盆腔炎性疾病上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦科殷岫綺主任醫師1盆腔炎性疾病上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦科1一、定義盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要包括：子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎（CDC2006），其中最常見的是輸卵管炎好發于生育期婦女，初潮前、絕經后很少發病分為急性、慢性兩種，后者稱為急性盆腔炎后遺癥2一、定義盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周圍組織的炎二、發病率好發于性生活頻繁或性亂者，或產后、術后，近年發病率有上升趨勢3二、發病率好發于性生活頻繁或性亂者，或產后、術后，近年發病率三、病原體盆腔感染常見致病菌，以混合感染為主需氧菌：葡萄球菌鏈球菌大腸桿菌厭氧菌：消化鏈球菌脆弱類桿菌產氣夾膜棱狀芽孢桿菌性傳播的病原體：淋球菌、沙眼衣原體、解脲支原體等4三、病原體盆腔感染常見致病菌，以混合感染為主4四、傳染途徑1.經淋巴系統蔓延：細菌經外陰、陰道、宮頸創傷、宮體創傷處的淋巴侵入內生殖器，盆腔腹膜、盆腔結締組織等2.沿著生殖器粘膜上行蔓延：病原體侵入外陰、陰道后沿粘膜面而經宮頸內膜、子宮內膜、輸卵管內膜至卵巢及盆腔發生感染3.直接蔓延：盆腔內其他臟器感染，如闌尾4.經血循環傳播：如結核5四、傳染途徑1.經淋巴系統蔓延：細菌經外陰、陰道、宮頸創傷、五、中醫熱入血室、產后發熱、帶下病、癥瘕、不孕中可見6五、中醫熱入血室、產后發熱、帶下病、癥瘕、不孕中可見6急性盆腔炎7急性盆腔炎7一、概述女性生殖器官及其周圍結締組織和腹膜的急性炎癥8一、概述女性生殖器官及其周圍結締組織和腹膜的急性炎癥8二、病因病機熱毒壅盛濕熱瘀結產后、經期、術后感染邪毒直中胞宮客于沖任化熱釀毒發病機制：濕、熱、瘀、毒交結9二、病因病機熱毒壅盛9三、診斷要點1.病史：經期、產后房事不潔、不節，或婦科手術后，或既往有生殖道炎癥2.癥狀：下腹痛，發熱，帶下增多（墜脹感）次癥：惡心嘔吐、腹瀉，里急后重尿頻、尿急、尿痛經期延長，經量增多10三、診斷要點1.病史：經期、產后房事不潔、不節，或婦科手術后3.檢查：婦檢：陰道：膿性分泌物，或膿血性宮頸：舉痛，或充血宮體：壓痛明顯附件：壓痛，或捫及包塊113.檢查：11實驗室：血常規：血WBC↑血沉↑C反應蛋白↑白帶常規＋培養B超：盆腔積液，腫塊后穹窿穿刺：膿液12實驗室：12四、PID的診斷標準

（2002年美國CDC診斷標準）基本標準：宮體壓痛、附近區壓痛、宮頸觸痛附加標準：T＞38℃宮頸、陰道膿性分泌物白帶常規：WBC+++淋菌、衣原體：（+）血沉↑C反應蛋白↑特異檢查：子宮內膜活檢證實子宮內膜炎陰超、MRI提示為輸卵管炎13四、PID的診斷標準

（2002年美國CDC診斷標準）基本標五、鑒別診斷宮外孕流產卵巢囊腫蒂扭轉黃體破裂急性闌尾炎14五、鑒別診斷宮外孕14六、辨證論治1.熱毒熾盛證主癥：高熱寒戰，腹痛拒按，咽干口苦，帶下量多，色黃或赤白如膿血，質粘稠，臭穢，月經量多或淋漓不凈，大便秘結，小便短赤；舌紅，苔黃厚，脈滑數治法：清熱解毒，利濕排膿方藥：五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵）合大黃牡丹皮湯（大黃、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）15六、辨證論治1.熱毒熾盛證152.濕熱瘀結證主癥：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多、黃稠、臭穢，或經量增多，經期延長，淋漓不止，或惡心嘔吐，大便溏或燥結，小便短赤；舌紅有瘀點，苔黃厚，脈弦滑治法：清熱利濕，化瘀止痛方藥：仙方活命飲（銀花、甘草、穿山甲、皂角刺、當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、天花粉、陳皮、防風、貝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁162.濕熱瘀結證16七、急性盆腔炎的西醫治療原則：抗感染治療－－需要覆蓋混合感染的病原體初始治療往往根據經驗選擇抗生素及時抗生素治療可以避免不良后遺癥的產生治療早期合理應用抗生素，覆蓋混合感染的病原體具體：一般感染、體征輕：口服抗生素嚴重感染：靜脈用藥、聯合用藥時間：2周如48~72h體溫不降，中毒癥狀明顯手術治療感染控制后，膿腫形成手術：腹腔鏡引流17七、急性盆腔炎的西醫治療原則：抗感染治療－－需要覆蓋混合感染盆腔炎性疾病后遺癥18盆腔炎性疾病后遺癥18一、概述近幾年美國疾病控制和預防中心（CDC）認為慢性盆腔炎的術語并不恰當，從病灶的細菌培養結果顯示，所謂的慢性盆腔炎再次發作，實際上是又一次盆腔炎的發作主要病變為組織破壞，廣泛粘連，增生及疤痕形成19一、概述近幾年美國疾病控制和預防中心（CDC）認為慢性盆腔炎PID的后遺癥復發機率不孕不育：20%~30%，不孕的發生率與盆腔炎發作次數有關異位妊娠：是正常婦女的8~10倍，與盆腔炎發作次數有關慢性盆腔痛：20%，往往發生于PID急性發作后的4~8周20PID的后遺癥復發機率20盆腔炎反復發作：約25%再次發作1.由于PID造成的輸卵管組織結構的破壞，局部防御機能減退2.若患者處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導致反復發作21盆腔炎反復發作：約25%再次發作21二、病因病機正氣已虛，余邪未盡，氣機不暢，瘀血內停，阻滯胞脈、包絡，沖任功能失調濕熱瘀結氣滯血瘀寒濕凝滯氣虛血瘀22二、病因病機正氣已虛，余邪未盡，氣機不暢，瘀血內停，阻三、診斷要點1.病史：急性盆腔炎史、手術史、不潔性生活史2.癥狀：下腹痛、墜脹痛，勞累、經期、性生活后加劇，低熱，月經失調，不孕，白帶增多23三、診斷要點1.病史：急性盆腔炎史、手術史、不潔性生活史233.檢查：婦科檢查：子宮固定，壓痛，活動受限，附件增厚，壓痛，宮旁組織增粗其他：B超HSG腹腔鏡243.檢查：24四、鑒別診斷病名臨床表現婦科檢查輔助檢查盆腔炎性疾病后遺癥長期慢性疼痛，可有反復急性發作，低熱，經行、性交、勞累后加重輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，腫塊呈臘腸形，囊性，與周圍粘連，不活動子宮內膜異位癥漸進性痛經，性交痛，經前肛門墜脹，病程長，非經期一般不痛，經期則腹痛難忍宮骶韌帶結節，觸痛；一側或兩側卵巢囊性包塊腹腔鏡檢查可確診卵巢非贅生性囊腫無盆腔炎病史，可無癥狀囊腫呈圓形或橢圓形，周圍無粘連，較活動B超檢查有助于鑒別卵巢癌無盆腔炎病史，早期可無癥狀包塊為實性，與周圍常有粘連B超檢查、腫瘤標記物等檢查有助于鑒別盆腔靜脈淤血綜合征有長期下腹疼痛，腰骶痛無異常通過盆腔靜脈造影術、腹腔鏡檢查以鑒別25四、鑒別診斷病名臨床表現婦科檢查輔助檢查盆腔炎性疾病后遺癥長五、辨證論治1.濕熱蘊結證主癥：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經行或勞累時加重，帶下量多，色黃，質粘稠，胸悶納呆、口干不欲飲，大便溏或秘結，小便短赤；舌邊紅，苔黃膩，脈弦數或滑數治法：清熱利濕，化瘀止痛方藥：銀甲丸（金銀花、連翹、升麻、紅藤、蒲公英、生鱉甲、紫花地丁、生蒲黃、椿根皮、大青葉、茵陳、琥珀末、桔梗）26五、辨證論治1.濕熱蘊結證262.氣滯血瘀證主癥：少腹部脹痛或刺痛，經行腰腹疼痛加重，經血量多有塊，瘀塊排出則痛減，帶下量多，婚久不孕；經前情志抑郁，乳房脹痛；舌質暗苔薄或有瘀點，脈弦澀治法：活血化瘀，理氣止痛方藥：膈下逐瘀湯（當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花、枳殼、甘草、丹皮、香附、烏藥、延胡索、五靈脂）272.氣滯血瘀證273.寒濕凝滯證主癥：小腹冷痛或墜脹，經行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛緩，經行錯后，經量少，色暗，帶下淋漓，神疲乏力，腰骶冷痛，小便頻數，婚久不孕；舌暗紅，苔白膩，脈沉遲治法：祛寒除濕，活血化瘀方藥：少腹逐瘀湯（小茴香、干姜、生蒲黃、五靈脂、延胡索、沒藥、當歸、川芎、赤芍、肉桂）283.寒濕凝滯證284.氣虛血瘀證主癥：小腹疼痛，痛連腰骶，經行加重，或胞中結塊，神疲乏力，食少納呆，經量多，色淡暗有塊，帶下量多；舌暗，或有瘀點瘀斑，苔白、脈細弦治法：益氣健脾，化瘀散結方藥：理沖湯（黨參、生黃芪、白術、山藥、天花粉、知母、三棱、莪術、生雞內金)294.氣虛血瘀證29六、其他治療1.中藥保留灌腸2.中藥離子導入3.穴位注射30六、其他治療1.中藥保留灌腸30七、臨癥思路1.盆腔炎是婦科常見病，發病率高，易反復感染2.急性感染期抗生素聯合應用，足量，時間2周3.抗感染治療48~72小時，癥狀、體征未緩解，及時手術4.膿腫、包塊形成，在抗感染基礎上手術5.后遺癥治療以中藥治療為主，內服外治相結合31七、臨癥思路1.盆腔炎是婦科常見病，發病率高，易反復感染31盆腔炎性疾病課件盆腔炎性疾病上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦科殷岫綺主任醫師33盆腔炎性疾病上海中醫藥大學附屬曙光醫院婦科1一、定義盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要包括：子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎（CDC2006），其中最常見的是輸卵管炎好發于生育期婦女，初潮前、絕經后很少發病分為急性、慢性兩種，后者稱為急性盆腔炎后遺癥34一、定義盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道及其周圍組織的炎二、發病率好發于性生活頻繁或性亂者，或產后、術后，近年發病率有上升趨勢35二、發病率好發于性生活頻繁或性亂者，或產后、術后，近年發病率三、病原體盆腔感染常見致病菌，以混合感染為主需氧菌：葡萄球菌鏈球菌大腸桿菌厭氧菌：消化鏈球菌脆弱類桿菌產氣夾膜棱狀芽孢桿菌性傳播的病原體：淋球菌、沙眼衣原體、解脲支原體等36三、病原體盆腔感染常見致病菌，以混合感染為主4四、傳染途徑1.經淋巴系統蔓延：細菌經外陰、陰道、宮頸創傷、宮體創傷處的淋巴侵入內生殖器，盆腔腹膜、盆腔結締組織等2.沿著生殖器粘膜上行蔓延：病原體侵入外陰、陰道后沿粘膜面而經宮頸內膜、子宮內膜、輸卵管內膜至卵巢及盆腔發生感染3.直接蔓延：盆腔內其他臟器感染，如闌尾4.經血循環傳播：如結核37四、傳染途徑1.經淋巴系統蔓延：細菌經外陰、陰道、宮頸創傷、五、中醫熱入血室、產后發熱、帶下病、癥瘕、不孕中可見38五、中醫熱入血室、產后發熱、帶下病、癥瘕、不孕中可見6急性盆腔炎39急性盆腔炎7一、概述女性生殖器官及其周圍結締組織和腹膜的急性炎癥40一、概述女性生殖器官及其周圍結締組織和腹膜的急性炎癥8二、病因病機熱毒壅盛濕熱瘀結產后、經期、術后感染邪毒直中胞宮客于沖任化熱釀毒發病機制：濕、熱、瘀、毒交結41二、病因病機熱毒壅盛9三、診斷要點1.病史：經期、產后房事不潔、不節，或婦科手術后，或既往有生殖道炎癥2.癥狀：下腹痛，發熱，帶下增多（墜脹感）次癥：惡心嘔吐、腹瀉，里急后重尿頻、尿急、尿痛經期延長，經量增多42三、診斷要點1.病史：經期、產后房事不潔、不節，或婦科手術后3.檢查：婦檢：陰道：膿性分泌物，或膿血性宮頸：舉痛，或充血宮體：壓痛明顯附件：壓痛，或捫及包塊433.檢查：11實驗室：血常規：血WBC↑血沉↑C反應蛋白↑白帶常規＋培養B超：盆腔積液，腫塊后穹窿穿刺：膿液44實驗室：12四、PID的診斷標準

（2002年美國CDC診斷標準）基本標準：宮體壓痛、附近區壓痛、宮頸觸痛附加標準：T＞38℃宮頸、陰道膿性分泌物白帶常規：WBC+++淋菌、衣原體：（+）血沉↑C反應蛋白↑特異檢查：子宮內膜活檢證實子宮內膜炎陰超、MRI提示為輸卵管炎45四、PID的診斷標準

（2002年美國CDC診斷標準）基本標五、鑒別診斷宮外孕流產卵巢囊腫蒂扭轉黃體破裂急性闌尾炎46五、鑒別診斷宮外孕14六、辨證論治1.熱毒熾盛證主癥：高熱寒戰，腹痛拒按，咽干口苦，帶下量多，色黃或赤白如膿血，質粘稠，臭穢，月經量多或淋漓不凈，大便秘結，小便短赤；舌紅，苔黃厚，脈滑數治法：清熱解毒，利濕排膿方藥：五味消毒飲（金銀花、野菊花、蒲公英、紫地丁、紫背天葵）合大黃牡丹皮湯（大黃、芒硝、丹皮、桃仁、冬瓜子）47六、辨證論治1.熱毒熾盛證152.濕熱瘀結證主癥：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多、黃稠、臭穢，或經量增多，經期延長，淋漓不止，或惡心嘔吐，大便溏或燥結，小便短赤；舌紅有瘀點，苔黃厚，脈弦滑治法：清熱利濕，化瘀止痛方藥：仙方活命飲（銀花、甘草、穿山甲、皂角刺、當歸尾、赤芍、乳香、沒藥、天花粉、陳皮、防風、貝母、白芷）加薏苡仁、冬瓜仁482.濕熱瘀結證16七、急性盆腔炎的西醫治療原則：抗感染治療－－需要覆蓋混合感染的病原體初始治療往往根據經驗選擇抗生素及時抗生素治療可以避免不良后遺癥的產生治療早期合理應用抗生素，覆蓋混合感染的病原體具體：一般感染、體征輕：口服抗生素嚴重感染：靜脈用藥、聯合用藥時間：2周如48~72h體溫不降，中毒癥狀明顯手術治療感染控制后，膿腫形成手術：腹腔鏡引流49七、急性盆腔炎的西醫治療原則：抗感染治療－－需要覆蓋混合感染盆腔炎性疾病后遺癥50盆腔炎性疾病后遺癥18一、概述近幾年美國疾病控制和預防中心（CDC）認為慢性盆腔炎的術語并不恰當，從病灶的細菌培養結果顯示，所謂的慢性盆腔炎再次發作，實際上是又一次盆腔炎的發作主要病變為組織破壞，廣泛粘連，增生及疤痕形成51一、概述近幾年美國疾病控制和預防中心（CDC）認為慢性盆腔炎PID的后遺癥復發機率不孕不育：20%~30%，不孕的發生率與盆腔炎發作次數有關異位妊娠：是正常婦女的8~10倍，與盆腔炎發作次數有關慢性盆腔痛：20%，往往發生于PID急性發作后的4~8周52PID的后遺癥復發機率20盆腔炎反復發作：約25%再次發作1.由于PID造成的輸卵管組織結構的破壞，局部防御機能減退2.若患者處于同樣的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染導致反復發作53盆腔炎反復發作：約25%再次發作21二、病因病機正氣已虛，余邪未盡，氣機不暢，瘀血內停，阻滯胞脈、包絡，沖任功能失調濕熱瘀結氣滯血瘀寒濕凝滯氣虛血瘀54二、病因病機正氣已虛，余邪未盡，氣機不暢，瘀血內停，阻三、診斷要點1.病史：急性盆腔炎史、手術史、不潔性生活史2.癥狀：下腹痛、墜脹痛，勞累、經期、性生活后加劇，低熱，月經失調，不孕，白帶增多55三、診斷要點1.病史：急性盆腔炎史、手術史、不潔性生活史233.檢查：婦科檢查：子宮固定，壓痛，活動受限，附件增厚，壓痛，宮旁組織增粗其他：B超HSG腹腔鏡563.檢查：24四、鑒別診斷病名臨床表現婦科檢查輔助檢查盆腔炎性疾病后遺癥長期慢性疼痛，可有反復急性發作，低熱，經行、性交、勞累后加重輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，腫塊呈臘腸形，囊性，與周圍粘連，不活動子宮內膜異位癥漸進性痛經，性交痛，經前肛門墜脹，病程長，非經期一般不痛，經期則腹痛難忍宮骶韌帶結節，觸痛；一側或兩側卵巢囊性包塊腹腔鏡檢查可確診卵巢非贅生性囊腫無盆腔炎病史，可無癥狀囊腫呈圓形或橢圓形，周圍無粘連，較活動B超檢查有助于鑒別卵巢癌無盆腔炎病史，早期可無癥狀包塊為實性，與周圍常有粘連B超檢查、腫瘤標記物等檢查有助于鑒別盆腔靜脈淤血綜合征有長期下腹疼痛，腰骶痛無異常通過盆腔靜脈造影術、腹腔鏡檢查以鑒別57四、鑒別診斷病名臨床表現婦科檢查輔助檢查盆腔炎性疾病后遺癥長五、辨證論治1.濕熱蘊結證主癥：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經行或勞累時加重，帶下量多，色黃，質粘稠，胸悶納呆、口干不欲飲，大便溏或秘結，小便短赤；舌邊紅，苔黃膩，脈弦數或滑數治法：清熱利濕，化瘀止痛方藥：銀甲丸（