沐舒坦在圍手術期的應用ppt課件沐舒坦在圍手術期的應用ppt課件沐舒坦在圍手術期的應用ppt課件圍手術期的肺功能保護中山大學附屬第三醫院胃腸外科魏波sanpi20131632013-7內容簡介圍手術期肺部并發癥的種類圍手術期肺功能受損的因素圍手術期肺功能保護的措施沐舒坦圍手術期肺功能保護的作用機制沐舒坦應用的循證醫學證據對農村小學來說,運用現有條件,創造性地制作教具,在英語課堂教學中巧妙地使用教具,會使教學取得事半功倍的效果,從而使學生更自覺、更有興趣地參加課堂的交際活動。一、巧用教具,輔助教學1.善用實物,悟出單詞熟悉的東西,周圍的實物容易引起學生學習的積極性。如在教“Classroom”這課時,我充分利用“Classroom”中的物品教學,指著黑板用學生熟悉的句型“Whatisthis?”來提問,有的學生便用中文答“黑板”。這時我趁熱打鐵指著黑板說:“It’sablackboard.”學生很快就模仿發音,并會讀單詞。我便又指著“門”問:“Whatisthis?”學生的好奇心更高了,豎起耳朵聽老師怎樣讀,當我說“door”時,學生馬上跟著讀。后來學生已不再等我問了,而是舉手指著課室的其他物品問:“Whatisthis?”這樣本課的內容,在我們師生一問一答中完成。用好身邊的實物,讓學生在問中學,學中問,能持續學生學習興趣,提高學生的學習效率。2.運用圖片,引出單詞有位教育學家說過:“注意是我們心靈的唯一門戶,意識中的一切必然經過它才能進來。只有那些進入狀態的信息才能被認知,并通過進一步加工而成為個體的經驗?！彼?我們在教學上必須時時注意引起學生的注意。實物能引起學生的注意,但實物用起來有時不方便,而圖片便可代替實物的不足。圖片的色彩更能引起學生的注意。二、利用簡筆畫,易化教學簡筆畫可以用在教學的各個環節,它的特征是簡單、快捷且達意傳神。教師用寥寥數筆,簡單的線條將抽象易于形象中,就能畫出要教學的內容,以最小的教學代價(一枝筆,一塊黑板)取得較好的教學效果,而且可以節省寶貴的教學時間。如在教介詞in,on,under,nextto時,我用簡筆畫,將空間的概念變成平面的圖片。我先畫一個盒子,然后將他們喜愛的Lucky畫在盒子的in,on,under,nextto(如圖)。我邊畫邊教,學生邊看邊學,身心非常投入,收到事半功倍的效果。實踐證明,簡筆畫教學既可以創造一個輕松愉快的語言環境,又使課堂活而不亂,變而有序,符合兒童的心理特點,因此教師應根據教學內容,恰當地運用這種手段。三、善用身體語言,豐富教學美國心理學家通過實驗得出這樣的結論:信息的效果=7%的文字+38%的音調+55%的面部表情及動作?？梢娦误w語言是有聲語言的重要補充。在教學過程中,教師應針對小學生的年齡特點和心理特點,采取形象、生動、新奇、有趣的方法,充分調動各種感官,運用肢體語言進行教學。如在我鎮一年級英語觀摩課中有位老師的身體語言非常豐富,整節課都用身體語言與口頭語言相結合組織教學,如教“car”的單詞邊說car,邊用身體演開車的動作。學生邊說car的單詞,也邊演開車的動作。在教“plane”時,老師拿出事先準備的紙飛機,說:plane,plane,flyaplane。學生跟隨老師邊說邊做。后來,老師還和學生一起flytheplane,老師用自己的身體語言時時吸引學生,讓學生想學,樂學。改變以往學生只能坐著聽、坐著學的陳舊教學模式。四、妙用順口溜,巧記單詞順口溜是民間傳統的歌謠,一直以來深受人們的喜愛,而且讀起來也都瑯瑯上口,容易記憶。在單詞的教學中我們也可使用順口溜,幫助學生記憶單詞。如我在教單詞“rabbit,panda,cat,dog,duck,monkey”時,為避免生詞在教學中枯燥的領讀形式,把生詞編成朗朗上口的順口溜,并配上動作。有一位教師在教到動物單詞時是這樣編的:小兔rabbit跑得快,國寶panda最可愛;小貓cat喵喵叫,小狗dog把家照;小鴨duck左右搖,小猴monkey愛蹦跳。學生興奮得下課后還在不停地吟唱歌謠。五、借用手勢語,激活課堂教學在單詞的教學中教師如果一味進行機械的訓練,學生就會索然無味,不但達不到目的,反而降低了學習興趣。教師可根據不同單詞,采用不同的教學方法。我在數學單詞的教學中,使用手勢語進行輔助教學。在教Unit4Lesson27的單詞1-10,在課本原來手勢1就伸出一只手指,2就伸出兩只手指……10就伸出10只手指的基礎上,我就創造一些新的手勢,如three伸出三個手指,eight伸出大拇指和中指,ten就用兩手的中指表示,學生覺得有意思就會馬上模仿。原來靜止的單詞,在學生的模仿中活了起來,學生的學習熱情也高漲起來。單純的練讀變成了動與讀的結合,符合小學生心理特征。這樣學生興趣盎然,就會達到預定目的。六、引用歌曲,鞏固教學音樂是人生最大的快樂,它使苦化為樂,緊張變為輕松。不管是“陽春三月”還是“下里巴人”只要適合學生,適合英語教學,都是好音樂。人的心理機制表明,大腦左半球善于處理言詞、數理、邏輯類的信息;右半球是記憶、識別文字和音樂旋律并進行模仿的中樞。在英語教學中,如果能很好地利用唱歌這種形式,就是將大腦的左半球的抽象思維功能與右半球的形象思維功能合二為一,其功效是不言而喻的。一首節奏明快,旋律優美的歌曲能引起良好的視聽效果,陶冶學生的心靈,而且可以把所學的新單詞放入音樂中,讓學生在愉快的課堂中接受知識。小學生的精力是有限的,一堂課的最后10分鐘,學生往往容易分散注意力,如果還是單靠純讀,就會毫無效果。歌曲在此時發揮效用,讓小學生在歌曲旋律中鞏固單詞。我在組織Unit11,Lesson61教學時,運用了歌曲Toytrain,toytrain,choo,choo,choo.Toytrain,toytrain,go,go,go.Plane,plane,followme.Plane,plane,comeandsee.進行單詞的鞏固(pinwheel,car,bus,boat,doll,ball,teddybear對plane進行替換)。學生在唱中記,課堂氣氛活躍。七、巧設游戲,鞏固教學游戲教學通常用于對所學知識進行鞏固,幫助教師將單調乏味的復習鞏固活動變得生動有趣。教師在設計游戲時一定要注意合理、形式多樣、生動有趣。游戲涉及學生的面越寬越好,不要一兩個人做,其他學生僅當觀眾,使一些平常不愛說、不好動的學生得不到機會。如在教學鞏固nose,eye,mouse,ear,head這幾個單詞時,教師可以先讓其中的一個同學蒙上眼睛,并趁機將寫有單詞的其中一張卡片藏到教室的某個角落。當這個同學開始找卡片時,全班同學齊說這個單詞,并根據他離這個單詞卡的遠近來改變聲音的大小。這個游戲的覆蓋面就很廣,達到了全員參與的目的。要使學生參與和配合,游戲的形式多樣化顯得非常重要。“把戲不可久玩”,再好玩的游戲,玩過幾次就沒有新鮮感。因此教師應不斷收集游戲,設計、翻新游戲。人們都說：“良好的開端是成功的一半?！本实膶霑箤W生如沐春風，如飲甘露，進入一種美妙的境界。語言大師莎士比亞說：“簡潔是智慧的靈魂，冗長是膚淺的藻飾。”作為課的導語要精心設計，簡潔明快地將學生的注意力引向所學的知識內容。教學有法而無定法。新課導入方式很多，但沒有固定的模式，它因人而異，因課而異，只要能迅速創造一種融洽的教學氛圍，就都是好的導入方法。下面結合初中化學教材，針對學生的心理特征、知識的掌握情況和我十幾年的教學實踐，我簡單介紹幾種在平時教學中常用的新課導入方法。1、魔術實驗導入法化學是一門以實驗為基礎的自然學科，實驗導入法當為新課導入的最佳方案。如在化學起始課中教師先做幾個有趣的化學實驗：如茶水變墨水、清水變牛奶、魔棒點燈等等，讓學生觀察思考，從而激發他們興趣，調動起他們的積極性和主動性。演示實驗是化學教學中常用手段和重要組成部分。它作為一種真實、形象的教學操作形式，既有展示化學知識的直觀效應，又有表演操作的示范作用。它能吸引學生的高度注意，激發學生的濃厚興趣。例如在講《燃燒和緩慢氧化》一節時，教師問同學們是否喜歡魔術表演，大家齊聲說“喜歡”。那么今天老師就給大家邊表演一個魔術，名叫“燒不壞的手帕”。實驗：把棉手帕放入酒精與水的溶液里浸透，然后輕擠，用兩個鑷子夾住手帕兩角，在酒精燈上點燃，火焰很大，等火焰減小時迅速搖動手帕，使火焰熄滅，而手帕依舊完好如初。同學感到很驚訝，有的小聲議論，很想弄明白其中的道理，這時候因勢利導，提出問題：“手帕為什么沒有燒壞呢？”，從而引出新課“燃燒是有條件的”，為后面講解燃燒的條件、滅火的方法、著火點的概念做了很好的鋪墊。學過這些內容之后，教師又問同學們“有人在做這個實驗時，使用的不是棉手帕，而是化纖的，結果手帕也跟著燃燒了，誰能分析一下原因？”，同學們踴躍舉手發言，又進一步落實了“著火點”的概念和燃燒的條件。通過實驗導入新課，可以激發和保持學生學習興趣，幫助學生形成概念，獲得知識和技能，培養觀察能力和實驗能力，還有助于培養學生實事求是，嚴肅認真的科學態度和科學的學習方法。2、復習――溫故知新導入化學中有些內容和后面知識有很強的連貫性，可在檢查學生上節課所學知識的同時導入新課。這種導入方法既可以使學生對新知識不感到陌生，又可以降低新知識的難度，幫助學生克服心理上的恐懼，使學生在學習新內容時既有了思想準備，又有了知識基礎，學習起來輕松自如。在講CO2的實驗室制法時提問O2的實驗室制法自然就過渡到后者，在《堿的通性》一節開始，提問酸具有哪些通性？酸為什么具有通性？自然地過渡到見堿的通性。以復習舊知識為橋梁，符合學生的認知規律，使“要我學”轉變為“我要學”，激發了學生的求知欲望，調動了學生的積極性。運用該方法，既復習了學過的知識，又降低了本節的難度，順利地導入新課。3、化學故事導入學生普遍愛聽故事，故事對學生有著特殊的吸引力。教師如果結合化學教學把講課內容故事化，定能加深學生對所學內容的理解。在講《燃燒和緩慢氧化》時，講歐羅巴號戰艦因為馬吃的草料堆積緩慢氧化起火而沉船的，也可以講二戰期間把白磷溶解在CS2里，再把溶液滴加在小白鼠身上，由于CS2的揮發，白磷自燃而燒毀敵人兵工廠的故事。故事導入法能使學生產生濃厚的學習興趣和求知欲，讓學生在趣味盎然的情景中步入學習佳境。4、謎語導入學生對猜謎語興趣很濃，有些知識可以編成謎語，讓學生通過猜謎語的形式導入新課。例如在學習《空氣》一節時，教師請同學們來猜一個謎語：一物到處有，用棒趕不走，眼睛看不見，手摸也沒有，咀嚼無滋味，無它活不久；又如講《氫氣的性質》一節時，一上課先給學生說了一個謎語：符號象倒工，無色味最輕，遇火有水生，還原有本領。這個謎語說后，學生興趣盎然，頭腦中產生了問號，迫不及待要解開這個迷，從而促使了學生的求知熱情。5、生活實例導入知覺總是人們從生活中得到的，和舊的經驗相聯系。學生在日常生活中積累了大量的感性認識。所以，教師可以根據教材內容所涉及的范圍，選擇與新課有關的典型問題提供給學生，要求他們給以科學的解釋，從而啟發他們的興趣引入新課。例如講《中和反應》時，先提出這樣的問題，人患胃酸時吃幾片氫氧化鋁或小蘇打片即可治愈。這是為什么？夏季不小心被蜂蟄一下涂些稀氨水可治痛治癢又怎么解釋？這是用學生日常生活中了解的，但又不能完全回答的問題，使學生產生強烈的探求欲望引入新課。6、“懸念激趣”導入法一個恰當的耐人尋味的問題可以提升他們的學習興趣，因此“巧設懸念”導入新課時，精練、有創造性地提出一些問題是創設懸念的有效方法。看似與本節課教學內容無大關系，實則聯系緊密。一些典型的問題能夠迅速激發學生思維，緊緊抓住學生的心弦，使其情緒高漲，從而步入求知興奮狀態，使學生獲得良好的效果。如在講《二氧化碳的性質和用途》一節開始，講了這樣一則故事：游客牽著小狗進入一個深山洞，在接近洞底時，小狗暈倒，而人卻沒有事。這是怎么回事?以這樣一則故事作為懸念，讓學生去思考“為什么”，使學生一上課就興趣盎然，沉浸在樂學的氣氛中。7、質疑導入法學始于疑，一個有質量的問題，往往能挑起學生的好勝心和探究欲。例如在《溶液組成的表示方法》一節的，先從復習開始，請同學說出什么是溶質的質量分數？緊接著讓學生完成下面題目：將5克某物質溶于95克水中，請想一想所得溶液中溶質的質量分數一定是5%嗎？舉例說明。開始的問題很簡單，有一些同學露出不屑的表情，緊接著的問題邁上了一個新臺階，大家馬上意識到不會是5%那么簡單，于是大家積極投入到討論、思考的氛圍中，通過教師的正確引導，學生不但明白了其中的道理，而且總結出了此類題目的解題規律。8、多媒體導入隨著科學技術的不斷發展，多媒體技術已廣泛走進我們的生活，也普遍應用到教學中。把一些難于理解的、抽象的微觀為題用flash動畫表現出來，非常的吸引學生，更加的激發學生的探求新知識的欲望。沐舒坦在圍手術期的應用ppt課件沐舒坦在圍手術期的應用p1沐舒坦在圍手術期的應用-課件沐舒坦在圍手術期的應用-課件沐舒坦在圍手術期的應用-課件沐舒坦在圍手術期的應用-課件圍手術期肺功能受損的因素麻醉劑、鎮靜劑機械通氣活性氧體外循環圍手術期肺功能受損的因素麻醉劑、鎮靜劑分泌物的潴留或異物及胃內容物吸入是直接原因。全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纖毛運動障礙，排痰能力下降肺泡表面活性物質的失活是重要的中間環節。切口疼痛、術后胃腸脹氣和長期臥床

1、呼吸道是一個易被污染的器官分泌物的潴留或異物及胃內容物吸入是直接原因。1、呼吸道是一HAP誤吸老年慢性呼吸病中樞神經病口咽部G-菌寄殖胃反流大手術留置鼻胃管酒精中毒低血壓缺氧酸中毒免疫功能受損嚴重基礎病廣譜抗菌素器官移植類固醇激素人工氣道與機械通氣呼吸器械污染氣囊上分泌物氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手術制酸劑的使用

2、HAP的影響因素HAP誤吸老年免疫功能受損嚴重基礎病人工氣道與機械通氣呼吸器病情危重不能活動臥床意識障礙脫水利尿劑機械通氣氣道濕化不足膈肌活動減弱肺泡膨脹不全吞噬細胞功能受抑制纖毛擺動減弱炎癥內容物刺激支氣管痙攣支氣管黏膜水腫管腔變窄3、圍手術期PC病理學基礎咳痰無力病情危重不能活動脫水膈肌活動減弱炎癥內容物刺激3、圍手術期JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.

ambroxol對危重患者肺功能的保護中華急救醫學2001，21（1）黏液腺、杯狀細胞分泌

10-100ml/d1000—1500次/min

10～20mm／min4、粘液-纖毛系統功能受損

失水氣道干燥粘液分泌過多麻醉劑阿托品術前吸煙JorissenM.AmJRhino1998;麻醉藥高濃度氧機械通氣氣管插管氣道粘膜機械損傷術后肺泡表面張力異常高峰時間d3-d5胸腔內負壓消失，生理無效腔增大氣管粘膜糜爛肺血管收縮反應減弱SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.手術部位胸腔或靠近膈肌手術時機急診手術或限期手術手術時間>3小時病員一般情況年齡、肥胖、營養心臟情況近期內心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病吸煙史戒煙時間<8周5、麻醉與手術過程對肺功能的損害麻醉藥高濃度氧機械通氣氣管插管氣道粘膜機械損傷術后肺泡表面張術前肺功能評估病史運動耐受不良？慢性咳嗽？呼吸困難？吸煙？體格檢查呼吸音降低喘息干羅音呼氣相延長癥狀指標呼吸困難(dyspnea)分級氣流阻塞(obstruction)指標FEV1運動耐力(exercise)指標6min步行距離營養狀況指標BMI術前肺功能評估病史體格檢查癥狀指標評估指標高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒用力呼氣量（FEV1)<2L最大通氣量MVV<50%換氣PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)循環ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降

術前肺功能狀況評估指標評估指標高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒用力呼氣量（F術前評估術后肺部并發癥風險指標中度危險高度危險FVC（用力肺活量）<預計值50％<15ml/kgFEV1（第1秒用力呼氣肺活量）<2L<1LFEV1/FVC<預計值70％<預計值35％FEV25%~75%（最大呼氣峰流速）－<14L/sRV/TLC（殘氣量/肺總量）<預計值50％－DLCO（CO肺彌散量）<預計值50％－MMV（最大分鐘通氣量）<預計值50％－術前評估術后肺部并發癥風險指標中度危險高度危險FVC（用力肺圍手術期肺功能保護和預防肺部并發癥的具體措施術前措施1、治療原發?。嚎刂艭OPD急性發作，緩解期手術，祛痰、解痙、抗感染2、長期臥床：鼓勵咳痰、翻身叩背、體位引流3、術前至少禁煙2周4、肺功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球5、廓清氣道：祛痰藥、支氣管擴張劑圍手術期肺功能保護和預防肺部并發癥的具體措施術前措施術中術后措施：盡量縮短手術和全身麻醉機械通氣的時間避免吸入高濃度氧氣：FiO2<60%COPD者鼻導管吸氧<3L/min合理應用有效抗生素維持液體出入量平衡（限制液體復蘇策略）適當有效鎮痛半坐臥位、翻身拍背協助咳痰、物理療法藥物治療術中術后措施：?2-激動劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤物理療法支氣管鏡吸引糖皮質激素抗生素沐舒坦祛痰才是硬道理黏液分泌促進藥：氯化銨黏液溶解藥①使痰酸性粘蛋白斷裂：溴已新、氨溴索②使粘蛋白分子裂解：乙酰半胱氨酸③酶制劑?2-激動劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤物理療法支氣管鏡吸引糖皮質激素沐舒坦圍手術期肺保護的作用機制活化粘液-纖毛運輸系統恢復氣道粘膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/粘液比值刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度抗炎抗氧化沐舒坦圍手術期肺保護的作用機制活化粘液-纖毛運輸系統機制一、活化粘液-纖毛運輸系統失水、氣道干燥粘液分泌過多麻醉劑、阿托品吸煙促進纖毛上皮的再生纖毛正常功能加速粘膜纖毛的運動沐舒坦受損因素機制一、活化粘液-纖毛運輸系統失水、氣道干燥促進纖毛上皮的再機制二、改變痰液流變學

抑制氣道內皮細胞對Ｎａ+的吸收,增加氣道表面水含量增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖,加強對水分的結合機制二、改變痰液流變學

抑制氣道內皮細胞對Ｎａ+的吸收,增加沐舒坦在圍手術期的應用-課件機制三、刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質表面活性物質在上皮層與分泌液之間形成潤滑層表面活性物質穩定肺泡作用

表面活性物質促進無纖毛區域外來顆粒的排出作用表面活性物質降低粘液粘度,促進痰液排出促進巨噬細胞吞噬病原菌

Theroleofpulmonarysurfactantinobstructiveairwaysdisease.EuropeanRespiratoryJournal1997;10:482-491機制三、刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質表面活性物

影響因素（滅活）:

吸入麻醉藥物(脂溶性，NO除外)

術后缺氧、酸中毒術中肺機械性損傷細菌毒素-肺炎鏈球菌等組織充血,水腫,纖維蛋白元堆積手術對肺泡表面活性物質的影響影響因素（滅活）:手術對肺泡表面活性物質的影響沐舒坦能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質其效果與皮質激素相當減少圍術期肺不張的發生和動脈低氧血癥。沐舒坦對肺泡表面活性物質的影響沐舒坦能刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質沐舒坦對肺機制四、增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度，減少發生感染性疾病的風險抗生素的肺組織/血漿濃度比↑抗生素治療的時間↓沐舒坦與抗生素具有協同作用機制四、增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度，減少發生感染性疾病機制五、抗炎抗氧化作用通過抑制體內細胞因子及花生四烯酸代謝物的生成,減弱炎癥反應的程度,以及抑制巨噬細胞等炎性細胞向肺組織的浸潤和聚集，發揮抗炎作用

——作用具有濃度依賴性機制五、抗炎抗氧化作用氧自由基的激活在各種肺部疾病的發病機制中都起了重要作用,尤其是ARDS沐舒坦抑制炎性細胞因子(如TNF-ａ、IL-1)和花生四烯酸代謝物的作用抑制組胺、白三烯等炎性因子的釋放抑制白細胞和肺泡巨嗜細胞釋放細胞因子抗氧化、清除氧自由基沐舒坦防止肺損傷氧自由基的激活在各種肺部疾病的發病機制中都起了重要作用,尤其沐舒坦在圍手術期的應用-課件沐舒坦為圍術期病人提供哪些保護？

改善COPD患者的肺功能縮短肺部感染的臨床治療時間防治術后肺不張,改善通氣/血流比值對體外循環后病人肺功能的保護預防術后ARDS沐舒坦為圍術期病人提供哪些保護？改善COPD患者的肺功沐舒坦（鹽酸溴環己胺醇）血藥濃度（0.1-10uM）常規劑量100mg/日

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祛痰作用血藥濃度（50-100uM）大劑量1g/日

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特殊的抗炎抗氧化作用，即:促進肺泡表面活性物質生成,降低肺泡表面張力,防止肺泡萎陷;減少超氧化物陰離子及過氧化氫等的生成,減輕肺氧化性損傷;減少多種炎癥細胞及炎癥介質的釋放,減輕過度炎癥反應所引起的肺破壞作用?！獎┝恳蕾囆糟迨嫣梗}酸溴環己胺醇）血藥濃度（0.1-10uM）常規劑量沐舒坦圍手術期應用循證醫學證據中國循證醫學雜志2009,9(5):558～564Metaanalysis沐舒坦圍手術期應用循證醫學證據中國循證醫學雜志2009,1、術后肺部并發癥發生率中國循證醫學雜志2009,9(5):558～564圍手術期肺部并發癥發生率小于對照組RR=0.51，P=0.00061、術后肺部并發癥發生率中國循證醫學雜志2009,9(52、術后肺不張發生率中國循證醫學雜志2009,9(5):558～564圍手術期肺不張發生率小于對照組RR=0.44，P=0.0052、術后肺不張發生率中國循證醫學雜志2009,9(5):3、術后咳嗽程度中國循證醫學雜志2009,9(5):558～564圍手術期重度咳嗽發生率少于對照組RR=0.39P=0.043、術后咳嗽程度中國循證醫學雜志2009,9(5):54、術后咳痰難易程度中國循證醫學雜志2009,9(5):558～564與對照組相比，圍手術期痰易咳出RR=0.22P=0.00084、術后咳痰難易程度中國循證醫學雜志2009,9(5):小結對術前高危病人，圍手術期常規使用沐舒坦針劑預防術后肺部并發癥；大劑量沐舒坦對圍手術期肺損傷具有保護作用對COPD患者術前術后使用大劑量沐舒坦，可以縮短等待時間、促進術后恢復。大劑量的沐舒坦靜脈使用沒有發現明顯的毒副作用，具有較高的安全性。小結對術前高危病人，圍手術期常規使用沐舒坦針劑預防術后肺

ThankYou!謝謝！ThankYou!謝謝！26、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態度?！R梭

27、只有把抱怨環境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！3826、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必沐舒坦在圍手術期的應用ppt課件沐舒坦在圍手術期的應用ppt課件沐舒坦在圍手術期的應用ppt課件圍手術期的肺功能保護中山大學附屬第三醫院胃腸外科魏波sanpi20131632013-7內容簡介圍手術期肺部并發癥的種類圍手術期肺功能受損的因素圍手術期肺功能保護的措施沐舒坦圍手術期肺功能保護的作用機制沐舒坦應用的循證醫學證據對農村小學來說,運用現有條件,創造性地制作教具,在英語課堂教學中巧妙地使用教具,會使教學取得事半功倍的效果,從而使學生更自覺、更有興趣地參加課堂的交際活動。一、巧用教具,輔助教學1.善用實物,悟出單詞熟悉的東西,周圍的實物容易引起學生學習的積極性。如在教“Classroom”這課時,我充分利用“Classroom”中的物品教學,指著黑板用學生熟悉的句型“Whatisthis?”來提問,有的學生便用中文答“黑板”。這時我趁熱打鐵指著黑板說:“It’sablackboard.”學生很快就模仿發音,并會讀單詞。我便又指著“門”問:“Whatisthis?”學生的好奇心更高了,豎起耳朵聽老師怎樣讀,當我說“door”時,學生馬上跟著讀。后來學生已不再等我問了,而是舉手指著課室的其他物品問:“Whatisthis?”這樣本課的內容,在我們師生一問一答中完成。用好身邊的實物,讓學生在問中學,學中問,能持續學生學習興趣,提高學生的學習效率。2.運用圖片,引出單詞有位教育學家說過:“注意是我們心靈的唯一門戶,意識中的一切必然經過它才能進來。只有那些進入狀態的信息才能被認知,并通過進一步加工而成為個體的經驗。”所以,我們在教學上必須時時注意引起學生的注意。實物能引起學生的注意,但實物用起來有時不方便,而圖片便可代替實物的不足。圖片的色彩更能引起學生的注意。二、利用簡筆畫,易化教學簡筆畫可以用在教學的各個環節,它的特征是簡單、快捷且達意傳神。教師用寥寥數筆,簡單的線條將抽象易于形象中,就能畫出要教學的內容,以最小的教學代價(一枝筆,一塊黑板)取得較好的教學效果,而且可以節省寶貴的教學時間。如在教介詞in,on,under,nextto時,我用簡筆畫,將空間的概念變成平面的圖片。我先畫一個盒子,然后將他們喜愛的Lucky畫在盒子的in,on,under,nextto(如圖)。我邊畫邊教,學生邊看邊學,身心非常投入,收到事半功倍的效果。實踐證明,簡筆畫教學既可以創造一個輕松愉快的語言環境,又使課堂活而不亂,變而有序,符合兒童的心理特點,因此教師應根據教學內容,恰當地運用這種手段。三、善用身體語言,豐富教學美國心理學家通過實驗得出這樣的結論:信息的效果=7%的文字+38%的音調+55%的面部表情及動作?？梢娦误w語言是有聲語言的重要補充。在教學過程中,教師應針對小學生的年齡特點和心理特點,采取形象、生動、新奇、有趣的方法,充分調動各種感官,運用肢體語言進行教學。如在我鎮一年級英語觀摩課中有位老師的身體語言非常豐富,整節課都用身體語言與口頭語言相結合組織教學,如教“car”的單詞邊說car,邊用身體演開車的動作。學生邊說car的單詞,也邊演開車的動作。在教“plane”時,老師拿出事先準備的紙飛機,說:plane,plane,flyaplane。學生跟隨老師邊說邊做。后來,老師還和學生一起flytheplane,老師用自己的身體語言時時吸引學生,讓學生想學,樂學。改變以往學生只能坐著聽、坐著學的陳舊教學模式。四、妙用順口溜,巧記單詞順口溜是民間傳統的歌謠,一直以來深受人們的喜愛,而且讀起來也都瑯瑯上口,容易記憶。在單詞的教學中我們也可使用順口溜,幫助學生記憶單詞。如我在教單詞“rabbit,panda,cat,dog,duck,monkey”時,為避免生詞在教學中枯燥的領讀形式,把生詞編成朗朗上口的順口溜,并配上動作。有一位教師在教到動物單詞時是這樣編的:小兔rabbit跑得快,國寶panda最可愛;小貓cat喵喵叫,小狗dog把家照;小鴨duck左右搖,小猴monkey愛蹦跳。學生興奮得下課后還在不停地吟唱歌謠。五、借用手勢語,激活課堂教學在單詞的教學中教師如果一味進行機械的訓練,學生就會索然無味,不但達不到目的,反而降低了學習興趣。教師可根據不同單詞,采用不同的教學方法。我在數學單詞的教學中,使用手勢語進行輔助教學。在教Unit4Lesson27的單詞1-10,在課本原來手勢1就伸出一只手指,2就伸出兩只手指……10就伸出10只手指的基礎上,我就創造一些新的手勢,如three伸出三個手指,eight伸出大拇指和中指,ten就用兩手的中指表示,學生覺得有意思就會馬上模仿。原來靜止的單詞,在學生的模仿中活了起來,學生的學習熱情也高漲起來。單純的練讀變成了動與讀的結合,符合小學生心理特征。這樣學生興趣盎然,就會達到預定目的。六、引用歌曲,鞏固教學音樂是人生最大的快樂,它使苦化為樂,緊張變為輕松。不管是“陽春三月”還是“下里巴人”只要適合學生,適合英語教學,都是好音樂。人的心理機制表明,大腦左半球善于處理言詞、數理、邏輯類的信息;右半球是記憶、識別文字和音樂旋律并進行模仿的中樞。在英語教學中,如果能很好地利用唱歌這種形式,就是將大腦的左半球的抽象思維功能與右半球的形象思維功能合二為一,其功效是不言而喻的。一首節奏明快,旋律優美的歌曲能引起良好的視聽效果,陶冶學生的心靈,而且可以把所學的新單詞放入音樂中,讓學生在愉快的課堂中接受知識。小學生的精力是有限的,一堂課的最后10分鐘,學生往往容易分散注意力,如果還是單靠純讀,就會毫無效果。歌曲在此時發揮效用,讓小學生在歌曲旋律中鞏固單詞。我在組織Unit11,Lesson61教學時,運用了歌曲Toytrain,toytrain,choo,choo,choo.Toytrain,toytrain,go,go,go.Plane,plane,followme.Plane,plane,comeandsee.進行單詞的鞏固(pinwheel,car,bus,boat,doll,ball,teddybear對plane進行替換)。學生在唱中記,課堂氣氛活躍。七、巧設游戲,鞏固教學游戲教學通常用于對所學知識進行鞏固,幫助教師將單調乏味的復習鞏固活動變得生動有趣。教師在設計游戲時一定要注意合理、形式多樣、生動有趣。游戲涉及學生的面越寬越好,不要一兩個人做,其他學生僅當觀眾,使一些平常不愛說、不好動的學生得不到機會。如在教學鞏固nose,eye,mouse,ear,head這幾個單詞時,教師可以先讓其中的一個同學蒙上眼睛,并趁機將寫有單詞的其中一張卡片藏到教室的某個角落。當這個同學開始找卡片時,全班同學齊說這個單詞,并根據他離這個單詞卡的遠近來改變聲音的大小。這個游戲的覆蓋面就很廣,達到了全員參與的目的。要使學生參與和配合,游戲的形式多樣化顯得非常重要?！鞍褢虿豢删猛妗?再好玩的游戲,玩過幾次就沒有新鮮感。因此教師應不斷收集游戲,設計、翻新游戲。人們都說：“良好的開端是成功的一半。”精彩的導入會使學生如沐春風，如飲甘露，進入一種美妙的境界。語言大師莎士比亞說：“簡潔是智慧的靈魂，冗長是膚淺的藻飾?！弊鳛檎n的導語要精心設計，簡潔明快地將學生的注意力引向所學的知識內容。教學有法而無定法。新課導入方式很多，但沒有固定的模式，它因人而異，因課而異，只要能迅速創造一種融洽的教學氛圍，就都是好的導入方法。下面結合初中化學教材，針對學生的心理特征、知識的掌握情況和我十幾年的教學實踐，我簡單介紹幾種在平時教學中常用的新課導入方法。1、魔術實驗導入法化學是一門以實驗為基礎的自然學科，實驗導入法當為新課導入的最佳方案。如在化學起始課中教師先做幾個有趣的化學實驗：如茶水變墨水、清水變牛奶、魔棒點燈等等，讓學生觀察思考，從而激發他們興趣，調動起他們的積極性和主動性。演示實驗是化學教學中常用手段和重要組成部分。它作為一種真實、形象的教學操作形式，既有展示化學知識的直觀效應，又有表演操作的示范作用。它能吸引學生的高度注意，激發學生的濃厚興趣。例如在講《燃燒和緩慢氧化》一節時，教師問同學們是否喜歡魔術表演，大家齊聲說“喜歡”。那么今天老師就給大家邊表演一個魔術，名叫“燒不壞的手帕”。實驗：把棉手帕放入酒精與水的溶液里浸透，然后輕擠，用兩個鑷子夾住手帕兩角，在酒精燈上點燃，火焰很大，等火焰減小時迅速搖動手帕，使火焰熄滅，而手帕依舊完好如初。同學感到很驚訝，有的小聲議論，很想弄明白其中的道理，這時候因勢利導，提出問題：“手帕為什么沒有燒壞呢？”，從而引出新課“燃燒是有條件的”，為后面講解燃燒的條件、滅火的方法、著火點的概念做了很好的鋪墊。學過這些內容之后，教師又問同學們“有人在做這個實驗時，使用的不是棉手帕，而是化纖的，結果手帕也跟著燃燒了，誰能分析一下原因？”，同學們踴躍舉手發言，又進一步落實了“著火點”的概念和燃燒的條件。通過實驗導入新課，可以激發和保持學生學習興趣，幫助學生形成概念，獲得知識和技能，培養觀察能力和實驗能力，還有助于培養學生實事求是，嚴肅認真的科學態度和科學的學習方法。2、復習――溫故知新導入化學中有些內容和后面知識有很強的連貫性，可在檢查學生上節課所學知識的同時導入新課。這種導入方法既可以使學生對新知識不感到陌生，又可以降低新知識的難度，幫助學生克服心理上的恐懼，使學生在學習新內容時既有了思想準備，又有了知識基礎，學習起來輕松自如。在講CO2的實驗室制法時提問O2的實驗室制法自然就過渡到后者，在《堿的通性》一節開始，提問酸具有哪些通性？酸為什么具有通性？自然地過渡到見堿的通性。以復習舊知識為橋梁，符合學生的認知規律，使“要我學”轉變為“我要學”，激發了學生的求知欲望，調動了學生的積極性。運用該方法，既復習了學過的知識，又降低了本節的難度，順利地導入新課。3、化學故事導入學生普遍愛聽故事，故事對學生有著特殊的吸引力。教師如果結合化學教學把講課內容故事化，定能加深學生對所學內容的理解。在講《燃燒和緩慢氧化》時，講歐羅巴號戰艦因為馬吃的草料堆積緩慢氧化起火而沉船的，也可以講二戰期間把白磷溶解在CS2里，再把溶液滴加在小白鼠身上，由于CS2的揮發，白磷自燃而燒毀敵人兵工廠的故事。故事導入法能使學生產生濃厚的學習興趣和求知欲，讓學生在趣味盎然的情景中步入學習佳境。4、謎語導入學生對猜謎語興趣很濃，有些知識可以編成謎語，讓學生通過猜謎語的形式導入新課。例如在學習《空氣》一節時，教師請同學們來猜一個謎語：一物到處有，用棒趕不走，眼睛看不見，手摸也沒有，咀嚼無滋味，無它活不久；又如講《氫氣的性質》一節時，一上課先給學生說了一個謎語：符號象倒工，無色味最輕，遇火有水生，還原有本領。這個謎語說后，學生興趣盎然，頭腦中產生了問號，迫不及待要解開這個迷，從而促使了學生的求知熱情。5、生活實例導入知覺總是人們從生活中得到的，和舊的經驗相聯系。學生在日常生活中積累了大量的感性認識。所以，教師可以根據教材內容所涉及的范圍，選擇與新課有關的典型問題提供給學生，要求他們給以科學的解釋，從而啟發他們的興趣引入新課。例如講《中和反應》時，先提出這樣的問題，人患胃酸時吃幾片氫氧化鋁或小蘇打片即可治愈。這是為什么？夏季不小心被蜂蟄一下涂些稀氨水可治痛治癢又怎么解釋？這是用學生日常生活中了解的，但又不能完全回答的問題，使學生產生強烈的探求欲望引入新課。6、“懸念激趣”導入法一個恰當的耐人尋味的問題可以提升他們的學習興趣，因此“巧設懸念”導入新課時，精練、有創造性地提出一些問題是創設懸念的有效方法?？此婆c本節課教學內容無大關系，實則聯系緊密。一些典型的問題能夠迅速激發學生思維，緊緊抓住學生的心弦，使其情緒高漲，從而步入求知興奮狀態，使學生獲得良好的效果。如在講《二氧化碳的性質和用途》一節開始，講了這樣一則故事：游客牽著小狗進入一個深山洞，在接近洞底時，小狗暈倒，而人卻沒有事。這是怎么回事?以這樣一則故事作為懸念，讓學生去思考“為什么”，使學生一上課就興趣盎然，沉浸在樂學的氣氛中。7、質疑導入法學始于疑，一個有質量的問題，往往能挑起學生的好勝心和探究欲。例如在《溶液組成的表示方法》一節的，先從復習開始，請同學說出什么是溶質的質量分數？緊接著讓學生完成下面題目：將5克某物質溶于95克水中，請想一想所得溶液中溶質的質量分數一定是5%嗎？舉例說明。開始的問題很簡單，有一些同學露出不屑的表情，緊接著的問題邁上了一個新臺階，大家馬上意識到不會是5%那么簡單，于是大家積極投入到討論、思考的氛圍中，通過教師的正確引導，學生不但明白了其中的道理，而且總結出了此類題目的解題規律。8、多媒體導入隨著科學技術的不斷發展，多媒體技術已廣泛走進我們的生活，也普遍應用到教學中。把一些難于理解的、抽象的微觀為題用flash動畫表現出來，非常的吸引學生，更加的激發學生的探求新知識的欲望。沐舒坦在圍手術期的應用ppt課件沐舒坦在圍手術期的應用p39沐舒坦在圍手術期的應用-課件沐舒坦在圍手術期的應用-課件沐舒坦在圍手術期的應用-課件沐舒坦在圍手術期的應用-課件圍手術期肺功能受損的因素麻醉劑、鎮靜劑機械通氣活性氧體外循環圍手術期肺功能受損的因素麻醉劑、鎮靜劑分泌物的潴留或異物及胃內容物吸入是直接原因。全身麻醉后咳嗽反射被抑制，纖毛運動障礙，排痰能力下降肺泡表面活性物質的失活是重要的中間環節。切口疼痛、術后胃腸脹氣和長期臥床

1、呼吸道是一個易被污染的器官分泌物的潴留或異物及胃內容物吸入是直接原因。1、呼吸道是一HAP誤吸老年慢性呼吸病中樞神經病口咽部G-菌寄殖胃反流大手術留置鼻胃管酒精中毒低血壓缺氧酸中毒免疫功能受損嚴重基礎病廣譜抗菌素器官移植類固醇激素人工氣道與機械通氣呼吸器械污染氣囊上分泌物氣溶膠及管道冷凝水污染介入性操作胸腹部手術制酸劑的使用

2、HAP的影響因素HAP誤吸老年免疫功能受損嚴重基礎病人工氣道與機械通氣呼吸器病情危重不能活動臥床意識障礙脫水利尿劑機械通氣氣道濕化不足膈肌活動減弱肺泡膨脹不全吞噬細胞功能受抑制纖毛擺動減弱炎癥內容物刺激支氣管痙攣支氣管黏膜水腫管腔變窄3、圍手術期PC病理學基礎咳痰無力病情危重不能活動脫水膈肌活動減弱炎癥內容物刺激3、圍手術期JorissenM.AmJRhino1998;12:53-8.

ambroxol對危重患者肺功能的保護中華急救醫學2001，21（1）黏液腺、杯狀細胞分泌

10-100ml/d1000—1500次/min

10～20mm／min4、粘液-纖毛系統功能受損

失水氣道干燥粘液分泌過多麻醉劑阿托品術前吸煙JorissenM.AmJRhino1998;麻醉藥高濃度氧機械通氣氣管插管氣道粘膜機械損傷術后肺泡表面張力異常高峰時間d3-d5胸腔內負壓消失，生理無效腔增大氣管粘膜糜爛肺血管收縮反應減弱SmetanaGW.NEnglJMed.1999;340(12):937-44.手術部位胸腔或靠近膈肌手術時機急診手術或限期手術手術時間>3小時病員一般情況年齡、肥胖、營養心臟情況近期內心梗、慢性心衰和肺心病肺部情況有阻塞性或限制性肺病吸煙史戒煙時間<8周5、麻醉與手術過程對肺功能的損害麻醉藥高濃度氧機械通氣氣管插管氣道粘膜機械損傷術后肺泡表面張術前肺功能評估病史運動耐受不良？慢性咳嗽？呼吸困難？吸煙？體格檢查呼吸音降低喘息干羅音呼氣相延長癥狀指標呼吸困難(dyspnea)分級氣流阻塞(obstruction)指標FEV1運動耐力(exercise)指標6min步行距離營養狀況指標BMI術前肺功能評估病史體格檢查癥狀指標評估指標高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒用力呼氣量（FEV1)<2L最大通氣量MVV<50%換氣PaO2<8.0kPa(60mmHg)PaCO2>6.0kPa(45mmHg)循環ECG心肌缺血征Hb>170g/L心肺儲備登樓試驗一次<3層負荷后血氣CO2潴留或PO2下降

術前肺功能狀況評估指標評估指標高危水平通氣呼吸頻率>25次/分1秒用力呼氣量（F術前評估術后肺部并發癥風險指標中度危險高度危險FVC（用力肺活量）<預計值50％<15ml/kgFEV1（第1秒用力呼氣肺活量）<2L<1LFEV1/FVC<預計值70％<預計值35％FEV25%~75%（最大呼氣峰流速）－<14L/sRV/TLC（殘氣量/肺總量）<預計值50％－DLCO（CO肺彌散量）<預計值50％－MMV（最大分鐘通氣量）<預計值50％－術前評估術后肺部并發癥風險指標中度危險高度危險FVC（用力肺圍手術期肺功能保護和預防肺部并發癥的具體措施術前措施1、治療原發?。嚎刂艭OPD急性發作，緩解期手術，祛痰、解痙、抗感染2、長期臥床：鼓勵咳痰、翻身叩背、體位引流3、術前至少禁煙2周4、肺功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球5、廓清氣道：祛痰藥、支氣管擴張劑圍手術期肺功能保護和預防肺部并發癥的具體措施術前措施術中術后措施：盡量縮短手術和全身麻醉機械通氣的時間避免吸入高濃度氧氣：FiO2<60%COPD者鼻導管吸氧<3L/min合理應用有效抗生素維持液體出入量平衡（限制液體復蘇策略）適當有效鎮痛半坐臥位、翻身拍背協助咳痰、物理療法藥物治療術中術后措施：?2-激動劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤物理療法支氣管鏡吸引糖皮質激素抗生素沐舒坦祛痰才是硬道理黏液分泌促進藥：氯化銨黏液溶解藥①使痰酸性粘蛋白斷裂：溴已新、氨溴索②使粘蛋白分子裂解：乙酰半胱氨酸③酶制劑?2-激動劑抗膽堿藥甲基黃嘌呤物理療法支氣管鏡吸引糖皮質激素沐舒坦圍手術期肺保護的作用機制活化粘液-纖毛運輸系統恢復氣道粘膜的正常分泌，改變分泌物的漿液/粘液比值刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質增加支氣管肺組織局部的抗生素濃度抗炎抗氧化沐舒坦圍手術期肺保護的作用機制活化粘液-纖毛運輸系統機制一、活化粘液-纖毛運輸系統失水、氣道干燥粘液分泌過多麻醉劑、阿托品吸煙促進纖毛上皮的再生纖毛正常功能加速粘膜纖毛的運動沐舒坦受損因素機制一、活化粘液-纖毛運輸系統失水、氣道干燥促進纖毛上皮的再機制二、改變痰液流變學

抑制氣道內皮細胞對Ｎａ+的吸收,增加氣道表面水含量增加支氣管粘膜分泌中性粘多糖,加強對水分的結合機制二、改變痰液流變學

抑制氣道內皮細胞對Ｎａ+的吸收,增加沐舒坦在圍手術期的應用-課件機制三、刺激肺泡Ⅱ型細胞合成和分泌肺泡表面活性物質表面活性物質在上皮層與分泌液之間形成潤滑層表面活性物質穩定肺泡作用

表面活性物質促進無纖毛區域外來顆粒的排出作用表面活性物質降低粘液粘度,促進痰液排出促進巨噬細胞吞噬病原菌

Theroleofpulmonarysurfactantinobstructiveairwaysdisease.EuropeanRespiratoryJournal