中山夾學附黑第三題映臨床思維與分析能力婁探奇中山大學附屬第三醫(yī)院中山夾學附黑第三題映1中山學算三醫(yī)院內(nèi)容提要引言基本原則常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語2中山學算三醫(yī)院2中山學算三醫(yī)院低年資醫(yī)生面臨的問題面對臨床表現(xiàn)千差萬別的病人,診療常感困惑?+從書本走進臨床實際,思維方式完全不同?病例討論時不知從何說起?3中山學算三醫(yī)院3中山學算三醫(yī)院問題出在哪兒?書本與臨床實際的差別:共性與個性的差別疾病的動態(tài)性:疾病是一過程,不同階段表現(xiàn)可以不同人(醫(yī)患雙方)還具有社會屬性:受社會、心理、情感、和價值觀的影響順向思維與逆向思維。臨床:PBL4中山學算三醫(yī)院4中山學算三醫(yī)院問題出在哪兒?≯掌握臨床思維不是件輕而易舉的事,需要廣博的醫(yī)學知識(我擁有嗎?)扎實的臨床技能(我掌握了嗎?)醫(yī)患之間良好的溝通能力(我具備了嗎?)正確的臨床思維方法(我知道多少?)長期的臨床實踐(???)+所以……5中山學算三醫(yī)院5中山學算三醫(yī)院臨床思維真有那么重要?正確思維是正確診療的前提和保證診療水平是衡量醫(yī)生水平的重要標志臨床思維和分析能力培養(yǎng)值得我們花畢生精力去做醫(yī)生職業(yè),如履薄冰真的么6中山學算三醫(yī)院6國內(nèi)疾病誤診并不少見中山學算三醫(yī)院中華內(nèi)科雜志所載《50年尸體解剖資料分析》:20世紀90年代誤診率:36.24%我國社區(qū)漏診誤診病例中常見病占66.2%,少見或罕見病占33.8%中國醫(yī)學論壇報所載:闌尾炎誤診率約1/3原因?7國內(nèi)疾病誤診并不少見7中山學算三醫(yī)院國外疾病誤診也是常態(tài)匹茨堡大學一篇報道:臨床診斷與尸檢診斷不符合率44.9%而其中2/3的被漏診病例是可以治療的這種不符合率1938年Bean報道為35%1959年Johnson等報道為39%1974年Britton報道為43%1983年Zarling等報道為47%…,今天:30-40%總之沒有進步”8中山學算三醫(yī)院8中山學算三醫(yī)院近年來國外調(diào)查數(shù)據(jù)并不樂觀≯大規(guī)模的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,無論是患者,還是為其治病的醫(yī)生都認為醫(yī)療失誤普遍存在。尤其是誤診經(jīng)常發(fā)生,令人擔憂這些失誤常常導致嚴重傷害:如死亡、殘疾、延長治療期。這類錯誤發(fā)生在35%的醫(yī)生和42%的患者身上。其中半以上是診斷問題其中35%導致持續(xù)傷害或死亡9TheAmericanJournalofMedicine(2019)Vol121(5A).S2S中山學算三醫(yī)院9近年來國外誤診研究報告中山學算三醫(yī)院osystudiesthathavelyfocusedonthediagnosisofpulmonaryTB;-50%aftheseionaryembolismReviewoffatalembolismovera5-yrperiodatasingleinstitution,of67patientswhodiedofpulmonaryLederleetal(1994).aortican61%):inpatientspresentingwithchestpaiSubarachnoidhemorrhageCancerdetectionBreastrammogramsof79women,45ofwhomhadbreastcancer:thecancGinnisetal(2D011%(1.1%frombenigntomalignant,1.2%frobenign,and8%hadachangeintumorgrade)Perlis(2019)55BipolardisorderTheinitialdiagnosiswaswrongin69%ofpatientswithbipolardisorderanddelaysinestablishingthecorrectGraffetal(2000AppendicitisRetros05)0Cancerpathologyplingdeficiencies.Buchweitzetal(2019)"Endometriosislownto108gynecologicsurgeons;therveragreementinfantbotulism1thetimeinfantsinCaliforniasuspectedofhavingbotulismduringa5-yrperiod;only50%ofthecaseswerepanetus(glucose>200mg/dLRusselletal(15Chestx-raysintheElthirdofx-rayswereincorrectlyinterpretedbytheEDstaffcomparedwiththefinalreadingsbyradiologists10近年來國外誤診研究報告10【值得】四——臨床思維與分析能力課件11【值得】四——臨床思維與分析能力課件12【值得】四——臨床思維與分析能力課件13【值得】四——臨床思維與分析能力課件14【值得】四——臨床思維與分析能力課件15【值得】四——臨床思維與分析能力課件16【值得】四——臨床思維與分析能力課件17【值得】四——臨床思維與分析能力課件18【值得】四——臨床思維與分析能力課件19【值得】四——臨床思維與分析能力課件20【值得】四——臨床思維與分析能力課件21【值得】四——臨床思維與分析能力課件22【值得】四——臨床思維與分析能力課件23【值得】四——臨床思維與分析能力課件24【值得】四——臨床思維與分析能力課件25【值得】四——臨床思維與分析能力課件26【值得】四——臨床思維與分析能力課件27【值得】四——臨床思維與分析能力課件28【值得】四——臨床思維與分析能力課件29【值得】四——臨床思維與分析能力課件30【值得】四——臨床思維與分析能力課件31【值得】四——臨床思維與分析能力課件32【值得】四——臨床思維與分析能力課件33【值得】四——臨床思維與分析能力課件34【值得】四——臨床思維與分析能力課件35【值得】四——臨床思維與分析能力課件36【值得】四——臨床思維與分析能力課件37【值得】四——臨床思維與分析能力課件38【值得】四——臨床思維與分析能力課件39【值得】四——臨床思維與分析能力課件40【值得】四——臨床思維與分析能力課件41【值得】四——臨床思維與分析能力課件42【值得】四——臨床思維與分析能力課件43【值得】四——臨床思維與分析能力課件44【值得】四——臨床思維與分析能力課件45【值得】四——臨床思維與分析能力課件46【值得】四——臨床思維與分析能力課件47【值得】四——臨床思維與分析能力課件48【值得】四——臨床思維與分析能力課件49【值得】四——臨床思維與分析能力課件50【值得】四——臨床思維與分析能力課件51【值得】四——臨床思維與分析能力課件52【值得】四——臨床思維與分析能力課件53【值得】四——臨床思維與分析能力課件54【值得】四——臨床思維與分析能力課件55【值得】四——臨床思維與分析能力課件56【值得】四——臨床思維與分析能力課件57【值得】四——臨床思維與分析能力課件58【值得】四——臨床思維與分析能力課件59【值得】四——臨床思維與分析能力課件60【值得】四——臨床思維與分析能力課件61中山夾學附黑第三題映臨床思維與分析能力婁探奇中山大學附屬第三醫(yī)院中山夾學附黑第三題映62中山學算三醫(yī)院內(nèi)容提要引言基本原則常用方法病例討論思維誤區(qū)結(jié)語2中山學算三醫(yī)院63中山學算三醫(yī)院低年資醫(yī)生面臨的問題面對臨床表現(xiàn)千差萬別的病人,診療常感困惑?+從書本走進臨床實際,思維方式完全不同?病例討論時不知從何說起?3中山學算三醫(yī)院64中山學算三醫(yī)院問題出在哪兒?書本與臨床實際的差別:共性與個性的差別疾病的動態(tài)性:疾病是一過程,不同階段表現(xiàn)可以不同人(醫(yī)患雙方)還具有社會屬性:受社會、心理、情感、和價值觀的影響順向思維與逆向思維。臨床:PBL4中山學算三醫(yī)院65中山學算三醫(yī)院問題出在哪兒?≯掌握臨床思維不是件輕而易舉的事,需要廣博的醫(yī)學知識(我擁有嗎?)扎實的臨床技能(我掌握了嗎?)醫(yī)患之間良好的溝通能力(我具備了嗎?)正確的臨床思維方法(我知道多少?)長期的臨床實踐(???)+所以……5中山學算三醫(yī)院66中山學算三醫(yī)院臨床思維真有那么重要?正確思維是正確診療的前提和保證診療水平是衡量醫(yī)生水平的重要標志臨床思維和分析能力培養(yǎng)值得我們花畢生精力去做醫(yī)生職業(yè),如履薄冰真的么6中山學算三醫(yī)院67國內(nèi)疾病誤診并不少見中山學算三醫(yī)院中華內(nèi)科雜志所載《50年尸體解剖資料分析》:20世紀90年代誤診率:36.24%我國社區(qū)漏診誤診病例中常見病占66.2%,少見或罕見病占33.8%中國醫(yī)學論壇報所載:闌尾炎誤診率約1/3原因?7國內(nèi)疾病誤診并不少見68中山學算三醫(yī)院國外疾病誤診也是常態(tài)匹茨堡大學一篇報道:臨床診斷與尸檢診斷不符合率44.9%而其中2/3的被漏診病例是可以治療的這種不符合率1938年Bean報道為35%1959年Johnson等報道為39%1974年Britton報道為43%1983年Zarling等報道為47%…,今天:30-40%總之沒有進步”8中山學算三醫(yī)院69中山學算三醫(yī)院近年來國外調(diào)查數(shù)據(jù)并不樂觀≯大規(guī)模的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,無論是患者,還是為其治病的醫(yī)生都認為醫(yī)療失誤普遍存在。尤其是誤診經(jīng)常發(fā)生,令人擔憂這些失誤常常導致嚴重傷害:如死亡、殘疾、延長治療期。這類錯誤發(fā)生在35%的醫(yī)生和42%的患者身上。其中半以上是診斷問題其中35%導致持續(xù)傷害或死亡9TheAmericanJournalofMedicine(2019)Vol121(5A).S2S中山學算三醫(yī)院70近年來國外誤診研究報告中山學算三醫(yī)院osystudiesthathavelyfocusedonthediagnosisofpulmonaryTB;-50%aftheseionaryembolismReviewoffatalembolismovera5-yrperiodatasingleinstitution,of67patientswhodiedofpulmonaryLederleetal(1994).aortican61%):inpatientspresentingwithchestpaiSubarachnoidhemorrhageCancerdetectionBreastrammogramsof79women,45ofwhomhadbreastcancer:thecancGinnisetal(2D011%(1.1%frombenigntomalignant,1.2%frobenign,and8%hadachangeintumorgrade)Perlis(2019)55BipolardisorderTheinitialdiagnosiswaswrongin69%ofpatientswithbipolardisorderanddelaysinestablishingthecorrectGraffetal(2000AppendicitisRetros05)0Cancerpathologyplingdeficiencies.Buchweitzetal(2019)"Endometriosislownto108gynecologicsurgeons;therveragreementinfantbotulism1thetimeinfantsinCaliforniasuspectedofhavingbotulismduringa5-yrperiod;only50%ofthecaseswerepanetus(glucose>200mg/dLRusselletal(15Chestx-raysintheElthirdofx-rayswereincorrectlyinterpretedbytheEDstaffcomparedwiththefinalreadingsbyradiologists10近年來國外誤診研究報告71【值得】四——臨床思維與分析能力課件72【值得】四——臨床思維與分析能力課件73【值得】四——臨床思維與分析能力課件74【值得】四——臨床思維與分析能力課件75【值得】四——臨床思維與分析能力課件76【值得】四——臨床思維與分析能力課件77【值得】四——臨床思維與分析能力課件78【值得】四——臨床思維與分析能力課件79【值得】四——臨床思維與分析能力課件80【值得】四——臨床思維與分析能力課件81【值得】四——臨床思維與分析能力課件82【值得】四——臨床思維與分析能力課件83【值得】四——臨床思維與分析能力課件84【值得】四——臨床思維與分析能力課件85【值得】四——臨床思維與分析能力課件86【值得】四——臨床思維與分析能力課件87【值得】四——臨床思維與分析能力課件88【值得】四——臨床思維與分析能力課件89【值得】四——臨床思維與分析能力課件90【值得】四——臨床思維與分析能力課件91【值得】四——臨床思維與分析能力課件92【值得】四