白血病腫瘤

臨床實驗診斷及進展

實驗診斷標準化1.理論依據：FAB診斷標準2.血液分析正確、合理、科學應用3.診斷手段：MIC-M4.方法標準化及可溯性5.基礎形態標準化6.方法的實用性和互補性（形態、化學染色、免疫組化、流式細胞、FISH、染色體分析及PCR等)7.人員技術因素、綜合的知識體系8.環境、設備、試劑、方法因素急性白血病實驗診斷

CBC+WBC5分類分析系統陰性結果陽性結果出臨床報告WBCDiff全部手工20-40%60-80%SF-3000分析流程分析項目原理分析通道信息RBC/PLTWBCDC檢測流式細胞計RBC/PLT通道DIFF通道PLT直方圖RBC直方圖DIFF散射圖參數PLTRBCLymphMonoEoNeut+BasoWBC/BASO通道WBC/BASO散射圖WBCBasoHGBHGB通道SLS-Hb比色法HGB全血標本光學系統SF-3000血液分析儀

—流式細胞技術+半導體激光D.A.L.S.ADual

Angle

Light

Scattering

Analysis

雙角度散射光分析高角度散射光,8-20°低角度散射光,1-6°高角度:關于細胞核大小和密度的信息低角度:關于細胞大小的信息SF-3000血液分析儀

—WBCDiff散點圖SF-3000血液分析儀

—WBC/BASO散點圖DC(電阻抗技術)----成熟技術浮動界標技術----更準確的分類與計數浮動界標檢測小孔SF-3000血液分析儀

—RBC/PLT檢測原理SF-3000標本判定的概念異常標本篩選，有用信息的提供SF-3000對標本測定的結果，散點圖情報，直方圖，總體的動作狀態等信息的綜合判斷，標本的“NEGATIVE”、”POSITIVE”、”ERROR”的分類判定。標本測定開始到判定為止全部是自動化，篩選檢查的效率很高。POSITIVE及ERROR的判定，提示著各種異常的可能性。此時希望用顯微鏡作重檢。【NEGATIVE標本】此標本在機器經過判定后沒有提示異常。該測定結果可直接報告。【POSITIVE標本】測定結果的異常，33種IP信息（interpretive）中其中某一項被發現。更有對應其信息內容的“DIFF”（分類異常）“Morph”（形態異常）“Count”（計數異常）的區分。對于這些標本的結果確認，根據各自實驗室的標準而出報告，或是重檢（再測定或鏡檢）。【ERROR標本】

被”ERROR”所表示的標本，對應其內容有Func（測定異常）Result（低可信性）之區分。測定異常有血液標本的需要量不足等原因，而對于低可信性結果的標本來說，也有可能在檢測部有組塞。顯示ERROR的標本，將做重檢或是進一步檢查白細胞異常散點圖嗜酸性粒細胞增多淋巴細胞減少單核細胞減少單核細胞增多嗜中性粒細胞減少急性單核細胞白血病AMoL急性粒細胞白血病AML急性粒細胞白血病AML急性早幼粒細胞白血病APL慢性粒細胞白血病CML慢性粒單細胞白血病CMMoLMDS-RAEBMDS-RAEBMDS-RAEB惡性淋巴瘤NHL惡性淋巴瘤NHL急性淋巴細胞白血病ALL毛細胞白血病HCL傳染性單核細胞增多征IM巨球蛋白血癥MGL成人T細胞白血病ATL真性紅細胞增多癥PV左移左移血小板聚集的病例血小板聚集的病例SF-3000+R-500血液分析系統

—全自動網織紅細胞測定(RET)R-500全自動網織紅細胞分析儀全自動網織紅分析，不需染色FCM+半導體激光操作方面維護容易急性白血病概念急性白血病(acuteleukemia，AL)為骨髓中原始與早期幼稚血細胞急劇增生的惡性疾病。其特點為體內有大量白血病細胞無控制地增生，出現于骨髓和許多其他器官和組織，并進入外周血液中。急性白血病分為急性淋巴細胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)和急性非淋巴細胞白血病(acutenonlymphoblasticleukemia，ANLL)兩大類，兩者在細胞形態學、年齡分布與治療等方面有所不同，但它們的表現形式與并發癥是相似的。白血病的生物學研究新進展白血病的生物學研究有了許多新進展，對白血病的分型已從80年代的MIC(形態、免疫、細胞遺傳學)，演進到今天的MICM(形態、免疫、細胞遺傳學和分子生物學)。免疫、細胞遺傳學和分子生物學作用免疫、細胞遺傳學和分子生物學不僅能夠區別出不同的細胞分化系列，而且有可能識別各個系列的不同分化階段。白血病生物學研究的進展及診斷、分型的精細化，為制定合理的治療方案以及判斷預后提供了重要的手段。白血病的治療白血病的治療已從傳統的化療發展到誘導分化治療、免疫治療、造血干細胞移植治療及基因治療等，使白血病患者的無病生存時間延長，預后得到改善。

二、急性淋巴細胞白血病[病因與發病機制]

人類白血病的病因與發病機制比較復雜，尚未完全闡明。目前認為本病的病因可能是多因素相互作用的結果。(一)病毒因素(二)化學因素(三)物理因素：電離輻射γ-射線(四)遺傳因素(一)病毒因素1.自Graffi研究病毒與白血病發病的關系以來，已有30多年的歷史。最初研究是在雞及小白鼠等實驗動物上進行的。將雞紅白血病模型的白血病細胞或無白血病細胞的白血病組織過濾液接種至健康雞，結果受接種的雞l00％發病。在小白鼠模型上亦得出同樣的結果。2.1966年Gross研究進一步證實，在動物體內的病毒可以處在潛伏狀態，一旦受到內部或外部某些因素的激發，可以促使白血病發生。實驗證明，動物白血病(雞、鼠、貓、猴)可以由病毒引起。目前已從患有白血病的動物體內分離到RNA腫瘤病毒，這種病毒含有依賴RNA的DNA多聚酶(逆轉錄酶)。長期臨床資料證實，白血病發病與血液傳播無關，并無證據表明患白血病的孕婦可通過胎盤將白血病傳給胎兒。與之相反，隨著人類白血病病毒病因的深入研究，較多的證據證明，RNA腫瘤病毒可能是人類白血病的病因之一。MT—1、2細胞株1980年日本三好勇夫等從成人T細胞白血病患者血液中建立MT—1細胞株，并從患者末梢血細胞及正常新生兒臍帶血白細胞混合培養中建立MT—2細胞株，分離出C型RNA逆轉錄病毒。1980年日照賴夫等用電鏡和免疫熒光法檢出了病毒抗體。1980年美國Gallo從皮膚淋巴瘤蕈（xun)樣真菌病及Sezary綜合征患者中建立兩個T淋巴細胞株，并分離出有關病毒。HTLV—1HTLV—1是有殼的病毒，中央核顆粒稱為核殼體，包含逆轉錄酶、核結合蛋白、結構酶、核殼體保護蛋白P24和病毒基因組。病毒外殼是來自宿主細胞膜的脂質雙層膜，因此除主要的ENV編碼蛋白gp46和gp21及中間的P19gag蛋白外，還包括來自細胞的碳水化合物、脂質、蛋白質。(二)化學因素

1.一般認為，凡能引起骨髓損傷的藥物和化學物質均可導致白血病的發生。許多藥物與白血病的發生相聯系，特別是氯霉素和保泰松。國內通過對照組觀察，氯霉素使用后隨訪顯示兒童繼發性急性白血病發生的危險性增加11一12倍。氯霉素和保泰松可以引起骨髓抑制，并引起染色體斷裂。此外，安眠鎮靜藥物、溶劑、殺昆蟲藥物、乙雙嗎啉等均被懷疑可能誘發白血病。2.隨著抗腫瘤藥物的應用增加、腫瘤化療療效的提高及生存期的延長，有足夠時間出現第二腫瘤。烷化劑如白消安、馬法蘭、苯丁酸氮芥、塞替派和環磷酰胺以及其他的細胞毒藥物如丙卡巴肼、亞硝基尿等，均可使白血病發病率升高。(三)物理因素：電離輻射γ-射線(四)遺傳因素先天性疾病與白血病的關系也比較密切。如先天性愚型(Down綜合征)常易發生白血病，其急性白血病的發病率比正常高20倍。該病的染色體異常為21三體，在核染色體分裂時，因其易于斷裂致使細胞不穩定而發生畸變。白血病細胞形態學、分型

和細胞化學]急性白血病分型目前仍用英國、美國、法國協作組在1976年制定的FAB分類法。這種分類方法依據骨髓和外周血涂片細胞形態學和細胞化學染色而定。急淋三種亞型L1、L2和L3急淋一般分為三種亞型Ll、L2和L3型。三種亞型的分類是根據細胞形狀、大小、核的形狀、核仁的數目和表現程度來確定的。1.L1型原淋巴細胞體積較小，核漿比例高，極規則或有凹陷，小而不明顯的核仁或無核仁。2.L2型原淋巴細胞體積較大，大小不等，20％為大細胞，核形不規則，核染色質較疏松，一個或更多顯著的核仁，相對較多量的胞漿，部分細胞漿嗜堿。3.L3型原淋巴細胞形態上類似Burkitt淋巴瘤細胞。細胞體積較大，大小一致，核圓或橢圓，核仁顯著，胞漿強嗜堿性并伴有明顯的空泡。臨床資料表明，這種分類法和預后有密切關聯。Ll型患者的預后比L2型好，L3型較難緩解且緩解期較短。FAB分類存在以下幾個問題：1.L2型原淋巴細胞易與M0和M1末分化原粒細胞相混淆，正確分類需要細胞化學，必要時借助免疫表型進行鑒別。2.約有10％的急淋患者形態上有不同類型原始細胞群，部分是Ll型，另一部分是L2型，使用優勢細胞類型分類不能分辨這種內在的差異。3.一些作者建議對個體化細胞采用形態學標準，以表達原始細胞異質性的數量。4.臨床相關性結果顯示，兒童急淋Ll型中，L2型細胞＞l0％比L2型細胞＜10％的預后明顯差。有經驗的細胞形態學家的判斷并不一致，計算機輔助的細胞形態測定可以解決這個問題。急淋的亞型與年齡急淋的亞型隨著年齡不同出現相對的變化。兒童急淋約70％為L1型，18％為L2型，3％為L3型。與之相反，成人急淋L2型占67％，成人L2型急淋具有相對較高的進展型。細胞化學染色細胞化學染色是區別急淋和急非淋的有效方法，包括糖原染色(PAS)、過氧化物酶(POX)或蘇丹黑(SB)染色和酯酶染色。假如這些反應陰性或模棱二可，需要進一步做生物化學染色。1.POX、SB淋巴細胞祖細胞過氧化物酶陰性，如POX陽性率達3％，可以肯定排除急淋。SB染色性質類似POX，淋巴細胞SB陰性，能有效地區分急淋和急非淋。1.2.PAS急淋PAS強陽性，表現粗顆粒或粗大的塊狀形式。急性紅白血病的異形原紅細胞也能見到粗顆粒狀的PAS陽性表現。PAS易將急性紅白血病與急淋區分開來。3.酯酶染色酯酶染色能有效地將中性粒細胞與單核細胞系區別開來。應用氯醋酸萘酚酯酶(NASDA)，急淋表現為陰性，對氟化鈉抑制試驗不敏感。α—萘酚醋酸或α—萘酚丁酸非特異性脂酶急淋陰性，急單陽性，且能被氟化鈉抑制。而少數急淋患者的細胞漿部位可以有非特異性酯酶陽性，這些陽性細胞常常是T細胞。4.酸性磷酸酶酸性磷酸酶活性，多數細胞系可有不同程度的陽性。在正常淋巴結和脾臟組織標本中，酸性磷酸酶陽性的淋巴細胞局限于胸腺依賴區域。酸性磷酸酶染色的診斷價值僅限于急淋，核旁陽性可推測為T淋巴細胞。免疫學表型、染色體與ALL免疫學表型與L1和L2亞型無相關性。但多數L3型原淋巴細胞顯示有膜表面免疫球蛋白，確定為B淋巴細胞。此外，L3型急淋細胞有非隨機染色體易位[t(8；14)]，與Burkitt淋巴瘤的染色體變化相同。[細胞免疫學]

急性白血病細胞的免疫學特征1.急性白血病免疫表型反映了與其相應的正常細胞的免疫學特征。既白血病細胞表達的抗原與同期正常細胞的抗原相同。2.目前尚未發現特異的白血病抗原。3.白血病細胞具有特異的聯合抗原表達，而正常造血細胞不存在這種現象或極為罕見。隨著對細胞免疫學的進一步研究，對白血病相關的免疫表型的認識正在逐步提高。細胞免疫表型不僅有助于白血病亞型的診斷，還有助于判斷預后，并可進行疾病的監測。

急淋的免疫學研

究進展主要包括三個方面：1.采用細胞抗原特點作為白血病亞型分類的方法開始于80年代早期。急淋的免疫學研究得到了較好的結果。2.第一代細胞表面標記的研究將急淋分為三種亞型：T細胞急淋、B細胞急淋、非T非B急淋。后者根據表達或不表達普通急淋抗原進一步分為CALLA十急淋和Null—cell急淋。其后的研究進一步認識早期前B細胞和前B細胞急淋。3.目前，單克隆抗體已能正確識別人淋巴細胞、髓細胞和白血病細胞表面抗原。國際上將這些白細胞分化抗原統一命名為CD(clusterdesignations)。已知的CD數量已超過l30余個，其中不但包括內皮細胞分子，還包括細胞因子和生長因子受體抗原的命名。（一）B細胞系抗原

1.在人類B細胞，具有獨特生化特性的膜表面多種有20種以上，它們或單一表達或聯合表達。它們也可觸發B細胞成熟或激活信號傳遞系統的受體。少數尚有細胞表面酶活性，如CDl0(CALLA，一種中性肽鏈內切酶)。膜表面蛋白往往在細胞成熟的不同階段表達，故稱為分化抗原。2.最早的B淋巴細胞祖細胞不僅表達B細胞特異的抗原CDl9，而且還表達核末端脫氧核苷轉移酶(terminaldeoxynucleotidyltransferase，TdT)和HLAII型抗原。TdT表達與免疫球蛋白重鏈基因重排相一致。CDl0、CD19和CD24先于免疫球蛋白輕鏈基因重排。早期前B細胞免疫標記3.早期前B細胞：CDl0+、CDl9+、CD34+、TdT+。這些細胞占骨髓有核細胞的1％不到，但在B細胞急淋可占2／3左右。前B細胞免疫標記4.前B細胞是繼早前B細胞進一步分化階段，表達CD20，出現胞漿重鏈（cμ)和缺乏膜表面免疫球蛋白為特征。5.成熟B細胞由胞漿和膜表面IgM、IgD和IgG代替胞漿μ鏈。與之同時，細胞獲得并表達CD2l。正常的外周血B淋巴細胞表達6.正常的外周血B淋巴細胞經歷了重鏈和輕鏈基因重排并表達HLA、CDl9、CD24、CD20和CD2l。抗原刺激后，B細胞經過克隆性擴增分化成漿細胞或長期的“記憶細胞”。漿細胞7.漿細胞表面無免疫球蛋白表達，但胞漿內富含免疫球蛋白。此外，用單克隆抗體測定B細胞系表面標記，前B細胞和B細胞也可有補體C3和IgGFc片段的受體。但這些標記并非B細胞所特異的。(二)T細胞系抗原1.T淋巴細胞最初是由其與羊紅細胞自發性的結合能力而鑒別。其后應用抗T細胞的單克隆抗體和抗原特異性的T細胞受體(TCR)基因重排來識別。外周血T細胞表達二種類型的異二聚體TCR。多數T細胞表達的受體由α和β亞單位組成，而γ和δ亞單位只出現在少數細胞。二類TCR與CD3非共價相連。TCR基因重排2.TCR基因重排提供了T細胞和其祖細胞的克隆標記。TCRδ基因最先重排，接著出現γ和β基因重排，二者幾乎同步進行，最后α基因重排。胸腺細胞3.胸腺細胞來源于骨髓祖細胞。胸腺祖細胞表達核TdT和CD7，部分髓細胞也表達CD7。多數前胸腺細胞表達胞漿CD3。TCRβ基因重排在CD7表達后出現。T細胞的祖細胞的成熟過程4.在胸腺內，T細胞的祖細胞經歷復雜的成熟過程，逐步獲得CDl、CD2、CD4、CD5和CD8。CD2抗原是完整的羊紅細胞受體。隨著進一步的成熟，胸腺T細胞分化成CD4(輔助／誘導)和CD8(抑制／細胞毒)亞群。一些細胞失去CD4和CD8表達，這些CD4-、CD8-細胞的TCR是由γ和δ亞單位組成。外周血T細胞免疫表型5.外周血T細胞免疫表型類似于成熟T細胞。在循環中T細胞，55％~65％屬于CD4亞群，20％~30％屬于CD8亞群。骨髓T淋巴細胞免疫標記6.骨髓中T淋巴細胞，多數細胞表達CD8抗原，而淋巴結T細胞多數表達CD4抗原。某些自然殺傷細胞雖然具有淋巴細胞樣形態特征，但缺乏B和T細胞。TCR基因重排特點TCR基因重排并不限于T細胞系，在早期前B細胞急淋和急非淋，也可檢測到TCRβ基因重排。(三)急淋抗原表達特點

1．B系急淋1）HLA-DR極為敏感，但缺乏特異性。在急非淋和成人T細胞急淋，幼稚細胞都可表達HLA-DR。但如結合抗T細胞CD5和CD7抗體，同時測定HLA-DR就較易識別B系急淋。B細胞急淋2）在B細胞急淋，99％以上的患者表現為HLA-DR+、CD5-、CD7-的免疫表型。CDl9和CD24幾乎與HLA-DR同樣敏感，且特異性較高。CD20和CD22對B系急淋特異性高但敏感性較差。白血病細胞CD20通常與CD19共同表達。約90％的B系急淋表達CD10。早期前B細胞急淋(1)早期前B細胞急淋：在早期前B細胞急淋，白血病細胞缺乏膜表面免疫球蛋白、胞漿免疫球蛋白和胞漿重鏈(cμ-)。在早期前B細胞急淋，通過一種或多種抗原的表達(CDl9、CD24、CD34)或重鏈基因重排而予以確診。早期前B細胞急淋人群分布在兒童急淋，70％的患者屬于早期前B細胞急淋型，在成人約占50％。90％的兒童早期前B細胞急淋患者表達CDl0。CD10和CD34共同表達者顯示較好的預后。前B細胞急淋免疫標記(2)前B細胞急淋：在前B細胞急淋，胞漿重鏈(cμ)是其重要的特征。白血病細胞缺乏輕鏈或膜表面免疫球蛋白。90％以上患者CDl0+。大多數患者形態分類屬于FABALL-Ll型。正如早期前B細胞一樣，白血病細胞表達HLA-DR、CDl9、CD20和CD24。B細胞急淋(3)B細胞急淋：1％~2％B系急淋表達膜表面免疫球蛋白，通常為IgM。這些細胞也常表現CDl0+、Ia／HLA-DR+、CDl9+、CD20+和CD24+。約75％的患者形態學上類似FABALL-L3型，細胞遺傳學特征類似于Burkitt淋巴瘤。Burkitt淋巴瘤一旦進入白血病期，其細胞表現本類型特征，且呈進展性的臨床過程。T系急淋2．T系急淋l/3的急淋患者表達T細胞特異性抗原而E玫瑰花試驗陰性，這些細胞屬于前胸腺細胞。所有T細胞抗原中，CD7最敏感，但部分T細胞急淋CD7-，確診往往需要應用CD5或CD2單抗。CD2和CD7對T細胞急淋特異性最高，但這二種抗原在30％的急非淋患者也有表達。胞漿CD3+、膜表面CD3-對T細胞急淋也有較高的特異性。T細胞急淋聯合抗原表達與治療許多T細胞急淋顯示聯合抗原表達，但在T細胞祖細胞并無這種現象。CD7+、CD4-和CD8-的白血病細胞在體外能向多系分化，伴有此免疫表型的患者對急淋或急非淋化療方案均反應較差。與B細胞急淋相比，T細胞急淋亞型分類臨床意義不大。[細胞遺傳學]

1960年世界上首次發現了人類腫瘤染色體異常，即慢性粒細胞白血病患者的ph`染色體。從那時起，腫瘤遺傳學和細胞遺傳學的研究取得了顯著的進步和提高。這將有助于白血病的診斷和預后判斷。眾所周知，急性白血病患者往往可以見到相對簡單的核型異常。染色體易位常常作為單獨的核型變化，最常見于急性白血病且具有診斷價值。染色體改變染色體易位一般導致基因物質并置，染色體缺失通常引起基因的丟失，可能造成抑癌基因的失去，使同源染色體中突變或改變的等位基因表達，造成腫瘤發生。較少見的變化包括染色體倒位和插入，產生類似于易位的基因物質并置。整條染色體非隨機地獲得或丟失在急性白血病也較常見。幾乎所有人類染色體都可以看到染色體數量變化。急淋核型改變急淋核型改變是重要的診斷和獨立的預后因素，至少有2／3的急淋有克隆性的染色體異常。30％的患者表現為高二倍體，急淋比急非淋更常見。少于10％患者出現低二倍體。(一)結構重排

1．t(8；14)(q24；q32)75％一85％Burkitt淋巴瘤可檢測到t(8；14)(q24；q32)，L3型B細胞急淋也發現相同的t(8；14)，表明L3型急淋和BurKitt淋巴瘤可能具有共同的特征。L3型患者常常累及中樞神經系統，預后較差。15％一25％的Burkitt淋巴瘤和少數L3型急淋可表現下列二種不同的染色體改變：t(8；22)(q24；q11)或t(2；8)(p12；q24)，前者是后者的二倍。t(4；11)(q21；q23)2．t(4；11)(q21；q23)資料發現，近5％的兒童和成人Ll或L2型急淋患者伴有非T、非B免疫表型，這些患者往往可檢測到t(4；11)，且這種白血病類型很少表現雙表型伴有t(4；11)易位的急性白血病的特征為：女性占多數、年齡較輕、高白細胞數，常有脾腫大、初次診斷時即有中樞神經系統受累，且生存期較短。3．t(9；22)(q34；q11)Ph`(十)白血病主要發生在慢性粒細胞白血病和急淋。6％兒童急淋和17％成人急淋伴有t(9；22)。類似于急淋ph`染色體易位也見于部分急非淋患者。一般來說，Ph`陽性急淋不同于慢粒患者，前者原始細胞危象時對治療反應較好，具有相對較長的生存期，急淋緩解期ph‘染色體消失。Ph`+分子水平亞型Ph`+急淋分子水平的檢測有二種不同亞型：φ基因重排與慢粒相同；κ染色體斷裂點位于BCR基因上游5`端，產生異常的6.5~7.4kb融合mRNA和185—190kD蛋白。Ph`陽性急淋一般表現為L2型，有時為Ll型，伴有前B細胞或B細胞系，罕見雙表型。臨床特征為發病年齡大于10歲，白細胞計數高病程早期即產生耐藥，預后不良。t(1；19)(q23；p13)4．t(1；19)(q23；p13)這種易位特別見于伴前B細胞的兒童急淋患者，預后較差。6q-5．其他5％一10％的急淋患者出現第6號染色體長臂的缺失(6q-)，常見于兒童Ll型或L2型，普通型急淋、部分T細胞急淋也有報道。6q-主要的斷裂點位于6q15或6q21。淋巴瘤6q微小基因缺失區在淋巴瘤，6q的微小基因缺失區(regionsofminimalcytogeneticdektions，RCD)有三個類型：①6q23RCD(低度惡性淋巴瘤)；②6q25—27RCD(中度惡性淋巴瘤);③6q2lRCD(高度惡性淋巴瘤)。現已知道，伴6q-的淋巴系惡性腫瘤的發病機制涉及到腫瘤抑制基因。12p異常、dic(9；21)(p11；p12)大約10％初治的兒童急淋可表現12p異常，如12p12缺失和易位，大部分患者是Ll型急淋。另一種兒童B系祖細胞急淋可非隨機表現為dic(9；21)(p11；p12)，約占兒童急淋的2％。(二)染色體數量改變

1．56—60高倍體伴有50或更多染色體的兒童和成人急淋患者，預后一般較好，且多為Ll型或L2型。額外的染色體異常包括x、21、6、18、14、10和4號染色體。特別在兒童B細胞急淋，+4和+10較多見，治療成功率較高。染色體結構異常和染色體數量大于50的急淋代表二種生物學上不同的疾病，二者區別點為染色體結構異常的兒童急淋易發生耐藥。2．近單倍體近單倍體染色體異常范圍為26~36，常存在雙染色體21、10、14、18、x和／或6。近單倍體發生率極低，占急淋患者的0.7％~2.4％，但這種類型常有明顯的特征：普通型急淋表型，多發生于少女，預后較差。3．單一染色體非整倍體某條染色體獲得或丟失為唯一的核型異常，急淋的發生率(4％)明顯低于急非淋(17％)。21號三體較為常見，其次為+6、+8、+18和-20。最近研究顯示+8是兒童急淋經常、反復出現的染色體異常，與T細胞免疫表型相關。(三)T細胞急淋染色體改變

T細胞急淋染色體變化較B細胞急淋少見。染色體變化常涉及TCR位點區域，如14q11(TCR-α)、14q32(TCR—δ)、7q32—36(TCR—β)和7p13(TCR—γ)。其他非隨機染色體易位尚有：t(11；14)(p13；q13)、t(8；14)(q24；q11)和t(10；14)(q24；q11)。這些T細胞特異的細胞遺傳學改變也見于T細胞性淋巴瘤。在少數T細胞急淋可不存在Ph`染色體，而表現有BCR重排(類似于慢粒)。最近檢測發現JL童ph+T細胞急淋和伴有t(11；14)(P13；q11)及RBTN一2基因表達的T細胞急淋。[分子細胞遺傳學]隨著分子生物學技術的不斷發展，如PCR、FISH和原位PCR基因診斷技術，有些白血病患者未發現有染色體異常，但基因診斷技術可發現異常的融合基因。現已知道，染色體獲得導致基因擴增，整條染色體或部分染色體丟失導致雜合性丟失(lossofheterozygosity，LOH)，染色體易位引起癌基因轉錄調控的改變或產生嵌合基因。染色體斷裂處DNA序列原癌基因和腫瘤抑制基因的改變1.仔細分析位于染色體斷裂處的DNA序列至少可以確定二種主要的基因，原癌基因和腫瘤抑制基因，如t(8;14)(q24;q32)的myc與免疫球蛋白(Ig)基因融合、t(1;19)(q23;p13)的E2A與PBX基因融合、t(1；14)(p32;q11)的SCL(TAL—1)與TCR基因融合、t(10；14)(q24；q11)的HOX-11與TCR基因融合、t(11;14)(q13;q32)的BCL—l與Ig基因融合和t(14;18)(q32;q21)的BCL一2與Ig基因融合(14;18)(q32;q21)多見于濾泡型淋巴瘤。2.在正常情況時，BCL-2基因位于18號染色體長臂，當發生t(14；18)時，BCL-2基因被移位到14號染色體長臂Ig重鏈位點(IgH)附近，IgH基因的轉錄增強子可影響BCL-2基因，引起其表達的調節障礙。正常情況下，BCL-2基因在細胞程序化死亡(凋亡，apoptosis)中起著關鍵的作用。t(14；18)致調節功能障礙是導致淋巴瘤發生之關鍵所在。12號染色體短臂異常通常12號染色體短臂異常通常與兒童急淋相關。約有5％~7％兒童急淋具有累及12p易位的細胞遺傳學證據，3％~5％有12p缺失，提示在這個位點有腫瘤抑制基因存在。進一步使用敏感的分子生物學技術，大約25％兒童急淋患者顯示有12p或l2p12~l3LOH。FISH)技術檢測12p缺失采用熒光原位雜交(fluorescenceinsituhybridization，FISH)技術已檢測到TEL和CD-KNIB(KIPl)基因間12p缺失的最小重疊區域。與12pl3染色體易位相關的TEL基因最近已被克隆。具有t(12；21)(p13；q22)的急淋，TEL基因5`端與AMLl基因融合。12p異常，特別在t(12;21)，FISH技術較傳統的細胞遺傳學方法具有更大的可靠性。當FISH與DNA印跡法和逆轉錄多聚酶鏈反應(RT—PCR)聯合應用時，兒童B細胞系急淋t(12；21)檢出率可達16％一25％。P16基因缺失位于9p21的CDKN2(P16)基因缺失是急淋和其他類型腫瘤常見的染色體異常。純合子CDKN2缺失在B細胞系急淋約占15％，T細胞系急淋約占75％。P16蛋白在功能上是作為細胞周期依賴激酶—4的抑制劑，正常時可阻止細胞周期增殖。癌基因目前的資料顯示，B細胞系急淋存在多步驟癌基因，類似于結腸癌的P53、DCC和RAS基因。p16蛋白可能具有類似于p53蛋白的功能，即擴增具有惡性潛能的顯性或隱性的致癌基因。TEL缺失或失活可發生于TEL—AMLl融合基因出現CDKN2缺失之后，這種基因前后失活秩序的意義尚不清楚。癌基因與預后判斷分子生物學異常的檢測不僅可發現核型異常，且對急性白血病的診斷和治療反應、生物學行為、也起著重要的作用，這些改變包括N-RAS、P53、各種TCR、GM-CSF受體α鏈、WT一1、RB和其他基因等。臨床表現臨床表現(一)起病(二)發熱、感染(三)出血(四)貧血(五)浸潤癥狀：淋巴結及肝脾腫大、骨和關節疼痛、神經系統表現、生殖系統癥狀、其他浸潤癥狀(一)起病可急驟或緩慢，起病急驟的病例以高熱、進行性貧血、顯著出血傾向及骨、關節疼痛等為首發癥狀。起病緩慢的病例先有一段時間(數周至數月)進行性乏力、虛弱、蒼白、勞動后氣短、體重減輕、食欲不振、甚至體內某處疼痛或腫脹，然后表現上述急驟癥狀。(二)發熱、感染

1.為最常見的癥狀，可以發生在疾病的任何階段。發熱最主要的原因是感染，一般體溫高達39~4l℃。如體溫在38℃左右要考慮白血病本身的腫瘤性發熱。2.感染的主要原因為中性粒細胞減少或缺乏，特別當中性粒細胞絕對計數較長時間低于1.0×109/L時。其他因素尚有中性粒細胞質異常；白血病細胞全身各部位廣泛浸潤以及組織出血，增加細菌滋生機會；急淋患者的免疫功能特別是細胞免疫功能減退，抗白血病藥物進一步抑制造血和免疫功能，損傷消化道粘膜使固有的細菌能自口腔、鼻咽、腸道、肛周進入血液等。3.常見的感染為上呼吸道感染，其中以口腔炎最多見。齒跟炎或咽峽炎，嚴重時可發生潰瘍甚至壞死。此外，肺炎、腸炎、腎盂腎炎、肛周炎、癤腫也較常見。嚴重感染可并發菌血癥或敗血癥。有些患者可有發熱而找不到感染灶。感染可來源于患者機體(內源性)。也可來源于醫院環境及工作人員、患者家屬(外源性)。4.常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等。細菌感染可發生在病情加重或化療骨髓抑制而出現粒細胞缺乏時。5.聯合化療、腎上腺皮質激素及廣譜抗生素的應用，促使病人易患條件致病菌和真菌感染，常見的真菌感染有念珠菌、曲菌、隱球菌。有些患者還可發生帶狀疤疹、巨細胞病毒、肺孢子蟲病感染。末緩解的病例常有盜汗，完全緩解時可逐漸消失。(三)出血

1.出血程度輕重不一，部位可遍及全身，以齒齦出血、鼻衄、皮膚瘀點或瘀斑、女性月經過多為最常見癥狀。顱內出血、消化道或呼吸道大出血可以致命。視網膜出血可致視力減退，甚至失明。耳內出血可致眩暈、耳鳴。顱內出血可致頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔大小不等、癱瘓、昏迷或突然死亡。2.出血的主要原因是血小板明顯減少，其他還有血小板功能障礙、凝血因子減少和毛細血管壁浸潤等。當血液中白血病細胞急驟增多時(＞150×109/L)，腦部血管由于大量白血病細胞瘀滯并浸潤血管壁，易發生顱內出血而致命。3.在APL患者，大量腫瘤細胞破壞可誘發DIC發生。(四)貧血

早期即可出現，隨病程發展迅速加重，常與出血程度不成比例。患者常見面色蒼白，伴有軟弱、乏力、心悸、氣急等。貧血主要由于正常紅系造血功能被異常增生的白血病細胞所抑制。此外，無效性紅細胞生成、紅細胞壽命縮短以及不同部位的出血，也是導致貧血的一些原因，尤其在白血病晚期。(五)淋巴結及肝、脾腫大

1.急淋淋巴結腫大較急非淋常見，約占75％，多數為全身淋巴結腫大，少數表現為局淋巴結腫大，如頜下、頸部、腋窩或腹股溝。一般呈輕至中度腫大，質地中等，無壓痛，邊緣光滑，與周圍組織無粘連。有的病例尚有縱隔淋巴結腫大，偶爾有胸腺腫大。2.肝、脾腫大亦較急非淋常見。肝腫大約占75％，脾腫大約占85％，其腫大程度與病情發展快慢無平行關系。肝、脾腫大一般為輕至中度，質地中等。少數病例可見脾腫大超過肋下6cm。(六)骨和關節疼痛

骨和關節疼痛急淋較急非淋常見，約占80％。白血病細胞浸潤破壞骨皮質和骨膜時可引起疼痛，以酸痛、隱痛較常見，有時呈現劇痛。臨床上常有胸骨下端壓痛，對診斷具有意義。病理上可有骨梗塞和骨髓壞死。白血病細胞還可浸潤關節，多數為大關節。疼痛處局部無紅、腫、發熱，關節痛以兒童多見，常誤診為風濕性關節炎。(七)神經系統表現

1.近年來，因急淋化療后完全緩解率提高、生存期延長，中樞神經系統白血病成為一個比較突出的問題。由于多種化療藥物不易透過血腦屏障，致使中樞神經系統成為白血病細胞的“庇護所”。2.中樞神經系統白血病可發生在病程的任何階段，但一般多發生在緩解期，僅1％~2％的患者在確診時已發生，甚至有以昏迷為首發癥狀而就診者。在緩解期發病者可發生在血象和骨髓象復發之前。3.腦實質局部浸潤的表現可與腦瘤相似，腦膜浸潤則與腦膜炎相似。腦膜白血病主要臨床表現為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、視乳頭水腫、頸項強直，但不發熱，嚴重的可出現抽搐、昏迷。腦脊液檢查發現壓力增高，細胞數增加，蛋白增加。顱神經直接浸潤(如Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅻ)可引起視力障礙、瞳孔改變、面肌麻痹、眩暈等。4.脊髓壓迫會出現截癱、大小便障礙。此外，神經根、周圍神經也可受累而出現相應的表現。(八)生殖系統癥狀

白血病細胞浸潤睪丸致無痛性睪丸腫塊近年亦漸多見，大多發生于急淋治療后長期血液學緩解的男孩或青年。近年來，隨著白血病治療的進展、生存期的延長，已注意到辜九和卵巢可成為髓外白血病復發的根源。(九)其他半數以上患者有體重減輕，非感染性發熱。少數患者可出現異常腫塊，亦可發生胸腔積液，其滲出液可為血性。急性白血病活動時或化療后，大量白血病細胞破壞可致高尿酸血癥，而引起尿酸性腎病。化療和腎上腺皮質激素使用后，常發生水、電解質和酸堿平衡紊亂。實驗室檢查急淋診斷主要通過外周血和骨髓檢查，其他檢查包括細胞化學染色，細胞免疫標記、酶標記、細胞遺傳學分析和分子生物學檢查。(一)血象典型病例血象顯示貧血、血小板減少、白細胞中淋巴細胞質和量的改變。1．紅細胞和血紅蛋白近1／3的患者血紅蛋白低了80g/L。一般為正細胞、正色素性貧血，血片中可見少數幼紅細胞，網織紅細胞百分數常減少。2．血小板約1／2的患者血小板計數低于50×109/L，疾病晚期則明顯減少，可低于30×109/L。除數量減少外，其功能也發生改變。3．白細胞就診時約2／3病例白細胞總數升高，可達100×109/L，甚至更多，l／3病例正常或偏低。白細胞分類以原始和幼稚淋巴細胞為主，可占10％~90％；粒細胞和單核細胞減少。少數病例血片中可以找不到或僅有少數原始細胞，而且白細胞總數在正常范圍或偏低，這種病例稱為非白血病性白血病，其骨髓象仍可見到大量白血病細胞。(二)骨髓象

有核細胞的增生程度為活躍、明顯活躍至極度活躍。淋巴系細胞呈顯著增生，以原始淋巴細胞為主，并有部分幼稚淋巴細胞，這些細胞占有核細胞的40％以上。成熟淋巴細胞少見，核分裂象易見。破碎淋巴細胞多見。粒系細胞、幼紅細胞和巨核系細胞均明顯減少。1．白血病細胞形態細胞形態異常，核漿發育不平衡。基本的形態特征為核大漿少。核染色質呈粗顆粒狀、細致分布、細粒樣或凝集分布不均，細胞核內有1~2個核仁，胞漿量少，無特異性顆粒和Auer小體。顆粒淋巴細胞白血病胞漿內顆粒明顯，應特別注意！2．細胞化學急淋的細胞除過氧化物酶和蘇丹黑呈陰性反應外，糖原染色在少數或多數細胞中有陽性粗顆粒，以粗塊狀為典型的表現。酸性非特異性酯酶染色可以協助區別T細胞亞型急淋與非T非B型急淋，前者染色陽性，后者陰性。細胞免疫學總結(三)細胞免疫學根據膜表面標記，急淋可分為下列亞型：早期前B細胞急淋、前B細胞急淋、B細胞急淋、T細胞急淋(表1)。表1急性淋巴細胞白血病各免疫亞型原始細胞特征

基因重排AL早期前B細胞前B細胞B細胞T細胞重鏈＋＋十一輕鏈±±＋一免疫學特征胞漿μ鏈一十一一膜表面Ig一一十一CD10＋±±±HLA—DR＋十＋±

續表1ALL早期前B細胞前B細胞B細胞T細胞免疫學特征CD24,CDl9,CD20＋十＋－CD2,CD5,CD7－－－＋細胞化學特征核TdT＋±－＋5‘—核苷酸酶＋＋－－酸性磷酸酶－－－＋注：十：指存在或增加；一：指缺乏或減少；±：指不定TdT在急淋患者大多明顯升高，而急性粒細胞白血病患者的TdT活性很低；血清溶菌酶在急淋正常或低于正常，而在急性單核細胞白血病、急性粒一單細胞白血病明顯升高；血清乳酸脫氫酶在急淋明顯升高。

[診斷與鑒別診斷]

1.急淋的診斷主要是根據臨床表現和實驗室檢查，特別是根據血象和骨髓象。骨髓原淋巴細胞+幼淋巴細胞需大于30％才能診斷急淋，但一般往往達50％以上。2.確診根據骨急淋須與傳染性單核細胞增多癥(傳單)鑒別。傳單有發熱、淺表淋巴結腫大、血象中有異常淋巴細胞。但傳單無進行性貧血，無血小板減少和出血。骨髓象中僅有少量異常細胞，血清嗜異體凝集試驗常陽性，病程呈良性自限性。偶爾急淋與傳單可同時存在。3.有些巨細胞病毒感染、弓形體病，良性病毒感染也可有發熱、淺表淋巴結腫大、肝、脾腫大，血象中伴有異常淋巴細胞，但根據臨床表現的演變與血象及骨髓象的檢查，不難鑒別。4.少數累及骨髓的實體瘤可與急淋混淆。在兒童最常發生于神經母細胞瘤轉移至骨髓，可產生類似急淋的臨床和血液學表現。雖然瘤細胞在骨髓中表現成簇出現或呈玫瑰花結狀傾向，但瘤細胞可彌漫性侵犯骨髓，采用顯微鏡觀察，很容易將原淋巴細胞與神經母細胞瘤細胞區分。此外，神經母細胞瘤患者尿兒茶酚胺含量升高，測定尿兒茶酚胺有助于鑒別診斷。發熱、關節癥狀和輕度貧血很容易與青少年類風濕性關節炎或系統性紅斑狼瘡相混淆。如類風濕因子陽性或抗核抗體陽性，要懷疑上述疾病。骨髓穿刺見大量的幼稚和原始淋巴細胞即可診斷急淋。少數病例因血象中白細胞數減少，分類中未見原、幼細胞，需與再障、骨髓增生異常綜合征、粒細胞缺乏癥及特發性血小板減少性紫癜相鑒別，但根據骨髓象檢查，鑒別并無困難。三、急性非淋巴細胞白血病

急性非淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病(acutenon—lymphocyticleukemia，ANLL)或急性髓細胞白血病(acutemyelocyticleukemia，AML)包括所有非淋巴細胞來源的急性白血病。由于細胞來源的不同，AML與急性淋巴細胞白血病(acutelymphocyticleukemia，ALL)在生物學特性、臨床特征、治療方法和預后等方面都有顯著的差異。AML是一個具有高度異質性的疾病群。首先，它可以由正常髓系細胞分化發育過程中不同階段的造血祖細胞惡性變轉化而來，起源于不同階段祖細胞的AML具有不同的生物學特征。根據細胞形態學和組織化學特征將AML分為不同的類型，如FAB分型中M0~M7型。近10多年來，隨著免疫學、細胞遺傳學和分子生物學等技術的應用，對AML的腫瘤細胞的生物學特性有了更深入的認識和了解，為AML的精確分型、診斷、預后和最佳治療方法的選擇奠定了基礎。AML的異質性AML的異質性：兒童AML、青少年AML和老年AML的生物學特征不完全一樣。其次，原發性AML和繼發性AML的生物學特征也有區別。目前，雖然認識到AML的異質性，但對其治療，除急性早幼粒細胞白血病(actuePromyelocyteleukemia，APL)外，仍以聯合化療為主。AML患者總的完全緩解率僅約50％~70％，長期無病生存率為25％~30％。流行病學與病因

白血病的病因相當復雜，目前尚不完全清楚。一般認為，病毒是主要的致病因素，而其她有關的因素如放射、化學物質、藥物和遺傳素質等，這些因素可以引起細胞遺傳學的改變，產生異常的細胞克隆。(一)病毒

早產1908年，Ellermann及Bang已經證明鳥類(雞)中白血病組織的無細胞濾液可傳播白血病。從多種哺乳動物和鳥類的白血病組織中曾分離出病毒，以這種白血病組織或無細胞濾液注射入同種異體動物復發生同樣的疾病。這可以證明病毒與白血病腫瘤病毒最早研究成功是Rous肉瘤病毒。這種病毒能在雞中產生腫瘤。這是一種RNA病毒，亦稱逆轉錄病毒或簡稱逆病毒(retrovirus)，當其進入細胞，通過逆轉錄酶(即DNA多聚酶)的作用將其RNA基因組轉錄成DNA，這種DNA復制品稱為前病毒(Provirus)。此DNA隨后被插入宿主染色體的DNA中。現在識別的逆病毒和DNA腫瘤病毒已有多種。在大多數脊椎動物的細胞基因組內發現與病毒性瘤基因同源的基因，這種基因被稱為細胞性癌基因(cellularoncogens，C-ONC)，亦稱原癌基因(protooncogens)。種基因源自極古老的細胞基因，在生物進化過程中被保留下來。它存在于所有曾經受檢的每一種生物品種中，從酵母直至人類。一般認為逆病毒感染在適當條件下能激活C-ONC，使其成為細胞惡變的基因，導致靶細胞惡變。人類惡性腫瘤(包括白血病)的C-ONC被激活的機制現知至少有3種形式：①突變(例如C-RAS)；②易位(例如慢性粒細胞白血病的C-ABL)；③擴增(例如急性髓細胞白血病的C-MYC)。在白血病或瘤細胞中大多并不存在完整的病毒，但在瘤細胞中經常存在著病毒基因組中的一段，它可以游離于細胞內，也可插入瘤細胞的DNA中，許多逆轉入病毒所攜帶的癌基因可能從細胞性癌基因發展而來。病毒基因本是病毒的正常成分，但它能改變細胞的正常功能而成為腫瘤發生的重要參與者。現已證明，Barkitt淋巴瘤分離出來的EB病毒(為DNA病毒)與其發病有密切的病因關系。許多動物的逆病毒可以不含有C-ONC，但也能誘發克隆性腫瘤，它們的基因組在宿主細胞染色體的某一特異區域組合成DNA前病毒。這種基因的插入能產生基因突變作用，改變了此區域的DNA順序，其后果是細胞基因被激活或消失，瘤細胞的增殖。現已知道，病毒并非完全的致癌原。易感者早年得了病毒感染后，感染便持續存在，但大多不立刻發病。很多腫瘤病毒需有物理(電離輻射)、化學(藥物和化學毒物)或感染(多次感染增加病毒數量）等因素的作用才能促使發病。動物被病毒感染后通常有能力限制病毒感染的擴散，也有能力限制。在腫瘤或白血病自然發病的情況下，免疫功能降低有利于病毒的致癌作用。腫瘤本身有抑制免疫功能的作用，而白血病尤其明顯。化學治療使免疫受到抑制可引起白血病或腫瘤的發生已屢有報道。骨髓瘤及霍奇金病患者長期用烷化劑及／或放射治療后有增加發生白血病的機會。在這些白血病或腫瘤的發病機制中現認為很可能是有病毒成分的參與。

(二)遺傳因素

遺傳因素在白血病發生中的作用，已從小鼠白血病的研究中得到證實。在高白血病系純系小鼠(AKR、C58)，自發白血病可達80％以上，低白血病系小鼠自發白血病不超l0％。在人類中已發現家族白血病、孿生子白血病和某些先天性疾病患者易并發白血病。1947年Videbaek收集了209例白血病，有17例(8.1％)的家族中有其它成員發生白血病，而在200例對照家族中僅l例白血病(0.5％)。據報道，在單卵孿生子中，如一人在8歲前得白血病(大多為急淋)，另一人在1年內得白血病的機會約為20％，比雙卵孿生子的發病率高12倍。在白血病患者的雙卵孿生兄弟姊妹中白血病的發病率比一般人群約高5倍。由此可見遺傳因素與白血病的密切關系。在白血病患者的兄弟姊妹中白血病的發病率也比一般人群高約4倍。在易發生白血病的家庭中，免疫功能異常和細胞對病毒轉變易感性可能增高，在各家庭成員中有共同的特點。某些有染色體異常的遺傳性或先天性疾病常伴有較高的急性白血病發病率。如第21號染色體三體的先天性愚型(Down綜合征)，其急性白血病的發病率比正常高20倍。先天性全血細胞減少癥(Fanconi綜合征)和先天性血管擴張紅斑病(Bloom綜合征)同樣高于正常。(三)電離輻射

電離輻射有潛在的致白血病(和致癌)作用，在動物及人類中都有足夠的證據。許多種動物包括嚙齒類動物、犬、小豬等經放射后白血病的發生率顯著增高。某些系別的小鼠經照射后發生白血病者比正常小鼠高達7—30倍。在人類中一次接觸大劑量或多次小劑量的輻射均有致白血病的作用。早在1911年就有放射工作者發生白血病的報告。英國l929~l942年放射科醫生白血病死亡率為非放射科醫生的10倍，以后逐漸減少，至1948年~l958年降為4.8倍。醫源性照射，包括診斷和治療，白血病發生較對照人群高，如受x線照射的強直性脊椎炎患者白血病發病率為正常人群的9~10倍。兒童胸腺肥大X線治療，鼻咽癌局部放療和甲狀腺癌的131I治療，真性紅細胞增多癥32P治療等均有發生白血病的報告，值得注意的是在妊娠期間為了診斷進行x線照射，也有增加小兒白血病危險。日本原子彈爆炸幸存者白血病發生率增加已有很多報道，且根據受爆炸者的觀察，爆炸后2~3年就出現急性髓細胞白血病，炸后5年發生率最高，而后下降，但至26年仍未恢復到對照水平，故一般認為是5~25年。雖然電離輻射可以是白血病的致病因素，但在所有白血病患者中曾經與放射性物質有接觸史者僅是少數。(四)化學物質任何能損害造血干細胞的化學物質都有致白血病的潛在作用。但能引起人類白血病有確鑿證據者僅少數幾種。其中最重要的是苯及其衍化物甲苯，其他可能還有氯霉素、保泰松和抗癌化療藥物在土耳其，與苯有較多職業性慢性接觸的制鞋工人中，急性白血病的發病率為13/10萬人口，比當地一般人群的發病率高2~3倍。在白血病診斷成立前與苯接觸的時間大多至少5年，但偶爾只有1年者。其中約70％~80％病例為急性髓細胞白血病，有時表現為紅白血病。在白血病出現之前，許多病例先有骨髓增生低下及／或全血細胞減少，常被診斷為骨髓增生異常綜合征。無論在體內或體外，苯都能引起染色體斷裂。氯霉素和保泰松通常亦被認為能損害造血干細胞而致白血病。這兩種藥都能引起骨髓細胞增生低下，也能引起染色體斷裂。近幾年來，有不少報道，用乙雙嗎啉治療牛皮癬而發生急性白血病，應引起注意。在一些癌癥和非惡性疾病中，由于長期使用細胞毒藥物可引起白血病，即所謂“治療相關性白血病”。有報道在15例多發性骨髓瘤患者長期服用馬法蘭治療，誘發急性白血病。在一些非惡性疾患中，特別是自體免疫性疾病，如風濕性關節炎和慢性腎炎等，采用細胞毒藥物作為免疫抑制治療，從而并發白血病。其次，應用硫嘌呤易發生淋巴瘤及皮膚癌，而急性髓細胞白血病少見。與之相反，應用烷化劑則易并發急性髓細胞白血病，而皮膚癌、淋巴瘤、急淋較少。聯合化療或聯合化療十放療易引起急粒。因此，在一些非惡性疾病應用細胞毒藥物要慎重。我國白血病發病水平與亞洲地區的一些國家(如日本、新加坡)相似，明顯低于歐美一些國家(歐美國家病死率在5.6~9.7／l0萬人口)。各種白血病在不同年齡的發病類型如下：急淋在＜10歲以下居首位，以后隨年齡增加而減少；急性髓細胞白血病在各年齡組中均占相當比例，其中＜20歲和20~40歲組居首位；慢粒主要見于20歲以上的成人；慢淋甚少，主要見與＞40歲者。白血病在0~l5歲中，男與女死亡率分別為52.42％及53.60％。表明兒童及青年中最常見。病死率男女性別之比為1.25:1，與日本相似。白血病類型分布：根據中國醫學科學院血液研究所1977年分析的23048例白血病類型看，急性占73.6％，慢性占19.3％，急性、慢性之比為3.82:1，兒童急性與慢性之比為16:1，急性髓細胞白血病占首位(40％)。從不同年代發展看，1964年前急慢之比很少達到3:1，而近年報道則多在3:1以上，高達9.25:1，說明急性白血病發病有增加趨勢。

細胞形態學和細胞化學染色

根據原始細胞形態學和細胞化學染色的特性，FAB協作組于1976年首先提出AML的形態學分型標準，并于1984年進行了修訂和擴充，這一分型目前已被國內外學者普遍地接受和應用。1984年4月5日FAB協作組在英國倫敦召開討論會，規定：骨髓中某一系列的原始細胞(I型及II型)達30％以上時才能診斷急性白血病。原始細胞等于或少于30％，紅細胞少于50％，則診斷為MDS的難治性貧血伴有原始細胞增多(RAEB)或難治性貧血伴有原始細胞增多轉化型(RAEB—T)；原始細胞大于30％，紅細胞系大于50％時診斷為紅白血病。目前難治性貧血伴有原始細胞增多轉化型(RAEB—T)按急性白血病報告的方案已被廣泛采用！！該協作組特別強調在有核細胞分類計數時，應將有核紅細胞剔除，計數非有核紅細胞的百分數，計算原始細胞有多少。與之同時，FAB協作組對急性白血病的分型進行了改進：①診斷Ml~M6型時，原始細胞是按非紅細胞系計算。②Ml型原始粒細胞＞90％，其他細胞是分化的粒細胞和單核細胞。③M2型原始粒細胞＞30％~90％，單核細胞＜20％，中性粒細胞＞10％。④M3型不變。以多顆粒型急性早幼粒細胞為主型白血病。⑤M4型：A、原始細胞＞30％，單核細胞20％~80％。其余為粒細胞；B、外周血單核細胞＞5×l09/L；C、外周血單核細胞如＜5×l09/L。兒，則溶菌酶需為正常的3倍及／或骨髓前體細胞中單核細胞酯酶＞20％。⑥一種新的變異型M4Eo伴有嗜酸粒細胞1％~30％，常有顯著嗜堿顆粒及其他特異染色體表現。⑦M5型中M5a原始單核細胞＞80％；M5b幼稚及單核細胞＞20％。Mo急性髓性白血病不伴成熟細胞(急性未分化型白血病)(一)原始細胞的形態特征

I型、II型原始細胞根據FAB分型方案，髓系細胞存在二種類型原始細胞，I型原始細胞核／漿比例(N／C)高，核染色質細致，有一個或多個明顯的核仁，細胞漿不成熟并不含顆粒；II型原始細胞與I型相似，但胞漿內含有可達20個的細而散在的嗜天青顆粒，并可出現奧氏小體。III型原始細胞最近，Goasguen等發現一類需與早幼粒細胞相鑒別的原始細胞，該型細胞含有許多粗大的嗜天青顆粒，但是該細胞缺乏早幼粒細胞的其他重要特征，并且胞體大，高爾基區發育好，胞漿嗜堿性，核染色質仍細致，可含1~2個核仁，故稱之為III型原始細胞。III型原始細胞主要見于t(8；21)相關的AML—M2型，在繼發性AML和MDS發展而來的AML患者也可見到。原始細胞百分比新建議目前，有些學者建議，進行骨髓涂片細胞學檢查時，在計算總的原始細胞百分比，除了包括上述三型原始細胞外，還要把M3型的腫瘤性早幼粒細胞、M5型的幼單和原單細胞以及M7型的原始巨核細胞計算在內。一旦上述細胞總數等于或大于骨髓總的有核細胞數的30％，AML的診斷即可成立。為進一步分型，在計算粒系或單核細胞系的百分比時，要去除紅系有核細胞。AML的FAB分型

FAB分型、形態學命名Mo急性髓性白血病不伴成熟細胞(急性未分化型白血病)Ml急性髓性白血病伴最低限度成熟細胞(急性粒細胞白血病未成熟型)M2急性髓性白血病伴部分成熟細胞(急性粒細胞白血病部分成熟型)M3多顆粒型急性早幼粒細胞白血病M3v少顆粒型急性早幼粒細胞白血病M4急性粒單細胞白血病M4Eo急性粒單細胞白血病伴嗜酸細胞增多M5a急性單核細胞白血病分化差型M5b急性單核細胞白血病分化型M6急性紅白血病M7急性巨核細胞白血病

(二)細胞化學染色白血病細胞化學染色

氧化物酶，酯酶染色糖原染色酸性磷酸酶蘇丹黑Bα醋酸萘酚α丁酸萘酚氯醋酸萘酚早幼粒十／2十一／土一十／2十士／十十／2十中性粒2十一／土一十／2十十／2十十單核一／土3十2十／3十一／土土2十幼紅一一／士(b)一一一(d)土／一淋巴一一／士(a)一／士(a)一一／十一／2+巨核一3十士一2十2十ALL一一／十(c)一一十／2十(e)十／2十MlM2十／2十一一十／2十一／士十M33十土(f)一3十士／十2十M4M5一／2十十／3十十／3十士／2十一／2十十／2十M0——————注：(一)陰性；(土)弱陽性；(十)輕度陽性；(十十)中度陽性；(十十十)強陽性；a：呈局灶性陽性而非彌漫性；b：在紅白血病和某些成熟缺陷時可呈陽性；c：一少部分急淋呈胞漿局灶型陽性；d：在紅白血病時陽性，較弱些的陽性可見于缺鐵及地中海貧血；e：粗塊呈典型表現；f：在APL中，早幼粒細胞也可能呈十十，但不易被氟化鈉所抑制1．髓過氧化物酶(MPO)和蘇丹黑B(SBB)染色髓過氧化物酶(MPO)和蘇丹黑B(SBB)染色MPO是存在于粒細胞和單核細胞顆粒內的一種特異性的酶，可通過聯苯胺基過氧化物酶反應或SBB染色進行檢測。MPO和SBB染色是診斷AML的一個最基本的方法。MPO在ALL患者均為陰性，而SBB在少數ALL患者可有陽性反應，為此MPO的特異性比SBB佳。值得注意的是，當白血病細胞MPO和SBB均陰性時，除考慮ALL外，還要考慮AML—Mo、M6、M5和M7型。2．特異性和非特異性酯酶染色(SE、NSE)特異性和非特異性酯酶染色(SE、NSE)氯醋酸酯酶反應也有助于髓系細胞自定，但其敏感性比MPO或SBB差，當與α-萘酚醋酸酯酶(α-NAE)聯合進行雙標記酯酶染色時，對確定單核細胞極有幫助。α-NAE在中性粒細胞和單核細胞均呈陽性反應，故必需行氟化鈉(NaF)抑制試驗，在單核細胞時，αNAE能被NaF抑制，而在中性粒細時不被NaF抑制。3．高碘酸希夫染色(PAS)高碘酸希夫染色(PAS)所有含糖原的細胞以及各成熟階段的粒系細胞)均呈PAS陽性反應。正常骨髓中的原粒細胞反應陰性，隨著粒系細胞的逐步成熟，反應陽性的細胞逐漸增多，出現彌漫性紅色胞漿和紅色顆粒；巨核細胞陽性反應較強；幼紅細胞反應陰性。PAS急性淋巴細胞白血病時，原淋細胞的PAS反應不完全一致。在多數病例，至少有部分原淋細胞含有紅色的粗顆粒或塊狀物，這對診斷有意義；如果僅是彌漫性粉紅色或紅色的胞漿則沒有診斷價值。有人認為有典型的PAS陽性反應的急性淋巴細胞白血病病例，預后較好。有些研究認為PAS陽性是T原淋細胞的細胞化學標志。

PASAML：原粒PAS陰性或弱陽性，胞漿淡的彌漫性粉紅色或細顆粒。在急性單核細胞白血病，PAS反應可以陽性或陰性，陽性病例在原單細胞中出現很多細小的紅色顆粒。較成熟的原始白血病細胞反應亦陽性4．酸性磷酸酶染色酸性磷酸酶染色白細胞中耐酒石酸的酸性磷酸酶常用來作為診斷毛細胞白血病的酶標記，也可用來識別急淋白細胞的T細胞亞群。反應陽性的細胞在胞漿中可見到紅色顆粒。毛細胞白血病的惡性細胞呈強陽性反應。多種細胞都能發生陽性反應，但大多較弱。ACPACP：粒系細胞自早幼至分葉核均呈弱陽性反應。漿細胞、巨核細胞和單核細胞呈弱至中度陽性反應。某些巨噬細胞和破骨細胞亦呈強陽性反應。正常的淋巴細胞和幼紅細胞反應極弱，但T淋巴細胞白血病的原淋細胞、巨球蛋白血癥的淋巴細胞、霍奇金病的淋巴細胞和偶爾傳染性單核細胞增多癥的不典型淋巴細胞均可呈強陽性反應。5.中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)染色NAP染色觀察NAP活性有助于慢性粒細胞白血病與類白血病的鑒別和進一步明確慢性粒細胞白血病的診斷。血片經NAP染色后，計數l00個成熟中性粒細胞(包括帶狀核)，根據反應的強弱，記錄反應陽性和陰性的百分比，并劃分反應0一4十的各檔細胞數字，計算其陽性積分。其他細胞均不計。NAP積分正常成人的NAP積分一般為13—130，但可因不同的實驗條件有所變動。未經治療的慢粒患者的NAP積分通常為0，最高不超過13。感染、骨髓纖維化癥和真性紅細胞增多癥等引起的中性粒細胞增多或類白血病反應的NAP常明顯增高或在正常范圍上限。急性粒細胞白血病、惡性組織細胞病及陣發性睡眠性血紅蛋白尿的NAP陽性率和積分亦常明顯減低。AANAP常明顯增高。溶菌酶6．溶菌酶是一種水解酶，存在于多種組織中，在人類血清中的溶菌酶主要來自血中的單核細胞和粒細胞。血清溶菌酶活性明顯增高，見于急粒單和急單，在急粒中也可增高，但在急淋則為陰性或活性很低。在正常情況下，骨髓液中的溶菌酶均為血漿中的2—3倍，正常尿中的溶菌酶為陰性或活性很低。急單溶菌酶增高。有人認為若尿液溶菌酶陰性可排除急單。慢粒患者的血清和尿溶菌酶活性均增加，示預后不良。(三)各型AML的腫瘤細胞形態學和細胞化學特征AML—M01．AML—M0型該型細胞胞體大，染色質松散，伴有單個或多個明顯核仁，N／C比例通常較高，胞漿輕度嗜堿性，不見嗜天青顆粒和奧氏小體。光鏡檢查，MPO或SSB陽性的原始細胞小于3％；應用APAAP等免疫細胞化學技術和／或電鏡檢查可發現較高比例MPO+的細胞。有人發現電鏡檢測比APAAP更敏感。約一半AML~M0患者可測到末定向的祖細胞抗原TdT和髓系分化抗原CDl3和CD33，但測不到淋巴細胞分化抗原。M0M0型占總的AML患者的5％~8％。M0常被誤診為ALL-L2型或急性末分化性白血病(AUL)，單一的形態學檢查難以鑒別，必須結合免疫細胞化學技術或電鏡檢查加以區別。CDl3抗原在胞漿內表達比胞膜上表達早，故流式細胞儀檢測陰性時，免疫細胞化學仍可能檢測陽性。

AMl—Ml2．AMl—Ml型骨髓中分化差的原始細胞(I型+II型)占非紅系有核細胞的90％以上。少數AML-Ml病例的白血病細胞大部分為III型原始細胞。常規細胞化學染色示3％以上原始細胞MPO+或SBB+。AML-Ml型需與ALL-L2型、AML-M5a和AML-M7型相鑒別，主要依賴于細胞化學染色和免疫表型測定。有報道，MPO反應的測定對AML-Ml型具有預后意義，即低MPO反應患者的完全緩解率比高MPO反應者低(52.6％比85.3％)。AML-M23．AML-M2型AML-M2型與AML-Ml型的明顯區別在于前者可見早幼粒細胞以前的各期分化細胞。原始細胞(I+II+III型)比例大于30％而小于90％，并且主要為II型原始細胞。III型細胞主要見于伴t(8；21)的AML-M2型。單核細胞一般不超過20％。變異型AML-M2MPO強陽性，常伴紅系和巨核細胞系增生異常，偶爾可見原始細胞向嗜堿性細胞分化，此時光鏡下可見細胞漿內出現少量但明顯的嗜堿性顆粒。AML-M2伴嗜堿性細胞增多需與慢性髓性白血病急變期相鑒別。少數患者為AML-M2型的變異型，即AML-M2伴不成熟嗜堿性細胞增多，需與M4EO鑒別。AML-M34．AML-M3型典型的M3型具有多顆粒的原始細胞，這種細胞代表異常的早幼粒細胞，細胞漿致密伴粗黑顆粒，常覆蓋細胞核，核邊不規則，呈折疊形或腎形。細胞內含有束捆狀奧氏小體(Faggots)，MPO和SBB強陽性。與其他AML亞型不一樣，本型患者不見病態造血。AML-M3v5．AML-M3v型M3v型的特征是細胞呈雙葉狀或胞漿呈腎形，細胞漿內可見極少數顆粒或沒有顆粒。骨髓中很少見到典型的M3細胞，但與典型的M3型細胞一樣，MPO和SBB強陽性。M3v與M3型細胞的免疫表型也完全相同，且具有相同的染色體異常t(15；17)；M3v需與M2型和M4型鑒別，這種鑒別在臨床上非常重要，因為M3v型與典型M3型一樣，容易并發DIC。M3vM3v病例占成人APL的25％，也見于兒童APL。APL患者可見伴嗜堿性細胞分化的變異型，變異型在化療或ATRA誘導緩解腫瘤過程中可見嗜堿細胞成熟，但這些嗜堿細胞究竟是反應性還是來源于白血病細胞目前還不清楚。已有資料表明，APL患者中的嗜堿細胞與t(15；17)無關，但與已知的嗜堿細胞相關的染色體異常有一定的關聯，如涉及9q34，16p13或16q22的染色體互換。AML—M46．型M4型的診斷及其與M2和M5型的鑒別需要同時檢查骨髓和外周血象中粒系和單核細胞系數量之比。在骨髓中該二系細胞以各種不同比例存在，但原始細胞(I十II十III型)必須占非紅系細胞(NEC)的30％以上，原始細胞、早幼粒細胞和其他不成熟粒細胞總和占NEC的30％以上，但少于80％，單核細胞成分必須占NEC的20％或以上，但也少于80％。AML—M4如果具備以上條件，再加上外周血單核細胞占總的白細胞總數20％或以上，或者絕對計數大于或等于5×109/L，即可診斷為M4。單核細胞偶見奧氏小體，對單核細胞的辨認除形態學外，還需結合酯酶染色、NaF抑制試驗及免疫表型等檢查。此外，約20％患者伴有三系病態造血。AML—M4EO7．AML—M4EO型M4EO型約占M4病例的5％。其特點是骨髓中除粒單細胞浸潤外，伴嗜酸細胞增多，inv(16)，中樞神經系統復發率高，但預后較好。嗜酸粒細胞占NEC5％或以上，且均為異常細胞，這些細胞除了伴有特異的不成熟異常嗜酸性顆粒(氯醋酸酯酶反應陽性)外，還含有大的嗜堿性顆粒，這些顆粒氯醋酸酯酶陽性，PAS呈粗顆粒陽性。8．AML-M5a型M5a型為分化差的急性單核細胞白血病，常見于兒童，易與ALL—L2型混淆。在骨髓中80％或以上的單核細胞為原始單核細胞。原始細胞胞漿豐富、強嗜堿性，空泡多見，嗜天青顆粒罕見，無奧氏小體。細胞核圓形或橢圓形，有一個或多個明顯的核仁。40％~50％M5a型患者MPO陰性而PAS常呈塊狀強陽性，90％以上病例NSE強陽性。偶爾可見MPO陰性而SBB陽性的病例。AML-M5b9．AML-M5b型M5b型為分化較好的急性單核細胞白血病。骨髓中原單核加幼單核細胞占NEC的30％或以上，但原始單核細胞少于80％，幼單細胞必須占20％或以上。幼單