上消化道出血

----護理查房

2013.12

上消化道出血

1護理查房流程1.護理查體2.學習疾病相關知識3.護理評估4.護理診斷5.護理措施6.健康教育護理查房流程1.護理查體2護理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次/分BP：90/50mmHg一般情況：神志清，精神差。急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染腹部視診：腹部膨隆腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動性濁音（+）腹部聽診：腸鳴音正常護理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次3

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管4上消化道出血護理查房1(同名482)課件5常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌常見病因消化性潰瘍6臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現7臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態；4、老年人死亡率高臨床表現一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現8臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續升高，提示有繼續出血或出血未停止。臨床表現一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥9臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38℃，可持續3～5天；2、機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發熱超過39℃，持續7天以上，應考慮有并發癥存在。臨床表現一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時內常出現低熱，10臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；臨床表現一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細胞正色素性11

治療

(一）一般急救措施（二）補充血容量（三）止血（四）治療并發癥（五）治療原發病治療12（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側3、環境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴密監測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。（一）一般急救措施1、心理13立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。（二）補充血容量——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。（二）補充血容量——放14

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血1、非曲張靜脈上消化道出血（三）止血151）藥物治療2）內鏡治療3）手術治療1、非曲張靜脈上消化道出血1）藥物治療1、非曲張靜脈上消化道出血16西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血西米替丁200～400mgH2受體拮抗劑（1）抑制17①內鏡下藥物噴灑止血②內鏡下微波止血③內鏡下高頻電凝止血④內鏡下激光止血2）內鏡治療3）手術治療①內鏡下藥物噴灑止血2）內鏡治療3）手術治療181）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內鏡直視下止血4）手術治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者1）藥物：2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者19（1）血管加壓素（2）生長抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：（1）血管加壓素1）藥物：20

用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療。

2）三腔氣囊管壓迫止血用于藥物治療無效時的暫時止血，2）三腔氣囊管壓迫213）內鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(EVL)3）內鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉22TIPS（經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術）

介入治療介入治療23氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優點:止血確實缺點:痛苦并發癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優點:止血確實缺點:不推薦作24內鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩定內鏡治療優點:并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:25套扎治療套扎治療26

套扎治療套扎治療27

硬化治療硬化治療28經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創傷小，分流量個體化等優點，因此現在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治療經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）介29

經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）是指經皮經肝插入導管，沿肝內門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈，然后應用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）介入治療30（一）是否為嘔血（二）出血量評估（三）出血病因的評估護理評估護理評估31（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑糞：如:動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出32

注意：上消化道大量出血的早期識別

少數患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環衰竭表現。

直腸指檢可發現尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。注意：上消化道大量出血的早期33失血量估計失血量估計34失血量估計失血量估計35

（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應急狀態消化性潰瘍（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性36有肝病史，及肝病、門脈高壓表現食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病有肝病史，及肝病、門脈高壓表現食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高37食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張382、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內鏡下止血治療。2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法可判斷出血的部位、39護理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關2、活動無耐力：與失血性周圍循環衰竭有關3、恐懼：與上消化道大出血有關4、營養失調：低于機體需要量-與肝硬化門脈高壓白蛋白丟失有關護理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關40護理措施緊急護理措施一般護理措施加強基礎護理病情觀察用藥護理心理護理護理措施緊急護理措施41（一）緊急護理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側，防窒息2.鎮靜劑（門脈高壓慎用）3.建立靜脈通路，補充血容量4.配血、備血5.發紺者應吸氧6.休克者注意保暖、心電監護安慰解釋（一）緊急護理措施安慰42（二）一般護理措施1、環境：安靜2、體位：絕對臥床可適當抬高下肢嘔血時要頭偏一側

（二）一般護理措施1、環境：安靜433、飲食護理急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不繼續出血，第1-2天可給少量溫熱易消化流食，第3-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。原則少量、多餐。3、飲食護理急性大出血：禁水、禁食44病情穩定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物門脈高壓者：軟食病情穩定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷45三、加強基礎護理1、口腔護理減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐避免口臭增加患者舒適感三、加強基礎護理1、口腔護理462、皮膚護理皮膚清潔保持床鋪清潔、干燥嘔血、便血后及時清理用物上消化道出血護理查房1(同名482)課件47（四）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數及性狀5、失血性循環衰竭的表現6、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）（四）病情觀察1、生命體征48出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環衰竭經補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續下降；網織紅計數持續升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續升高；提示有繼續出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗49（五）用藥護理

嚴格遵醫囑用藥熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應（五）用藥護理嚴格遵醫囑用藥50善寧：止血注意事項首先緩慢靜注0.025mg作為負荷量而后立即以0.025mg/h的速度持續靜脈滴注，

盡量通過“微量泵”給藥換藥間隔盡量不要超過3分鐘。當兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應重新靜脈注射0.025mg，以確保給藥的連續性。善寧：止血注意事項首先緩慢靜注0.025mg作為負荷量51（六）心理護理1、沉著冷靜2、安慰病人3、忙而不亂4、清除血跡（六）心理護理1、沉著冷靜52健康指導飲食知識禁酒、戒煙避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒定期復查健康指導飲食知識53小結小結54上消化道出血護理查房1(同名482)課件55護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求56

2019年9月1日起衛生部頒布的《醫療事故處理條例》明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛生部頒布的《57一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則58⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式59例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:602.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄61入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的連續性入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持623.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。⑵根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。634.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀64二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式652.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的664.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。675.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉68三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括693.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥705.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，71四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料722.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、73護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并74

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也75◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復76◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。◆條例中規定“在發生醫療事故爭議時，醫患雙方共同在場情況下，77五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護理記錄的陳述要以存在問題(現存78現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫生遵醫囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。現存問題：病人主訴發燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.792019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節可將血糖控制在正常范圍。患者有醫療保險，暫時無經濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫囑每日測血糖4次口服優降糖2.5mg每日一次，并請營養師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術前記錄患者準備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術。術前常規準備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術前配合教育，患者情緒穩定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開始禁食水，明晨置營養管、尿管。劉華2-221pm術后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術，于12N返回病房。詳細記錄見危重患者護理單。劉華第1頁例：

一般患者護理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號

15病案號

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼80[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10AM由重癥監護室轉入普通病房。傷口無滲液、腹稍脹未排氣。保留營養管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫囑繼續給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉出記錄：患者今日術后第四天，在護士陪同下于10A81[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現已能進軟食，進食后無腹脹不適主訴。已恢復生活自理能力。準備明日上午出院，已做出院指導。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現已能進軟82例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術，于12N手術完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監護示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無滲出，保留營養管、左右雙側腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢65滴／分鐘。患者有糖尿病史遵醫囑4小時測量血糖一次觀察血糖變化。例：手術后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切83練習題1.護理記錄書寫的原則2.病歷書寫的基本規范3.護理記錄的分類及基本要求練習題1.護理記錄書寫的原則84上消化道出血護理查房1(同名482)課件85

上消化道出血

----護理查房

2013.12

上消化道出血

86護理查房流程1.護理查體2.學習疾病相關知識3.護理評估4.護理診斷5.護理措施6.健康教育護理查房流程1.護理查體87護理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次/分BP：90/50mmHg一般情況：神志清，精神差。急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結膜蒼白，皮膚、鞏膜無黃染腹部視診：腹部膨隆腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛，無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動性濁音（+）腹部聽診：腸鳴音正常護理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次88

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸病變出血

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管89上消化道出血護理查房1(同名482)課件90常見病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌常見病因消化性潰瘍91臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現92臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現2、程度隨出血量多少而異3、表現：脈搏細速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態；4、老年人死亡率高臨床表現一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現93臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥2、出血后數小時血尿素氮開始上升，24～48小時達高峰，3～4天后恢復正常。3、在補足血容量的情況下，如血尿素氮持續升高，提示有繼續出血或出血未停止。臨床表現一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質血癥94臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、大量出血后，24小時內常出現低熱，一般不超過38℃，可持續3～5天；2、機制：循環血量減少、周圍循環衰竭，致體溫調節中樞功能障礙；貧血、基礎代謝增高；3、若發熱超過39℃，持續7天以上，應考慮有并發癥存在。臨床表現一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時內常出現低熱，95臨床表現一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環衰竭三、氮質血癥四、發熱五、血象1、失血性貧血、正細胞正色素性2、出血3～4小時以上才出現貧血；3、出血24小時內網織紅細胞即升高，如持續升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時，白細胞可達10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復正常；臨床表現一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細胞正色素性96

治療

(一）一般急救措施（二）補充血容量（三）止血（四）治療并發癥（五）治療原發病治療97（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側3、環境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴密監測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。（一）一般急救措施1、心理98立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細胞比容低于25%。（二）補充血容量——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。（二）補充血容量——放99

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血1、非曲張靜脈上消化道出血（三）止血1001）藥物治療2）內鏡治療3）手術治療1、非曲張靜脈上消化道出血1）藥物治療1、非曲張靜脈上消化道出血101西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血西米替丁200～400mgH2受體拮抗劑（1）抑制102①內鏡下藥物噴灑止血②內鏡下微波止血③內鏡下高頻電凝止血④內鏡下激光止血2）內鏡治療3）手術治療①內鏡下藥物噴灑止血2）內鏡治療3）手術治療1031）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內鏡直視下止血4）手術治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者1）藥物：2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者104（1）血管加壓素（2）生長抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：（1）血管加壓素1）藥物：105

用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進行其他有效治療。

2）三腔氣囊管壓迫止血用于藥物治療無效時的暫時止血，2）三腔氣囊管壓迫1063）內鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(EVL)3）內鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉107TIPS（經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術）

介入治療介入治療108氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優點:止血確實缺點:痛苦并發癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優點:止血確實缺點:不推薦作109內鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優點:止血確實可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:大出血基本控制,患者基本情況穩定內鏡治療優點:并發癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時機:110套扎治療套扎治療111

套扎治療套扎治療112

硬化治療硬化治療113經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價值如同外科分流術。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創傷小，分流量個體化等優點，因此現在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準備肝移植的患者

介入治療經頸靜脈肝內門體分流（TIPS）介114

經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）是指經皮經肝插入導管，沿肝內門靜脈右支、門靜脈干到達胃冠狀靜脈，然后應用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療經皮經肝胃冠狀靜脈栓塞術（PTO）介入治療115（一）是否為嘔血（二）出血量評估（三）出血病因的評估護理評估護理評估116（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑糞：如:動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出117

注意：上消化道大量出血的早期識別

少數患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環衰竭表現。

直腸指檢可發現尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。注意：上消化道大量出血的早期118失血量估計失血量估計119失血量估計失血量估計120

（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應急狀態消化性潰瘍（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性121有肝病史，及肝病、門脈高壓表現食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病有肝病史，及肝病、門脈高壓表現食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高122食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張1232、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內鏡下止血治療。2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法可判斷出血的部位、124護理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關2、活動無耐力：與失血性周圍循環衰竭有關3、恐懼：與上消化道大出血有關4、營養失調：低于機體需要量-與肝硬化門脈高壓白蛋白丟失有關護理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關125護理措施緊急護理措施一般護理措施加強基礎護理病情觀察用藥護理心理護理護理措施緊急護理措施126（一）緊急護理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側，防窒息2.鎮靜劑（門脈高壓慎用）3.建立靜脈通路，補充血容量4.配血、備血5.發紺者應吸氧6.休克者注意保暖、心電監護安慰解釋（一）緊急護理措施安慰127（二）一般護理措施1、環境：安靜2、體位：絕對臥床可適當抬高下肢嘔血時要頭偏一側

（二）一般護理措施1、環境：安靜1283、飲食護理急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不繼續出血，第1-2天可給少量溫熱易消化流食，第3-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。原則少量、多餐。3、飲食護理急性大出血：禁水、禁食129病情穩定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物門脈高壓者：軟食病情穩定后，指導患者要定時定量，少食多餐，避免進食粗糙、生冷130三、加強基礎護理1、口腔護理減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐避免口臭增加患者舒適感三、加強基礎護理1、口腔護理1312、皮膚護理皮膚清潔保持床鋪清潔、干燥嘔血、便血后及時清理用物上消化道出血護理查房1(同名482)課件132（四）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數及性狀5、失血性循環衰竭的表現6、實驗室檢查：血色素、紅細胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）（四）病情觀察1、生命體征133出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗紅色血便；2、外周循環衰竭經補液及輸血后未見改善；3、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞壓積測定繼續下降；網織紅計數持續升高；4、在補液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續升高；提示有繼續出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復嘔血，或大便次數增多，或黑便轉為暗134（五）用藥護理

嚴格遵醫囑用藥熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項及不良反應（五）用藥護理嚴格遵醫囑用藥135善寧：止血注意事項首先緩慢靜注0.025mg作為負荷量而后立即以0.025mg/h的速度持續靜脈滴注，

盡量通過“微量泵”給藥換藥間隔盡量不要超過3分鐘。當兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應重新靜脈注射0.025mg，以確保給藥的連續性。善寧：止血注意事項首先緩慢靜注0.025mg作為負荷量136（六）心理護理1、沉著冷靜2、安慰病人3、忙而不亂4、清除血跡（六）心理護理1、沉著冷靜137健康指導飲食知識禁酒、戒煙避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神緊張、保持樂觀情緒定期復查健康指導飲食知識138小結小結139上消化道出血護理查房1(同名482)課件140護理記錄書寫要求

護理記錄書寫要求141

2019年9月1日起衛生部頒布的《醫療事故處理條例》明確規定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、醫學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛生部頒布的《142一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。一．患者護理記錄書寫原則143⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫或無正式144例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。例:1452.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現護理記錄的連續性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩、一夜睡眠尚可等均為不規范用語，如需描述應記錄具體數值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執行的醫囑寫在護理記錄中，非執行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續性整體的病情觀察及效果評價。當發現病情變化時應及時記錄。

2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄146入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發展和轉歸。各班交接的連續性護理記錄內容的連續性入院至出院連續性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持1473.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫療記錄、醫囑內容一致。⑵根據醫囑、病情及護理常規的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫療記錄相關，如醫療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫護人員所進行的診治護理一致性。3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫療記錄相一致。1484.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發生突發事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。4.對護理記錄護士應根據專科特點，準確地評估、動態觀察其癥狀149二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩定患者，每班應有病情小結，對病情較穩定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式1502.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執行醫囑等情況。并要求三班連續性。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的1514.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據病情變化隨時記錄）

4.手術患者護理記錄，有以下幾種。1525.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據患者病情及轉153三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監護病房可根據其監護的特殊需要設重癥監護記錄單。2.對危重患者應當根據病情變化隨時記錄，如病情穩定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括1543.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經過及死亡時間。3.患者一旦發生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥1555.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，156四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數據、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

四、客觀性、主觀性資料1572.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。2.主觀性病歷資料：醫護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、158護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態良好例：護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并159

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也160◆條例規定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫囑，護士應復誦一遍醫生確認無誤，護士可執行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發生醫療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據。◆條