例為發病前無糖尿病病史或僅有輕微癥狀。本病屬于中醫學“消渴”、“昏聵”、“厥證”等范疇高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性23高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發病機理】誘因

各種感染、高熱、胃腸疾患手術應激、心肌梗死、腦血管意外等甲亢、腹膜透析、血液透析，失水過多或伴有尿崩癥應用噻嗪類利尿劑和升血糖藥物，如苯妥英鈉、糖皮質激素和免疫抑制劑以及輸入高濃度葡萄糖液等，易誘發本病高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發病機理】24高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發病機制】發病機制嚴重脫水多種原因引起嚴重脫水，血液濃縮，血糖升高（>33.3mmol/L）、血鈉升高（>145mmol/L）、血漿滲透壓升高（>350mmol/L），并可因血粘稠度增加導致血栓形成。無酮癥發生機制尚不清楚。推測與體內尚存部分胰島素及高血糖和高滲透壓均可抑制酮體生成有關神經系統損害因高血糖、高滲透壓及酸中毒抑制高級中樞而出現神經系統損害

高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發病機制】25高滲性非酮癥糖尿病昏迷【病因病機】消渴的基礎上因外感六淫、久病失治誤治等所誘發的外感六淫素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽化熱，消灼陰液，陰液大傷而發本病久病失治誤治消渴日久，或因醫過，或因他病，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益盛而見本病本病的關鍵在于陰虛燥熱，燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，而見皮膚干癟，燥熱傷津而見咽干口燥，燥熱煉液為痰，痰濁上蒙清竅而見神昏譫語、躁擾不寧，痰濁中阻而見脘痞胸悶高滲性非酮癥糖尿病昏迷【病因病機】26高滲性非酮癥糖尿病昏迷【臨床表現】本病起病隱襲，發展緩慢。起病時常先有多尿、多飲，失水隨著病程進展而逐漸加重，出現體重下降，皮膚、黏膜、口唇干燥，體溫升高，少尿、無尿，心動過速、血壓下降、甚至休克。腦細胞脫水出現神經系統癥狀，表現為神志淡漠、反應遲鈍、嗜睡，或幻覺、胡言亂語、躁動不安，或見單癱、偏癱或癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。來診時多已顯著失水甚至休克，無酸中毒樣大呼吸。因血粘稠度增加，除誘發腦梗死還可出現心肌梗死、心律失常及心源性猝死的癥狀和體征。高滲性非酮癥糖尿病昏迷【臨床表現】27高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】尿酮體（-）~（+），尿糖強陽性，可有蛋白尿和管型血糖出現明顯升高，>33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至高達66.6mmol/L(1200mg/dl)血漿滲透壓顯著增高>350mmol/L，或有效滲透壓>320mmol/L高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】28高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】血鈉升高>155mmol/L，也可正常或偏低，血鉀正常或偏低。血尿素氮可輕度增高，血肌酐也升高，與失水、休克程度成正比血白細胞明顯升高，紅細胞壓積增高血pH、CO2CP正常或偏低高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】29高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救處理原則】去除誘因、迅速糾正失水和電解質紊亂，恢復正常代謝狀態，防治并發癥和減少死亡率高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救處理原則】30高滲性非酮癥糖尿病昏迷【中醫急救治療】高熱神昏者灌服或鼻飼安宮牛黃丸神昏不語者灌服或鼻飼至寶丹高熱痙厥者灌服或鼻飼紫雪丹痰濁蒙蔽清竅，嗜睡不醒者灌服或鼻飼蘇合香丸疾病后期陰陽有欲脫之勢，癥見面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遺，脈微欲絕者當益氣養陰，回陽固脫，用參附注射液或生脈注射液靜脈推注高滲性非酮癥糖尿病昏迷【中醫急救治療】31高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】肺燥津枯煩渴引飲，渴欲冷飲，口干咽燥，皮膚干癟，小便頻數量多，大便秘結，舌質紅少津，苔薄黃，脈細數。治宜清肺潤燥，止渴生津。方選白虎湯合消渴方加減痰濁中阻倦怠嗜臥，惡心嘔吐，脘痞納呆，口甜口臭，煩渴思飲，四肢重著，頭暈如蒙，舌紅苔黃膩，脈滑數。治宜芳香化濁，降逆和胃。方選溫膽湯合藿香正氣散加減高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】32高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】熱入心包神識昏蒙，或有譫語，甚則昏迷，痰壅氣促，或見手足抽搐，四肢厥冷，舌絳少苔或苔黃燥，脈細數。治宜清熱涼營，豁痰開竅。方選清營湯加味陰虛動風頭暈目眩，手足蠕動，強勁抽搐，或口噤不開，躁動不安，或神志昏迷，大便秘結，舌紅絳無苔，脈弦數。治宜清熱鎮驚，平肝熄風。方選羚羊鉤藤湯合黃連阿膠湯加減高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】33高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】陰陽亡脫面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遺，脈微欲絕。治宜益氣養陰，回陽固脫。方選生脈飲合參附湯加減。若陽似有回復，癥見面赤肢冷，虛煩不安，乃真陰耗竭，虛陽外越之象，可用地黃飲子峻補真陰，溫腎扶陽。高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】34高滲性非酮癥糖尿病昏迷【中西醫急診診療思維】及時、迅速補液擴容并應用胰島素以降糾正高滲狀態，對于搶救成功具有重要意義中醫藥配合西醫搶救高滲性非糖酮癥糖尿病昏迷可提高搶救成功率、改善預后在搶救成功后，進行中醫辯證治療，有利于控制糖尿病，提高患者生存質量高滲性非酮癥糖尿病昏迷【中西醫急診診療思維】35謝謝！謝謝！369、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。2022/12/212022/12/21Wednesday,December21,202210、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。2022/12/212022/12/212022/12/2112/21/202210:21:37PM11、越是沒有本領的就越加自命不凡。2022/12/212022/12/212022/12/21Dec-2221-Dec-2212、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。2022/12/212022/12/212022/12/21Wednesday,December21,202213、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強。2022/12/212022/12/212022/12/212022/12/2112/21/202214、意志堅強的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。21十二月20222022/12/212022/12/212022/12/2115、最具挑戰性的挑戰莫過于提升自我。。十二月222022/12/212022/12/212022/12/2112/21/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/12/212022/12/2121December202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/12/212022/12/212022/12/212022/12/21ThankYou...

Youmademyday!---敢為天下先，勇爭第一9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。2022/12/137中西醫結合治療內分泌代謝疾病急癥上海中醫藥大學附屬龍華醫院方邦江中西醫結合治療內分泌代謝疾病急癥上海中醫藥大學附屬龍華醫院38中醫治療急癥？急診科西醫占有主導地位，很少使用中醫的理論、方法和手段解決危急重癥存在的問題思想上對中醫治療危急重癥沒有信心中醫理論和基本功不扎實理論不能聯系實際辨證、辨病認識欠清畫地為牢，限制病種缺乏科學的研究手段中醫治療急癥？急診科西醫占有主導地位，很少使用中醫的理論、方39中醫治療急癥沒有信心中醫急癥就是用中醫的理論、思維來診斷、鑒別診斷、救治臨床急危重癥的學科大多數中醫醫院的急診科，對中醫救治急癥、重癥持懷疑態度。認為中醫是慢郎中，只能醫慢性病、調養。急性病就應該打針、輸液。原因是沒有親眼目睹過中醫治療臨床急癥和危重病。處理急診病人思維模式是西醫的模式中醫治療急癥沒有信心中醫急癥就是用中醫的理論、思維來診斷、鑒40中醫治療急癥的歷史幾千年來，中醫學形成了完整系統的理論體系，在沒有現代醫學介入的漫長年代中，其在救治危急重癥，保障中華民族的生命健康起著不可磨滅的貢獻。中醫急癥是中醫學精華之所聚扁鵲治虢太子尸厥華佗創制麻沸散，剖腹滌腸《內經》所立暴、卒、厥、死諸證《傷寒雜病論》中“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救”，中風、歷節、驚悸、吐衄、下血、胸痹、心痛、蛔厥等的論述中醫治療急癥的歷史幾千年來，中醫學形成了完整系統的理論體系，41中西醫結合治療急癥搶救病人要積極采用現代科技方法，采用現代科技方法不是摒棄中醫，而是更好的發揚中醫的優勢。在診斷上，按照西醫的病名，在治療上，按照中醫的辨證。不但要學好中醫，搞急癥也要學好西醫。實踐中總結不同疾病的發生發展規律，根據專病特點選方用藥，使其更有針對性。中西醫結合治療急癥搶救病人要積極采用現代科技方法，采用現代科42糖尿病昏迷糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特征的代謝疾病群。高血糖是由于胰島素分泌缺陷和胰島素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白質、脂肪代謝異常。嚴重時可導致急性代謝紊亂，常表現為糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）和高滲性非酮癥糖尿病昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNKDC）。糖尿病昏迷糖尿病是一組以慢性血葡萄糖（簡稱血糖）水平增高為特43糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketoacidosis,DKA）是糖尿病的急性嚴重并發癥中最常見的一種，以高血糖、高血酮、代謝性酸中毒、脫水和電解質紊亂等為主要生化改變的臨床綜合征，多見于1型糖尿病病人（T1DM）。屬于中醫學“消渴病”、“嘔吐”、“噦”、“昏聵”等范疇糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒（diabeticketo44糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】1．誘因（1）感染：是最常見最主要的誘因，特別是1型糖尿病病人，常伴有嚴重的全身感染，如皮膚、氣道、泌尿道等的急性化膿性感染。（2）各種應激因素：急性心肌梗死、急性腦血管意外、創傷、手術、麻醉、妊娠、分娩、嚴重的精神刺激等。糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】45糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】1．誘因（3）飲食不當、胃腸疾患：尤其伴有嚴重嘔吐、腹瀉、高熱時，常導致嚴重失水和進食不足而DKA。（4）胰島素治療中斷或劑量不足或發生胰島素抗藥性。（5）拮抗胰島素的激素分泌過多：如大量使用糖皮質激素、胰高血糖素、皮質醇增多癥。糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】46糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】2．發病機理體內胰島素缺乏和胰島素對抗性調節激素分泌過多，導致高血糖

脂肪分解加速，脂肪酸在肝內轉化為乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮，大量酮體生成，超過了外周組織的利用能力，在體內堆積。血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，二者統稱酮癥糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】47糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】2．發病機理酮體是強有機酸，大量酮體超過了體液的緩沖能力導致代謝性酸中毒，稱糖尿病酮癥酸中毒病情嚴重、酸中毒和水電解質代謝紊亂加重、患者出現昏迷時，稱糖尿病酮癥酸中毒昏迷高血糖導致高滲性利尿，水和鉀、鈉、氯、磷酸根等離子大量丟失

伴有組織缺氧、周圍循環衰竭、腎功能障礙、中樞神經系統異常糖尿病酮癥酸中毒【誘因和發病機理】48糖尿病酮癥酸中毒【病因病機】糖尿病酮癥酸中毒是在消渴的基礎之上因外邪犯胃、飲食不節等所誘發外邪犯胃感受穢濁之氣，氣機逆亂，或感受濕濁之邪，阻遏中焦，升降失司，清濁不分，胃失和降而見突然泛惡，納呆嘔吐，發病暴急。飲食不節暴飲暴食，損傷脾胃，脾不升清，胃不降濁，或宿食積滯，日久化熱，腐食化濁，或因過食辛辣之品，胃熱內盛，或素有宿食痰濁，久蘊化熱，胃熱上蒸。故見口出臭穢之氣，味似爛蘋果，口渴多飲，口唇紅赤，尿赤便秘，舌紅苔黃，脈數。消渴陰虛燥熱、氣陰兩虛的基礎上，或因感受外邪，或因飲食不節，出現痰濁內生、熱毒浸淫糖尿病酮癥酸中毒【病因病機】49糖尿病酮癥酸中毒【臨床表現】起始癥狀常為脫水而引起的多飲、多尿、乏力、體重下降。隨后出現腹痛、惡心、嘔吐、嘔吐物可呈咖啡色、潛血陽性。患者可因中樞神經受抑制而出現倦怠、嗜睡、頭痛、煩躁、意識模糊、昏睡、反射遲鈍甚至消失，最終昏迷。冠心病患者可并發心絞痛、心肌梗死、心律失常、心源性休克。體格檢查可見患者皮膚彈性減退、黏膜干燥和低血壓等。代謝性酸中毒時呈Kussmaul呼吸，呼出氣體帶有爛蘋果味。糖尿病酮癥酸中毒【臨床表現】50糖尿病酮癥酸中毒【實驗室檢查】尿糖、尿酮強陽性可有蛋白尿和管型尿，尿中鈉、鉀、鈣、鎂、氯、磷及HCO3-均升高。高血糖、高血酮血糖多數在16.8~28.0mmol/L（300~500mg/dl）。血酮體增高，嚴重時可超過4.8mmol/L（50mg/dl）血pH<7.25，二氧化碳結合力（CO2CP）<13.47mmol/L糖尿病酮癥酸中毒【實驗室檢查】51糖尿病酮癥酸中毒【實驗室檢查】血白細胞計數增高，且以中性粒細胞增高為主，是由于脫水酸中毒或伴有感染所致血漿電解質鉀、鈉、氯、鎂可低下、正常或增高，與脫水、血液濃縮及腎功能有關。血鉀初期低，脫水、酸中毒嚴重時可增高，治療后補鉀不足又可下降血尿素氮與肌酐輕、中度升高，多隨病情好轉而恢復，但嚴重升高者預后不佳。血脂可明顯升高，補液后可恢復糖尿病酮癥酸中毒【實驗室檢查】52糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】補液糾正失水，改善體液循環和機體的應激狀態，是治療糖尿病酮癥酸中毒的首要措施胰島素治療糾正電解質和酸堿平衡失調補鉀、補鈉、補堿。糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】53糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】去除誘因、防止并發癥防治感染。注意腦水腫。預防心力衰竭。防治急性腎功能衰竭。糖尿病酮癥酸中毒【急救處理原則】54糖尿病酮癥酸中毒【中醫急救治療】不省人事，大小便閉，肢體強痙，面赤身熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑，屬熱閉證者急予安宮牛黃丸每次1丸、至寶丹每次1g，每日2～3次，灌服口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細欲絕，屬脫證者予大劑量參附注射液和生脈注射液靜推糖尿病酮癥酸中毒【中醫急救治療】55糖尿病酮癥酸中毒【中醫辨證論治】陰虛燥熱心煩，口渴喜冷飲，飲后稍快，疲乏倦怠，納呆，或見惡心欲吐，舌暗紅，苔薄黃而干或微膩，脈細數或滑數。治宜清泄肺胃，生津止渴。方選玉女煎和白虎湯加減濁毒中阻口燥唇焦，大渴引飲，渴飲無度，皮膚干癟，精神萎靡，嗜睡，胸悶納呆，惡心嘔吐，口有穢臭，時有少腹疼痛如絞，大便秘結，舌紅苔垢而燥，脈沉細。治宜清熱導滯，芳香化濁。方選增液承氣湯和清胃湯加減糖尿病酮癥酸中毒【中醫辨證論治】56糖尿病酮癥酸中毒【中醫辨證論治】濁毒閉竅口干微渴，心煩不寐，煩躁不安，或嗜睡，甚則昏迷不醒，呼吸深快，食欲不振，口臭嘔吐，小便短赤，舌暗紅而絳，苔黃膩而燥，或黑苔，舌有灰暈，脈細數。治宜芳香開竅，清營解毒。方選安宮牛黃丸合紫雪丹加減虛風內動神倦欲寐，耳聾眼花，手足蠕動，甚則抽搐，驚厥。舌紅絳少苔，脈虛細數。治宜滋陰清熱，柔肝熄風。方選復脈湯，大定風珠加減糖尿病酮癥酸中毒【中醫辨證論治】57糖尿病酮癥酸中毒【中西醫急診診療思維】補液是糖尿病酮癥酸中毒搶救成功與否的關鍵，應根據患者失水程度、滲透壓高低、血糖水平及患者年齡等因素綜合考慮，選擇液體種類、補液速度及補液量。恰當應用胰島素可快速逆轉病情，應用胰島素應注意血糖對維持滲透壓具有重要意義。但需避免過量應用胰島素使滲透壓過低導致腦水腫的發生。糖尿病酮癥酸中毒患者均有失鉀，除尿量減少者外，均應早期補鉀，并須隨時監測血鉀或者心電圖，以調整劑量。糖尿病酮癥酸中毒【中西醫急診診療思維】58糖尿病酮癥酸中毒【中西醫急診診療思維】糖尿病是多臟器功能衰竭的原因之一，多臟器功能衰竭又是促使死亡的重要原因，故對于本病患者應注意是否有多臟器功能衰竭。糖尿病酮癥酸中毒搶救以西醫為主，配合中醫藥可提高搶救成功率。待病情穩定后進行辯證治療可以明顯改善患者的生存質量。糖尿病酮癥酸中毒【中西醫急診診療思維】59高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性昏迷（hyperosmolarnonketoticdiabeticcoma，HNKDC），是糖尿病最嚴重的急性并發癥。多見于老年非胰島素依賴型糖尿病病人，好發年齡為50~70歲，男女發病率大致相同，常以嚴重的高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓升高、脫水、意識障礙為本病特征。本病起病隱匿，常被誘發疾病或伴隨癥狀所掩蓋，病情兇險多變，死亡率高（40%~60%），約2/3病例為發病前無糖尿病病史或僅有輕微癥狀。本病屬于中醫學“消渴”、“昏聵”、“厥證”等范疇高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱糖尿病高滲性60高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發病機理】誘因

各種感染、高熱、胃腸疾患手術應激、心肌梗死、腦血管意外等甲亢、腹膜透析、血液透析，失水過多或伴有尿崩癥應用噻嗪類利尿劑和升血糖藥物，如苯妥英鈉、糖皮質激素和免疫抑制劑以及輸入高濃度葡萄糖液等，易誘發本病高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發病機理】61高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發病機制】發病機制嚴重脫水多種原因引起嚴重脫水，血液濃縮，血糖升高（>33.3mmol/L）、血鈉升高（>145mmol/L）、血漿滲透壓升高（>350mmol/L），并可因血粘稠度增加導致血栓形成。無酮癥發生機制尚不清楚。推測與體內尚存部分胰島素及高血糖和高滲透壓均可抑制酮體生成有關神經系統損害因高血糖、高滲透壓及酸中毒抑制高級中樞而出現神經系統損害

高滲性非酮癥糖尿病昏迷【誘因和發病機制】62高滲性非酮癥糖尿病昏迷【病因病機】消渴的基礎上因外感六淫、久病失治誤治等所誘發的外感六淫素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽化熱，消灼陰液，陰液大傷而發本病久病失治誤治消渴日久，或因醫過，或因他病，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益盛而見本病本病的關鍵在于陰虛燥熱，燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，而見皮膚干癟，燥熱傷津而見咽干口燥，燥熱煉液為痰，痰濁上蒙清竅而見神昏譫語、躁擾不寧，痰濁中阻而見脘痞胸悶高滲性非酮癥糖尿病昏迷【病因病機】63高滲性非酮癥糖尿病昏迷【臨床表現】本病起病隱襲，發展緩慢。起病時常先有多尿、多飲，失水隨著病程進展而逐漸加重，出現體重下降，皮膚、黏膜、口唇干燥，體溫升高，少尿、無尿，心動過速、血壓下降、甚至休克。腦細胞脫水出現神經系統癥狀，表現為神志淡漠、反應遲鈍、嗜睡，或幻覺、胡言亂語、躁動不安，或見單癱、偏癱或癲癇樣抽搐等，最后陷入昏迷。來診時多已顯著失水甚至休克，無酸中毒樣大呼吸。因血粘稠度增加，除誘發腦梗死還可出現心肌梗死、心律失常及心源性猝死的癥狀和體征。高滲性非酮癥糖尿病昏迷【臨床表現】64高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】尿酮體（-）~（+），尿糖強陽性，可有蛋白尿和管型血糖出現明顯升高，>33.6mmol/L(600mg/dl)，有的甚至高達66.6mmol/L(1200mg/dl)血漿滲透壓顯著增高>350mmol/L，或有效滲透壓>320mmol/L高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】65高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】血鈉升高>155mmol/L，也可正常或偏低，血鉀正常或偏低。血尿素氮可輕度增高，血肌酐也升高，與失水、休克程度成正比血白細胞明顯升高，紅細胞壓積增高血pH、CO2CP正常或偏低高滲性非酮癥糖尿病昏迷【實驗室檢查】66高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救處理原則】去除誘因、迅速糾正失水和電解質紊亂，恢復正常代謝狀態，防治并發癥和減少死亡率高滲性非酮癥糖尿病昏迷【急救處理原則】67高滲性非酮癥糖尿病昏迷【中醫急救治療】高熱神昏者灌服或鼻飼安宮牛黃丸神昏不語者灌服或鼻飼至寶丹高熱痙厥者灌服或鼻飼紫雪丹痰濁蒙蔽清竅，嗜睡不醒者灌服或鼻飼蘇合香丸疾病后期陰陽有欲脫之勢，癥見面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遺，脈微欲絕者當益氣養陰，回陽固脫，用參附注射液或生脈注射液靜脈推注高滲性非酮癥糖尿病昏迷【中醫急救治療】68高滲性非酮癥糖尿病昏迷【辨證論治】肺燥