AECOPD治療策略AECOPD治療策略1aecopd治療策略-課件-課件2COPD定義

COPD

一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關COPD定義3慢性支氣管炎肺氣腫哮喘特征：氣流受限不完全可逆慢性支氣管炎：慢性咳嗽咳痰，每年持續３個月、連續２年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因.肺氣腫：終末細支氣管遠端的氣腔永久性擴張，伴有肺泡壁破壞而沒有明顯纖維化.哮喘：哮喘的發病機制和治療反應與COPD不同，因此被認為是不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發展為部分可逆，這些患者和COPD很難鑒別，但應按照哮喘治療.慢性支氣管炎肺氣腫哮喘特征：氣流受限不完全可逆慢性支氣管炎4COPD診斷具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有COPD危險因素的病史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7可以確認存在不可逆的氣流受限。根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級。

FEV1:1秒呼氣容積FVC：用力肺活量

一些已知病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等，均不屬于COPDCOPD診斷具有以下特點的患者應該考慮COPD5AECOPD

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD)——COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調整治療方案。

（ATS／ERSpositionpaper.EurResirJ.2019,23:932）AECOPD慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acut6AECOPD診斷1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動脈血氣等指標進行比較。這些指標的急性改變較其絕對值更重要。

①當患者出現運動耐力下降，發熱和（或）胸部影像異常時可能是加重的征兆。②痰量增加即出現膿性痰常提示細菌感染。③神志變化,輔助呼吸參與呼吸運動、發紺、外周水腫、血壓不穩定是病情嚴重的表現。AECOPD診斷1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢7AECOPD診斷２.肺功能測定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴重加重。３.動脈血氣分析：AECOPD患者在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,和/或SaO2<90%,呼吸衰竭診斷可確立PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提示致命發作，需密切監護和緊急處理。４.X線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心電圖對右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。

AECOPD診斷２.肺功能測定：PEF<100L/分或F8COPD急性加重的原因1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細菌感染。2.自發性氣胸3.鎮靜劑4.利尿劑5.不合理氧療6.水電解質失衡7.部分病例加重的原因尚難以確定。

肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。COPD急性加重的原因1.氣管-支氣管感染，占80%-85%9

AECOPD收入ICU的指征嚴重呼吸困難且對初期治療反應不佳精神紊亂，嗜睡，昏迷經氧療和無創正壓通氣,低氧血癥（PaO2<50mmHg）仍持續或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）嚴重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH<7.30）嚴重或惡化AECOPD收入ICU的指征嚴重呼吸困難且對初期治療反應10AECOPD處理原則(1)(1)

保持呼吸道通暢(2)根據癥狀、血氣、胸片等評價病情的嚴重程度(3)控制性氧療并于30分鐘后復查血氣(4)應用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度、聯合應用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥物(5)糖皮質激素

表面激素普米克

FEV1＜50%預計值者除使用支氣管擴張劑外，應考慮應用皮質激素，推薦使用強的松龍每日40mg，使用10天。牢記AECOPD處理原則(1)(1)保持呼吸道通暢牢記11AECOPD處理原則(2)(6)細菌感染是AECOPD的重要原因，應仔細觀察病程、發熱、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象積極合理使用抗生素(7)積極實施無創性機械通氣(8)認真識別可能發生的合并癥如：心力衰竭、心律失常、自發性氣胸，休克，上消化道出血(9)積極糾正水電解質失衡(10)抗凝治療牢記AECOPD處理原則(2)(6)細菌感染是AECOPD的重12AECOPD治療方法（1）控制性氧療目的——維持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2＞90%以避免組織缺氧方式——可鼻導管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調節吸入氧濃度。吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應復查動脈血氣已確認氧療效果，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。氧療是AECOPD的基礎治療AECOPD治療方法（1）控制性氧療氧療是AECOPD13（2）保持氣道通暢體位引流患者排痰功能健全時，鼓勵患者主動排痰，注意氣道的濕化和痰液的稀釋。排痰功能障礙或喪失時應用人工吸引的方法來排痰。對于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通過纖支鏡吸引。AECOPD治療方法（2）保持氣道通暢AECOPD治療方法14（3）支氣管舒張劑治療

AECOPD時應用短效受體激動劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入喘息嚴重時可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug吸入（或可必特氣霧劑1mg/2mlbid）以緩解癥狀。嚴重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物。AECOPD治療方法（3）支氣管舒張劑治療AECOPD治療方法15

AECOPD抗感染治療大多數AECOPD有細菌感染而誘發，抗感染在治療AECOPD患者至關重要。應結合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素

AECOPD

經驗用藥：新喹諾酮，大環內酯類加B內酰胺類

注意濃度依耐和時間依耐型抗生素用藥規則

感染嚴重時，應不失時機盡快給予有效的，足量，廣譜抗生素經驗治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再根據細菌培養結果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療)

AECOPD抗感染治療大多數AECOPD有細菌感染而誘16

銅綠假單孢菌感染的危險因素糖皮質激素治療(潑尼松每天＞10mg近期住院、頻繁應用抗菌藥物、近1個月廣譜抗生素治療＞7天以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史營養不良。結構性肺病(支氣管擴張)銅綠假單孢菌感染的危險因素糖皮質激素治療(潑尼松每天＞10m17對銅綠假單孢菌有效的抗生素對銅綠假單孢菌有效的抗生素18提高急性肺血栓栓塞的認識，及時診斷患者出現低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可進一步確診，一經確診應進行溶栓或抗凝治療。

COPD合并血栓栓塞，必要時給予皮下注射肝素進行預防。對臥床、紅細胞增多癥或脫水者無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應用肝素或低分子肝素。

抗凝治療抗凝治療19AECOPD之機械通氣篇AECOPD之機械通氣篇20無創正壓通氣NIPPV首選急性加重患者在經過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒pH＜7.36和（或）嚴重呼吸困難持續存在，應使用NIPPV(Noninvasivepositive-pressureventilation)無創正壓通氣NIPPV首選急性加重患者在經過最佳的21NIPPVNIPPV適應證中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaO245-60mmHg）呼吸頻率〉25次/minNIPPV禁忌證（有創通氣的適應證）呼吸抑制或停止；心血管系統功能不穩定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；嗜睡神志不清及不合格者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血；）痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或食道手術；頭面部外傷，固有鼻咽部異常；極度肥胖；嚴重的胃腸道脹氣；NIPPVNIPPV適應證22NIPPV參數設置

雙水平正壓通氣（BIPAP）——一般采取適應性調節方式:呼氣相壓力(EPAP)從2－4cmH2O開始,逐漸上調壓力水平,以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發呼吸機送氣;吸氣相壓力(IPAP)從4－8cmH2O開始,待患者耐受后再逐漸上調,直至達到滿意的通氣水平,或患者可能耐受的最高通氣支持水平。NIPPV參數設置雙水平正壓通氣（BIPAP）——一般采23護理注意！NIPPV并發癥及對策嚴重胃腸脹氣——控制吸氣壓在25cmH2O以內誤吸——半坐臥位，避免胃腸脹氣口鼻干燥——間歇喝水，加溫濕化面罩壓迫鼻面部皮膚損傷——選擇適合患者臉型的面罩，調節固定帶張力，間歇松開面罩或更換使用不同的面罩排痰障礙——補液，喝水，濕化，間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰，體位引流，胸部物理治療恐懼（幽閉綜合征）——解釋氣壓傷——有肺大皰的患者慎重，調節適當的壓力護理注意！NIPPV并發癥及對策嚴重胃腸脹氣——控制吸氣壓24有創正壓通氣IPPV有創正壓通氣IPPV25適應證嚴重呼吸窘迫，矛盾呼吸，呼吸抑制；呼吸頻率﹥40次/min，或<8次/min危及生命的低氧血癥PaO2<50mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg嚴重的呼吸性酸中毒（pH<7.20）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止嗜睡，意識障礙血流動力學不穩定（低血壓，休克，心力衰竭）氣道分泌物多且引流障礙,氣道保護功能喪失NIPPV失敗或存在NIPPV的排除指征IPPV

在積極藥物治療及積極NIPPV治療條件下患者呼吸仍進行性惡化，出現危及生命的酸鹼失衡和神志改變時宜用有創性機械通氣適應證IPPV在積極藥物治療及積極NIPPV治26模式選擇IPPV參數設置AECOPD病人常用的潮氣量6－8ml/Kg呼吸頻率10－15次／分吸氣流速40－60L/min(容量輔助或控制通氣)，流速波形選擇遞減波PEEP的設定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe,同時監測平臺壓,以不引起平臺壓明顯升高的最大PEEPe為宜吸氧濃度（FiO2）調至維持動脈血氧飽和度（SaO2）≧90％模式選擇IPPV參數設置AECOPD病人常用的潮氣量6－27有創正壓通氣的撤離①引起呼吸衰竭的誘發因素得到有效控制:這是撤機的先決條件②神志清楚,可主動配合③自主呼吸能力有所恢復④通氣及氧合功能良好:氧合指數>250,PEEP<5-8cmH2O,pH>7.35,PaCO2達緩解期水平;⑤血流動力學穩定:無活動性心肌缺血,未使用升壓藥治療或升壓藥劑量較小自主呼吸實驗--OK—脫機有創正壓通氣的撤離①引起呼吸衰竭的誘發因素得到有效控制:這28

定義——對于COPD慢性呼衰急性加重時接受有創通氣的患者，當呼吸衰歇得到一定程度的緩解，但尚未達到傳統的撤機標準，代以NIPPV，稱為有創－無創序貫治療有創－無創序貫治療可減少有創通氣時間，早期脫機，減少患者住院時間和醫療費用。以感染控制窗的出現為切換點，去掉氣管內導管，改有創通氣為無創通氣。有創－無創序貫通氣感染控制窗：

AECOPD患者建立有創人工氣道有效引流痰液并合理應用抗生素后,在IPPV5－7d時支氣管-肺部感染多可得到控制,臨床上表現為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉白、體溫下降、白細胞計數降低、胸片上支氣管-肺部感染影消退,這一肺部感染得到控制的階段稱為”肺部感染控制窗(pulmonaryinfectioncontrolwindow,PICwindow)”。有創－無創序貫通氣感染控制窗：AECOPD患者建立有創人29EndEnd30AECOPD治療策略AECOPD治療策略31aecopd治療策略-課件-課件32COPD定義

COPD

一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關COPD定義33慢性支氣管炎肺氣腫哮喘特征：氣流受限不完全可逆慢性支氣管炎：慢性咳嗽咳痰，每年持續３個月、連續２年，并除外引起慢性咳嗽咳痰的其他原因.肺氣腫：終末細支氣管遠端的氣腔永久性擴張，伴有肺泡壁破壞而沒有明顯纖維化.哮喘：哮喘的發病機制和治療反應與COPD不同，因此被認為是不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發展為部分可逆，這些患者和COPD很難鑒別，但應按照哮喘治療.慢性支氣管炎肺氣腫哮喘特征：氣流受限不完全可逆慢性支氣管炎34COPD診斷具有以下特點的患者應該考慮COPD診斷：咳嗽、咯痰、呼吸困難以及有COPD危險因素的病史。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴張劑后FEV1/FVC<0.7可以確認存在不可逆的氣流受限。根據FEV1占預計值的百分比進行功能分級。

FEV1:1秒呼氣容積FVC：用力肺活量

一些已知病因或具有特征病理表現的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎等，均不屬于COPDCOPD診斷具有以下特點的患者應該考慮COPD35AECOPD

慢性阻塞性肺疾病急性加重期

(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD)——COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/咳痰癥狀在基線水平上有急性加重，需要調整治療方案。

（ATS／ERSpositionpaper.EurResirJ.2019,23:932）AECOPD慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acut36AECOPD診斷1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動脈血氣等指標進行比較。這些指標的急性改變較其絕對值更重要。

①當患者出現運動耐力下降，發熱和（或）胸部影像異常時可能是加重的征兆。②痰量增加即出現膿性痰常提示細菌感染。③神志變化,輔助呼吸參與呼吸運動、發紺、外周水腫、血壓不穩定是病情嚴重的表現。AECOPD診斷1.病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢37AECOPD診斷２.肺功能測定：PEF<100L/分或FEV1<1.0L提示嚴重加重。３.動脈血氣分析：AECOPD患者在海平面呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,和/或SaO2<90%,呼吸衰竭診斷可確立PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHG,pH<7.30,提示致命發作，需密切監護和緊急處理。４.X線有助于加重與其它具有相同癥狀的疾病鑒別；心電圖對右心室肥大，心律失常及心肌缺血診斷有幫助。螺旋CT掃描和血管造影是診斷和并肺栓塞的主要手段；低血壓和或高流量吸氧后PaO2不能上升至60mmHg以上提示肺栓塞可能。

AECOPD診斷２.肺功能測定：PEF<100L/分或F38COPD急性加重的原因1.氣管-支氣管感染，占80%-85%。主要是病毒、細菌感染。2.自發性氣胸3.鎮靜劑4.利尿劑5.不合理氧療6.水電解質失衡7.部分病例加重的原因尚難以確定。

肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺血管栓塞癥、心律失常等可以引起與COPD加重類似癥狀，需加以鑒別。COPD急性加重的原因1.氣管-支氣管感染，占80%-85%39

AECOPD收入ICU的指征嚴重呼吸困難且對初期治療反應不佳精神紊亂，嗜睡，昏迷經氧療和無創正壓通氣,低氧血癥（PaO2<50mmHg）仍持續或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）嚴重或惡化，和（或）呼吸性酸中毒（pH<7.30）嚴重或惡化AECOPD收入ICU的指征嚴重呼吸困難且對初期治療反應40AECOPD處理原則(1)(1)

保持呼吸道通暢(2)根據癥狀、血氣、胸片等評價病情的嚴重程度(3)控制性氧療并于30分鐘后復查血氣(4)應用支氣管舒張劑：增加劑量或頻度、聯合應用受體興奮劑和抗膽堿能藥物、使用霧化劑、靜脈加用茶堿類藥物(5)糖皮質激素

表面激素普米克

FEV1＜50%預計值者除使用支氣管擴張劑外，應考慮應用皮質激素，推薦使用強的松龍每日40mg，使用10天。牢記AECOPD處理原則(1)(1)保持呼吸道通暢牢記41AECOPD處理原則(2)(6)細菌感染是AECOPD的重要原因，應仔細觀察病程、發熱、咳嗽、痰量、顏色、血象、胸片等感染跡象積極合理使用抗生素(7)積極實施無創性機械通氣(8)認真識別可能發生的合并癥如：心力衰竭、心律失常、自發性氣胸，休克，上消化道出血(9)積極糾正水電解質失衡(10)抗凝治療牢記AECOPD處理原則(2)(6)細菌感染是AECOPD的重42AECOPD治療方法（1）控制性氧療目的——維持PaO2＞8kPa(60mmHg)或SaO2＞90%以避免組織缺氧方式——可鼻導管給氧，或Venturi面罩吸氧。Venturi面罩更能精確調節吸入氧濃度。吸入氧濃度28-30%,氧療30min后應復查動脈血氣已確認氧療效果，避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。氧療是AECOPD的基礎治療AECOPD治療方法（1）控制性氧療氧療是AECOPD43（2）保持氣道通暢體位引流患者排痰功能健全時，鼓勵患者主動排痰，注意氣道的濕化和痰液的稀釋。排痰功能障礙或喪失時應用人工吸引的方法來排痰。對于大量分泌物積聚不易排除者，可考慮通過纖支鏡吸引。AECOPD治療方法（2）保持氣道通暢AECOPD治療方法44（3）支氣管舒張劑治療

AECOPD時應用短效受體激動劑并可加用抗膽堿能藥物通過霧化劑霧化吸入喘息嚴重時可加大劑量，如沙丁胺醇1000ug加異丙托溴胺250-500ug吸入（或可必特氣霧劑1mg/2mlbid）以緩解癥狀。嚴重的AECOPD者靜脈滴注小劑量茶堿類藥物。AECOPD治療方法（3）支氣管舒張劑治療AECOPD治療方法45

AECOPD抗感染治療大多數AECOPD有細菌感染而誘發，抗感染在治療AECOPD患者至關重要。應結合患者以往病原菌或所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素

AECOPD

經驗用藥：新喹諾酮，大環內酯類加B內酰胺類

注意濃度依耐和時間依耐型抗生素用藥規則

感染嚴重時，應不失時機盡快給予有效的，足量，廣譜抗生素經驗治療如碳青霉烯類、四代頭孢等，再根據細菌培養結果給予目的性治療，以減輕病死率及降低耐藥性(降階梯治療)

AECOPD抗感染治療大多數AECOPD有細菌感染而誘46

銅綠假單孢菌感染的危險因素糖皮質激素治療(潑尼松每天＞10mg近期住院、頻繁應用抗菌藥物、近1個月廣譜抗生素治療＞7天以往有銅綠假單孢菌分離或寄植的歷史營養不良。結構性肺病(支氣管擴張)銅綠假單孢菌感染的危險因素糖皮質激素治療(潑尼松每天＞10m47對銅綠假單孢菌有效的抗生素對銅綠假單孢菌有效的抗生素48提高急性肺血栓栓塞的認識，及時診斷患者出現低血壓和高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上提示肺栓塞可能，可進一步確診，一經確診應進行溶栓或抗凝治療。

COPD合并血栓栓塞，必要時給予皮下注射肝素進行預防。對臥床、紅細胞增多癥或脫水者無論是否有血栓栓塞性疾病史均需考慮應用肝素或低分子肝素。

抗凝治療抗凝治療49AECOPD之機械通氣篇AECOPD之機械通氣篇50無創正壓通氣NIPPV首選急性加重患者在經過最佳的藥物治療和氧療后，有呼吸性酸中毒pH＜7.36和（或）嚴重呼吸困難持續存在，應使用NIPPV(Noninvasivepositive-pressureventilation)無創正壓通氣NIPPV首選急性加重患者在經過最佳的51NIPPVNIPPV適應證中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸肌參與呼吸中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaO245-60mmHg）呼吸頻率〉25次/minNIPPV禁忌證（有創通氣的適應證）呼吸抑制或停止；心血管系統功能不穩定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；嗜睡神志不清及不合格者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴重上消化道出血；）痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或食道手術；頭面部外傷，固有鼻咽部異常；極度肥胖；嚴重的胃腸道脹氣；NIPPVNIPPV適應證52NIPPV參數設置

雙水平正壓通氣（BIPAP）——一般采取適應性調節方式:呼氣相壓力(EPAP)從2－4cmH2O開始,逐漸上調壓力水平,以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發呼吸機送氣;吸氣相壓力(IPAP)從4－8cmH2O開始,待患者耐受后再逐漸上調,直至達到滿意的通氣水平,或患者可能耐受的最高通氣支持水平。NIPPV參數設置雙水平正壓通氣（BIPAP）——一般采53護理注意！NIPPV并發癥及對策嚴重胃腸脹氣——控制吸氣壓在25cmH2O以內誤吸——半坐臥位，避免胃腸脹氣口鼻干燥——間歇喝水，加溫濕化面罩壓迫鼻面部皮膚損傷——選擇適合患者臉型的面罩，調節固定帶張力，間歇松開面罩或更換使用不同的面罩排痰障礙——補液，喝水，濕化，間歇鼓勵患者主動咳嗽排痰，體位引流，胸部物理治療恐懼（幽閉綜合征）——解釋氣壓傷——有肺大皰的患者慎重，調節適當的壓力護理注意！NIPPV并發癥及對策嚴重胃腸脹氣——控制吸氣壓54有創正壓通氣IPPV有創正壓通氣IPPV55適應證嚴重呼吸窘迫，矛盾呼吸，呼吸抑制；呼吸頻率﹥40次/min，或<8次/min危及生命的低氧血癥