2004級口腔醫(yī)學(xué)孟甜90403121裴喜燕90403123錢錕90403124王鵑90403126王妙貞90403127交感神經(jīng)系統(tǒng)激活在心力衰竭中的代償與失代償機(jī)制2004級口腔醫(yī)學(xué)孟甜90403121交感神經(jīng)系1患者男，80歲主訴：反復(fù)胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周：

10年前，患者因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療1月后好轉(zhuǎn)出院。2月后因胸痛，氣短，無雙下肢水腫，無夜間不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“心功能不全”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。此后間斷服用地高辛、利尿劑。10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣。

半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛，無放散，伴惡心，曾嘔吐數(shù)次，自覺尿量減少。患者未予診治

一周前，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲，無發(fā)熱一天前來醫(yī)院急診。半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛2診斷：冠狀動脈性心臟病陳舊前間壁心梗

慢性充血性心力衰竭（心功能III級）

急性左心衰右下肺感染高血壓病心力衰竭的代償機(jī)制診斷：冠狀動脈性心臟病心力衰竭的代償機(jī)制3心力衰竭的代償機(jī)制神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活交感神經(jīng)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活功能性調(diào)整結(jié)構(gòu)性適應(yīng)心外代償心力衰竭的代償機(jī)制神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活交感神經(jīng)激活腎素-血4內(nèi)容１正常情況下腎上腺素受體在心肌上的信號傳導(dǎo)通路２CHF急性期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的代償作用３CHF對腎上腺素受體在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響４CHF后期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的失代償５β－blocker在治療心力衰竭中的應(yīng)用內(nèi)容１正常情況下腎上腺素受體在心肌上的信號傳導(dǎo)通路51

正常情況AR在心肌上的信號傳導(dǎo)通路兒茶酚胺β1-ARβ2-ARβ3-ARα1-ARGiGsACcAMPPKA正性變力作用ACcAMPPKA負(fù)性變力作用GiENOSNOcGMP肌絲蛋白變化L-[Ca2+]負(fù)性變力作用GqIP3,DAG鈣內(nèi)流PKC正性變力作用收縮下降鈣流下降

1正常情況AR在心肌上的信號傳導(dǎo)通路62

CHF急性期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的代償作用

β1-ARβ2-ARβ3-AR70%—80%20%—30%含量相對較少正性變力作用正、負(fù)性變力作用負(fù)性變力作用有效改善泵血功能和血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)NA的釋放量增加心肌收縮力增強(qiáng)心率增快心輸出量回升α1-AR相當(dāng)數(shù)量正性變力作用2CHF急性期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的代償作用β173CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體下調(diào)與上調(diào)β1-AR：β2-AR：β3-AR：α1-AR:Figure1Downregulationofbeta-adrenergicreceptorsinmyocardiumfrompatientswithheartfailureDatafromBristowMR:Changesinmyocardialandvascularreceptorsinheartfailure.JAmCollCardiol22:61A,1993;andUngererM,BohmM,ElceJS,etal:Alteredexpressionofbeta-adrenergicreceptorkinaseandbeta1-adrenergicreceptorsinthefailinghumanheart.Circulation87:454,1993.Copyright1993,AmericanHeartAssociation.3CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體下83CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體下調(diào)與上調(diào)β1-AR下調(diào)機(jī)制：不清(1)與CRE抑制物-CRE調(diào)節(jié)子的作用有關(guān)正常時(shí)：β1-ARcAMPPKA激活CREB激活CREBCREmRNA（2）與一種RNA結(jié)合蛋白有關(guān)3CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體9

改變一：受體下調(diào)與上調(diào)β3-AR上調(diào)機(jī)制：機(jī)制不清（1）β3-AR缺乏激動劑誘導(dǎo)受體下調(diào)的化學(xué)結(jié)構(gòu)

（2）激活β3-AR所需的兒茶酚胺濃度遠(yuǎn)高于激活β1/β2-AR3CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體下調(diào)與上調(diào)β3-AR上調(diào)機(jī)制：機(jī)制不清（1）10改變二：β-AR與Gs脫偶聯(lián)β-ARKβ1-AR和β2-AR與Gs脫偶聯(lián)β-arrestin的胞漿蛋白被啟動導(dǎo)致受體與Gs脫偶聯(lián)PKA對β-AR的磷酸化，導(dǎo)致受體與Gs脫偶聯(lián)

β1-AR和β2-AR3CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變二：β-AR與Gs脫偶聯(lián)β-ARKβ1-AR和β2-11Figure2Proposedchangesinbeta-adrenergicreceptorsignalsystemandsarcoplasmicreticulum(SR)inseverecongestiveheartfailure(CHF).FromOpieLH:HeartPhysiology,fromCelltoCirculation.Philadelphia,LippincottWilliams&Wilkins,2004.CopyrightL.H.Opie,?2004.

Figure2Proposedchangesin12（1）負(fù)性肌力作用β1-AR密度下調(diào)β3-AR密度上調(diào)β1-AR與Gs失偶聯(lián)β2-AR與Gs失偶聯(lián)

負(fù)性肌力作用加重心力衰竭4CHF后期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的失代償（1）負(fù)性肌力作用β1-AR密度下調(diào)負(fù)性肌力作用加重心力13（2）NA對心肌的毒性作用交感神經(jīng)激活增加心肌耗氧量，促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷CHFNA釋放增加激活β-AR4CHF后期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的失代償（2）NA對心肌的毒性作用交感神增加心肌耗氧量，CHFNA14（3）抗體的作用一些研究表明,在較多CHF患者血清內(nèi)都可以查出抗β-AR自身抗體，已查明的有抗β1-AR自身抗體和抗β3-AR自身抗體抗β1-AR自身抗體：對受體有激動劑樣的作用，導(dǎo)致交感過度激活，緩慢而持續(xù)地作用于β1-AR，使β1-AR下調(diào)，從而使心功能進(jìn)一步惡化。抗β3-AR自身抗體：具有β3-AR激動劑樣效應(yīng)，即負(fù)性變力、負(fù)性變時(shí)作用，進(jìn)一步抑制左室的收縮和舒張,使心功能進(jìn)一步惡化。4CHF后期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的失代償（3）抗體的作用一些研究表明,在較多CHF患154CHF后期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的失代償心衰時(shí)心臟α1-AR在介導(dǎo)心肌收縮效應(yīng)中可能不起主要作用，但在心肌肥厚發(fā)生的病理生理機(jī)制中可能起重要作用．4CHF后期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的失代償心衰165β－blocker在治療心力衰竭中的應(yīng)用抗氧化作用和抗炎作用阻斷α1-AR，抑制心肌重構(gòu)抑制NA釋放上調(diào)β1-AR抗交感神經(jīng)作用β－blocker5β－blocker在治療心力衰竭中的應(yīng)用抗氧化作用阻斷17總結(jié)

但是，當(dāng)心力衰竭進(jìn)展時(shí)間較長時(shí)，腎上腺素受體介導(dǎo)的一系列信號傳導(dǎo)過程會受到影響，使正性肌力減弱，負(fù)性肌力增強(qiáng)，再加上NA的毒性作用和抗體反應(yīng)，機(jī)體將處于失代償狀態(tài)。

心力衰竭急性期時(shí)，交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活，通過主要通過腎上腺素受體介導(dǎo)的一系列信號傳導(dǎo)過程發(fā)揮正性肌力作用，使機(jī)體得到代償。因此，交感神經(jīng)在CHF急性期興奮對心肌有代償作用，而持續(xù)興奮對心肌有失代償作用。

總結(jié)心力衰竭急性期時(shí)，交感神18非常感謝！非常感謝！192004級口腔醫(yī)學(xué)孟甜90403121裴喜燕90403123錢錕90403124王鵑90403126王妙貞90403127交感神經(jīng)系統(tǒng)激活在心力衰竭中的代償與失代償機(jī)制2004級口腔醫(yī)學(xué)孟甜90403121交感神經(jīng)系20患者男，80歲主訴：反復(fù)胸悶，憋氣10年，加重伴喘息1周：

10年前，患者因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療1月后好轉(zhuǎn)出院。2月后因胸痛，氣短，無雙下肢水腫，無夜間不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“心功能不全”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。此后間斷服用地高辛、利尿劑。10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣。

半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛，無放散，伴惡心，曾嘔吐數(shù)次，自覺尿量減少。患者未予診治

一周前，患者無明顯誘因突然出現(xiàn)喘憋、夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，咳嗽，咳黃色粘痰，痰中少量血絲，無發(fā)熱一天前來醫(yī)院急診。半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛21診斷：冠狀動脈性心臟病陳舊前間壁心梗

慢性充血性心力衰竭（心功能III級）

急性左心衰右下肺感染高血壓病心力衰竭的代償機(jī)制診斷：冠狀動脈性心臟病心力衰竭的代償機(jī)制22心力衰竭的代償機(jī)制神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活交感神經(jīng)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活功能性調(diào)整結(jié)構(gòu)性適應(yīng)心外代償心力衰竭的代償機(jī)制神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活交感神經(jīng)激活腎素-血23內(nèi)容１正常情況下腎上腺素受體在心肌上的信號傳導(dǎo)通路２CHF急性期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的代償作用３CHF對腎上腺素受體在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響４CHF后期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的失代償５β－blocker在治療心力衰竭中的應(yīng)用內(nèi)容１正常情況下腎上腺素受體在心肌上的信號傳導(dǎo)通路241

正常情況AR在心肌上的信號傳導(dǎo)通路兒茶酚胺β1-ARβ2-ARβ3-ARα1-ARGiGsACcAMPPKA正性變力作用ACcAMPPKA負(fù)性變力作用GiENOSNOcGMP肌絲蛋白變化L-[Ca2+]負(fù)性變力作用GqIP3,DAG鈣內(nèi)流PKC正性變力作用收縮下降鈣流下降

1正常情況AR在心肌上的信號傳導(dǎo)通路252

CHF急性期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的代償作用

β1-ARβ2-ARβ3-AR70%—80%20%—30%含量相對較少正性變力作用正、負(fù)性變力作用負(fù)性變力作用有效改善泵血功能和血流動力學(xué)穩(wěn)態(tài)NA的釋放量增加心肌收縮力增強(qiáng)心率增快心輸出量回升α1-AR相當(dāng)數(shù)量正性變力作用2CHF急性期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的代償作用β1263CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體下調(diào)與上調(diào)β1-AR：β2-AR：β3-AR：α1-AR:Figure1Downregulationofbeta-adrenergicreceptorsinmyocardiumfrompatientswithheartfailureDatafromBristowMR:Changesinmyocardialandvascularreceptorsinheartfailure.JAmCollCardiol22:61A,1993;andUngererM,BohmM,ElceJS,etal:Alteredexpressionofbeta-adrenergicreceptorkinaseandbeta1-adrenergicreceptorsinthefailinghumanheart.Circulation87:454,1993.Copyright1993,AmericanHeartAssociation.3CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體下273CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體下調(diào)與上調(diào)β1-AR下調(diào)機(jī)制：不清(1)與CRE抑制物-CRE調(diào)節(jié)子的作用有關(guān)正常時(shí)：β1-ARcAMPPKA激活CREB激活CREBCREmRNA（2）與一種RNA結(jié)合蛋白有關(guān)3CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體28

改變一：受體下調(diào)與上調(diào)β3-AR上調(diào)機(jī)制：機(jī)制不清（1）β3-AR缺乏激動劑誘導(dǎo)受體下調(diào)的化學(xué)結(jié)構(gòu)

（2）激活β3-AR所需的兒茶酚胺濃度遠(yuǎn)高于激活β1/β2-AR3CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變一：受體下調(diào)與上調(diào)β3-AR上調(diào)機(jī)制：機(jī)制不清（1）29改變二：β-AR與Gs脫偶聯(lián)β-ARKβ1-AR和β2-AR與Gs脫偶聯(lián)β-arrestin的胞漿蛋白被啟動導(dǎo)致受體與Gs脫偶聯(lián)PKA對β-AR的磷酸化，導(dǎo)致受體與Gs脫偶聯(lián)

β1-AR和β2-AR3CHF對AR在心肌上信號傳導(dǎo)通路的影響改變二：β-AR與Gs脫偶聯(lián)β-ARKβ1-AR和β2-30Figure2Proposedchangesinbeta-adrenergicreceptorsignalsystemandsarcoplasmicreticulum(SR)inseverecongestiveheartfailure(CHF).FromOpieLH:HeartPhysiology,fromCelltoCirculation.Philadelphia,LippincottWilliams&Wilkins,2004.CopyrightL.H.Opie,?2004.

Figure2Proposedchangesin31（1）負(fù)性肌力作用β1-AR密度下調(diào)β3-AR密度上調(diào)β1-AR與Gs失偶聯(lián)β2-AR與Gs失偶聯(lián)

負(fù)性肌力作用加重心力衰竭4CHF后期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的失代償（1）負(fù)性肌力作用β1-AR密度下調(diào)負(fù)性肌力作用加重心力32（2）NA對心肌的毒性作用交感神經(jīng)激活增加心肌耗氧量，促進(jìn)心肌重塑，加重心肌損傷CHFNA釋放增加激活β-AR4CHF后期交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的失代償（2）NA對心肌的毒性作用交感神增加心肌耗氧量，CHFNA33（3）抗體的作用一些研究表明,在較多CHF患者血清內(nèi)都可以查出抗β-AR自身