績優制式培訓績優制式培訓目的：了解2020年重大疾病定義修訂的影響目標：通過本學習課程掌握重疾定義修訂及與客戶溝通的要點時長：120分鐘形式：講授、金句、案例、互動收獲：正確認識重疾定義修訂的影響，解答客戶異議，展現專業能力3P表目的：了解2020年重大疾病定義修訂的影響3P表CONT

ENT0

1重疾定義修改的背景及影響0

2202006版重疾定義修訂的主要內容0

3客戶最關心的變化0

4如何與客戶溝通相關話題？課程目錄CONTENT01重疾定義修改的背景及影響0220201Part重疾定義修改的背景及影響1Part重疾定義修改的背景及影響為什么要更新重疾定義？——國內首次疾病定義發布X邦重疾門事件催生2007版《重大疾病定義使用規范》2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》為什么要更新重疾定義？——國內首次疾病定義發布X邦重疾門事為什么要更新重疾定義？重疾險=解決醫療費？生病獲賠=從保險公司賺到錢？中國保險行業協會與中國醫師協會再次合作！2020年了，大眾的誤解依然在為什么要更新重疾定義？重疾險=解決醫療費？2020年了，為什么要更新重疾定義？醫院臨床診斷標準、臨床路徑和醫療技術不斷發展，過去的疾病定義不再符合現在的診斷，引用更權威的統一標準，避免爭議。部分疾病(甲狀腺癌、微創手術)治愈率高、費用低，全額賠付推高保障成本，與重疾險補償收入損失的目的不符。病種數量虛增，引起消費者的混淆和誤解。為什么要更新重疾定義？醫院臨床診斷標準、臨床路徑和醫療技術不重疾險在我國的發展歷程重疾險首次引入大陸，作為壽險的附加險可保7種重疾1995巴納德醫生發明重疾險1983200920

072

020.32

013中國保險協會聯合中國醫師協會《重大疾病保險疾病定義使用規范》6必選+19可選，專業化、標準化的里程碑加入輕癥責任中國精算師協會發布《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表(2006-2010)》普通型產品費率政策改革《重疾險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》重疾險在我國的發展歷程重疾險首次引入大陸，作為壽險的附加險可重疾險在我國的發展歷程2

020.5中國精算師協會發布《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）（征求意見稿）2

020.6中國保險行業協會、中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》向社會公眾公開征求意見，意見反饋截止時間是7月1日。本課程討論的內容是2020年6月版本重疾險在我國的發展歷程2020.5中國精算師協會發布《中國202006版本重疾定義修訂的影響①優化疾病分類，建立重大疾病分級體系隨著醫學的發展，之前被列為重疾的部分疾病，現在治療費用較低、愈后良好，還按重疾賠，不太合理。所以這次重疾修訂，把更高發的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥，按嚴重程度分成了重度疾病和輕度疾病。202006版本重疾定義修訂的影響①優化疾病分類，建立重大疾202006版本重疾定義修訂的影響②增加病種數量，拓展保障范圍基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。202006版本重疾定義修訂的影響②增加病種數量，拓展保障范202006版本重疾定義修訂的影響③擴展疾病定義范圍，優化定義內涵引用標準更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。如對惡性腫瘤分級，現行規范僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。202006版本重疾定義修訂的影響③擴展疾病定義范圍，優化定2Part202006版重疾定義修訂的主要內容2Part202006版重疾定義修訂的主要內容202006版重疾定義的疾病種類202006版重疾定義的疾病種類新增的3種重大疾病嚴重的克羅恩病嚴重的潰瘍性結腸炎炎性腸病又稱炎癥性腸病（IBD），為累及回腸、直腸、結腸的一種特發性腸道炎癥性疾病。臨床表現腹瀉、腹痛，甚至可有血便。包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。數據來源：搜狐《父女倆同時得了IBD，花去的醫藥費能買兩三套房！這種越來越常見的罕見病正折磨著百萬家庭》新增的3種重大疾病嚴重的克羅恩病炎性腸病又稱炎癥性腸病（IB新增的3種重大疾病嚴重的慢性呼吸衰竭導致慢性呼吸功能衰竭的疾病有很多，如感染、栓塞、腫瘤等，尤其應該引起我們重視的是慢性阻塞性肺病。大約相距10年的3項研究結果表明，40歲以上年齡段，發病率從8.2%（2002-2004）增高到13.6%或13.7%（2012-2015）。在多個省份這一疾病始終排在導致居民慢性非傳染性疾病死亡原因的前五位。根據“全球疾病負擔研究項目”估計，今年（2020）慢阻肺將排在全球死亡原因的第3位，世界疾病經濟負擔的第5位。因此把它的終極情況-嚴重慢性呼吸功能衰竭，做為新增的重大疾病，看來也是大勢所趨。數據來源：中華醫學網：《間隔十年我國慢性阻塞性肺疾病的發病率真的升高了嗎》快報：《聊聊“慢性呼吸衰竭”》新增的3種重大疾病嚴重的慢性呼吸衰竭導致慢性呼吸功能衰竭的疾新增的3種輕癥的賠付上限30%保險公司設計重大疾病保險產品時，所包含的本規范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規范中的相應重度疾病累計保險金額的30%。如有多次賠付責任的，輕度疾病的單次保險金額還應不高于同一賠付次序的相應重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。嚴重惡性腫瘤較重急性心肌梗死嚴重腦中風后遺癥輕度惡性腫瘤較輕急性心肌梗死輕度腦中風后遺癥新增的3種輕癥的賠付上限30%保險公司設計重大疾病保險產品時3種輕癥比之前的怎么樣？——輕度惡性腫瘤3.1.2.1輕度惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“嚴重惡性腫瘤”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：

1、TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

2、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

4、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

5、相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經內分泌腫瘤。

下列疾病不屬于輕度惡性腫瘤，不在保障范圍內：

ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。剔除原位癌、交界性腫瘤新增TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌、G1級別的神經內分泌腫瘤3種輕癥比之前的怎么樣？——輕度惡性腫瘤3.1.2.1輕度3種輕癥比之前的怎么樣？——較輕急性心肌梗死3.1.2.2較輕急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛癥狀、新發生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。

較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到“較重急性心肌梗死”的給付標準。

其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。診斷標準更加準確、詳細3種輕癥比之前的怎么樣？——較輕急性心肌梗死3.1.2.23種輕癥比之前的怎么樣？——輕度腦中風后遺癥刪除了“確診180天后”3.1.2.3輕度腦中風后遺癥指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經系統永久性的功能障礙，但未達到“嚴重腦中風后遺癥”的給付標準：

（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級；

（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。3種輕癥比之前的怎么樣？——輕度腦中風后遺癥刪除了“確診18修訂過后，重疾條款更松還是更嚴？修訂過后，重疾條款更松還是更嚴？更嚴：①嚴重惡性腫瘤3.1.1惡性腫瘤3.1.1.1嚴重惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內：

（1）原位癌；

（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

（3）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；

（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

下列疾病不屬于嚴重惡性腫瘤，不在保障范圍內：

1、ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

2、TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

3、TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

4、黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

5、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

6、相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7、未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經內分泌腫瘤。更嚴：①嚴重惡性腫瘤3.1.1惡性腫瘤3.1.1.1嚴重更嚴：②嚴重特發性肺動脈高壓3.1.21嚴重原發性肺動脈高壓3.1.1.21嚴重特發性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。。指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。更嚴：②嚴重特發性肺動脈高壓3.1.21嚴重原發性肺動脈高更松：①重大器官移植術或造血干細胞移植術3.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術3.1.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。

造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術；

造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的移植手術。更松：①重大器官移植術或造血干細胞移植術3.1.4重大器官更松：②冠狀動脈搭橋術3.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）3.1.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。指為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內。更松：②冠狀動脈搭橋術3.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動更松：③嚴重的腦炎或腦膜炎后遺癥3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥3.1.1.11嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指經相關專科醫生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）由具有評估資格的專科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；

（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。更松：③嚴重的腦炎或腦膜炎后遺癥3.1.11腦炎后遺癥或腦更松：④心臟瓣膜手術3.1.16心臟瓣膜手術3.1.1.16心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。指為治療心臟瓣膜疾病，已經實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障范圍內。更松：④心臟瓣膜手術3.1.16心臟瓣膜手術3.1.1.1更松：⑤嚴重阿爾茨海默病3.1.17嚴重阿爾茨海默病3.1.1.17嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：

（1）由具有評估資格的專科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

阿爾茨海默病之外的其它類型癡呆不在保障范圍內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。更松：⑤嚴重阿爾茨海默病3.1.17嚴重阿爾茨海默病3.1更松：⑥嚴重運動神經元病3.1.22嚴重運動神經元病3.1.1.22嚴重運動神經元病是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：

（1）嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

（2）呼吸肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經持續使用呼吸機7天（含）以上；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。更松：⑥嚴重運動神經元病3.1.22嚴重運動神經元病3.1更松：⑦主動脈手術3.1.25主動脈手術3.1.1.25主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

動脈內血管成形術不在保障范圍內。指為治療主動脈疾病，已經實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創傷后修復的手術。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。

所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障范圍內。更松：⑦主動脈手術3.1.25主動脈手術3.1.1.25定義修訂的總體趨勢惡性腫瘤界定更明確、更嚴格心血管疾病診斷標準更規范、治療方式放寬神經系統疾病增加可選診斷標準定義修訂的總體趨勢惡性腫瘤界定更明確、更嚴格心血管疾病診斷標從理賠角度看修訂的影響多家公司19年年報表明，惡性腫瘤是理賠率最高的重大疾病。從理賠角度看修訂的影響多家公司19年年報表明，惡性腫瘤是理賠從理賠角度看修訂的影響其中，甲狀腺癌理賠概率逐年增加。從理賠角度看修訂的影響其中，甲狀腺癌理賠概率逐年增加。從理賠角度看修訂的影響甲狀腺癌惡性度相對低，生存期較高。并且甲狀腺癌手術相對簡單，創傷小，費用相對少。據國家癌癥中心2018癌癥報告，我國甲狀腺癌的5年生存率已經從由67.5%上升到了84.3%，北京的5年生存率更是可達91%。從理賠角度看修訂的影響甲狀腺癌惡性度相對低，生存期較高。并且在良惡性腫瘤之間存在中間型的腫瘤，這些中間型的腫瘤被稱為交界性腫瘤。有時也將難以界定為良性或者惡性的腫瘤，稱為交界性腫瘤。交界性腫瘤包括：交界性漿液性囊腺瘤、交界性黏液性囊腺瘤、非典型性脂肪瘤，非典型性甲狀腺瘤等。由于診斷不明確，在理賠的實踐中容易產生爭議和糾紛從理賠角度看修訂的影響在良惡性腫瘤之間存在中間型的腫瘤，這些中間型的腫瘤被稱為交界從理賠角度看修訂的影響修訂后的惡性腫瘤條款未包含交界性腫瘤，未來單列或排除？從理賠角度看修訂的影響修訂后的惡性腫瘤條款未包含交界性腫瘤，從理賠角度看修訂的影響心腦血管緊隨其后，6種必保重大疾病占比高。隨著年齡增長，慢性病發病率增加。從理賠角度看修訂的影響心腦血管緊隨其后，6種必保重大疾病占比從疾病負擔角度看修訂的影響2016年心血管疾病住院總費用：急性心梗為190.85億元，顱內出血為254.19億元，腦梗死為601.05億元，自2004年以來，年均增長速度分別為

29.15%、16.88%和22.24%。從疾病負擔角度看修訂的影響2016年心血管疾病住院總費用：急從疾病負擔角度看修訂的影響2015年，中國阿爾茨海默癥患者的年人均花費為19144.36美元（約合人民幣13萬元），我國阿爾茨海默癥所致社會經濟負擔總額達到1677.4億美元（約合人民幣11406億元）。數據來源：搜狐《全靠照料的阿爾茨海默癥：12年后我國相關負擔或達17萬億》神經系統疾病：沉重的照護負擔從疾病負擔角度看修訂的影響2015年，中國阿爾茨海默癥患者的3Part客戶最關心的變化3Part客戶最關心的變化客戶最關心的變化客戶最關心的變化客戶最關心的變化“重疾定義限制病種？產品病種將大幅度減少？這也不保那也不保？”2.3保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規范疾病范圍以外的其它疾病，但在同一重大疾病保險產品中不得含有保障范圍高度重疊的疾病。如果新增疾病發病率極低，需在疾病名稱中增加標注向消費者予以提示。具體要求以保險行業疾病管理辦公室另行規定為準。病種不限制，多了更安心，但不得湊數！老版25種重大疾病中，前6種重大疾病理賠占比超過90%，理賠最多的案件是惡性腫瘤；前25種重大疾病發病率可達95%，部分公司理賠占比99%。數據來源：證券日報:《協會規定的全部25種重大疾病幾乎覆蓋大部分重大疾病理賠》客戶最關心的變化“重疾定義限制病種？產品病種將大幅度減少？這“輕癥只賠20%？”客戶最關心的變化輕癥20%為202003的版本，最新的202006版已上調為30%除了《規范》中3種以外的輕癥，未規定。“輕癥只賠20%？”客戶最關心的變化輕癥20%為2020客戶最關心的變化“甲狀腺癌降級賠？神經內分泌腫瘤降級賠？心肌梗死降級賠？”3.1.2.1輕度惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“嚴重惡性腫瘤”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：

1、TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

2、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

4、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

5、相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經內分泌腫瘤。

下列疾病不屬于輕度惡性腫瘤，不在保障范圍內：

ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。不是所有分型僅TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌、G1級別的神經內分泌腫瘤按照輕度惡性腫瘤理賠30%心肌梗死沒有降級，只是新增較輕急性心肌梗死定義，與舊產品中“不典型的心肌梗死”對應客戶最關心的變化“甲狀腺癌降級賠？神經內分泌腫瘤降級賠？心肌客戶最關心的變化“原位癌不保？交界性腫瘤不保？”中國保險行業協會、中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》公開征求意見并就相關問題答記者問規范中未納入，但并未說明保險公司不得自行增加，交界性腫瘤同上。客戶最關心的變化“原位癌不保？交界性腫瘤不保？”中國保險行業客戶最關心的變化“以前買的保險有影響嗎？”5.2本規范自發布之日（2020年*月*日）起施行。本規范發布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應按該保險合同約定做好相關服務工作。

202006版為征求意見稿，7月1日截止征求，正式發布之日未定。已生效的重大疾病保險合同不受影響。客戶最關心的變化“以前買的保險有影響嗎？”5.2本規范自發客戶最關心的變化“重疾險條款中的疾病診斷標準太難達到了，賠不到吧”診斷標準為保險行業協會與醫學專家共同論證，組建重疾定義專家咨詢委員會，條款會更加與醫學進展匹配健康保險管理辦法（中國銀行保險監督管理委員會令2019年第3號）客戶最關心的變化“重疾險條款中的疾病診斷標準太難達到了，賠不“重疾險條款中的疾病診斷標準太難達到了，賠不到吧”客戶最關心的變化數據來源：*分半年度運作報告根據各家理賠年報，2019年保險行業獲賠率平均達到95%以上；**人壽*分獲賠率99.14%“重疾險條款中的疾病診斷標準太難達到了，賠不到吧”客戶最關心“新產品好還是老產品好？”客戶最關心的變化如果看中惡性腫瘤、甲狀腺癌的保險責任，可以多配置老產品，如果看中心血管系統疾病、神經系統疾病的保障，可以多配置新產品。關鍵是能否通過健康告知。新舊不重要，標體最重要“新產品好還是老產品好？”客戶最關心的變化如果看中惡性腫瘤、4Part如何與客戶溝通相關話題？4Part如何與客戶溝通買保險劃算嗎？30歲的意女士，投保悅享安康50萬保額20年交，年繳保費11525元。

買保險劃算嗎？30歲的意女士，投保悅享安康50萬保額20年交假如不買保險，每年保費拿去投資，多久能積累50萬元的大病保障？投資20年，年化需達到每年穩定的7.5%（復利）投資能力需要相當于社保基金買保險劃算嗎？假如不買保險，每年保費拿去投資，多久能積累50萬元的大病保障買保險劃算嗎？不僅需要超強的投資能力，還需要20年內不生病；假如第15年時發生輕癥，花費10萬投資中斷，消耗積蓄，大病保障將僅剩20萬買保險劃算嗎？不僅需要超強的投資能力，投資中斷，消耗積蓄，假如購買保險，第15年發生輕癥，花費10萬元，意女士將獲得10萬元理賠，保單繼續有效，還有10萬元輕癥保障和50萬-100萬元重大疾病保險金，豁免保費57625元，同時享有綠通十六項就醫服務。假如購買保險，第15年發生輕癥，花費10萬元，意女士將獲得1底層資產最大的作用不是增值，而是在風險發生時保住上層資產如果沒有底層保障，只能消耗上層資產，甚至因病返貧買保險劃算嗎？底層資產最大的作用不是增值，而是在風險發生時保住上層資產如果央視財經發布《2019-2020中國青年消費報告》，2020年青年人保險消費排行第6。什么時候買保險最劃算？健康是資本，年輕是紅利年輕人的保險意識在提高央視財經發布《2019-2020中國青年消費報告》，2020什么時候買保險最劃算？重疾理賠數據年年攀升

晚買一年保費上漲3.8%數據來源：2019保險行業各家公司理賠報告假如意女士20歲投保悅享安康50萬保額20年交，年繳保費8330元，20年可省下保費63900元，多享受10年保障。

種一棵樹最好的時候是十年前，其次是現在，買保險也一樣！什么時候買保險最劃算？重疾理賠數據年年攀升晚買一年保費什么時候買保險最劃算？從年齡分布看，惡性腫瘤的發病隨年齡的增加而上升。40歲以下青年人群中惡性腫瘤發病率處于較低水平，從40歲以后開始快速升高，發病人數分布主要集中在60歲以上，到80歲年齡組達到高峰。數據來源：2019保險行業各家公司理賠報告、《全國癌癥統計數據》2019發布什么時候買保險最劃算？從年齡分布看，惡性腫瘤的發病隨年齡的增什么時候買保險最劃算？何況后浪已經浪不起數據來源：網絡新聞什么時候買保險最劃算？何況后浪已經浪不起數據來源：網絡新聞什么時候買保險最劃算？一張體檢報告單就可能和保障失之交臂什么時候買保險最劃算？一張體檢報告單就可能和保障失之交臂PK主流公司重疾一次賠付，有優勢核心競爭力之一：重疾不分組賠付多次賠付？仍然不輸：①顯性分組：關聯、高發分一組，賠付兩次概率降低某主流公司重疾某公司重疾某公司重疾悅享安康的優勢，且買且珍惜PK主流公司重疾一次賠付，有優勢核心競爭力之一：重疾不分組賠悅享安康沒有以上限制：②隱性分組：同一疾病原因/醫療行為/意外，僅賠付一次某公司多次賠付重疾悅享安康的優勢，且買且珍惜核心競爭力之一：重疾不分組賠付悅享安康沒有以上限制：②隱性分組：同一疾病原因/醫療行為/意發生存在關聯性的重疾也賠付，真正的重疾不分組二次賠付！核心競爭力之一：重疾不分組賠付悅享安康的優勢，且買且珍惜發生存在關聯性的重疾也賠付，核心競爭力之一：重疾不分組賠付悅若重疾先確診，大多數公司輕癥責任全部終止某主流公司單次賠付重疾某公司多次賠付重疾核心競爭力之二：重疾賠付后不對應輕癥仍賠付若重疾先確診，大多數公司輕癥責任全部終止某主流公司單次賠付重重疾賠付后不對應輕癥仍賠付：若重疾先確診，僅存在對應關系的輕癥不賠，其他輕癥仍賠付*兩次重疾賠付后合同終止

第二次重疾確診，被保險人身故后才提出理賠，身故責任已經終止，重疾責任能賠嗎？符合保險責任，2年內，可以理賠！悅享安康的優勢，且買且珍惜重疾賠付后不對應輕癥仍賠付：若重疾先確診，僅存在對應關系的輕悅享安康輕輕重重輕重不對應輕重重重不對應輕不對應輕重不對應輕重不對應輕輕輕重重輕重不對應輕重重重不對應輕不對應輕重不對應輕重不對應輕其他單次賠付重疾悅享安康輕輕重重輕重不對應輕重重重不對應輕不對應輕重不對應輕重不對應輕輕輕重重輕重不對應輕重重重不對應輕不對應輕重不對應輕重不對應輕其他分組多次賠付重疾如同一原因導致輕癥，賠付概率更低。如同一原因導致輕癥或重疾，或兩次疾病分在一組，賠付概率更低。悅享安康的優勢，且買且珍惜悅享安康輕輕重重輕重不對應輕重重重不對應輕不對應輕重不對應輕悅享安康的優勢，且買且珍惜核心競爭力之三：高發疾病都覆蓋，條款寬松人性化高發輕癥包含多種治療手段（微創冠狀動脈手術等），保障更全面身故責任無等待期悅享安康的優勢，且買且珍惜核心競爭力之三：高發疾病都覆蓋，條悅享安康的優勢，且買且珍惜核心競爭力之三：高發疾病都覆蓋，條款寬松人性化某公司肺源性心臟病條款悅享安康條款悅享安康的優勢，且買且珍惜核心競爭力之三：高發疾病都覆蓋，條甲狀腺癌高發、平均壽命延長、癌癥5年生存率提高的背景下，客戶發生癌癥后幾乎無法再次購買重疾險，從而失去了其他方面的保障，暴露在其他疾病風險中，悅享安康能夠彌補這樣的遺憾。9月11日下午3點30分，評書泰斗單田芳因心臟衰竭在中日友好醫院去逝，享年84歲。據悉單田芳曾于2000年罹患胃癌悅享安康的優勢，且買且珍惜甲狀腺癌高發、平均壽命延長、癌癥5年生存率提高的背景下，客課程回顧0

1重疾定義修改的背景及影響0

2202006版重疾定義修訂的主要內容0

3客戶最關心的變化0

4如何與客戶溝通相關話題？課程回顧01重疾定義修改的背景及影響02202006版重知、信、行知、信、行績優制式培訓績優制式培訓目的：了解2020年重大疾病定義修訂的影響目標：通過本學習課程掌握重疾定義修訂及與客戶溝通的要點時長：120分鐘形式：講授、金句、案例、互動收獲：正確認識重疾定義修訂的影響，解答客戶異議，展現專業能力3P表目的：了解2020年重大疾病定義修訂的影響3P表CONT

ENT0

1重疾定義修改的背景及影響0

2202006版重疾定義修訂的主要內容0

3客戶最關心的變化0

4如何與客戶溝通相關話題？課程目錄CONTENT01重疾定義修改的背景及影響0220201Part重疾定義修改的背景及影響1Part重疾定義修改的背景及影響為什么要更新重疾定義？——國內首次疾病定義發布X邦重疾門事件催生2007版《重大疾病定義使用規范》2007年，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》為什么要更新重疾定義？——國內首次疾病定義發布X邦重疾門事為什么要更新重疾定義？重疾險=解決醫療費？生病獲賠=從保險公司賺到錢？中國保險行業協會與中國醫師協會再次合作！2020年了，大眾的誤解依然在為什么要更新重疾定義？重疾險=解決醫療費？2020年了，為什么要更新重疾定義？醫院臨床診斷標準、臨床路徑和醫療技術不斷發展，過去的疾病定義不再符合現在的診斷，引用更權威的統一標準，避免爭議。部分疾病(甲狀腺癌、微創手術)治愈率高、費用低，全額賠付推高保障成本，與重疾險補償收入損失的目的不符。病種數量虛增，引起消費者的混淆和誤解。為什么要更新重疾定義？醫院臨床診斷標準、臨床路徑和醫療技術不重疾險在我國的發展歷程重疾險首次引入大陸，作為壽險的附加險可保7種重疾1995巴納德醫生發明重疾險1983200920

072

020.32

013中國保險協會聯合中國醫師協會《重大疾病保險疾病定義使用規范》6必選+19可選，專業化、標準化的里程碑加入輕癥責任中國精算師協會發布《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表(2006-2010)》普通型產品費率政策改革《重疾險的疾病定義使用規范修訂版（征求意見稿）》重疾險在我國的發展歷程重疾險首次引入大陸，作為壽險的附加險可重疾險在我國的發展歷程2

020.5中國精算師協會發布《中國人身保險業重大疾病經驗發生率表（2020）（征求意見稿）2

020.6中國保險行業協會、中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》向社會公眾公開征求意見，意見反饋截止時間是7月1日。本課程討論的內容是2020年6月版本重疾險在我國的發展歷程2020.5中國精算師協會發布《中國202006版本重疾定義修訂的影響①優化疾病分類，建立重大疾病分級體系隨著醫學的發展，之前被列為重疾的部分疾病，現在治療費用較低、愈后良好，還按重疾賠，不太合理。所以這次重疾修訂，把更高發的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥，按嚴重程度分成了重度疾病和輕度疾病。202006版本重疾定義修訂的影響①優化疾病分類，建立重大疾202006版本重疾定義修訂的影響②增加病種數量，拓展保障范圍基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合定義規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。202006版本重疾定義修訂的影響②增加病種數量，拓展保障范202006版本重疾定義修訂的影響③擴展疾病定義范圍，優化定義內涵引用標準更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使重大疾病的認定更清晰、透明。如對惡性腫瘤分級，現行規范僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范，最大程度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。202006版本重疾定義修訂的影響③擴展疾病定義范圍，優化定2Part202006版重疾定義修訂的主要內容2Part202006版重疾定義修訂的主要內容202006版重疾定義的疾病種類202006版重疾定義的疾病種類新增的3種重大疾病嚴重的克羅恩病嚴重的潰瘍性結腸炎炎性腸病又稱炎癥性腸病（IBD），為累及回腸、直腸、結腸的一種特發性腸道炎癥性疾病。臨床表現腹瀉、腹痛，甚至可有血便。包括潰瘍性結腸炎（UC）和克羅恩病（CD）。數據來源：搜狐《父女倆同時得了IBD，花去的醫藥費能買兩三套房！這種越來越常見的罕見病正折磨著百萬家庭》新增的3種重大疾病嚴重的克羅恩病炎性腸病又稱炎癥性腸病（IB新增的3種重大疾病嚴重的慢性呼吸衰竭導致慢性呼吸功能衰竭的疾病有很多，如感染、栓塞、腫瘤等，尤其應該引起我們重視的是慢性阻塞性肺病。大約相距10年的3項研究結果表明，40歲以上年齡段，發病率從8.2%（2002-2004）增高到13.6%或13.7%（2012-2015）。在多個省份這一疾病始終排在導致居民慢性非傳染性疾病死亡原因的前五位。根據“全球疾病負擔研究項目”估計，今年（2020）慢阻肺將排在全球死亡原因的第3位，世界疾病經濟負擔的第5位。因此把它的終極情況-嚴重慢性呼吸功能衰竭，做為新增的重大疾病，看來也是大勢所趨。數據來源：中華醫學網：《間隔十年我國慢性阻塞性肺疾病的發病率真的升高了嗎》快報：《聊聊“慢性呼吸衰竭”》新增的3種重大疾病嚴重的慢性呼吸衰竭導致慢性呼吸功能衰竭的疾新增的3種輕癥的賠付上限30%保險公司設計重大疾病保險產品時，所包含的本規范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規范中的相應重度疾病累計保險金額的30%。如有多次賠付責任的，輕度疾病的單次保險金額還應不高于同一賠付次序的相應重度疾病單次保險金額的30%，無相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。嚴重惡性腫瘤較重急性心肌梗死嚴重腦中風后遺癥輕度惡性腫瘤較輕急性心肌梗死輕度腦中風后遺癥新增的3種輕癥的賠付上限30%保險公司設計重大疾病保險產品時3種輕癥比之前的怎么樣？——輕度惡性腫瘤3.1.2.1輕度惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“嚴重惡性腫瘤”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：

1、TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

2、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

4、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

5、相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經內分泌腫瘤。

下列疾病不屬于輕度惡性腫瘤，不在保障范圍內：

ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。剔除原位癌、交界性腫瘤新增TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌、G1級別的神經內分泌腫瘤3種輕癥比之前的怎么樣？——輕度惡性腫瘤3.1.2.1輕度3種輕癥比之前的怎么樣？——較輕急性心肌梗死3.1.2.2較輕急性心肌梗死急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態變化，至少一次達到或超過心肌梗死的臨床診斷標準；（2）同時存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛癥狀、新發生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。

較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到“較重急性心肌梗死”的給付標準。

其他非冠狀動脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。診斷標準更加準確、詳細3種輕癥比之前的怎么樣？——較輕急性心肌梗死3.1.2.23種輕癥比之前的怎么樣？——輕度腦中風后遺癥刪除了“確診180天后”3.1.2.3輕度腦中風后遺癥指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學檢查證實，并導致神經系統永久性的功能障礙，但未達到“嚴重腦中風后遺癥”的給付標準：

（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級；

（2）自主生活能力部分喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的兩項。3種輕癥比之前的怎么樣？——輕度腦中風后遺癥刪除了“確診18修訂過后，重疾條款更松還是更嚴？修訂過后，重疾條款更松還是更嚴？更嚴：①嚴重惡性腫瘤3.1.1惡性腫瘤3.1.1.1嚴重惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。

下列疾病不在保障范圍內：

（1）原位癌；

（2）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

（3）相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發生轉移的皮膚癌）；

（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；

（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。

注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

下列疾病不屬于嚴重惡性腫瘤，不在保障范圍內：

1、ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；

2、TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；

3、TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；

4、黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

5、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

6、相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

7、未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經內分泌腫瘤。更嚴：①嚴重惡性腫瘤3.1.1惡性腫瘤3.1.1.1嚴重更嚴：②嚴重特發性肺動脈高壓3.1.21嚴重原發性肺動脈高壓3.1.1.21嚴重特發性肺動脈高壓指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg。。指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限，達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級，且靜息狀態下肺動脈平均壓在36mmHg（含）以上。更嚴：②嚴重特發性肺動脈高壓3.1.21嚴重原發性肺動脈高更松：①重大器官移植術或造血干細胞移植術3.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術3.1.1.4重大器官移植術或造血干細胞移植術重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。

造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術。重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術；

造血干細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的移植手術。更松：①重大器官移植術或造血干細胞移植術3.1.4重大器官更松：②冠狀動脈搭橋術3.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）3.1.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障范圍內。指為治療嚴重的冠心病，已經實施了切開心包進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。

所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內。更松：②冠狀動脈搭橋術3.1.5冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動更松：③嚴重的腦炎或腦膜炎后遺癥3.1.11腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥3.1.1.11嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：

（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；

（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指經相關專科醫生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；

（2）語言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

（3）由具有評估資格的專科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；

（4）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。更松：③嚴重的腦炎或腦膜炎后遺癥3.1.11腦炎后遺癥或腦更松：④心臟瓣膜手術3.1.16心臟瓣膜手術3.1.1.16心臟瓣膜手術指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。指為治療心臟瓣膜疾病，已經實施了切開心臟進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。

所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術不在保障范圍內。更松：④心臟瓣膜手術3.1.16心臟瓣膜手術3.1.1.1更松：⑤嚴重阿爾茨海默病3.1.17嚴重阿爾茨海默病3.1.1.17嚴重阿爾茨海默病指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

神經官能癥和精神疾病不在保障范圍內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，并經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：

（1）由具有評估資格的專科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結果為3分；

（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

阿爾茨海默病之外的其它類型癡呆不在保障范圍內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。更松：⑤嚴重阿爾茨海默病3.1.17嚴重阿爾茨海默病3.1更松：⑥嚴重運動神經元病3.1.22嚴重運動神經元病3.1.1.22嚴重運動神經元病是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮癥、進行性延髓麻痹癥、原發性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥。經相關專科醫生確診，且須滿足下列至少一項條件：

（1）嚴重咀嚼吞咽功能障礙；

（2）呼吸肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經持續使用呼吸機7天（含）以上；

（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。更松：⑥嚴重運動神經元病3.1.22嚴重運動神經元病3.1更松：⑦主動脈手術3.1.25主動脈手術3.1.1.25主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。

動脈內血管成形術不在保障范圍內。指為治療主動脈疾病，已經實施了開胸（含胸腔鏡下）或開腹（含腹腔鏡下）進行的切除、置換、修補病損主動脈血管、主動脈創傷后修復的手術。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈（含胸主動脈和腹主動脈），不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。

所有未實施開胸或開腹的動脈內介入治療不在保障范圍內。更松：⑦主動脈手術3.1.25主動脈手術3.1.1.25定義修訂的總體趨勢惡性腫瘤界定更明確、更嚴格心血管疾病診斷標準更規范、治療方式放寬神經系統疾病增加可選診斷標準定義修訂的總體趨勢惡性腫瘤界定更明確、更嚴格心血管疾病診斷標從理賠角度看修訂的影響多家公司19年年報表明，惡性腫瘤是理賠率最高的重大疾病。從理賠角度看修訂的影響多家公司19年年報表明，惡性腫瘤是理賠從理賠角度看修訂的影響其中，甲狀腺癌理賠概率逐年增加。從理賠角度看修訂的影響其中，甲狀腺癌理賠概率逐年增加。從理賠角度看修訂的影響甲狀腺癌惡性度相對低，生存期較高。并且甲狀腺癌手術相對簡單，創傷小，費用相對少。據國家癌癥中心2018癌癥報告，我國甲狀腺癌的5年生存率已經從由67.5%上升到了84.3%，北京的5年生存率更是可達91%。從理賠角度看修訂的影響甲狀腺癌惡性度相對低，生存期較高。并且在良惡性腫瘤之間存在中間型的腫瘤，這些中間型的腫瘤被稱為交界性腫瘤。有時也將難以界定為良性或者惡性的腫瘤，稱為交界性腫瘤。交界性腫瘤包括：交界性漿液性囊腺瘤、交界性黏液性囊腺瘤、非典型性脂肪瘤，非典型性甲狀腺瘤等。由于診斷不明確，在理賠的實踐中容易產生爭議和糾紛從理賠角度看修訂的影響在良惡性腫瘤之間存在中間型的腫瘤，這些中間型的腫瘤被稱為交界從理賠角度看修訂的影響修訂后的惡性腫瘤條款未包含交界性腫瘤，未來單列或排除？從理賠角度看修訂的影響修訂后的惡性腫瘤條款未包含交界性腫瘤，從理賠角度看修訂的影響心腦血管緊隨其后，6種必保重大疾病占比高。隨著年齡增長，慢性病發病率增加。從理賠角度看修訂的影響心腦血管緊隨其后，6種必保重大疾病占比從疾病負擔角度看修訂的影響2016年心血管疾病住院總費用：急性心梗為190.85億元，顱內出血為254.19億元，腦梗死為601.05億元，自2004年以來，年均增長速度分別為

29.15%、16.88%和22.24%。從疾病負擔角度看修訂的影響2016年心血管疾病住院總費用：急從疾病負擔角度看修訂的影響2015年，中國阿爾茨海默癥患者的年人均花費為19144.36美元（約合人民幣13萬元），我國阿爾茨海默癥所致社會經濟負擔總額達到1677.4億美元（約合人民幣11406億元）。數據來源：搜狐《全靠照料的阿爾茨海默癥：12年后我國相關負擔或達17萬億》神經系統疾病：沉重的照護負擔從疾病負擔角度看修訂的影響2015年，中國阿爾茨海默癥患者的3Part客戶最關心的變化3Part客戶最關心的變化客戶最關心的變化客戶最關心的變化客戶最關心的變化“重疾定義限制病種？產品病種將大幅度減少？這也不保那也不保？”2.3保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規范疾病范圍以外的其它疾病，但在同一重大疾病保險產品中不得含有保障范圍高度重疊的疾病。如果新增疾病發病率極低，需在疾病名稱中增加標注向消費者予以提示。具體要求以保險行業疾病管理辦公室另行規定為準。病種不限制，多了更安心，但不得湊數！老版25種重大疾病中，前6種重大疾病理賠占比超過90%，理賠最多的案件是惡性腫瘤；前25種重大疾病發病率可達95%，部分公司理賠占比99%。數據來源：證券日報:《協會規定的全部25種重大疾病幾乎覆蓋大部分重大疾病理賠》客戶最關心的變化“重疾定義限制病種？產品病種將大幅度減少？這“輕癥只賠20%？”客戶最關心的變化輕癥20%為202003的版本，最新的202006版已上調為30%除了《規范》中3種以外的輕癥，未規定。“輕癥只賠20%？”客戶最關心的變化輕癥20%為2020客戶最關心的變化“甲狀腺癌降級賠？神經內分泌腫瘤降級賠？心肌梗死降級賠？”3.1.2.1輕度惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經組織病理學檢查（涵蓋骨髓病理學檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“嚴重惡性腫瘤”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：

1、TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌；

2、TNM分期為T1N0M0期的前列腺癌；

3、黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤；

4、相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；

5、相當于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；

6、未發生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）的神經內分泌腫瘤。

下列疾病不屬于輕度惡性腫瘤，不在保障范圍內：

ICD-O-3腫瘤形態學編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等；

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。不是所有分型僅TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌、G1級別的神經內分泌腫瘤按照輕度惡性腫瘤理賠30%心肌梗死沒有降級，只是新增較輕急性心肌梗死定義，與舊產品中“不典型的心肌梗死”對應客戶最關心的變化“甲狀腺癌降級賠？神經內分泌腫瘤降級賠？心肌客戶最關心的變化“原位癌不保？交界性腫瘤不保？”中國保險行業協會、中國醫師協會就《重大疾病保險的疾病定義使用規范修訂版（公開征求意見稿）》公開征求意見并就相關問題答記者問規范中未納入，但并未說明保險公司不得自行增加，交界性腫瘤同上。客戶最關心的變化“原位癌不保？交界性腫瘤不保？”中國保險行業客戶最關心的變化“以前買的保險有影響嗎？”5.2本規范自發布之日（2020年*月*日）起施行。本規范發布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應按該保險合同約定做好相關服務工作。

202006版為征求意見稿，7月1日截止征求，正式發布之日未定。已生效的重大疾病保險合同不受影響。客戶最關心的變化“以前買的保險有影響嗎？”5.2本規范自發客戶最關心的變化“重疾險條款中的疾病診斷標準太難達到了，賠不到吧”診斷標準為保險行業協會與醫學專家共同論證，組建重疾定義專家咨詢委員會，條款會更加與醫學進展匹配健康保險管理辦法（中國銀行保險監督管理委員會令2019年第3號）客戶最關心的變化“重疾險條款中的疾病診斷標準太難達到了，賠不“重疾險條款中的疾病診斷標準太難達到了，賠不到吧”客戶最關心的變化數據來源：*分半年度運作報告根據各家理賠年報，2019年保險行業獲賠率平均達到95%