鎮痛藥臨床應用鎮痛藥臨床應用術后疼痛普遍存在，鎮痛不足現狀不容樂觀隨機調查250例門診手術和住院手術的成人患者，住院手術患者術后疼痛發生率為86％，其中，中、重和極重度疼痛占90％1另有研究報道，接受了鎮痛治療的患者中，仍然有41％存在中、重度疼痛2住院手術患者術后疼痛發生率(％)ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534-540.AlSamaraeeA,etal.Surgeon.2010;8(3):151-158.術后疼痛普遍存在，鎮痛不足現狀不容樂觀隨機調查250例門診手術后疼痛危害嚴重疼痛不僅給病人帶來精神和肉體痛苦，干擾睡眠，影響情緒和日常活動，還可能帶來一系列影響徐建國,等.疼痛藥物治療學.2007;(1):265-266.心率加快呼吸急促血壓升高促進血栓形成煩躁不安降低胃腸道功能危害術后疼痛危害嚴重疼痛不僅給病人帶來精神和肉體痛苦，干擾睡眠，術后鎮痛管理目標IIIIIIIV最大程度的鎮痛最小的不良反應最佳軀體和心理功能最好的生活質量和患者滿意度目標中華醫學會麻醉學分會.臨床麻醉學雜志.2010;26(3):190-196.術后鎮痛管理目標IIIIIIIV最大程度的鎮痛最小的不良反疼痛定義：一種與真正的或潛在的組織損傷有關的令人不愉快的感覺和情緒方面的經歷（國際疼痛研究協會，IASP）。分類(痛覺的發生部位）：

軀體痛

內臟痛神經痛快痛（銳痛）——定位精確、發生快、短慢痛（鈍痛）——定位不精、發生慢、長5疼痛定義：一種與真正的或潛在的組織損傷有關的令人不愉快的感覺疼痛的意義疼痛是一種警戒信號。表示機體已經發生組織損傷或預示即將遭受損傷，通過神經系統的調節，引起一系列防御反應，保護機體避免傷害。但是：疼痛長期持續不止，便失去警戒意義，反而對機體構成難以忍受的精神折磨，嚴重影響學習、工作、飲食和睡眠，降低生活質量，產生一種不可忽視的經濟和社會問題。精神情緒：精神興奮、焦慮、煩躁、抑郁等循環系統：血壓↑、心動過速、心律失常內分泌系統：激素釋放→血糖升高等呼吸系統：術后疼痛→術后肺并發癥消化系統：食欲不振、惡心、嘔吐凝血機制：提高血液黏稠度→血栓形成其他：免疫功能↓、排尿疼痛第五大生命體征

(2002年第10屆國際疼痛大會）6疼痛的意義疼痛是一種警戒信號。表示機體已經發生組織損傷或預示疼痛評估疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應相信病人的主訴，應尊重患者的評價和表達的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。疼痛強度評估視覺模擬評分法數字等級評定法語言等級評定法面部表情評定法7疼痛評估疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應相信病人的

數字等級評定法面部表情評定法疼痛強度評估8

數字等級評定法面部表情評定法疼痛強度評估82.急性疼痛強度評估數字分級法（Numericratingscale，NRS）：

0：無痛；l－3：輕度疼痛；4－6：中度疼痛；7－10：重度疼痛。

根據主訴疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）：

0級：無痛。I級（輕度）：雖有疼痛，但可忍受，可不服用或僅臨時少量服用鎮痛藥物，并能正常生活，睡眠不受干擾。II級（中度）：疼痛難以耐受，要求使用鎮痛藥物，睡眠受到干擾。III級（重度）：疼痛完全無法耐受，需要使用鎮痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有自主神經功能紊亂或被動體位。

92.急性疼痛強度評估數字分級法（Numericrating藥物鎮痛治療的基本原則（1）首選無創途徑給藥；（2）按階梯用藥；（3）按時用藥；（4）個體化給藥；（5）注意具體細節。止痛途徑：改善痛源、提高中樞的痛閾、阻斷痛覺在中樞神經系統中的傳遞達到止痛效果。

三階梯止痛法：根據患者疼痛程度不同，分別使用不同等級止痛藥物，廣泛應用于治療各類慢性疼痛。10藥物鎮痛治療的基本原則（1）首選無創途徑給藥；止痛途徑：改善非甾體抗炎藥+-輔助藥物弱阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物強阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物

Ⅰ疼痛

疼痛未控制Ⅱ中度疼痛

疼痛未控制Ⅲ重度持續疼痛疼痛被控制三階梯給藥11非甾體抗炎藥弱阿片類藥強阿片類藥Ⅰ疼痛疼痛未控制疼痛未根據患者疼痛的輕、中、重不同程度給予不同藥物。輕度疼痛：非甾類抗炎藥止痛藥---撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。中度疼痛：弱阿片類止痛藥---可待因、強痛定、曲馬多、奇曼丁、可待因控釋片等。重度疼痛：阿片類止痛藥---嗎啡片、美菲康、美施康定等。12根據患者疼痛的輕、中、重不同程度給予不同藥物。12藥物選擇與給藥方法非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：

（1）對輕度疼痛，尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，同時對骨膜受腫瘤機械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜、腹膜受壓產生的疼痛也有效，作為合并用藥增強阿片類鎮痛藥作用。

（2）COX-2選擇性藥：塞米昔布等胃腸道副反應小，但會引起嚴重的心血管不良反應。（3）可待因或羥考酮與對乙酰氨基酚及其他非甾體類抗炎藥的復方制劑協同作用鎮痛效果好。

（4）NSAIDs類潛在的嚴重不良反應多，注意劑量。

13藥物選擇與給藥方法非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：13輔助藥物：

（1）皮質類固醇激素--地塞米松和強的松，可以減輕周圍神經水腫和腫瘤壓迫引起的疼痛；（2）抗抑郁藥---阿米替林、多慮平、百憂解，可以鎮痛、鎮靜、改善心情；（3）抗驚厥藥---卡馬西平、苯妥英鈉，可治療撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛；（4）羥嗪類抗組胺藥，具有鎮痛、鎮靜、止吐作用；

（5）α2-腎上腺素受體激動劑---可樂定右美托米啶，口服用藥或經硬膜外途徑給藥，可有效控制癌性疼痛，尤其是神經病理性疼痛；（6）其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣；東良菪堿或氯苯尼酰胺可抑制腸痙攣；抗生素能減輕繼發感染的疼痛。14輔助藥物：14奧諾美?

獨特的雙受體激動常用阿片類藥物類型嗎啡、芬太尼家族、氫嗎啡酮1μ受體激動羥考酮1μ、κ受體激動地佐辛2混合激動-拮抗劑1.徐建國,等.疼痛藥物治療學.2007:100-122.2.耿立成,等.醫學綜述.2012;18(23):4029-4031.羥考酮——μ、κ受體激動劑，對內臟痛較單純μ受體激動劑有更好的鎮痛作用115奧諾美?獨特的雙受體激動常用阿片類藥物類型嗎啡、芬太尼家族徐建國,等.疼痛藥物治療學.2007:82-122.黃宇光,等.疼痛治療藥.2008:50.3.舒芬太尼中文說明書.4.耿立成,等.醫學綜述.2012;18(23):4029-4031.5.地佐辛注射液中文說明書.6.HillHF,etal.AnesthAnalg.1991;72(3):330-336.7.Jones,etal.2013Nurse'sDrugHandbook.2013:553..8.Dataonfile.Studycode:OXI1202.9.鹽酸氫考酮注射液說明書,2013.10.LenzH,etal.AnesthAnalg.2009;109(4):1279-1283奧諾美?

持久鎮痛，減少用藥次數阿片類藥物消除半衰期作用時間嗎啡2-4小時14-5小時*2芬太尼2-4小時10.5小時*2舒芬太尼13.1小時30.5小時*2地佐辛2.4小時42-4小時5氫嗎啡酮3.1小時62-3小時7羥考酮3.5小時84小時9羥考酮獲益持久鎮痛，減少用藥次數8,10*PCA相關16徐建國,等.疼痛藥物治療學.2007:82-122.疼痛治療的常用方法

藥物治療研究表明：75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用藥物治療即可控制疼痛。侵入治療麻醉:神經阻滯,硬膜外麻醉神經外科治療:垂體切除其他:生理和心理治療17疼痛治療的常用方法

藥物治療173）阿片類鎮痛藥個體劑量滴定和維持

（1）根據疼痛強度應按時、按需增加劑量；（2）24h阿片類鎮痛藥劑量穩定時，可將短效阿片類鎮痛藥更換

為緩釋阿片類鎮痛藥，控制慢性持續性疼痛；（3）應用緩釋阿片類期間出現爆發痛（疼痛急性發作，與活動、

體位相關的疼痛和劑量末期的疼痛）時，使用補救劑量的短

效阿片類鎮痛藥（補救劑量為：每小時可使用前24h口服量

的10％-20％）；（4）如患者給藥間隔末期也不能緩解疼痛時，可增加緩釋阿片類

藥物劑量（約在5個半衰期內達到平衡）；（5）如出現不良反應，將劑量下調25％或重新滴定。183）阿片類鎮痛藥個體劑量滴定和維持（1）根據疼痛強度應按時4）阿片類鎮痛藥的減量或停用：

應采用逐漸減量法，即先減量30％，2天后再減少25％，直到每天劑量相當于口服30mg嗎啡的藥量，繼續服用2天后即可停藥。194）阿片類鎮痛藥的減量或停用：19治療爆發性疼痛

（1）必須用速效阿片類鎮痛藥；

（2）如需要頻繁給予嗎啡止痛，提示需要調整基礎阿片類用量；

（3）在快速滴定的情況下，也可選擇其他給藥途徑，如皮下注射；

（4）在極度疼痛情況下，可能需要PCA；

（5）阿片類+NSAIDs----協同鎮痛效果好；

（6）輔助三環類抗抑郁藥和抗驚厥藥。20治療爆發性疼痛20阿片類藥物是治療中、重度疼痛基石阿片類藥物特點321阿片類藥物無器官毒性1(NSAIDs)可引起嚴重胃、肝、腎損傷2)阿片類藥物鎮痛作用強1(迄今為止最強效鎮痛藥物2)阿片類藥物幾無"封頂效應”(NSAIDs存在封頂效應1)1.中華醫學會麻醉學分會.臨床麻醉學雜志.2010;26(3):190-196.2.SavageSR,etal.AddictSciClinPract.2008;4(2):4-25.21阿片類藥物是治療中、重度疼痛基石阿片類藥物特點321阿片類藥鎮痛藥定義：作用于CNS，通過激動阿片受體，在不影響意識和其他感覺的情況下，能選擇性抑制痛覺，減輕或消除疼痛的藥物。特點：對痛覺有高度選擇性，鎮痛時意識清醒，其他感覺不受影響。鎮痛作用強大，對各種疼痛有效；鎮痛同時伴有鎮靜作用，可同時緩解疼痛引起的不愉快情緒；屬于麻醉性藥品范疇，反復應用易成癮，為國家管制藥品。紅處方22鎮痛藥定義：作用于CNS，通過激動阿片受體，在不影響注意事項：1.不宜長期使用；2.不能濫用；鎮痛藥的及時應用不但能消除病人的感覺，還可改善、防止可能產生的生理功能紊亂。但疼痛的部位是診斷疾病的主要依據，對診斷不明確的病不要濫用鎮痛藥。3.只用于機體不能忍受的且其他藥物無效的疼痛；4.屬對癥治療。23注意事項：1.不宜長期使用；23阿片類鎮痛藥阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。嗎啡占約10％①阿片受體激動藥

②阿片受體部分激動藥：地佐辛、布托啡諾等③其他鎮痛藥：曲馬朵、布桂嗪、羅通定嗎啡、羥考酮、可待因、罌粟堿、哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮痛新等24阿片類鎮痛藥阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有2

作用機制研究簡史:1962年，我國學者鄒剛等在腦室內注射微量（10g）嗎啡，確定嗎啡的鎮痛部位在丘腦第三腦室周圍及導水管周圍灰質。1973年，Terenius、Snyder和Simon分別證實體內阿片受體的存在。1975年，陸續在人和動物體內找到了內源性嗎啡樣物質—腦啡肽（enkephalin）等，他們具有嗎啡樣鎮痛作用，且可被嗎啡拮抗藥所阻斷，這些內源性嗎啡樣物質的發現，為嗎啡的受體學說奠定了基礎。1992年，阿片受體分子首次克隆成功，阿片類藥物通過受體產生藥效獲得充分證據25作用機制25機理：

嗎啡與阿片受體結合，興奮阿片受體，抑制感覺神經末梢釋放P物質，使后膜產生超極化，阻斷痛覺沖動傳導，產生中樞性鎮痛作用。含腦啡肽的神經元與疼痛含腦啡肽的神經元釋放腦啡肽，后者可與感覺神經末梢上的阿片受體結合，減少感覺神經末梢在疼痛刺激時釋放P物質從而阻止痛覺沖動傳入腦內。26機理：含腦啡肽的神經元與疼痛26阿片受體主要密集于下丘腦、中腦導水管周圍灰質、藍斑核和脊髓背角區，共同參與對痛覺感受的調節。現在認為，阿片受體和阿片肽（opioidpeptides）共同組成了機體的抗痛系統。受體作用內源性配基代表藥物脊髓以上鎮痛、呼吸↓β-內啡肽嗎啡、哌替啶心率↓、欣快感、依賴性脊髓鎮痛、鎮靜、縮瞳強啡肽噴他佐新輕度呼吸↓丁丙諾啡調控受體活性亮啡肽？27阿片受體主要密集于下丘腦、中腦導水管周圍灰質、藍斑核和脊髓背阿片類鎮痛藥的發展1803年首次從阿片中分離出嗎啡，1925年確定其化學結構1939年合成了第一個麻醉性鎮痛藥-哌替啶（杜冷丁)1960年合成芬太尼，是臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮痛藥；1974年和1976年分別合成舒芬太尼和阿芬太尼，都是芬太尼的衍生物。

28阿片類鎮痛藥的發展1803年首次從阿片中分離出嗎啡，1925芬太尼類藥物對心血管系統

和呼吸的影響瑞芬太尼、阿芬太尼比舒芬太尼和芬太尼更易引起血壓下降和心動過緩，但芬太尼家族的藥物對心血管的影響較其他阿片類鎮痛藥小，成為心血管麻醉中的主要藥物。芬太尼抑制呼吸的時間比等效嗎啡或哌替啶要短，恢復的時間也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延遲。其中舒芬太尼安全系數最高，鎮痛作用強于芬太尼，是復合麻醉和心血管麻醉中的主要用藥。29芬太尼類藥物對心血管系統

和呼吸的影響瑞芬太尼、阿芬太尼比舒瑞芬太尼特點：1）藥物很少在體內蓄積，適用于分次或持續靜脈輸注多種給藥方式，應用方便。2）靜脈持續輸注停藥后很快清醒，呼吸恢復也較芬太尼快。3）瑞芬太尼切皮、縫皮反應比芬太尼顯著減少，異氟醚吸入需量少，氣管拔管時間早。4）瑞芬太尼和丙泊酚或異氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉藥合用，這種聯合用藥拔管時間縮短、安全性高，可獲得更迅速的術畢清醒。

30瑞芬太尼特點：30吸收：首過效應強，皮下注射吸收快，T1/2約2~3h。分布：廣，30%血漿蛋白結合;少量透過血腦屏障、可透過胎盤屏障。代謝：肝，10%成為去甲嗎啡;二相結合代謝產物活性增強。排泄：腎&乳汁排泄。[體內過程]嗎啡（morphine）31吸收：首過效應強，皮下注射吸收快，T1/2約2~3h。[體（一）中樞神經系統鎮靜和鎮痛：

鎮咳：

抑制呼吸：

催吐：興奮縮瞳：

其他：[藥理作用]鎮痛強大，對各種疼痛有效消除緊張/恐懼/焦慮延髓呼吸中樞對CO2敏感性↓腦橋呼吸中樞↓→呼吸頻率和潮氣量↓。延髓咳嗽中樞↓→咳嗽↓延髓催吐化學感受區（+）→惡心、嘔吐中腦頂蓋前核阿片受體，（+）動眼N縮瞳核→縮瞳干擾體溫：體溫↓，但大劑量時體溫反而升高干擾內分泌：抗利尿素、催乳素和促生長素↑；黃體生成素↓三鎮一抑制致死的主因中毒指標：針尖樣瞳孔嗎啡（morphine）32（一）中樞神經系統[藥理作用]鎮痛強大，對各種疼痛有效延髓呼（二）平滑肌

胃腸道：

膽道：

其他：胃腸平滑肌張力↑消化腺分泌↓，便意↓膽道平滑肌和括約肌收縮→膽道排空受阻，膽道和膽囊內壓↑→膽絞痛。抑制子宮平滑肌收縮→延長產程，影響分娩；膀胱括約肌收縮→尿潴留輸尿管平滑肌收縮→尿潴留大劑量興奮支氣管平滑肌收縮→哮喘↑→止瀉及致便秘作用；阿托品[藥理作用]33（二）平滑肌胃腸平滑肌張力↑膽道平滑肌和括約肌收縮→膽道（三）擴張血管（四）抑制免疫擴張外周血管→血壓↓①（+）孤束核的阿片受體，中樞交感張力↓。②組胺釋放↑。擴張腦血管→顱內壓↑（呼吸↓，致CO2蓄積）。體液免疫↓細胞免疫↓HIV高發[藥理作用]34擴張外周血管→血壓↓體液免疫↓HIV高發[藥理作用]34[臨床應用]

鎮痛用于其它鎮痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創傷、燒傷等；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛鎮痛作用鎮靜作用擴張血管作用內臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）用于晚期癌痛（按照三階梯止痛的原則）嗎啡（morphine）35[臨床應用]

嗎啡（morphine）35[臨床應用]

止瀉對癥心源性哮喘的輔助治療可迅速緩解呼吸困難；擴張外周血管；緩解心衰引起的恐懼、躁動；減弱過度的反射性呼吸興奮心源性哮喘是由于左心衰導致急性肺水腫而引起的呼吸困難，其治療為強心、利尿、擴血管。嗎啡（morphine）36[臨床應用]

心源性哮喘是由于左心衰導致急性肺水腫而引起的呼急性左心功能不全肺水腫肺換氣功能降低呼吸急促、表淺（呼吸中樞）精神緊張呼吸困難CO2潴留擴血管、降低前后負荷降低呼吸中樞對CO2敏感性嗎啡鎮靜37急性左心功能不全肺水腫肺換氣功能降低呼吸急促、表淺精神緊張呼[不良反應]

1副作用嘔吐、便秘（麻仁丸）、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制2耐受性連用2-3周？

依賴性

身體/精神依賴性產生戒斷綜合癥/覓藥行為（藍斑μ－R下調）3急性中毒三聯癥（昏迷呼吸抑制針尖樣瞳孔）嗎啡成癮性！？38[不良反應]

1副作用嘔吐、便秘（麻仁丸）、排尿困難、體為什么癌痛患者使用強阿片藥物不易成癮連用3-5天即產生耐藥性，1周以上可成癮；（對于晚期癌癥病人重度疼痛，按WHO三階梯止痛原則，口服給藥、按時、按需、劑量個體化，一般不會造成成癮）。1.循證醫學的實證；2.患者的追求：大腦皮層的優勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”；（疼痛是成癮的“天然拮抗劑”）39為什么癌痛患者使用強阿片藥物不易成癮連用3-5天即產生耐藥性過量引起急性中毒:表現昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、給氧、給予阿片受體拮抗藥-納洛酮。嗎啡急性中毒40過量引起急性中毒:表現昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、嗎啡（morphine）

禁忌證分娩止痛；哺乳期婦女止痛；支氣管哮喘；肺心病；顱腦損傷及顱內壓增高；新生兒及嬰兒。

41嗎啡（morphine）

禁忌證分娩止痛；41哌替啶（pethidine,度冷丁)藥理作用與嗎啡相比鎮痛效價強度僅為嗎啡的l/7一1/10;無明顯鎮咳、縮瞳作用;引起便秘,尿潴留作用弱;成癮性慢、戒斷癥狀輕；不延長產程。

42哌替啶（pethidine,度冷丁)藥理作用與嗎啡相比哌替啶（pethidine,度冷丁)臨床應用:鎮痛替代嗎啡用于各種劇痛；膽絞痛、腎絞痛:哌替啶+阿托品；可用于分娩止痛（故產前2-4小時禁用）。

43哌替啶（pethidine,度冷丁)臨床應用:43哌替啶（pethidine,度冷丁)臨床應用:心源性哮喘的輔助治療；麻醉前給藥及人工冬眠；冬眠合劑：氯丙嗪+異丙嗪+哌替啶。

44哌替啶（pethidine,度冷丁)臨床應用:44癌痛治療不推薦使用哌替啶哌替啶的止痛強度僅為嗎啡的1/10代謝產物去甲哌替啶的清除半衰期長，具有潛在神經毒性及腎毒性作用注射給藥，使藥物較快在腦內達到高濃度，容易逾越鎮痛濃度直達引起欣快感濃度，增加成癮性可作為短效止痛藥用于術后或爆發痛的治療，對于慢性疼痛度冷丁不做推薦45癌痛治療不推薦使用哌替啶哌替啶的止痛強度僅為嗎啡的1/104可待因（codeine，甲基嗎啡）特點：鎮痛強度為嗎啡的1/10-1/12；

鎮咳強度為嗎啡的1/4，對呼吸抑制輕。欣快及成癮較嗎啡弱。無明顯便秘，尿潴留及體位性低血壓等副作用。臨床上用于中等程度疼痛和劇烈干咳。多痰者禁用

46可待因（codeine，甲基嗎啡）特點：46阿片受體拮抗劑納洛酮（naloxone）阿片受體競爭性拮抗藥；搶救嗎啡中毒。對各種應激狀態下內源性阿片系統激活所產生的休克、呼吸抑制、循環衰竭等系列癥狀亦有明顯逆轉作用。能誘發戒斷癥狀。

47阿片受體拮抗劑納洛酮（naloxone）47可掰開服用的緩釋片中國目前唯一可掰開服用的曲馬多緩釋片詳見藥品說明書奇曼丁?——48可掰開服用的緩釋片詳見藥品說明書奇曼丁?——48重度癌痛治療首選[1,2]]

美施康定?——

[1]WHO,modellistofessentialdrugs,2011[2]EAPC,Useofopioidanalgesicsinthetreatmentofcancerpain,201249重度癌痛治療首選[1,2]]美施康定?——[1]治療中至重度慢性疼痛的一線用藥[1,2,3]自始至終，全面鎮痛[1]SilvestrB，etal,ClinicalDrugInvestigation2008;28(7):399-407[2]于世英.實用醫院臨床雜志.,2006;3(1):25-27[3]2007ClinicalPracticeGuidelinesinOncologyTMAdultCancerPain,v.1.2007Helpyourpatientsleavetheirpainbehind奧施康定?——50治療中至重度慢性疼痛的一線用藥[1,2,3][1]Silv羥考酮起效迅速，與芬太尼相當哌替啶(i.m.)2嗎啡(i.v.)3芬太尼(i.v.)4羥考酮(i.v.)41.耿立成,等.地佐辛藥理及臨床應用新進展.醫學綜述.2012;18(23):4029-4031.2.SorooriZZ,etal.JRMS.2006;11(5):292-296.3.TveitaT,etal.ActaAnaesthesioScand.2008;52(7):920-925.4.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):845-850.1052-32-30525201510起效時間(分鐘)i.m.：肌注；i.v.：靜注

地佐辛(i.v.)115-3051羥考酮起效迅速，與芬太尼相當哌替啶(i.m.)2嗎啡(個人總結嗎啡杜冷丁芬太尼家族芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼成癮釋放組胺，鎮痛弱深度不足呼吸抑制成癮弱嗎啡，不良反應少。呼吸抑制弱。鎮痛我最棒。組胺不釋放，心腦不影響。深度可控制，短效無蓄積，肝腎無影響，呼吸影響小，優點我最多，價格最貴了。52個人總結嗎啡杜冷丁芬太尼家族芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼成癮釋放組記憶口訣鎮痛嗎啡杜冷丁鎮靜鎮痛抑呼吸絞痛合用阿托品鎮咳還用可待因53記憶口訣鎮痛嗎啡杜冷丁535454美國Florida大學高級仿真人模擬系統（HPS)創始人Gravenstein教授55美國Florida大學高級仿真人模擬系統（HPS)55虛擬纖維支氣管鏡檢查56虛擬纖維支氣管鏡檢查56謝謝57謝謝57鎮痛藥臨床應用鎮痛藥臨床應用術后疼痛普遍存在，鎮痛不足現狀不容樂觀隨機調查250例門診手術和住院手術的成人患者，住院手術患者術后疼痛發生率為86％，其中，中、重和極重度疼痛占90％1另有研究報道，接受了鎮痛治療的患者中，仍然有41％存在中、重度疼痛2住院手術患者術后疼痛發生率(％)ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534-540.AlSamaraeeA,etal.Surgeon.2010;8(3):151-158.術后疼痛普遍存在，鎮痛不足現狀不容樂觀隨機調查250例門診手術后疼痛危害嚴重疼痛不僅給病人帶來精神和肉體痛苦，干擾睡眠，影響情緒和日常活動，還可能帶來一系列影響徐建國,等.疼痛藥物治療學.2007;(1):265-266.心率加快呼吸急促血壓升高促進血栓形成煩躁不安降低胃腸道功能危害術后疼痛危害嚴重疼痛不僅給病人帶來精神和肉體痛苦，干擾睡眠，術后鎮痛管理目標IIIIIIIV最大程度的鎮痛最小的不良反應最佳軀體和心理功能最好的生活質量和患者滿意度目標中華醫學會麻醉學分會.臨床麻醉學雜志.2010;26(3):190-196.術后鎮痛管理目標IIIIIIIV最大程度的鎮痛最小的不良反疼痛定義：一種與真正的或潛在的組織損傷有關的令人不愉快的感覺和情緒方面的經歷（國際疼痛研究協會，IASP）。分類(痛覺的發生部位）：

軀體痛

內臟痛神經痛快痛（銳痛）——定位精確、發生快、短慢痛（鈍痛）——定位不精、發生慢、長62疼痛定義：一種與真正的或潛在的組織損傷有關的令人不愉快的感覺疼痛的意義疼痛是一種警戒信號。表示機體已經發生組織損傷或預示即將遭受損傷，通過神經系統的調節，引起一系列防御反應，保護機體避免傷害。但是：疼痛長期持續不止，便失去警戒意義，反而對機體構成難以忍受的精神折磨，嚴重影響學習、工作、飲食和睡眠，降低生活質量，產生一種不可忽視的經濟和社會問題。精神情緒：精神興奮、焦慮、煩躁、抑郁等循環系統：血壓↑、心動過速、心律失常內分泌系統：激素釋放→血糖升高等呼吸系統：術后疼痛→術后肺并發癥消化系統：食欲不振、惡心、嘔吐凝血機制：提高血液黏稠度→血栓形成其他：免疫功能↓、排尿疼痛第五大生命體征

(2002年第10屆國際疼痛大會）63疼痛的意義疼痛是一種警戒信號。表示機體已經發生組織損傷或預示疼痛評估疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應相信病人的主訴，應尊重患者的評價和表達的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。疼痛強度評估視覺模擬評分法數字等級評定法語言等級評定法面部表情評定法64疼痛評估疼痛是一種主觀感受，因此對疼痛程度的評價應相信病人的

數字等級評定法面部表情評定法疼痛強度評估65

數字等級評定法面部表情評定法疼痛強度評估82.急性疼痛強度評估數字分級法（Numericratingscale，NRS）：

0：無痛；l－3：輕度疼痛；4－6：中度疼痛；7－10：重度疼痛。

根據主訴疼痛的程度分級法（Verbalratingscale，VRS）：

0級：無痛。I級（輕度）：雖有疼痛，但可忍受，可不服用或僅臨時少量服用鎮痛藥物，并能正常生活，睡眠不受干擾。II級（中度）：疼痛難以耐受，要求使用鎮痛藥物，睡眠受到干擾。III級（重度）：疼痛完全無法耐受，需要使用鎮痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有自主神經功能紊亂或被動體位。

662.急性疼痛強度評估數字分級法（Numericrating藥物鎮痛治療的基本原則（1）首選無創途徑給藥；（2）按階梯用藥；（3）按時用藥；（4）個體化給藥；（5）注意具體細節。止痛途徑：改善痛源、提高中樞的痛閾、阻斷痛覺在中樞神經系統中的傳遞達到止痛效果。

三階梯止痛法：根據患者疼痛程度不同，分別使用不同等級止痛藥物，廣泛應用于治療各類慢性疼痛。67藥物鎮痛治療的基本原則（1）首選無創途徑給藥；止痛途徑：改善非甾體抗炎藥+-輔助藥物弱阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物強阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物

Ⅰ疼痛

疼痛未控制Ⅱ中度疼痛

疼痛未控制Ⅲ重度持續疼痛疼痛被控制三階梯給藥68非甾體抗炎藥弱阿片類藥強阿片類藥Ⅰ疼痛疼痛未控制疼痛未根據患者疼痛的輕、中、重不同程度給予不同藥物。輕度疼痛：非甾類抗炎藥止痛藥---撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。中度疼痛：弱阿片類止痛藥---可待因、強痛定、曲馬多、奇曼丁、可待因控釋片等。重度疼痛：阿片類止痛藥---嗎啡片、美菲康、美施康定等。69根據患者疼痛的輕、中、重不同程度給予不同藥物。12藥物選擇與給藥方法非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：

（1）對輕度疼痛，尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，同時對骨膜受腫瘤機械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜、腹膜受壓產生的疼痛也有效，作為合并用藥增強阿片類鎮痛藥作用。

（2）COX-2選擇性藥：塞米昔布等胃腸道副反應小，但會引起嚴重的心血管不良反應。（3）可待因或羥考酮與對乙酰氨基酚及其他非甾體類抗炎藥的復方制劑協同作用鎮痛效果好。

（4）NSAIDs類潛在的嚴重不良反應多，注意劑量。

70藥物選擇與給藥方法非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：13輔助藥物：

（1）皮質類固醇激素--地塞米松和強的松，可以減輕周圍神經水腫和腫瘤壓迫引起的疼痛；（2）抗抑郁藥---阿米替林、多慮平、百憂解，可以鎮痛、鎮靜、改善心情；（3）抗驚厥藥---卡馬西平、苯妥英鈉，可治療撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛；（4）羥嗪類抗組胺藥，具有鎮痛、鎮靜、止吐作用；

（5）α2-腎上腺素受體激動劑---可樂定右美托米啶，口服用藥或經硬膜外途徑給藥，可有效控制癌性疼痛，尤其是神經病理性疼痛；（6）其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣；東良菪堿或氯苯尼酰胺可抑制腸痙攣；抗生素能減輕繼發感染的疼痛。71輔助藥物：14奧諾美?

獨特的雙受體激動常用阿片類藥物類型嗎啡、芬太尼家族、氫嗎啡酮1μ受體激動羥考酮1μ、κ受體激動地佐辛2混合激動-拮抗劑1.徐建國,等.疼痛藥物治療學.2007:100-122.2.耿立成,等.醫學綜述.2012;18(23):4029-4031.羥考酮——μ、κ受體激動劑，對內臟痛較單純μ受體激動劑有更好的鎮痛作用172奧諾美?獨特的雙受體激動常用阿片類藥物類型嗎啡、芬太尼家族徐建國,等.疼痛藥物治療學.2007:82-122.黃宇光,等.疼痛治療藥.2008:50.3.舒芬太尼中文說明書.4.耿立成,等.醫學綜述.2012;18(23):4029-4031.5.地佐辛注射液中文說明書.6.HillHF,etal.AnesthAnalg.1991;72(3):330-336.7.Jones,etal.2013Nurse'sDrugHandbook.2013:553..8.Dataonfile.Studycode:OXI1202.9.鹽酸氫考酮注射液說明書,2013.10.LenzH,etal.AnesthAnalg.2009;109(4):1279-1283奧諾美?

持久鎮痛，減少用藥次數阿片類藥物消除半衰期作用時間嗎啡2-4小時14-5小時*2芬太尼2-4小時10.5小時*2舒芬太尼13.1小時30.5小時*2地佐辛2.4小時42-4小時5氫嗎啡酮3.1小時62-3小時7羥考酮3.5小時84小時9羥考酮獲益持久鎮痛，減少用藥次數8,10*PCA相關73徐建國,等.疼痛藥物治療學.2007:82-122.疼痛治療的常用方法

藥物治療研究表明：75%～80%的癌痛病人、50%～60%的慢性疼痛病人采用藥物治療即可控制疼痛。侵入治療麻醉:神經阻滯,硬膜外麻醉神經外科治療:垂體切除其他:生理和心理治療74疼痛治療的常用方法

藥物治療173）阿片類鎮痛藥個體劑量滴定和維持

（1）根據疼痛強度應按時、按需增加劑量；（2）24h阿片類鎮痛藥劑量穩定時，可將短效阿片類鎮痛藥更換

為緩釋阿片類鎮痛藥，控制慢性持續性疼痛；（3）應用緩釋阿片類期間出現爆發痛（疼痛急性發作，與活動、

體位相關的疼痛和劑量末期的疼痛）時，使用補救劑量的短

效阿片類鎮痛藥（補救劑量為：每小時可使用前24h口服量

的10％-20％）；（4）如患者給藥間隔末期也不能緩解疼痛時，可增加緩釋阿片類

藥物劑量（約在5個半衰期內達到平衡）；（5）如出現不良反應，將劑量下調25％或重新滴定。753）阿片類鎮痛藥個體劑量滴定和維持（1）根據疼痛強度應按時4）阿片類鎮痛藥的減量或停用：

應采用逐漸減量法，即先減量30％，2天后再減少25％，直到每天劑量相當于口服30mg嗎啡的藥量，繼續服用2天后即可停藥。764）阿片類鎮痛藥的減量或停用：19治療爆發性疼痛

（1）必須用速效阿片類鎮痛藥；

（2）如需要頻繁給予嗎啡止痛，提示需要調整基礎阿片類用量；

（3）在快速滴定的情況下，也可選擇其他給藥途徑，如皮下注射；

（4）在極度疼痛情況下，可能需要PCA；

（5）阿片類+NSAIDs----協同鎮痛效果好；

（6）輔助三環類抗抑郁藥和抗驚厥藥。77治療爆發性疼痛20阿片類藥物是治療中、重度疼痛基石阿片類藥物特點321阿片類藥物無器官毒性1(NSAIDs)可引起嚴重胃、肝、腎損傷2)阿片類藥物鎮痛作用強1(迄今為止最強效鎮痛藥物2)阿片類藥物幾無"封頂效應”(NSAIDs存在封頂效應1)1.中華醫學會麻醉學分會.臨床麻醉學雜志.2010;26(3):190-196.2.SavageSR,etal.AddictSciClinPract.2008;4(2):4-25.78阿片類藥物是治療中、重度疼痛基石阿片類藥物特點321阿片類藥鎮痛藥定義：作用于CNS，通過激動阿片受體，在不影響意識和其他感覺的情況下，能選擇性抑制痛覺，減輕或消除疼痛的藥物。特點：對痛覺有高度選擇性，鎮痛時意識清醒，其他感覺不受影響。鎮痛作用強大，對各種疼痛有效；鎮痛同時伴有鎮靜作用，可同時緩解疼痛引起的不愉快情緒；屬于麻醉性藥品范疇，反復應用易成癮，為國家管制藥品。紅處方79鎮痛藥定義：作用于CNS，通過激動阿片受體，在不影響注意事項：1.不宜長期使用；2.不能濫用；鎮痛藥的及時應用不但能消除病人的感覺，還可改善、防止可能產生的生理功能紊亂。但疼痛的部位是診斷疾病的主要依據，對診斷不明確的病不要濫用鎮痛藥。3.只用于機體不能忍受的且其他藥物無效的疼痛；4.屬對癥治療。80注意事項：1.不宜長期使用；23阿片類鎮痛藥阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有20多種生物堿。嗎啡占約10％①阿片受體激動藥

②阿片受體部分激動藥：地佐辛、布托啡諾等③其他鎮痛藥：曲馬朵、布桂嗪、羅通定嗎啡、羥考酮、可待因、罌粟堿、哌替啶、安那度、芬太尼、美沙酮、鎮痛新等81阿片類鎮痛藥阿片是罌粟科植物罌粟未成熟粟果漿汁干燥物，含有2

作用機制研究簡史:1962年，我國學者鄒剛等在腦室內注射微量（10g）嗎啡，確定嗎啡的鎮痛部位在丘腦第三腦室周圍及導水管周圍灰質。1973年，Terenius、Snyder和Simon分別證實體內阿片受體的存在。1975年，陸續在人和動物體內找到了內源性嗎啡樣物質—腦啡肽（enkephalin）等，他們具有嗎啡樣鎮痛作用，且可被嗎啡拮抗藥所阻斷，這些內源性嗎啡樣物質的發現，為嗎啡的受體學說奠定了基礎。1992年，阿片受體分子首次克隆成功，阿片類藥物通過受體產生藥效獲得充分證據82作用機制25機理：

嗎啡與阿片受體結合，興奮阿片受體，抑制感覺神經末梢釋放P物質，使后膜產生超極化，阻斷痛覺沖動傳導，產生中樞性鎮痛作用。含腦啡肽的神經元與疼痛含腦啡肽的神經元釋放腦啡肽，后者可與感覺神經末梢上的阿片受體結合，減少感覺神經末梢在疼痛刺激時釋放P物質從而阻止痛覺沖動傳入腦內。83機理：含腦啡肽的神經元與疼痛26阿片受體主要密集于下丘腦、中腦導水管周圍灰質、藍斑核和脊髓背角區，共同參與對痛覺感受的調節。現在認為，阿片受體和阿片肽（opioidpeptides）共同組成了機體的抗痛系統。受體作用內源性配基代表藥物脊髓以上鎮痛、呼吸↓β-內啡肽嗎啡、哌替啶心率↓、欣快感、依賴性脊髓鎮痛、鎮靜、縮瞳強啡肽噴他佐新輕度呼吸↓丁丙諾啡調控受體活性亮啡肽？84阿片受體主要密集于下丘腦、中腦導水管周圍灰質、藍斑核和脊髓背阿片類鎮痛藥的發展1803年首次從阿片中分離出嗎啡，1925年確定其化學結構1939年合成了第一個麻醉性鎮痛藥-哌替啶（杜冷丁)1960年合成芬太尼，是臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮痛藥；1974年和1976年分別合成舒芬太尼和阿芬太尼，都是芬太尼的衍生物。

85阿片類鎮痛藥的發展1803年首次從阿片中分離出嗎啡，1925芬太尼類藥物對心血管系統

和呼吸的影響瑞芬太尼、阿芬太尼比舒芬太尼和芬太尼更易引起血壓下降和心動過緩，但芬太尼家族的藥物對心血管的影響較其他阿片類鎮痛藥小，成為心血管麻醉中的主要藥物。芬太尼抑制呼吸的時間比等效嗎啡或哌替啶要短，恢復的時間也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延遲。其中舒芬太尼安全系數最高，鎮痛作用強于芬太尼，是復合麻醉和心血管麻醉中的主要用藥。86芬太尼類藥物對心血管系統

和呼吸的影響瑞芬太尼、阿芬太尼比舒瑞芬太尼特點：1）藥物很少在體內蓄積，適用于分次或持續靜脈輸注多種給藥方式，應用方便。2）靜脈持續輸注停藥后很快清醒，呼吸恢復也較芬太尼快。3）瑞芬太尼切皮、縫皮反應比芬太尼顯著減少，異氟醚吸入需量少，氣管拔管時間早。4）瑞芬太尼和丙泊酚或異氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉藥合用，這種聯合用藥拔管時間縮短、安全性高，可獲得更迅速的術畢清醒。

87瑞芬太尼特點：30吸收：首過效應強，皮下注射吸收快，T1/2約2~3h。分布：廣，30%血漿蛋白結合;少量透過血腦屏障、可透過胎盤屏障。代謝：肝，10%成為去甲嗎啡;二相結合代謝產物活性增強。排泄：腎&乳汁排泄。[體內過程]嗎啡（morphine）88吸收：首過效應強，皮下注射吸收快，T1/2約2~3h。[體（一）中樞神經系統鎮靜和鎮痛：

鎮咳：

抑制呼吸：

催吐：興奮縮瞳：

其他：[藥理作用]鎮痛強大，對各種疼痛有效消除緊張/恐懼/焦慮延髓呼吸中樞對CO2敏感性↓腦橋呼吸中樞↓→呼吸頻率和潮氣量↓。延髓咳嗽中樞↓→咳嗽↓延髓催吐化學感受區（+）→惡心、嘔吐中腦頂蓋前核阿片受體，（+）動眼N縮瞳核→縮瞳干擾體溫：體溫↓，但大劑量時體溫反而升高干擾內分泌：抗利尿素、催乳素和促生長素↑；黃體生成素↓三鎮一抑制致死的主因中毒指標：針尖樣瞳孔嗎啡（morphine）89（一）中樞神經系統[藥理作用]鎮痛強大，對各種疼痛有效延髓呼（二）平滑肌

胃腸道：

膽道：

其他：胃腸平滑肌張力↑消化腺分泌↓，便意↓膽道平滑肌和括約肌收縮→膽道排空受阻，膽道和膽囊內壓↑→膽絞痛。抑制子宮平滑肌收縮→延長產程，影響分娩；膀胱括約肌收縮→尿潴留輸尿管平滑肌收縮→尿潴留大劑量興奮支氣管平滑肌收縮→哮喘↑→止瀉及致便秘作用；阿托品[藥理作用]90（二）平滑肌胃腸平滑肌張力↑膽道平滑肌和括約肌收縮→膽道（三）擴張血管（四）抑制免疫擴張外周血管→血壓↓①（+）孤束核的阿片受體，中樞交感張力↓。②組胺釋放↑。擴張腦血管→顱內壓↑（呼吸↓，致CO2蓄積）。體液免疫↓細胞免疫↓HIV高發[藥理作用]91擴張外周血管→血壓↓體液免疫↓HIV高發[藥理作用]34[臨床應用]

鎮痛用于其它鎮痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創傷、燒傷等；血壓正常的心肌梗塞引起的心絞痛鎮痛作用鎮靜作用擴張血管作用內臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）用于晚期癌痛（按照三階梯止痛的原則）嗎啡（morphine）92[臨床應用]

嗎啡（morphine）35[臨床應用]

止瀉對癥心源性哮喘的輔助治療可迅速緩解呼吸困難；擴張外周血管；緩解心衰引起的恐懼、躁動；減弱過度的反射性呼吸興奮心源性哮喘是由于左心衰導致急性肺水腫而引起的呼吸困難，其治療為強心、利尿、擴血管。嗎啡（morphine）93[臨床應用]

心源性哮喘是由于左心衰導致急性肺水腫而引起的呼急性左心功能不全肺水腫肺換氣功能降低呼吸急促、表淺（呼吸中樞）精神緊張呼吸困難CO2潴留擴血管、降低前后負荷降低呼吸中樞對CO2敏感性嗎啡鎮靜94急性左心功能不全肺水腫肺換氣功能降低呼吸急促、表淺精神緊張呼[不良反應]

1副作用嘔吐、便秘（麻仁丸）、排尿困難、體位性低血壓、呼吸抑制2耐受性連用2-3周？

依賴性

身體/精神依賴性產生戒斷綜合癥/覓藥行為（藍斑μ－R下調）3急性中毒三聯癥（昏迷呼吸抑制針尖樣瞳孔）嗎啡成癮性！？95[不良反應]

1副作用嘔吐、便秘（麻仁丸）、排尿困難、體為什么癌痛患者使用強阿片藥物不易成癮連用3-5天即產生耐藥性，1周以上可成癮；（對于晚期癌癥病人重度疼痛，按WHO三階梯止痛原則，口服給藥、按時、按需、劑量個體化，一般不會造成成癮）。1.循證醫學的實證；2.患者的追求：大腦皮層的優勢興奮灶是對止痛的強烈要求而非享受性的“飄”；（疼痛是成癮的“天然拮抗劑”）96為什么癌痛患者使用強阿片藥物不易成癮連用3-5天即產生耐藥性過量引起急性中毒:表現昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹。搶救：人工呼吸、給氧、給予阿片受體拮抗藥-納洛酮。嗎啡急性中毒97過量引起急性中毒:表現昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、嗎啡（morphine）

禁忌證分娩止痛；哺乳期婦女止痛；支氣管哮喘；肺心病；顱腦損傷及顱內壓