女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5×109/L,N53%,L47%,plt210×109/L,ESR35mm/h

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患1概述1、由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性炎。2、肺結(jié)核最常見(jiàn)。3、典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死。4、發(fā)病率又趨上升。概述2發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病因素：

1.根據(jù)感染的菌量及毒力的大小;

2.根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)性（免疫反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展取決于三個(gè)因素：

結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力的大小機(jī)體的免疫力(細(xì)胞免疫為主)①細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，最主要免疫力，CD4、CD8②遲發(fā)型超敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)，屬I(mǎi)V型變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核菌素試驗(yàn)就是這種反應(yīng)的表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病因素：結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展取決于三個(gè)因素：3結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件45（3~6周后）再次2~3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10~14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象5（3~6周后）再次2~3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡

巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌，但在有效的細(xì)胞免疫建立之前其殺滅結(jié)核菌的能力有限，結(jié)核菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起局部炎癥，并被帶到全身各處。

機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)和遲發(fā)型超敏反應(yīng)（IV型）常相伴出現(xiàn)。（結(jié)果？）病變的輕重和轉(zhuǎn)歸取決于機(jī)體免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)二者的綜合結(jié)果。巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌，但在有效的細(xì)胞免疫建立之前其殺滅結(jié)6初次感染結(jié)核菌致病性巨噬細(xì)胞吞噬但逃避殺傷

3~6周

4型變態(tài)反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)破壞及壞死樣干酪免疫反應(yīng)肉芽腫形成對(duì)病原菌的殺傷作用

結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件7發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見(jiàn)Lymphocytes浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)多發(fā)生于肺尖,為增生性病變,（2）復(fù)治方案：根據(jù)藥敏選藥；結(jié)核性腹膜炎：腹腔積液、腹膜粘連，患者發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹壁揉面感支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-肺門(mén)淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展Langhansgiantcells病情危重,發(fā)生在免疫力低,超敏反應(yīng)過(guò)強(qiáng)患者查體，有低熱，兩肺上部有異常體征（一）急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）胃腸道不適，肝功能損害，高尿酸血癥結(jié)核性膿胸最常見(jiàn)活動(dòng)性病變,多由局灶性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)具炎癥的一般特征，又有其特殊性。氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語(yǔ)顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒑粑魷p弱或消失。x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤(rùn)早期或病灶小時(shí)，可無(wú)任何體征慢性纖維空洞性肺結(jié)核但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,毒力大小。巨噬細(xì)胞發(fā)病機(jī)制上皮樣細(xì)胞致敏T細(xì)胞淋巴細(xì)胞干酪樣壞死未免疫激活吞噬、無(wú)殺菌活性感染其他細(xì)胞細(xì)胞因子遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)3~6周產(chǎn)生免疫反應(yīng)初次感染組織破壞干酪樣壞死HLA-ìì類抗原桿菌抗原T細(xì)胞受體肉芽腫巨噬細(xì)胞

上皮樣細(xì)胞致敏T細(xì)胞淋巴細(xì)胞干酪樣壞死未免疫激活吞噬、無(wú)殺菌活性感染其他細(xì)胞細(xì)胞因子遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)3~6周產(chǎn)生免疫反應(yīng)初次感染組織破壞干酪樣壞死發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見(jiàn)巨噬細(xì)胞發(fā)病機(jī)制上皮樣細(xì)8基本病變

具炎癥的一般特征，又有其特殊性。

1、滲出：發(fā)生于病變?cè)缙诨驒C(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，組織充血、水腫。此型結(jié)核好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處。基本病變9結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件102.增生為主的病變當(dāng)菌量少、毒力較低或人體免疫力較強(qiáng)時(shí)發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）。結(jié)核結(jié)節(jié)：組成：郎罕巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞中心為干酪樣壞死肉眼：0.1mm,3－4個(gè)融合呈粟米狀,灰白,灰黃色。2.增生為主的病變結(jié)核結(jié)節(jié)：11CoalescenttuberclesCoalescenttubercles12LymphocytesfibroblastcellsLanghansgiantcellsepithelioidcellsLymphocytesfibroblastcellsL13結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)143.變質(zhì)為主的病變?cè)诮Y(jié)核菌量大、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，病變組織發(fā)生干酪樣壞死（徹底的凝固壞死）淡黃、細(xì)膩、似奶酪3.變質(zhì)為主的病變15

CaseouspneumoniaSero-fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavityCaseouspneumonia16CaseousnecrosisCaseousnecrosis17滲出,壞死,增生三種變化往往同時(shí)存在。

但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,毒力大小。滲出,壞死,增生三種變化往往同時(shí)存在。18原發(fā)綜合征(primarycomplex)患者消瘦，腹瀉與便秘相交替潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。1、休息與飲食2、對(duì)癥處理x線需與肺癌鑒別（2）復(fù)治方案：根據(jù)藥敏選藥；胃腸道不適，肝功能損害查體，有低熱，兩肺上部有異常體征1、涂片鏡檢—陽(yáng)性率低，陰性不排除，＞3次5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快

2.浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)1、滲出：發(fā)生于病變?cè)缙诨驒C(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，組織充血、水腫。3)主要是支氣管播散,罕見(jiàn)血道播散干酪樣壞死或病變范圍廣時(shí)，語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。Lymphocytes普遍易感，嬰幼兒、青春后期、老年人發(fā)病率高結(jié)核性淋巴管炎(tubercularlymphangitis)病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。紅色代表免疫力增強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)減弱

黃色代表減弱或增強(qiáng)

增生為主的病變（結(jié)核性肉芽腫）變質(zhì)為主病變

滲出為主病變（干酪樣壞死）（漿液和纖維素）滲出,壞死,增生三種變化往往同時(shí)存在。但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,毒力大小。原發(fā)綜合征(primarycomplex)紅色代表免疫力19病理演變1轉(zhuǎn)向愈復(fù)：吸收消散纖維化、纖維包裹及鈣化2轉(zhuǎn)向惡化：病灶擴(kuò)大溶解播散病理演變1轉(zhuǎn)向愈復(fù)：吸收消散20纖維化與干酪樣壞死纖維化與干酪樣壞死21浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核22結(jié)核空洞新舊壞死結(jié)核空洞新舊壞死23臨床類型肺結(jié)核分為五型Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核臨床類型241、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）

機(jī)體初次感染后所引起的結(jié)核病。多見(jiàn)于兒童，也稱兒童型肺結(jié)核病。由于初次感染，機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌無(wú)免疫力，故病變易播散。

包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)1、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）臨床表現(xiàn)25原發(fā)綜合征

(primarycomplex)

原發(fā)病灶

(primaryfocus)

上葉下部,下葉上部近胸膜;

病灶中心干酪樣壞死;1－1.5cm灰白色病灶;

缺乏免疫力,細(xì)菌迅速進(jìn)入淋巴管結(jié)核性淋巴管炎

(tubercularlymphangitis)

結(jié)核性淋巴結(jié)炎

(tubercularlymphadenitis)

腫大,干酪樣壞死.

原發(fā)綜合征(primarycomplex)26primaryfocustubercularlymphadenitis

原發(fā)綜合征primaryfocustubercularlymp27結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件284、干酪樣肺炎具炎癥的一般特征，又有其特殊性。潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。2、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）5、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生缺乏免疫力,細(xì)菌迅速進(jìn)入淋巴管初次感染結(jié)核菌致病性巨噬細(xì)胞吞噬支氣管擴(kuò)張2.女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。發(fā)病人群兒童成人二、鑒別診斷(5分)

1.1、滲出：發(fā)生于病變?cè)缙诨驒C(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，組織充血、水腫。化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。1、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）2、規(guī)律避免耐藥性的產(chǎn)生。排菌的開(kāi)放性結(jié)核患者是主要傳染源5、結(jié)核球2、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）近胸膜處肺尖部漿液多-胸水,強(qiáng)陽(yáng)性—活動(dòng)性結(jié)核近胸膜處肺尖部結(jié)核桿菌感染初次再次二、鑒別診斷(5分)

1.2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核冷膿腫男性：附睪結(jié)核---不育≥20，或有水皰、壞死滲出和干酪樣壞死病灶擴(kuò)大-浸潤(rùn)進(jìn)展期Lymphocytes發(fā)病人群兒童成人非活動(dòng)性結(jié)核無(wú)自覺(jué)癥狀結(jié)核性膿胸起始病灶上葉下部或下葉上部fibroblastcells溶解播散2)內(nèi)源性再感染–原發(fā)性肺結(jié)核；浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核X-ray啞鈴樣陰影4、干酪樣肺炎漿液多-胸水,X-ray29原發(fā)綜合征轉(zhuǎn)歸

95%病灶纖維化和鈣化(細(xì)胞免疫的建立)

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-肺門(mén)淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展原發(fā)病灶擴(kuò)大,干酪樣壞死,空洞形成--播散(支氣管,淋巴道,血道)--肺內(nèi)和全身性結(jié)核原發(fā)綜合征轉(zhuǎn)歸302、血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）（一）急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）

1、嬰幼兒和青少年多見(jiàn)，急性中毒癥狀：持續(xù)高熱，中毒癥狀重，起病急，約50%患者合并結(jié)核性腦膜炎。

2、X線：全肺呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，直徑2mm左右。2、血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）31結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件32（二）亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核

1、癥狀輕，無(wú)明顯中毒癥狀。

2、X線雙上中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。（二）亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核33慢性血行播散型性肺結(jié)核慢性血行播散型性肺結(jié)核342、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）

發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見(jiàn)

好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段

1)外源性再感染-進(jìn)入肺尖

2)內(nèi)源性再感染–

原發(fā)性肺結(jié)核；；血源播散致肺尖潛伏再活動(dòng)特點(diǎn)：

1）病變始于肺尖–

人體直立:動(dòng)脈壓低,血循差–

巨噬細(xì)胞少通氣不暢-局部抵抗力低肺泡內(nèi)氧分壓高-利于細(xì)菌繁殖2、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）352)超敏反應(yīng)-－發(fā)生干酪樣壞死,免疫反應(yīng)-－壞死周圍形成結(jié)核結(jié)節(jié)-－病變局限化3)主要是支氣管播散,罕見(jiàn)血道播散4)病程長(zhǎng),時(shí)好時(shí)壞,臨床經(jīng)過(guò)波浪起伏;病變復(fù)雜,新舊病灶,滲出性,增生性和壞死性病變交雜.2)超敏反應(yīng)-－發(fā)生干酪樣壞死,免疫反應(yīng)-－壞死周圍形成結(jié)36主要類型：

1、局灶型肺結(jié)核

2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核

3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

4、干酪樣肺炎

5、結(jié)核球

主要類型：371.局灶性肺結(jié)核

早期病變（起始病灶）非活動(dòng)性結(jié)核無(wú)自覺(jué)癥狀部位:右肺常見(jiàn)以增生為主病變：中心干酪樣壞死,周圍纖維組織包裹-病變局限化x線檢查：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)性病灶

1.局灶性肺結(jié)核382.浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)最常見(jiàn)活動(dòng)性病變,多由局灶性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)病變：以滲出為主病變,中心干酪樣壞死。（鎖骨下，右肺多見(jiàn)）臨床：低熱,疲倦,盜汗,咳嗽,咯血,痰中有結(jié)核桿菌x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤(rùn)2.浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)39轉(zhuǎn)歸

(1)及時(shí)治療滲出物吸收--吸收好轉(zhuǎn)期壞死和增生病變纖維化,鈣化--纖維鈣化期

(2)繼續(xù)發(fā)展

滲出和干酪樣壞死病灶擴(kuò)大-浸潤(rùn)進(jìn)展期壞死物液化,經(jīng)支氣管排出急性空洞--

液化壞死物經(jīng)支氣管播散-干酪性肺炎-溶解播散期

液化壞死物穿破胸膜-結(jié)核性膿氣胸

急性空洞及時(shí)治療:易于閉合形成瘢痕而治愈;

經(jīng)久不愈:形成慢性空洞－－發(fā)展為慢性纖維空洞性肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸403.慢性纖維空洞性肺結(jié)核

成人型結(jié)核常見(jiàn)類型,為慢性,晚期類型。

浸潤(rùn)性肺結(jié)核形成急性空洞基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)3.慢性纖維空洞性肺結(jié)核41結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件424.干酪性肺炎病情危重,發(fā)生在免疫力低,超敏反應(yīng)過(guò)強(qiáng)患者大體：黃色干酪樣實(shí)變，多處急性空洞病變范圍:小葉性、大葉性4.干酪性肺炎43x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤(rùn)Lymphocytes患者頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙男性：附睪結(jié)核---不育及壞死樣干酪近胸膜處肺尖部胃腸道不適，肝功能損害1mm,3－4個(gè)融合呈粟米狀,灰白,primaryfocus5IU前臂內(nèi)側(cè)72小時(shí)可引起脊椎后突畸形4、適量過(guò)量，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不足量不能達(dá)到有效血藥濃度。2輸尿管管壁增厚、管腔狹窄---梗阻男性：附睪結(jié)核---不育1、休息與飲食----確診變質(zhì)為主病變滲出為主病變整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。5、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生2、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）5、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生原發(fā)性繼發(fā)性5.結(jié)核球多位于肺上葉纖維包裹的干酪樣壞死灶大小：直徑2－5cm,單個(gè)或多個(gè)相對(duì)靜止的病變，可以惡化進(jìn)展，抗癆藥不易發(fā)生作用,多采取手術(shù)切除x線需與肺癌鑒別x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤(rùn)5.結(jié)核球44結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件45結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件46原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較原發(fā)性繼發(fā)性結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力或過(guò)敏性先天，病程中發(fā)生有病變特點(diǎn)原發(fā)綜合征病變多樣，新舊病灶并存，較局限起始病灶上葉下部或下葉上部近胸膜處肺尖部主要播散途徑多為淋巴道或血道多為支氣管病程短，大多治愈長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較474.結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）

青年人類型：滲出性:漿液纖維素性炎漿液多-胸水,漿液少-胸痛,摩擦音移動(dòng)濁音,縱隔移位

經(jīng)治療可吸收;

滲出的纖維素多-機(jī)化-胸膜增厚粘連干性:胸膜下結(jié)核病灶蔓延所致多發(fā)生于肺尖,為增生性病變,

纖維化-局部胸膜粘連

結(jié)核性膿胸4.結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）485.肺外結(jié)核（Ⅴ型）

大多處于“休眠狀態(tài)”類型：結(jié)核性腦膜炎骨結(jié)核結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核5.肺外結(jié)核（Ⅴ型）結(jié)核性腦膜炎49結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件50結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件51腸結(jié)核好發(fā)部位：回盲部

潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。患者消瘦，腹瀉與便秘相交替腸結(jié)核好發(fā)部位：回盲部52增生型：多為青少年腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織形成及纖維組織顯著增生易致腸梗阻患者消瘦，腹瀉與便秘相交替，腹部腫塊結(jié)核性腹膜炎：腹腔積液、腹膜粘連，患者發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹壁揉面感增生型：多為青少年53結(jié)核性腦膜炎：血道播散所導(dǎo)致病變以腦底最明顯：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量灰黃色、渾濁、膠凍樣滲出物聚集患者頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙結(jié)核性腦膜炎：血道播散所導(dǎo)致54泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病1腎功能喪失----血尿、膿尿2輸尿管管壁增厚、管腔狹窄---梗阻3膀胱：三角區(qū)最先受累---膀胱刺激征男性：附睪結(jié)核---不育女性：輸卵管結(jié)核---不孕泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病1腎功能喪失----血尿、膿尿男性：附55骨、關(guān)節(jié)結(jié)核1、骨結(jié)核：多侵犯脊椎骨、指骨及長(zhǎng)骨骨骺1）干酪樣壞死型：干酪樣壞死和死骨形成冷膿腫2）增生型：結(jié)核性肉芽組織骨、關(guān)節(jié)結(jié)核1、骨結(jié)核：56脊椎結(jié)核是骨結(jié)核中最常見(jiàn)者。結(jié)局：可引起脊椎后突畸形在遠(yuǎn)隔部位形成“冷膿腫”2、關(guān)節(jié)結(jié)核：多繼發(fā)于骨結(jié)核骨結(jié)核干酪樣壞死侵入關(guān)節(jié)軟骨和滑膜時(shí)成為關(guān)節(jié)結(jié)核病變可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直脊椎結(jié)核是骨結(jié)核中最常見(jiàn)者。57淋巴結(jié)結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最常見(jiàn)淋巴結(jié)成群受累，有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)彼此粘連，形成較大的包塊后期壞死液化、破潰、形成竇道、瘺管。淋巴結(jié)結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最常見(jiàn)58結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件591、全身癥狀

1、低熱最常見(jiàn)，起病緩慢，一般<39℃，多見(jiàn)于午后或半晚2、乏力、盜汗、納差、消瘦

3、女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)進(jìn)展：高熱、咳嗽、胸痛、全身衰竭結(jié)核性風(fēng)濕病：多關(guān)節(jié)疼痛、紅斑、結(jié)節(jié)

癥狀與體征1、全身癥狀癥狀與體征602、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛咳嗽咳痰是結(jié)核常見(jiàn)癥狀，多干咳，伴不同程度咯血。合并細(xì)菌感染時(shí)，可咳膿痰。支氣管內(nèi)膜結(jié)核：刺激性嗆咳、干啰音。侵及胸膜：伴呼吸出現(xiàn)刺痛。慢性纖維空洞型肺結(jié)核：胸廓下陷、肋間隙變窄、氣管縱膈移位。胸膜炎：發(fā)熱、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫、呼吸音減弱。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛61二、體征早期或病灶小時(shí)，可無(wú)任何體征

1、肺實(shí)變：干酪樣壞死或病變范圍廣時(shí)，語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。

癥狀與體征二、體征癥狀與體征622、纖維化：氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。3、結(jié)核性胸膜炎時(shí)：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語(yǔ)顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒑粑魷p弱或消失。癥狀與體征2、纖維化：癥狀與體征63實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查白細(xì)胞正常，急性進(jìn)展期增多，重癥感染可出現(xiàn)白血病樣血象。血沉增快。（二）病原體檢查1、涂片鏡檢—陽(yáng)性率低，陰性不排除，＞3次2、病原菌分離確診依據(jù)，改良羅氏培養(yǎng)基3、特異性核酸檢測(cè)（三）免疫學(xué)檢查1.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)核桿菌純蛋白衍化物PPD2.血清學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查白細(xì)胞正常，急性進(jìn)展期增多，重癥64結(jié)核菌素試驗(yàn)5IU前臂內(nèi)側(cè)72小時(shí)5-9mm弱陽(yáng)性10-19mm陽(yáng)性≥20，或有水皰、壞死

強(qiáng)陽(yáng)性—活動(dòng)性結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)5IU前臂內(nèi)側(cè)72小時(shí)5-9mm弱陽(yáng)性65結(jié)核性淋巴管炎(tubercularlymphangitis)女性：輸卵管結(jié)核---不孕女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。查體，有低熱，兩肺上部有異常體征局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。發(fā)病人群兒童成人3、特異性核酸檢測(cè)織包裹-病變局限化結(jié)核病流行過(guò)程的三個(gè)基本條件是什么？（體液及分泌物呈桔黃色）4、干酪樣肺炎潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。男性：附睪結(jié)核---不育發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見(jiàn)化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。3、全程提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率。支擴(kuò)病原菌干酪樣壞死和死骨形成4、適量過(guò)量，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不足量不能達(dá)到有效血藥濃度。（四）影像學(xué)檢查X線、CT（五）內(nèi)鏡檢查（六）活組織檢查----確診結(jié)核性淋巴管炎(tubercularlymphangi66診斷與鑒別診斷熟悉P217結(jié)核的診斷依據(jù)鑒別診斷

肺炎X線、抗菌治療

肺膿腫臨表，培養(yǎng)

肺癌40以上男性，刺激性干咳、消瘦，無(wú)全身中毒支擴(kuò)病原菌

其他

診斷與鑒別診斷熟悉P217結(jié)核的診斷依據(jù)67病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌68結(jié)核分枝桿菌屬于放線菌目，分枝桿菌科，分四型，對(duì)人致病的主要壞死人型，牛型少見(jiàn)。無(wú)芽孢、鞭毛，不能活動(dòng)。嚴(yán)格需氧，緩慢分支生長(zhǎng)。又稱抗酸桿菌。菌體可誘導(dǎo)宿主免疫反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性病理變化。基因突變--耐藥性。結(jié)核分枝桿菌對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)：耐干燥，易被熱、紫外線、乙醇等滅活結(jié)核分枝桿菌屬于放線菌目，分枝桿菌科，分四型，對(duì)人致病的主要69結(jié)核病流行過(guò)程的三個(gè)基本條件是什么？傳染源傳播途徑易感人群排菌的患者和動(dòng)物（牛）排菌的開(kāi)放性結(jié)核患者是主要傳染源空氣傳播為主---飛沫也可消化道傳播---牛奶母嬰傳播、傷口感染普遍易感，嬰幼兒、青春后期、老年人發(fā)病率高消耗性疾病、免疫低下者易患結(jié)核病流行過(guò)程的三個(gè)基本條件是什么？傳染源傳70化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。1、早期早期殺菌，促進(jìn)病灶吸收和減少傳染性2、規(guī)律避免耐藥性的產(chǎn)生。3、全程提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率。4、適量過(guò)量，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不足量不能達(dá)到有效血藥濃度。5、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生

治療化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和71723、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案（1）時(shí)間：6-9月（2）方法：①?gòu)?qiáng)化階段：2種殺菌藥＋1種抑菌藥，每日用藥②鞏固階段：1種殺菌藥＋1種抑菌藥，每周2-3次4、化療方案（1）初治方案：每日用藥方案或間歇用藥方案（2）復(fù)治方案：根據(jù)藥敏選藥；以上兩種方案（一）化療723、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案（一）化療藥名縮寫(xiě)機(jī)制主要副作用異煙肼H，INH抑制DNA合成周圍神經(jīng)炎，偶見(jiàn)肝功能損害（空腹頓服）利福平R，RFP抑制mRNA肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)（體液及分泌物呈桔黃色）吡嗪酰胺Z，PZA吡嗪酸抑菌胃腸道不適，肝功能損害，高尿酸血癥鏈霉素S，SM抑制蛋白合成聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害（肌肉注射）乙胺丁醇E，EMB抑制RNA合成球后視神經(jīng)炎對(duì)氨基水楊酸P，PAS影響中間代謝胃腸道不適，肝功能損害（分次口服）藥名縮寫(xiě)機(jī)制主要副作用異煙肼H，抑制DNA合成周圍神經(jīng)炎，偶7374國(guó)家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案療程初治療程復(fù)治

6個(gè)月2S(E)HRZ/4HR2S(E)HRZ/4H3R3

8個(gè)月2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3

耐藥菌化療方案---MDR-TB的治療藥敏試驗(yàn)為基礎(chǔ)，療程21月，主要是二線藥物的治療。74國(guó)家防癆規(guī)劃的結(jié)核病化療方案療程初治療程（二）對(duì)癥治療1、休息與飲食2、對(duì)癥處理（三）手術(shù)治療（二）對(duì)癥治療75管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群預(yù)防卡介苗管理傳染源切斷傳播途徑保護(hù)易感人群預(yù)防卡介苗76女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5×109/L,N53%,L47%,plt210×109/L,ESR35mm/h

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患77一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性纖維空洞型？）

(二)診斷依據(jù)

1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快

2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征二、鑒別診斷(5分)

1.支氣管擴(kuò)張2.肺膿腫3.肺癌三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.X線胸片

2.痰找結(jié)核菌，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測(cè)四、治療原則(3分)

正規(guī)抗結(jié)核治療，堅(jiān)持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷肺結(jié)核（浸潤(rùn)型？慢性78ThankYou!ThankYou!79CoalescenttuberclesCoalescenttubercles80LymphocytesfibroblastcellsLanghansgiantcellsepithelioidcellsLymphocytesfibroblastcellsL81X-ray啞鈴樣陰影X-ray82結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件832.浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)最常見(jiàn)活動(dòng)性病變,多由局灶性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)病變：以滲出為主病變,中心干酪樣壞死。（鎖骨下，右肺多見(jiàn)）臨床：低熱,疲倦,盜汗,咳嗽,咯血,痰中有結(jié)核桿菌x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤(rùn)2.浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)845.結(jié)核球多位于肺上葉纖維包裹的干酪樣壞死灶大小：直徑2－5cm,單個(gè)或多個(gè)相對(duì)靜止的病變，可以惡化進(jìn)展，抗癆藥不易發(fā)生作用,多采取手術(shù)切除x線需與肺癌鑒別5.結(jié)核球85（四）影像學(xué)檢查X線、CT（五）內(nèi)鏡檢查（六）活組織檢查----確診（四）影像學(xué)檢查X線、CT86化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。1、早期早期殺菌，促進(jìn)病灶吸收和減少傳染性2、規(guī)律避免耐藥性的產(chǎn)生。3、全程提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率。4、適量過(guò)量，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不足量不能達(dá)到有效血藥濃度。5、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生

治療化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和87女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個(gè)月后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個(gè)月，口服利福平、雷米封3個(gè)月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再?gòu)?fù)查胸片。2個(gè)月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來(lái)診。病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。

查體：T37.4℃,P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無(wú)皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。

化驗(yàn)：血Hb110g/L,WBC4.5×109/L,N53%,L47%,plt210×109/L,ESR35mm/h

女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。

患88概述1、由結(jié)核桿菌引起的一種慢性肉芽腫性炎。2、肺結(jié)核最常見(jiàn)。3、典型病變：結(jié)核結(jié)節(jié)伴干酪樣壞死。4、發(fā)病率又趨上升。概述89發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病因素：

1.根據(jù)感染的菌量及毒力的大小;

2.根據(jù)機(jī)體的反應(yīng)性（免疫反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展取決于三個(gè)因素：

結(jié)核桿菌數(shù)量及毒力的大小機(jī)體的免疫力(細(xì)胞免疫為主)①細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)，最主要免疫力，CD4、CD8②遲發(fā)型超敏反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)，屬I(mǎi)V型變態(tài)反應(yīng)，結(jié)核菌素試驗(yàn)就是這種反應(yīng)的表現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制與病理解剖發(fā)病因素：結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展取決于三個(gè)因素：90結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件9192（3~6周后）再次2~3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10~14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象5（3~6周后）再次2~3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡

巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌，但在有效的細(xì)胞免疫建立之前其殺滅結(jié)核菌的能力有限，結(jié)核菌在巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，引起局部炎癥，并被帶到全身各處。

機(jī)體對(duì)結(jié)核菌的細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)和遲發(fā)型超敏反應(yīng)（IV型）常相伴出現(xiàn)。（結(jié)果？）病變的輕重和轉(zhuǎn)歸取決于機(jī)體免疫反應(yīng)與變態(tài)反應(yīng)二者的綜合結(jié)果。巨噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌，但在有效的細(xì)胞免疫建立之前其殺滅結(jié)93初次感染結(jié)核菌致病性巨噬細(xì)胞吞噬但逃避殺傷

3~6周

4型變態(tài)反應(yīng)組織結(jié)構(gòu)破壞及壞死樣干酪免疫反應(yīng)肉芽腫形成對(duì)病原菌的殺傷作用

結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件94發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見(jiàn)Lymphocytes浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)多發(fā)生于肺尖,為增生性病變,（2）復(fù)治方案：根據(jù)藥敏選藥；結(jié)核性腹膜炎：腹腔積液、腹膜粘連，患者發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹壁揉面感支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-肺門(mén)淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展Langhansgiantcells病情危重,發(fā)生在免疫力低,超敏反應(yīng)過(guò)強(qiáng)患者查體，有低熱，兩肺上部有異常體征（一）急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）胃腸道不適，肝功能損害，高尿酸血癥結(jié)核性膿胸最常見(jiàn)活動(dòng)性病變,多由局灶性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)具炎癥的一般特征，又有其特殊性。氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語(yǔ)顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒑粑魷p弱或消失。x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤(rùn)早期或病灶小時(shí)，可無(wú)任何體征慢性纖維空洞性肺結(jié)核但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,毒力大小。巨噬細(xì)胞發(fā)病機(jī)制上皮樣細(xì)胞致敏T細(xì)胞淋巴細(xì)胞干酪樣壞死未免疫激活吞噬、無(wú)殺菌活性感染其他細(xì)胞細(xì)胞因子遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)3~6周產(chǎn)生免疫反應(yīng)初次感染組織破壞干酪樣壞死HLA-ìì類抗原桿菌抗原T細(xì)胞受體肉芽腫巨噬細(xì)胞

上皮樣細(xì)胞致敏T細(xì)胞淋巴細(xì)胞干酪樣壞死未免疫激活吞噬、無(wú)殺菌活性感染其他細(xì)胞細(xì)胞因子遲發(fā)過(guò)敏反應(yīng)3~6周產(chǎn)生免疫反應(yīng)初次感染組織破壞干酪樣壞死發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見(jiàn)巨噬細(xì)胞發(fā)病機(jī)制上皮樣細(xì)95基本病變

具炎癥的一般特征，又有其特殊性。

1、滲出：發(fā)生于病變?cè)缙诨驒C(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，組織充血、水腫。此型結(jié)核好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處。基本病變96結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件972.增生為主的病變當(dāng)菌量少、毒力較低或人體免疫力較強(qiáng)時(shí)發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）。結(jié)核結(jié)節(jié)：組成：郎罕巨細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞中心為干酪樣壞死肉眼：0.1mm,3－4個(gè)融合呈粟米狀,灰白,灰黃色。2.增生為主的病變結(jié)核結(jié)節(jié)：98CoalescenttuberclesCoalescenttubercles99LymphocytesfibroblastcellsLanghansgiantcellsepithelioidcellsLymphocytesfibroblastcellsL100結(jié)核結(jié)節(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)1013.變質(zhì)為主的病變?cè)诮Y(jié)核菌量大、毒力強(qiáng)，機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈的情況下，病變組織發(fā)生干酪樣壞死（徹底的凝固壞死）淡黃、細(xì)膩、似奶酪3.變質(zhì)為主的病變102

CaseouspneumoniaSero-fibrinexudatewithcaseousnecrosisandacutecavityCaseouspneumonia103CaseousnecrosisCaseousnecrosis104滲出,壞死,增生三種變化往往同時(shí)存在。

但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,毒力大小。滲出,壞死,增生三種變化往往同時(shí)存在。105原發(fā)綜合征(primarycomplex)患者消瘦，腹瀉與便秘相交替潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。1、休息與飲食2、對(duì)癥處理x線需與肺癌鑒別（2）復(fù)治方案：根據(jù)藥敏選藥；胃腸道不適，肝功能損害查體，有低熱，兩肺上部有異常體征1、涂片鏡檢—陽(yáng)性率低，陰性不排除，＞3次5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個(gè)月來(lái)加重伴咯血，血沉快

2.浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)1、滲出：發(fā)生于病變?cè)缙诨驒C(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，組織充血、水腫。3)主要是支氣管播散,罕見(jiàn)血道播散干酪樣壞死或病變范圍廣時(shí)，語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。Lymphocytes普遍易感，嬰幼兒、青春后期、老年人發(fā)病率高結(jié)核性淋巴管炎(tubercularlymphangitis)病后進(jìn)食少，二便正常，睡眠稍差。潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。紅色代表免疫力增強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)減弱

黃色代表減弱或增強(qiáng)

增生為主的病變（結(jié)核性肉芽腫）變質(zhì)為主病變

滲出為主病變（干酪樣壞死）（漿液和纖維素）滲出,壞死,增生三種變化往往同時(shí)存在。但以某一種改變?yōu)橹?取決于機(jī)體狀態(tài)和細(xì)菌的量,毒力大小。原發(fā)綜合征(primarycomplex)紅色代表免疫力106病理演變1轉(zhuǎn)向愈復(fù)：吸收消散纖維化、纖維包裹及鈣化2轉(zhuǎn)向惡化：病灶擴(kuò)大溶解播散病理演變1轉(zhuǎn)向愈復(fù)：吸收消散107纖維化與干酪樣壞死纖維化與干酪樣壞死108浸潤(rùn)型肺結(jié)核浸潤(rùn)型肺結(jié)核109結(jié)核空洞新舊壞死結(jié)核空洞新舊壞死110臨床類型肺結(jié)核分為五型Ⅰ型原發(fā)型肺結(jié)核Ⅱ型血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型繼發(fā)型肺結(jié)核Ⅳ型結(jié)核性胸膜炎Ⅴ型肺外結(jié)核臨床類型1111、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）

機(jī)體初次感染后所引起的結(jié)核病。多見(jiàn)于兒童，也稱兒童型肺結(jié)核病。由于初次感染，機(jī)體對(duì)結(jié)核桿菌無(wú)免疫力，故病變易播散。

包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)1、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）臨床表現(xiàn)112原發(fā)綜合征

(primarycomplex)

原發(fā)病灶

(primaryfocus)

上葉下部,下葉上部近胸膜;

病灶中心干酪樣壞死;1－1.5cm灰白色病灶;

缺乏免疫力,細(xì)菌迅速進(jìn)入淋巴管結(jié)核性淋巴管炎

(tubercularlymphangitis)

結(jié)核性淋巴結(jié)炎

(tubercularlymphadenitis)

腫大,干酪樣壞死.

原發(fā)綜合征(primarycomplex)113primaryfocustubercularlymphadenitis

原發(fā)綜合征primaryfocustubercularlymp114結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件1154、干酪樣肺炎具炎癥的一般特征，又有其特殊性。潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。2、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）5、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生缺乏免疫力,細(xì)菌迅速進(jìn)入淋巴管初次感染結(jié)核菌致病性巨噬細(xì)胞吞噬支氣管擴(kuò)張2.女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。發(fā)病人群兒童成人二、鑒別診斷(5分)

1.1、滲出：發(fā)生于病變?cè)缙诨驒C(jī)體抵抗力低下，細(xì)菌數(shù)量多，毒力強(qiáng)，或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)時(shí)，表現(xiàn)為漿液或漿液纖維素性炎，組織充血、水腫。化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。1、原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ型）2、規(guī)律避免耐藥性的產(chǎn)生。排菌的開(kāi)放性結(jié)核患者是主要傳染源5、結(jié)核球2、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）近胸膜處肺尖部漿液多-胸水,強(qiáng)陽(yáng)性—活動(dòng)性結(jié)核近胸膜處肺尖部結(jié)核桿菌感染初次再次二、鑒別診斷(5分)

1.2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核冷膿腫男性：附睪結(jié)核---不育≥20，或有水皰、壞死滲出和干酪樣壞死病灶擴(kuò)大-浸潤(rùn)進(jìn)展期Lymphocytes發(fā)病人群兒童成人非活動(dòng)性結(jié)核無(wú)自覺(jué)癥狀結(jié)核性膿胸起始病灶上葉下部或下葉上部fibroblastcells溶解播散2)內(nèi)源性再感染–原發(fā)性肺結(jié)核；浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核X-ray啞鈴樣陰影4、干酪樣肺炎漿液多-胸水,X-ray116原發(fā)綜合征轉(zhuǎn)歸

95%病灶纖維化和鈣化(細(xì)胞免疫的建立)

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核-肺門(mén)淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展原發(fā)病灶擴(kuò)大,干酪樣壞死,空洞形成--播散(支氣管,淋巴道,血道)--肺內(nèi)和全身性結(jié)核原發(fā)綜合征轉(zhuǎn)歸1172、血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）（一）急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）

1、嬰幼兒和青少年多見(jiàn)，急性中毒癥狀：持續(xù)高熱，中毒癥狀重，起病急，約50%患者合并結(jié)核性腦膜炎。

2、X線：全肺呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，直徑2mm左右。2、血型播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）118結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件119（二）亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核

1、癥狀輕，無(wú)明顯中毒癥狀。

2、X線雙上中肺野為主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影。（二）亞急性/慢性血行播散型肺結(jié)核120慢性血行播散型性肺結(jié)核慢性血行播散型性肺結(jié)核1212、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）

發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見(jiàn)

好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段

1)外源性再感染-進(jìn)入肺尖

2)內(nèi)源性再感染–

原發(fā)性肺結(jié)核；；血源播散致肺尖潛伏再活動(dòng)特點(diǎn)：

1）病變始于肺尖–

人體直立:動(dòng)脈壓低,血循差–

巨噬細(xì)胞少通氣不暢-局部抵抗力低肺泡內(nèi)氧分壓高-利于細(xì)菌繁殖2、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）1222)超敏反應(yīng)-－發(fā)生干酪樣壞死,免疫反應(yīng)-－壞死周圍形成結(jié)核結(jié)節(jié)-－病變局限化3)主要是支氣管播散,罕見(jiàn)血道播散4)病程長(zhǎng),時(shí)好時(shí)壞,臨床經(jīng)過(guò)波浪起伏;病變復(fù)雜,新舊病灶,滲出性,增生性和壞死性病變交雜.2)超敏反應(yīng)-－發(fā)生干酪樣壞死,免疫反應(yīng)-－壞死周圍形成結(jié)123主要類型：

1、局灶型肺結(jié)核

2、浸潤(rùn)型肺結(jié)核

3、慢性纖維空洞型肺結(jié)核

4、干酪樣肺炎

5、結(jié)核球

主要類型：1241.局灶性肺結(jié)核

早期病變（起始病灶）非活動(dòng)性結(jié)核無(wú)自覺(jué)癥狀部位:右肺常見(jiàn)以增生為主病變：中心干酪樣壞死,周圍纖維組織包裹-病變局限化x線檢查：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)性病灶

1.局灶性肺結(jié)核1252.浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)最常見(jiàn)活動(dòng)性病變,多由局灶性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)病變：以滲出為主病變,中心干酪樣壞死。（鎖骨下，右肺多見(jiàn)）臨床：低熱,疲倦,盜汗,咳嗽,咯血,痰中有結(jié)核桿菌x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤(rùn)2.浸潤(rùn)性肺結(jié)核(infiltrativeTB)126轉(zhuǎn)歸

(1)及時(shí)治療滲出物吸收--吸收好轉(zhuǎn)期壞死和增生病變纖維化,鈣化--纖維鈣化期

(2)繼續(xù)發(fā)展

滲出和干酪樣壞死病灶擴(kuò)大-浸潤(rùn)進(jìn)展期壞死物液化,經(jīng)支氣管排出急性空洞--

液化壞死物經(jīng)支氣管播散-干酪性肺炎-溶解播散期

液化壞死物穿破胸膜-結(jié)核性膿氣胸

急性空洞及時(shí)治療:易于閉合形成瘢痕而治愈;

經(jīng)久不愈:形成慢性空洞－－發(fā)展為慢性纖維空洞性肺結(jié)核轉(zhuǎn)歸1273.慢性纖維空洞性肺結(jié)核

成人型結(jié)核常見(jiàn)類型,為慢性,晚期類型。

浸潤(rùn)性肺結(jié)核形成急性空洞基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)3.慢性纖維空洞性肺結(jié)核128結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件1294.干酪性肺炎病情危重,發(fā)生在免疫力低,超敏反應(yīng)過(guò)強(qiáng)患者大體：黃色干酪樣實(shí)變，多處急性空洞病變范圍:小葉性、大葉性4.干酪性肺炎130x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤(rùn)Lymphocytes患者頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙男性：附睪結(jié)核---不育及壞死樣干酪近胸膜處肺尖部胃腸道不適，肝功能損害1mm,3－4個(gè)融合呈粟米狀,灰白,primaryfocus5IU前臂內(nèi)側(cè)72小時(shí)可引起脊椎后突畸形4、適量過(guò)量，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不足量不能達(dá)到有效血藥濃度。2輸尿管管壁增厚、管腔狹窄---梗阻男性：附睪結(jié)核---不育1、休息與飲食----確診變質(zhì)為主病變滲出為主病變整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。5、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生2、繼發(fā)性肺結(jié)核（Ⅲ型）5、聯(lián)合可提高療效，減少或防止耐藥性的產(chǎn)生原發(fā)性繼發(fā)性5.結(jié)核球多位于肺上葉纖維包裹的干酪樣壞死灶大小：直徑2－5cm,單個(gè)或多個(gè)相對(duì)靜止的病變，可以惡化進(jìn)展，抗癆藥不易發(fā)生作用,多采取手術(shù)切除x線需與肺癌鑒別x線：鎖骨下云絮狀邊緣模糊陰影，又稱鎖骨下浸潤(rùn)5.結(jié)核球131結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件132結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件133原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較原發(fā)性繼發(fā)性結(jié)核桿菌感染初次再次發(fā)病人群兒童成人對(duì)結(jié)核桿菌的免疫力或過(guò)敏性先天，病程中發(fā)生有病變特點(diǎn)原發(fā)綜合征病變多樣，新舊病灶并存，較局限起始病灶上葉下部或下葉上部近胸膜處肺尖部主要播散途徑多為淋巴道或血道多為支氣管病程短，大多治愈長(zhǎng)，波動(dòng)性，需治療原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病比較1344.結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）

青年人類型：滲出性:漿液纖維素性炎漿液多-胸水,漿液少-胸痛,摩擦音移動(dòng)濁音,縱隔移位

經(jīng)治療可吸收;

滲出的纖維素多-機(jī)化-胸膜增厚粘連干性:胸膜下結(jié)核病灶蔓延所致多發(fā)生于肺尖,為增生性病變,

纖維化-局部胸膜粘連

結(jié)核性膿胸4.結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）1355.肺外結(jié)核（Ⅴ型）

大多處于“休眠狀態(tài)”類型：結(jié)核性腦膜炎骨結(jié)核結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核5.肺外結(jié)核（Ⅴ型）結(jié)核性腦膜炎136結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件137結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件138腸結(jié)核好發(fā)部位：回盲部

潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。患者消瘦，腹瀉與便秘相交替腸結(jié)核好發(fā)部位：回盲部139增生型：多為青少年腸壁內(nèi)大量結(jié)核性肉芽組織形成及纖維組織顯著增生易致腸梗阻患者消瘦，腹瀉與便秘相交替，腹部腫塊結(jié)核性腹膜炎：腹腔積液、腹膜粘連，患者發(fā)熱、腹痛、腹脹，腹壁揉面感增生型：多為青少年140結(jié)核性腦膜炎：血道播散所導(dǎo)致病變以腦底最明顯：蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)有大量灰黃色、渾濁、膠凍樣滲出物聚集患者頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙結(jié)核性腦膜炎：血道播散所導(dǎo)致141泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病1腎功能喪失----血尿、膿尿2輸尿管管壁增厚、管腔狹窄---梗阻3膀胱：三角區(qū)最先受累---膀胱刺激征男性：附睪結(jié)核---不育女性：輸卵管結(jié)核---不孕泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核病1腎功能喪失----血尿、膿尿男性：附142骨、關(guān)節(jié)結(jié)核1、骨結(jié)核：多侵犯脊椎骨、指骨及長(zhǎng)骨骨骺1）干酪樣壞死型：干酪樣壞死和死骨形成冷膿腫2）增生型：結(jié)核性肉芽組織骨、關(guān)節(jié)結(jié)核1、骨結(jié)核：143脊椎結(jié)核是骨結(jié)核中最常見(jiàn)者。結(jié)局：可引起脊椎后突畸形在遠(yuǎn)隔部位形成“冷膿腫”2、關(guān)節(jié)結(jié)核：多繼發(fā)于骨結(jié)核骨結(jié)核干酪樣壞死侵入關(guān)節(jié)軟骨和滑膜時(shí)成為關(guān)節(jié)結(jié)核病變可造成關(guān)節(jié)強(qiáng)直脊椎結(jié)核是骨結(jié)核中最常見(jiàn)者。144淋巴結(jié)結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最常見(jiàn)淋巴結(jié)成群受累，有結(jié)核結(jié)節(jié)形成和干酪樣壞死無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)彼此粘連，形成較大的包塊后期壞死液化、破潰、形成竇道、瘺管。淋巴結(jié)結(jié)核以頸部淋巴結(jié)結(jié)核最常見(jiàn)145結(jié)核病執(zhí)業(yè)醫(yī)外課件1461、全身癥狀

1、低熱最常見(jiàn)，起病緩慢，一般<39℃，多見(jiàn)于午后或半晚2、乏力、盜汗、納差、消瘦

3、女性可出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)進(jìn)展：高熱、咳嗽、胸痛、全身衰竭結(jié)核性風(fēng)濕病：多關(guān)節(jié)疼痛、紅斑、結(jié)節(jié)

癥狀與體征1、全身癥狀癥狀與體征1472、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛咳嗽咳痰是結(jié)核常見(jiàn)癥狀，多干咳，伴不同程度咯血。合并細(xì)菌感染時(shí)，可咳膿痰。支氣管內(nèi)膜結(jié)核：刺激性嗆咳、干啰音。侵及胸膜：伴呼吸出現(xiàn)刺痛。慢性纖維空洞型肺結(jié)核：胸廓下陷、肋間隙變窄、氣管縱膈移位。胸膜炎：發(fā)熱、胸痛、咳嗽。大量胸水，呼吸困難、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、語(yǔ)顫、呼吸音減弱。

2、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛148二、體征早期或病灶小時(shí)，可無(wú)任何體征

1、肺實(shí)變：干酪樣壞死或病變范圍廣時(shí)，語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、聽(tīng)診聞及支氣管呼吸音、濕啰音。

癥狀與體征二、體征癥狀與體征1492、纖維化：氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、叩呈濁音、呼吸音減弱。3、結(jié)核性胸膜炎時(shí)：氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸廓飽滿、語(yǔ)顫減弱、叩診呈濁音或?qū)嵰簟⒑粑魷p弱或消失。癥狀與體征2、纖維化：癥狀與體征150實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查白細(xì)胞正常，急性進(jìn)展期增多，重癥感染可出現(xiàn)白血病樣血象。血沉增快。（二）病原體檢查1、涂片鏡檢—陽(yáng)性率低，陰性不排除，＞3次2、病原菌分離確診依據(jù)，改良羅氏培養(yǎng)基3、特異性核酸檢測(cè)（三）免疫學(xué)檢查1.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)結(jié)核桿菌純蛋白衍化物PPD2.血清學(xué)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查白細(xì)胞正常，急性進(jìn)展期增多，重癥151結(jié)核菌素試驗(yàn)5IU前臂內(nèi)側(cè)72小時(shí)5-9mm弱陽(yáng)性10-19mm陽(yáng)性≥20，或有水皰、壞死

強(qiáng)陽(yáng)性—活動(dòng)性結(jié)核結(jié)核菌素試驗(yàn)5IU前臂內(nèi)側(cè)72小時(shí)5-9mm弱陽(yáng)性152結(jié)核性淋巴管炎(tubercularlymphangitis)女性：輸卵管結(jié)核---不孕女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個(gè)月。查體，有低熱，兩肺上部有異常體征局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。發(fā)病人群兒童成人3、特異性核酸檢測(cè)織包裹-病變局限化結(jié)核病流行過(guò)程的三個(gè)基本條件是什么？（體液及分泌物呈桔黃色）4、干酪樣肺炎潰瘍型：形成與腸管的長(zhǎng)軸垂直，帶狀潰瘍。男性：附睪結(jié)核---不育發(fā)生機(jī)制:再次感染結(jié)核菌，成人常見(jiàn)化療原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。3、全程提高治愈率和減少?gòu)?fù)發(fā)率。支擴(kuò)病原菌干酪樣壞死和死骨形成4、適量過(guò)量，易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，不足量不能達(dá)到有效血藥濃度。（四）影像學(xué)檢查X線、CT（五）內(nèi)鏡檢查（六）活組織檢查----確診結(jié)核性淋巴管炎(tubercularlymphangi153診斷與鑒別診斷熟悉P217結(jié)核的診斷依據(jù)鑒別診斷

肺炎X線、抗菌治療

肺膿腫臨表，培養(yǎng)

肺癌40以上男性，刺激性干咳、消瘦，無(wú)全身中毒支擴(kuò)病原菌

其他

診斷與鑒別診斷熟悉P217結(jié)核的診斷依據(jù)154病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌155結(jié)核分枝桿菌屬于放線菌目，分枝桿菌科，分四型，對(duì)人致病的主要壞死人型，牛型少見(jiàn)。無(wú)芽孢、鞭毛，不能活動(dòng)。嚴(yán)格需氧，緩慢分支生長(zhǎng)。又稱抗酸桿菌。菌體可誘導(dǎo)宿主免疫反應(yīng)，導(dǎo)致結(jié)節(jié)性病理變化。基因突變--耐藥性。結(jié)核分枝桿菌對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)：