特殊心房顫動患者的抗凝治療1ppt課件特殊心房顫動患者的抗凝治療1ppt課件亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄0102特殊房顫患者的抗凝推薦03亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄2與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的卒中風險更高房顫卒中導致的死亡率高達20%，致殘率約60%1-3預計到2050年，亞洲房顫患者總數將達7200萬，其中290萬有卒中風險41.GladstoneDJetal.Stroke，2009;40:235–40.2.TomitaHetal.JStrokeCerebrovascDis2015;24:2613–8.3PereraKS,VanasscheTetal.Stroke2016;47:2197–202.

4.ChiangCE，etal.ThrombHaemost2014;111:789–97.與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的卒中風險更高1.Gladst3與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的出血風險更高LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.亞洲房顫患者的大出血和顱內出血發生率均高于非亞洲患者與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的出血風險更高LipGY,我們可以做什么？我們可以做什么？抗凝藥物給中國人群帶來的益處抗凝藥物給中國人群帶來的益處6CHA2DS2-VASc評估卒中風險WolfPA,etal.Stroke1991;22:983–8.CHADS2評分為0分的患者卒中的發生風險并不低；研究顯示，CHA2DS2-VASc評分在預測缺血性卒中方面優于CHADS2CHA2DS2-VASc評估卒中風險WolfPA,etaHAS-BLED評估出血風險Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED評分≥3分提示出血風險高，但并不妨礙使用OAC。應定期評估和隨訪此類患者可糾正的出血危險因素。HAS-BLED評估出血風險Circulation:ArrSAMe-TT2R2

評分Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。*高血壓、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周動脈疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝臟和腎臟疾病。評分為0~2分預示患者對VKA反應良好，而評分＞2分則預示患者接受VKA治療實現良好TTR的可能性較低SAMe-TT2R2評分Chiangetal.JArSAMe-TT2R2

評分Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。SAMe-TT2R2評分Chiangetal.JAr非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分10無需抗栓治療NOACs或控制良好的VKANOACs(D,R,A,E)*2女男SAMe-TT2R2

評分23根據卒中和出血風險選擇抗凝治療方案Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367HAS-BLED評分0-23低危高危糾正危險因素定期評估和隨訪卒中風險出血風險*D:達比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分10無需抗栓治療N亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄0102特殊房顫患者的抗凝推薦03亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄12不推薦阿司匹林用于房顫卒中預防HoC-W,etal.Stroke2015;46:23–30.與達比加群治療組相比，接受阿司匹林治療的房顫患者的缺血性卒中和顱內出血風險更高CHA2DS2-VASc：4.1±1.5,HAS-BLED:2.2±0.9不推薦阿司匹林用于房顫卒中預防HoC-W,etal.13NOAC優先于華法林ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139–51.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365:883–91.GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–92.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed2013;369:2093–104.在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的顱內出血發生率均低于華法林治療窗窄藥物-食物相互作用廣泛TTR較差顱內出血風險高卒中預防療效不劣于華法林顱內出血風險低NOAC華法林NOAC優先于華法林ConnollySJ,etal.不同劑量的NOACWangK-L,etal.HeartRhythm2016;13:2340–7.RR：0.62（95%CI：0.45-0.85，P=0.003）RR：0.55（95%CI：0.38-0.79，P=0.001）與低劑量NOAC相比，標準劑量NOAC顯著降低卒中/全身性栓塞風險38%，顯著降低缺血性卒中風險45%不同劑量的NOACWangK-L,etal.Hear亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄0102特殊房顫患者的抗凝推薦03亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄16房顫合并冠心病的抗凝治療DAPT對于預防支架內血栓形成必不可少，但是不能有效預防卒中1-2(N)OAC對于卒中預防是必須的，但是他們本身并不適用于預防新發冠脈事件，尤其是急性/亞急性冠脈事件1,3最新ESC房顫指南推薦發生ACS事件和/或支架置入后使用至少1種抗血小板藥物聯合(N)OAC抗栓治療至12個月1,317ppt課件房顫合并冠心病的抗凝治療DAPT對于預防支架內血栓形成必不可RE-DUALPCI?：

達比加群雙聯治療顯著降低ISTH大出血和TIMI大出血發生率ISTH大出血定義：致命、重要器官（包括顱內出血）、臨床導致上血紅蛋白(Hb)下降≥2g/dL的明顯的出血；TIMI大出血定義：致命、顱內出血、臨床上導致血紅蛋白(Hb)下降≥5g/dL的明顯的出血。ARR,絕對風險下降；D110/150-DT,達比加群110mg/150mg雙聯治療；W-TT,華法林三聯治療；;ISTH,國際血栓形成與止血學會；TIMI,心肌梗死溶栓治療CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.5.0%

9.2%5.6%8.4%1.4%

3.8%2.1%

3.9%HR:0.52(95%CI:0.37–0.74)P<0.001HR:0.64(95%CI:0.43–0.94)P=0.02HR:0.37

(95%CI:0.20–0.68)P=0.002HR:0.51

(95%CI:0.28–0.93)P=0.03TIMI大出血事件ISTH大出血事件發生事件的患者比例（%）D110-DTn=981D110-DTn=981W-TTn=981D150-DTn=763W-TTn=764W-TTn=981W-TTn=764D150-DTn=76318ppt課件RE-DUALPCI?：

達比加群雙聯治療顯著降低ISTRE-DUALPCI?：

達比加群雙聯治療非劣效于華法林三聯治療CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.CABG,冠狀動脈旁路移植術;PCI,經皮冠狀動脈介入治療13.7%

13.4%

HR:1.04(95%CI:0.84–1.29)非劣效性P=0.00535302520151050事件發生可能性（%）090180270360450540630720發生首次事件的時間（天）達比加群雙聯治療（2個劑量合并）華法林三聯治療發生事件的患者比例(%)死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非計劃內的血運重建的復合終點達比加群

雙聯治療（2個劑量合并）（n=1744）華法林三聯治療（n=981）19ppt課件RE-DUALPCI?：

達比加群雙聯治療非劣效于華法PCI/ACS出院后1年內的抗栓治療策略和管理使用新一代DES擇期PCI行PCI的ACS患者PCI第1-7天/出院1個月3個月6個月1年三聯治療NOAC+A+C雙聯治療NOAC+C/(A)NOAC單藥其他選擇：若CHA2DS2-VASc評分=1(男)或2(女)和高危出血風險，僅使用雙聯抗血小板治療三聯治療(NOAC+A+C)雙聯治療NOAC+C/(A)NOAC單藥NOAC單藥雙聯治療NOAC+C/(替格瑞洛)/(A)縮短聯合治療時間的因素(不可控制的)高危出血風險低血栓栓塞風險（擇期PCI患者通過REACH或SYNTAX評分；ACS患者GRACE≥140）延長聯合治療時間的因素使用傳統DES高血栓栓塞風險（以上評分高；左主冠脈支架置入，左前降支近端支架置入，分支近端支架置入；復發性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血風險三聯治療NOAC+A+CDES：藥物洗脫支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷20ppt課件PCI/ACS出院后1年內的抗栓治療策略和管理使用新一代DEPCI/ACS后的長期抗栓治療（≥1年）2017ESCDAPT指南和2016ESCAF指南推薦PCI或ACS后12個月時停用任何抗血小板藥物僅在冠脈事件風險非常高的患者中推薦使用一種抗血小板藥物聯合(N)OAC治療12個月以上早期（例如6個月時）轉換到NOAC單藥治療可能是缺血風險低且伴高危出血風險的穩定型心絞痛患者PCI術后的可替代方案21ppt課件PCI/ACS后的長期抗栓治療（≥1年）2017E卒中病史的房顫患者的抗凝治療對于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC優于VKA。在缺血性卒中或TIA急性發病后，可根據“1–3-6–12日原則”啟動NOAC對于有ICH病史的患者，OAC使用決策應個體化。高心源性栓塞風險（例如CHA2DS2-VASc≥6分）、低ICH風險患者，4–8周后可啟動NOAC；低心源性栓塞風險、高ICH風險患者，不用NOAC。

Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367缺血性卒中TIA輕度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-16)重度卒中(NIHSS>16)1天后3天后6天后啟動12天后啟動卒中病史的房顫患者的抗凝治療對于有缺血性卒中或TIA病史的患22圍手術期患者抗凝治療NOAC治療患者接受計劃內的外科手術，無需LMWH或UFH橋接。圍手術期達比加群研究:中斷達比加群而不用銜接治療安全可行。DresdenNOAC注冊研究：肝素銜接治療并未減少心血管事件，反而導致大出血發生率顯著升高。停用NOAC時間取決于腎功能和不同外科手術的出血風險。低出血風險手術后24小時可重啟NOAC，高出血風險手術后48–72小時可重啟NOAC。Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367圍手術期患者抗凝治療NOAC治療患者接受計劃內的外科手術，無23不需要停用抗凝治療的手術操作牙科手術拔牙1~3顆牙周手術膿腫切開種植牙不橋接輕微出血風險術后≥6小時重啟手術當天表皮手術（例如：膿腫切開，小面積皮膚切除）眼科手術白內障或者青光眼手術無活檢或手術操作的內鏡達比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨服用依度沙班/利伐沙班下午服用24ppt課件不需要停用抗凝治療的手術操作牙科手術不橋接輕微出血風險術后≥需要在擇期手術前24小時停服NOAC的手術操作起搏器或者ICD植入（除非復雜的解剖結構，如先天性心臟病）內鏡活檢前列腺或者膀胱穿刺活檢電生理檢查或者導管射頻消融（復雜的手術操作除外）非冠狀動脈血管造影達比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨服用依度沙班/利伐沙班下午服用低出血風險不橋接手術當天25ppt課件需要在擇期手術前24小時停服NOAC的手術操作起搏器或者IC建議在擇期手術前停服NOAC至少48h的手術操作骨科大手術肝穿刺經尿道前列腺切除術腎穿刺體外沖擊波碎石術（ESWL）*在非常特殊的情況下考慮檢測血藥濃度，例如風險非常高的神經外科/心臟手術、嚴重腎功能不全，以及伴有誘發高水平NOAC血藥濃度的因素ERCP：內鏡逆行胰膽管造影;LMWH：低分子肝素復雜的內窺鏡手術（例如息肉切除術，需要括約肌切開的ERCP）脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺開胸手術腹腔手術出血風險高的操作復雜左側消融:肺靜脈隔離，某些室性心動過速消融出血風險高且血栓形成風險增加的操作達比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨服用依度沙班/利伐沙班下午服用高出血風險手術當天不橋接(肝素/LMWH)考慮檢測血藥濃度（特殊情況*）根據每個醫院的流程，考慮術后血栓預防術后≥48（~72）小時后重啟26ppt課件建議在擇期手術前停服NOAC至少48h的手術操作骨科大手術*擇期手術后恢復使用口服抗凝藥物強烈建議制定和實施不同手術環境下圍手術期管理的常規指南和院內政策術后能夠立即和完全止血的操作術后6~8小時恢復術后48~72小時恢復全劑量抗凝治療可能導致出血風險大于心源性栓塞風險的操作可考慮術后6~8小時開始預防血栓的治療，并在有創手術后48~72小時（盡早）重新開始NOAC抗凝治療27ppt課件擇期手術后恢復使用口服抗凝藥物強烈建議制定和實施不同手術環境NOAC適應證Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7NOAC適應證Europeanheartjournal28NOAC與華法令的替換

Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7NOAC與華法令的替換Europeanheartjou29藥物與NOAC的影響Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7藥物與NOAC的影響Europeanheartjourn30APHRS指南建議選擇抗凝方案時關注藥物相互作用與華法林相比，NOAC的一個主要優勢是起效和失效時間可以預測且藥物-藥物相互作用較少。NOAC不應與強效P-gp誘導劑聯合使用，例如利福平，卡馬西平，苯巴比妥和苯妥英鈉。NOAC不應與強效P-gp抑制劑聯合使用，例如HIV蛋白酶抑制劑、伊曲康唑和酮康唑。（依度沙班除外）達比加群主要（80%）通過腎臟排泄消除，因此不受CYP450酶調節劑的影響。利伐沙班和阿哌沙班主要通過細胞色素P4503A4酶（CYP3A4）代謝，因此需謹慎使用調節CYP3A4的藥物Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367APHRS指南建議選擇抗凝方案時關注藥物相互作用與華法林相比31APHRS指南推薦中度CKD患者優選NOAC根據CKD的嚴重程度選擇不同的抗凝方案Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367APHRS指南推薦中度CKD患者優選NOAC根據CKD的嚴重32腎功能不全時NOAC的應用Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7腎功能不全時NOAC的應用Europeanheartjo33肝功能不全時NOAC的應用Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7肝功能不全時NOAC的應用Europeanheartjo34NOAC對凝血功能的影響Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7NOAC對凝血功能的影響Europeanheartjou35不容忽視的事實：抗凝藥物使用不足ArchInternMed.2012;172(21):1687-1689.不容忽視的事實：抗凝藥物使用不足ArchInternMe36左心耳封堵術左心耳封堵術37左心耳封堵后抗凝術后血栓來源：

90%來源于左心耳，還有很多高危者有全身的血栓；

器械相關性血栓（內皮化過程）；

囊袋抗凝現狀：

45天--來自動物實驗

封堵器大小、年齡是否一樣

經驗左心耳封堵后抗凝術后血栓來源：

90%來源于左心耳，還有很多38EWOLUTIONHeartRhythm,Volume14,Issue9,2017,pp.1302-1308EWOLUTIONHeartRhythm,Volume39左心耳封堵抗凝方案ExpertReviewofCardiovascularTherapy,2018.DOI:10.1080/14779072.2018.1510316左心耳封堵抗凝方案ExpertReviewofCard40胃腸道出血后重啟抗凝治療JanSteffel,etal.EuropeanHeartJournal(2018)00,1-64.胃腸道大出血后的患者繼續/重啟NOAC？考慮支持不重啟（√）vs.

重啟抗凝的因素出血具體部位不確定胃腸道多發性血管病變不可逆轉/不可治療的病因治療中斷時發生的出血長期飲酒PCI術后需要雙抗治療老年根據多團隊決策綜合評估是否更傾向于阻止重啟抗凝是否考慮不抗凝或行左心耳封堵術#盡早開始/重啟(N)OAC(4-7天后)如果年齡＞75歲，考慮除達比加群、利伐沙班或高劑量依度沙班外的NOAC作為一線治療#尚無證據支持，最好在臨床研究中觀察；出血風險不是抗凝禁忌，堅持適當的抗凝治療，并建議出血事件后應重啟OAC治療41胃腸道出血后重啟抗凝治療JanSteffel,etal特殊心房顫動患者的抗凝治療42ppt課件特殊心房顫動患者的抗凝治療1ppt課件亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄0102特殊房顫患者的抗凝推薦03亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄43與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的卒中風險更高房顫卒中導致的死亡率高達20%，致殘率約60%1-3預計到2050年，亞洲房顫患者總數將達7200萬，其中290萬有卒中風險41.GladstoneDJetal.Stroke，2009;40:235–40.2.TomitaHetal.JStrokeCerebrovascDis2015;24:2613–8.3PereraKS,VanasscheTetal.Stroke2016;47:2197–202.

4.ChiangCE，etal.ThrombHaemost2014;111:789–97.與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的卒中風險更高1.Gladst44與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的出血風險更高LipGY,etal.IntJCardiol.2015Feb1;180:246-54.亞洲房顫患者的大出血和顱內出血發生率均高于非亞洲患者與非亞洲患者相比，亞洲房顫患者的出血風險更高LipGY,我們可以做什么？我們可以做什么？抗凝藥物給中國人群帶來的益處抗凝藥物給中國人群帶來的益處47CHA2DS2-VASc評估卒中風險WolfPA,etal.Stroke1991;22:983–8.CHADS2評分為0分的患者卒中的發生風險并不低；研究顯示，CHA2DS2-VASc評分在預測缺血性卒中方面優于CHADS2CHA2DS2-VASc評估卒中風險WolfPA,etaHAS-BLED評估出血風險Circulation:ArrhythmiaandElectrophysiology.2012;5:312-318HAS-BLED評分≥3分提示出血風險高，但并不妨礙使用OAC。應定期評估和隨訪此類患者可糾正的出血危險因素。HAS-BLED評估出血風險Circulation:ArrSAMe-TT2R2

評分Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。*高血壓、糖尿病、冠心病/心肌梗死、外周動脈疾病、充血性心力衰竭、卒中病史、肺病、肝臟和腎臟疾病。評分為0~2分預示患者對VKA反應良好，而評分＞2分則預示患者接受VKA治療實現良好TTR的可能性較低SAMe-TT2R2評分Chiangetal.JArSAMe-TT2R2

評分Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367。SAMe-TT2R2評分Chiangetal.JAr非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分10無需抗栓治療NOACs或控制良好的VKANOACs(D,R,A,E)*2女男SAMe-TT2R2

評分23根據卒中和出血風險選擇抗凝治療方案Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367HAS-BLED評分0-23低危高危糾正危險因素定期評估和隨訪卒中風險出血風險*D:達比加群；R：利伐沙班；A：阿哌沙班；E：依度沙班非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分10無需抗栓治療N亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄0102特殊房顫患者的抗凝推薦03亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄53不推薦阿司匹林用于房顫卒中預防HoC-W,etal.Stroke2015;46:23–30.與達比加群治療組相比，接受阿司匹林治療的房顫患者的缺血性卒中和顱內出血風險更高CHA2DS2-VASc：4.1±1.5,HAS-BLED:2.2±0.9不推薦阿司匹林用于房顫卒中預防HoC-W,etal.54NOAC優先于華法林ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139–51.PatelMR,etal.NEnglJMed2011;365:883–91.GrangerCB,etal.NEnglJMed2011;365:981–92.GiuglianoRP,etal.NEnglJMed2013;369:2093–104.在NOAC的大型RCT研究中，NOAC的顱內出血發生率均低于華法林治療窗窄藥物-食物相互作用廣泛TTR較差顱內出血風險高卒中預防療效不劣于華法林顱內出血風險低NOAC華法林NOAC優先于華法林ConnollySJ,etal.不同劑量的NOACWangK-L,etal.HeartRhythm2016;13:2340–7.RR：0.62（95%CI：0.45-0.85，P=0.003）RR：0.55（95%CI：0.38-0.79，P=0.001）與低劑量NOAC相比，標準劑量NOAC顯著降低卒中/全身性栓塞風險38%，顯著降低缺血性卒中風險45%不同劑量的NOACWangK-L,etal.Hear亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄0102特殊房顫患者的抗凝推薦03亞洲房顫患者特點和風險評估體系房顫患者的抗凝推薦目錄57房顫合并冠心病的抗凝治療DAPT對于預防支架內血栓形成必不可少，但是不能有效預防卒中1-2(N)OAC對于卒中預防是必須的，但是他們本身并不適用于預防新發冠脈事件，尤其是急性/亞急性冠脈事件1,3最新ESC房顫指南推薦發生ACS事件和/或支架置入后使用至少1種抗血小板藥物聯合(N)OAC抗栓治療至12個月1,358ppt課件房顫合并冠心病的抗凝治療DAPT對于預防支架內血栓形成必不可RE-DUALPCI?：

達比加群雙聯治療顯著降低ISTH大出血和TIMI大出血發生率ISTH大出血定義：致命、重要器官（包括顱內出血）、臨床導致上血紅蛋白(Hb)下降≥2g/dL的明顯的出血；TIMI大出血定義：致命、顱內出血、臨床上導致血紅蛋白(Hb)下降≥5g/dL的明顯的出血。ARR,絕對風險下降；D110/150-DT,達比加群110mg/150mg雙聯治療；W-TT,華法林三聯治療；;ISTH,國際血栓形成與止血學會；TIMI,心肌梗死溶栓治療CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.5.0%

9.2%5.6%8.4%1.4%

3.8%2.1%

3.9%HR:0.52(95%CI:0.37–0.74)P<0.001HR:0.64(95%CI:0.43–0.94)P=0.02HR:0.37

(95%CI:0.20–0.68)P=0.002HR:0.51

(95%CI:0.28–0.93)P=0.03TIMI大出血事件ISTH大出血事件發生事件的患者比例（%）D110-DTn=981D110-DTn=981W-TTn=981D150-DTn=763W-TTn=764W-TTn=981W-TTn=764D150-DTn=76359ppt課件RE-DUALPCI?：

達比加群雙聯治療顯著降低ISTRE-DUALPCI?：

達比加群雙聯治療非劣效于華法林三聯治療CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.CABG,冠狀動脈旁路移植術;PCI,經皮冠狀動脈介入治療13.7%

13.4%

HR:1.04(95%CI:0.84–1.29)非劣效性P=0.00535302520151050事件發生可能性（%）090180270360450540630720發生首次事件的時間（天）達比加群雙聯治療（2個劑量合并）華法林三聯治療發生事件的患者比例(%)死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非計劃內的血運重建的復合終點達比加群

雙聯治療（2個劑量合并）（n=1744）華法林三聯治療（n=981）60ppt課件RE-DUALPCI?：

達比加群雙聯治療非劣效于華法PCI/ACS出院后1年內的抗栓治療策略和管理使用新一代DES擇期PCI行PCI的ACS患者PCI第1-7天/出院1個月3個月6個月1年三聯治療NOAC+A+C雙聯治療NOAC+C/(A)NOAC單藥其他選擇：若CHA2DS2-VASc評分=1(男)或2(女)和高危出血風險，僅使用雙聯抗血小板治療三聯治療(NOAC+A+C)雙聯治療NOAC+C/(A)NOAC單藥NOAC單藥雙聯治療NOAC+C/(替格瑞洛)/(A)縮短聯合治療時間的因素(不可控制的)高危出血風險低血栓栓塞風險（擇期PCI患者通過REACH或SYNTAX評分；ACS患者GRACE≥140）延長聯合治療時間的因素使用傳統DES高血栓栓塞風險（以上評分高；左主冠脈支架置入，左前降支近端支架置入，分支近端支架置入；復發性心肌缺血；支架血栓形成等）和低危出血風險三聯治療NOAC+A+CDES：藥物洗脫支架；A:阿司匹林;C:氯吡格雷61ppt課件PCI/ACS出院后1年內的抗栓治療策略和管理使用新一代DEPCI/ACS后的長期抗栓治療（≥1年）2017ESCDAPT指南和2016ESCAF指南推薦PCI或ACS后12個月時停用任何抗血小板藥物僅在冠脈事件風險非常高的患者中推薦使用一種抗血小板藥物聯合(N)OAC治療12個月以上早期（例如6個月時）轉換到NOAC單藥治療可能是缺血風險低且伴高危出血風險的穩定型心絞痛患者PCI術后的可替代方案62ppt課件PCI/ACS后的長期抗栓治療（≥1年）2017E卒中病史的房顫患者的抗凝治療對于有缺血性卒中或TIA病史的患者，NOAC優于VKA。在缺血性卒中或TIA急性發病后，可根據“1–3-6–12日原則”啟動NOAC對于有ICH病史的患者，OAC使用決策應個體化。高心源性栓塞風險（例如CHA2DS2-VASc≥6分）、低ICH風險患者，4–8周后可啟動NOAC；低心源性栓塞風險、高ICH風險患者，不用NOAC。

Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367缺血性卒中TIA輕度卒中(NIHSS<8)中度卒中(NIHSS8-16)重度卒中(NIHSS>16)1天后3天后6天后啟動12天后啟動卒中病史的房顫患者的抗凝治療對于有缺血性卒中或TIA病史的患63圍手術期患者抗凝治療NOAC治療患者接受計劃內的外科手術，無需LMWH或UFH橋接。圍手術期達比加群研究:中斷達比加群而不用銜接治療安全可行。DresdenNOAC注冊研究：肝素銜接治療并未減少心血管事件，反而導致大出血發生率顯著升高。停用NOAC時間取決于腎功能和不同外科手術的出血風險。低出血風險手術后24小時可重啟NOAC，高出血風險手術后48–72小時可重啟NOAC。Chiangetal.JArrhythm.2017Aug;33(4);345-367圍手術期患者抗凝治療NOAC治療患者接受計劃內的外科手術，無64不需要停用抗凝治療的手術操作牙科手術拔牙1~3顆牙周手術膿腫切開種植牙不橋接輕微出血風險術后≥6小時重啟手術當天表皮手術（例如：膿腫切開，小面積皮膚切除）眼科手術白內障或者青光眼手術無活檢或手術操作的內鏡達比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨服用依度沙班/利伐沙班下午服用65ppt課件不需要停用抗凝治療的手術操作牙科手術不橋接輕微出血風險術后≥需要在擇期手術前24小時停服NOAC的手術操作起搏器或者ICD植入（除非復雜的解剖結構，如先天性心臟病）內鏡活檢前列腺或者膀胱穿刺活檢電生理檢查或者導管射頻消融（復雜的手術操作除外）非冠狀動脈血管造影達比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨服用依度沙班/利伐沙班下午服用低出血風險不橋接手術當天66ppt課件需要在擇期手術前24小時停服NOAC的手術操作起搏器或者IC建議在擇期手術前停服NOAC至少48h的手術操作骨科大手術肝穿刺經尿道前列腺切除術腎穿刺體外沖擊波碎石術（ESWL）*在非常特殊的情況下考慮檢測血藥濃度，例如風險非常高的神經外科/心臟手術、嚴重腎功能不全，以及伴有誘發高水平NOAC血藥濃度的因素ERCP：內鏡逆行胰膽管造影;LMWH：低分子肝素復雜的內窺鏡手術（例如息肉切除術，需要括約肌切開的ERCP）脊椎或硬膜外麻醉、腰椎穿刺開胸手術腹腔手術出血風險高的操作復雜左側消融:肺靜脈隔離，某些室性心動過速消融出血風險高且血栓形成風險增加的操作達比加群阿派沙班依度沙班/利伐沙班早晨服用依度沙班/利伐沙班下午服用高出血風險手術當天不橋接(肝素/LMWH)考慮檢測血藥濃度（特殊情況*）根據每個醫院的流程，考慮術后血栓預防術后≥48（~72）小時后重啟67ppt課件建議在擇期手術前停服NOAC至少48h的手術操作骨科大手術*擇期手術后恢復使用口服抗凝藥物強烈建議制定和實施不同手術環境下圍手術期管理的常規指南和院內政策術后能夠立即和完全止血的操作術后6~8小時恢復術后48~72小時恢復全劑量抗凝治療可能導致出血風險大于心源性栓塞風險的操作可考慮術后6~8小時開始預防血栓的治療，并在有創手術后48~72小時（盡早）重新開始NOAC抗凝治療68ppt課件擇期手術后恢復使用口服抗凝藥物強烈建議制定和實施不同手術環境NOAC適應證Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7NOAC適應證Europeanheartjournal69NOAC與華法令的替換

Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7NOAC與華法令的替換Europeanheartjou70藥物與NOAC的影響Europeanheartjournal2018Apr;39(16):1330-1393.7藥物與NOAC