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文檔簡介
XX醫院病案首頁編碼質控小結一季度我院病案科共質控13233本歸檔病歷，其中編碼有問題的病案共1198本，占比9.05%，主要情況如下：序號科室問題病案數1一區532二區1093三區674四區855五區1266六區1137七區1528八區899九區9510十區12511十一區10712十二區77一、主要編碼問題如下：主要診斷選擇錯誤，例如本次主要治療“心律失常”但是主要診斷填寫為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”；主要診斷選擇與主要手術或操作不匹配，例如本次住院主要操作為“纖維結腸鏡下結腸息肉切除術”，但主診斷選擇“高血壓”；主要診斷選擇不夠具體，例如診斷為高血壓病，但編碼未分級、分層；主要診斷描述為惡性腫瘤，但未編腫瘤形態碼；惡性腫瘤患者住院進行放化療，主診斷仍填寫惡性腫瘤編碼；主要診斷描述為慢性非萎縮性胃炎，醫生只編慢性胃炎；主要診斷描述為雙肺炎癥（院內獲得性），醫生未編（院內獲得性）；8．主要診斷描述為2型糖尿病，帶有其他診斷并發癥，此時主要診斷編碼應編2型糖尿病血糖控制不佳。其他診斷編碼應根據糖尿病分型來編；9．主要診斷為S、T碼（損傷碼），未編損傷外部原因碼。二、改進建議：加強對臨床醫生尤其是住院醫師的編碼培訓，病案科應針對性的根據各個科室的專科病種進行培訓，及時糾正臨床醫生錯誤編碼的習慣；病案科編碼員應加強自身的學習和培訓，強化相關專業知識的掌握，能及時發現臨床在編碼選擇方面存在的問題；病案科編碼員應加強與臨床科室的溝通，多交流編碼相關的問題；將編碼質控結果納入科室的績效考核，引起臨床醫生的重視；病案科及時將每月質控的結果反饋
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