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急危重癥搶救時的給藥途徑福建醫科大學附屬第一醫院急診科藺佩鴻2022/12/131急危重癥搶救時的給藥2022/12/192急危重癥搶救時藥物應用原則起效快量效關系明確使用劑量準確無誤2022/12/132急危重癥搶救時藥物應用原則起效快急危重患者搶救時給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片氣管內用藥：氣管內滴入--如腎上腺素、利多卡因、納絡酮等氣霧劑--硫酸沙丁胺醇氣霧劑、特布他林氣霧劑等外周靜脈給藥：最常用中心靜脈給藥：最佳途徑骨髓輸注：最快最佳途徑急危重患者搶救時給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片2022/12/1942022/12/194在危急情況下，高達40%的外周靜脈通路宣告失敗！5.LeidelBA,KirchhoffC,BognerV,etal.Istheintraosseousaccessroutefastandefficaciouscomparedtoconventionalcentralvenouscatheterizationinadultpatientsunderresuscitationintheemergencydepartment?Aprospectiveobservationalpilotstudy.PatientSafSurg.2009;3(1):1-8.急危重癥搶救時建立外周靜脈通路的現狀Upto40%ofperipheralIVattemptsfailduringemergencysituations52022/12/1342022/12/134在危急情況下，高2022/12/195急危重癥搶救時中心靜脈置管（CVC）的應用CVC目的搶救急重危病人時作為

用藥、輸血、補液途徑通過CVP了解有效血容量、心功能及周圍循環阻力的綜合情況對不明原因的急性循環衰竭進行鑒別2022/12/135急危重癥搶救時中心靜脈置管（CVC）的2022/12/196中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內靜脈（常用）頸外靜脈（有凝血功能障礙者）鎖骨下靜脈

股靜脈2022/12/136中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內靜脈（2022/12/197CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2022/12/137CVC的方法采用改良的Seldinge2022/12/1982022/12/1382022/12/199CVC的風險在緊急情況下，CVC會干擾搶救（如：CPR）存在的風險：如氣胸、空氣栓塞、心律失常、動靜脈瘺、損傷胸淋巴導管、血液感染等2022/12/139CVC的風險在緊急情況下，CVC會干擾2022/12/1910建立血管通路的必要性美國急診醫學服務中心研究發現，三級救護送來的病人中20％沒能建立靜脈通道野外建立靜脈通道難度較大，為此延誤的時間將影響病人的及時運送和治療。2022/12/1310建立血管通路的必要性美國急診醫學服務2022/12/1911對于搶救來說什么最重要？黃金4分鐘：<4分鐘CPR，超過30%患者可被挽救>4分鐘CPR，超過80%患者會喪生誰能又快又精準？心心跳呼吸驟停是最緊急的情況70%以上的猝死發生在院前2022/12/1311對于搶救來說什么最重要？黃金4分鐘：2022/12/1912血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/12/1312血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/12/19132022/12/1913急危重患者搶救時給藥途徑（五）骨髓腔內血管通路：最快最佳途徑2022/12/13132022/12/1313急危重患者搶2022/12/1914AHA、ERC、國際復蘇聯絡委員會

美國急診醫師委員會指導在急診中，建立液體靜脈通路時應盡早考慮使用IO（骨髓腔內血管通路）。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路；兒科病人首選IO成人心臟驟停時，首選骨髓腔內血管通路建立骨髓腔內血管通路是搶救心臟驟停病人的標準方法。2022/12/1314AHA、ERC、國際復蘇聯絡委員會

2022/12/1915美國急診醫師醫學會“骨髓腔通路(IO)是一項標準的急診操作并且應該在困難血管通路時應用…非臨床醫師也應該被盡快允許使用IO”2022/12/1315美國急診醫師醫學會“骨髓腔通路(I2022/12/1916美國住院醫師培訓2013年IO納入住院醫師急診醫師標準化培訓在美國每個即將畢業的臨床醫師通過ACGME（住院醫師項目的認證機構）必須不但要學會如何操作IO通路而且要很熟練精通整個操作流程2022/12/1316美國住院醫師培訓2013年IO納入住2022/12/1917推薦骨髓通路的機構全球性領導者:急診和重癥美國心臟協會AHA1988高級生命支持PALS2005高級心血管生命支持

ACLS2010高級心血管生命支持ACLS歐洲復蘇委員會EuropeanResuscitationCouncil國際復蘇聯合委員會InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation

2022/12/1317推薦骨髓通路的機構全球性領導者:急2022/12/1918骨髓通路（簡稱IO）的歷史1、IO作為IV的安全而有效的的替代方法已有65年的應用歷史。從20世紀40年代到50年代已經有超過4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已寫入了《AHA心肺復蘇和心血管急救指南》及《兒科高級生命支持》的有關文檔。3、使用IO的方法2010年被美國心臟協會（AHA）和歐洲復蘇委員會（ERC）寫入復蘇指南。2022/12/1318骨髓通路（簡稱IO）的歷史1、IO作2022/12/1919心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫或無脈室速開始CPR和除顫后，搶救人員可以建立靜脈（IV）或骨內（IO）通道。這應在不中斷胸外按壓時執行心臟驟停期間，靜脈/骨內通道的主要目的是給予藥物治療2022/12/1319心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室2022/12/1920IO的適應癥骨髓腔內輸液系統適于在緊急情況下，當患者建立血管通路困難時使用。最長使用時間為24小時。2022/12/1320IO的適應癥骨髓腔內輸液系統適于在緊2022/12/1921IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標志穿刺骨48小時接受過IO局部感染假肢2022/12/1321IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標志穿刺骨2022/12/1922使用IO通路受益的臨床疾病2022/12/1322使用IO通路受益的臨床疾病2022/12/1923FDA批準的置管部位？穿刺部位的選擇基于以下幾個因素：患者體格解剖結構當前病情能否定位解剖學標志臨床判斷及操作者經驗肱骨近端脛骨近端脛骨遠端2022/12/1323FDA批準的置管部位？穿刺部位的選擇2022/12/1924脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗隆？髕骨下緣兩橫指即約3cm處，沿脛骨粗隆內側2cm處其內側約2CM沿著脛骨平面2022/12/1324脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗隆？2022/12/1925脛骨遠端如何定位？成人：內踝關上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內踝上1-2cm，約1橫指2022/12/1325脛骨遠端如何定位？成人：內踝關上3c2022/12/1926脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角進針穿刺2022/12/1326脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角2022/12/1927肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩部前面。

你手掌下面感覺像“球”的區域大致是目標區域。將兩只手的尺側在上臂側面沿中線放置。

從肱骨到外科頸之間深觸診。穿刺點位于肱骨大結節最突出的部分外科頸上方1-2厘米。2022/12/1327肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者2022/12/1928肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件2022/12/1328肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下2022/12/1929IO血管通路工作原理？

1、IO導管通常置入在長骨的近端和遠端（骨骺），因為該處密質骨較薄并且松質骨較豐富。

2、骨骺的骨髓腔內含有豐富的血管系統。

3、當置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過骨髓腔內的血管系統進入中央循環。2022/12/1329IO血管通路工作原理？1、IO2022/12/1930

一項2008年發表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應用植入性IO裝置進行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動力學。研究者發現在多個方面IO輸注和靜脈輸注沒有差異，包括最大血藥濃度，達到最大血藥濃度的時間，以及血藥濃度-時間曲線下的面積1。1VonHoffDD,KuhnJG,BurrisHA,MillerLJ.Doesintraosseousequalintravenous?Apharmacokineticstudy.AmerJEmergMed2008;26:31-8.IO與IV藥物代謝動力學比較2022/12/1330一項2008年發表的涉及25名2022/12/1931IO與IV在到達藥物濃度及時間的比較

一項臨床前研究測量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達到相同的血藥濃度1。在一項2013年5月進行的健康成年人志愿者的研究中，對比劑被注入到肱骨近端，并且在對比劑進入心臟時拍照。在IO注入對比劑到可以在上腔靜脈看到對比劑的平均時間是2.3秒2。1HoskinsSL,KramerGC,StephensCT,ZachariahBS.EfficacyofepinephrinedeliveryviatheintraosseoushumeralheadrouteduringCPR.Circulation2006;114:II_1204.VS2Internalstudyreport.Protocol2013-06:ClinicalStudiestoDeterminetheOptimalTechniquetoIdentifytheProximalHumerusIntraosseousVascularAccessInsertionSite.VidacareCorporation,May2013.2022/12/1331IO與IV在到達藥物濃度及時間的比較2022/12/1932IO血管通路在心肺復蘇時的應用？

在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項研究中，研究者發現通過IO輸注的液體能夠在數秒鐘至2分鐘之內進入中央循環，即使是在心肺復蘇時5。作者們指出這些結果表明在心肺復蘇時IO輸注與靜脈輸注具有等效性。

一項隨訪研究比較了經肱骨和經胸骨IO通路，并且得出結論：經肱骨近端的IO通路和經胸骨的IO通路在心肺復蘇過程中，與中心靜脈通路對藥物輸送具有等效性6。5HoskinsS,NascimentoP,EspanaJ,KramerG.PharmacokineticsofintraosseousdrugdeliveryduringCPR.Shock2005;23:35.VS6HoskinsSL,NascimentoPJr.,LimaRM,Espana-Tenorio,JM,KramerGC.Pharmacokineticsofintraosseousandcentralvenousdrugdeliveryduringcardiopulmonaryresuscitation.Resuscitation2012;83(1):107-122022/12/1332IO血管通路在心肺復蘇時的應用？2022/12/1933EZ-IO骨髓腔內注射系統可以用于成人和兒童肱骨大結節、脛骨近端和脛骨遠端的穿刺

有成人和兒童兩種針頭2022/12/1333EZ-IO骨髓腔內注射系統可以用于成2022/12/1934ARROW?EZ-IO?穿刺針有哪些選擇？

應基于患者的體重、解剖結構以及穿刺位點上的組織厚度經臨床判斷來確定使用合適的穿刺針套件。15mm患者體重

3-39kg脛骨近端和遠端25mm患者體重

40kgorover脛骨近端45mm患者體重40kgorover(過多的體表組織）

肱骨近端2022/12/1334ARROW?EZ-IO?穿刺針有2022/12/1935如何固定EZ-IO？

EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer?來固定針頭并且防止意外脫位。

移除穿刺針內芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。

隨后將沖洗好的EZ-Connect?擴展器連接到針柄上；順時針旋牢。2022/12/1335如何固定EZ-IO？2022/12/1936穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？

在使用IO導管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。

注射器沖洗有助于去除骨髓腔內的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動。2022/12/1336穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？2022/12/1937經IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？

與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進行沖洗以保證所有藥物都進入血管。2022/12/1337經IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？2022/12/1938IO輸液的輸液速度？

在發表的文獻中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時到9900ml每小時不等。

根據志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經肱骨5L每小時，經脛骨1L每小時；以上速度是在300mmHg的壓力下。

與其他血管通路一樣，IO輸液速度隨患者及解剖位置變化。2022/12/1338IO輸液的輸液速度？在發表的文2022/12/1939如何達到最佳輸液速度？

為達到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應用注射器沖洗

加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。

只靠重力一般不足以達到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。

肱骨近端比脛骨能達到更高的輸液速度。1DubickMA，

HolcombJB.Areviewofintraosseousvascularaccess:currentstatusandmilitaryapplication.MilMed2000;165:552-9.2TanBKK，

ChongS，

KohZX，

etal.EZ-IOintheED:anobservational，

prospectivestudycomparingflowrateswithproximalanddistaltibiaintraosseousaccessinadults.AmerJEmergMed2012;EarlyOnline:1-4.VS3OngMEH，

ChanYH，

OhJJ，

NgoAS-Y.Anobservational，

prospectivestudycomparingtibialandhumeralintraosseousaccessusingtheEZ-IO.AmerJEmergMed2009;27:8-15.VS4PhilbeckTE，

MillerLJ，

MontezD，

PugaT.Hurtssogood;easingIOpainandpressure.JEMS2010;35(9):58-69.VS2022/12/1339如何達到最佳輸液速度？為達到足夠2022/12/1940IO應用相關問題可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導管的藥物均可(發泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用）輸入藥物的劑量？骨內通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的能否進行抽血化驗？從IO裝置里抽出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實驗室檢驗的樣本2022/12/1340IO應用相關問題可以輸入哪些藥？2022/12/1941如何移除EZ-IO？固定導管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導管柄上。保持軸向對準，順時針旋轉注射器和導管，同時直接向外拔。拔除的過程中不要搖動或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內。根據需要按壓傷口，敷料覆蓋。2022/12/1341如何移除EZ-IO？2022/12/1942EZ-IO移除EZ-IO移除后會有少量出血。壓迫穿刺點1至2分鐘止血。在經抗凝治療的患者需要壓迫更長的時間。不需要特殊敷料，創可貼或者清潔敷料覆蓋即可。2022/12/1342EZ-IO移除EZ-IO移除后會有少2022/12/1943為什么在急危重搶救時要選擇IO通路？低血容量脫水肥胖靜脈塌陷血管病變長期靜脈輸液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情況影響通過IO進入中心循環僅需幾秒鐘2022/12/1343為什么在急危重搶救時要選擇IO通路？2022/12/1944CriticalCareMedicine重癥醫學1.LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015?43(6):123338.Peer-Reviewed,ProspectiveStudyConfirmsIntraosseousAccessMayProvideFaster,MoreAccurateVascularAccessthanCentralVenousCathetersforEmergenciesInvolvingAdultPatientsIO和CVC在急診住院病人使用和功能上的比較前瞻性研究確認了骨髓血管通路較之中心靜脈通路，在緊急情況下包括成人患者，可提供更快速，更精準的血管通路2022/12/1344CriticalCareMedi2022/12/1945文章發布在著名的重癥醫學雜志，其是重癥醫學領域的官方雜志此項研究包括了從2012年2月至13年7月接受中心血管通路治療的79名成人患者。79名患者中，31名使用ARROW?EZIO?骨髓血管通路系統，48名接受CVC治療。CriticalCareMedicine

重癥醫學2022/12/1345文章發布在著名的重癥醫學雜志，其是重2022/12/1946整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC，有明顯優勢ARROW?EZIO?VSCVC：96.8%

：81.3%血管通路建立時間：IO明顯短于CVCIOVSCVC:1.2minutes:10.7minutes(1/10!）LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015?43(6):123338.2022/12/1346整體成功率，骨髓血管通路亦較之CVC2022/12/1950歲患者被重物壓傷胸腹部于7月27日送閩東醫院急診科。發現患者多發肋骨骨折，氣胸、腹腔大量積液，呼吸心跳已停，外周靜脈塌陷輸液脫落，胸廓擠壓變形、中心及外周血管穿刺輸液困難，無法完成正常的治療。在快速評估患者病情的基礎上，采取骨髓腔穿刺建立輸液通路，選擇脛骨近端為穿刺點消毒、鋪巾、鉆入骨髓腔、快速沖洗、不到1分鐘即開通了骨髓腔的輸液通道，確保了搶救過程中補液治療和復蘇藥物的使用。這是福建省內首次在臨床救治中開展此項技術。福建省第一例用IO搶救患者2022/12/1350歲患者被重物壓傷胸腹部于7月27日送2022/12/1948小結藥物治療是急危重癥搶救時的重要手段之一，根據患者的病情、身體狀況、醫院的條件和醫生的技術水平選擇快速、合適、有效的給藥方式是搶救成功的前提。作為急診醫師，應掌握多種給藥途徑以利于搶救工作2022/12/1348小結藥物治療是急危重癥搶救時2022/12/19492022/12/13492022/12/1950ThankYou!2022/12/13501.個人墜落防護系統是用來把工作人員與固定掛點連接起來所必需的一整套產品，可完全防止出現從高處墜落的情況或是能完全地制止這種情況的發生。2.單獨使用這些產品不能對墜落提供防護。但是，如果這些構件能夠良好的組合在一起，那么它們將形成一種對工作場所的安全和整體的墜落防護計劃都極其重要的個人墜落防護系統。3.如果安全繩沒有垂直地固定在工作場所上方，發生墜落時將使得工人在空中出現搖擺，并可能撞到其他物體上或撞到地面造成傷害。4.一個有才能的領導者會給所在的團隊或組織帶來成功的希望，使人們對他產生一種敬佩感。敬佩感是一種心理磁鐵，它會吸引人們自覺去接受影響力。5.老虎型給他明確方向的語言、讓他知道做這件事對他的好處，說話中要給他很肯定的感覺，不要懷疑他或不放心，直接說明不要拐彎抹角，請他記錄彼此溝通的內容。6.孔雀型先聊輕松的話題再進入主題、運用圖畫方式進行溝通，對于事情就事論事不責罵當事人，給他贊揚及鼓勵，多運用一些肢休語言，可到熱鬧場合進行洽談。7.無尾熊型不要強勢與他溝通，溝通中運用一些溫馨的語言，可聊聊天再進入主題，交待任務不要一次太多，讓他知道你會協助他，經常尋問這事情的進展，讓他知道在溝通中不要有所忌諱。8.貓頭鷹型不要強勢與他溝通，交待任務最好自行確認后再說，不講不實際的事不說沒有憑證的話，說話要完整化，任務分配時可分解數項告知，讓他知道事情做完的成敗會有人負責，對事不對人，不要批評他的專業。演示完畢，感謝聆聽！1.個人墜落防護系統是用來把工作人員與固定掛點連接起來所必需2022/12/1952

急危重癥搶救時的給藥途徑福建醫科大學附屬第一醫院急診科藺佩鴻2022/12/131急危重癥搶救時的給藥2022/12/1953急危重癥搶救時藥物應用原則起效快量效關系明確使用劑量準確無誤2022/12/132急危重癥搶救時藥物應用原則起效快急危重患者搶救時給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片氣管內用藥：氣管內滴入--如腎上腺素、利多卡因、納絡酮等氣霧劑--硫酸沙丁胺醇氣霧劑、特布他林氣霧劑等外周靜脈給藥：最常用中心靜脈給藥：最佳途徑骨髓輸注：最快最佳途徑急危重患者搶救時給藥途徑舌下含服：如硝酸甘油片、卡普托利片2022/12/19552022/12/1955在危急情況下，高達40%的外周靜脈通路宣告失敗！5.LeidelBA,KirchhoffC,BognerV,etal.Istheintraosseousaccessroutefastandefficaciouscomparedtoconventionalcentralvenouscatheterizationinadultpatientsunderresuscitationintheemergencydepartment?Aprospectiveobservationalpilotstudy.PatientSafSurg.2009;3(1):1-8.急危重癥搶救時建立外周靜脈通路的現狀Upto40%ofperipheralIVattemptsfailduringemergencysituations52022/12/1342022/12/134在危急情況下，高2022/12/1956急危重癥搶救時中心靜脈置管（CVC）的應用CVC目的搶救急重危病人時作為

用藥、輸血、補液途徑通過CVP了解有效血容量、心功能及周圍循環阻力的綜合情況對不明原因的急性循環衰竭進行鑒別2022/12/135急危重癥搶救時中心靜脈置管（CVC）的2022/12/1957中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內靜脈（常用）頸外靜脈（有凝血功能障礙者）鎖骨下靜脈

股靜脈2022/12/136中心靜脈（CVC）的置管途徑頸內靜脈（2022/12/1958CVC的方法采用改良的Seldinger穿刺法2022/12/137CVC的方法采用改良的Seldinge2022/12/19592022/12/1382022/12/1960CVC的風險在緊急情況下，CVC會干擾搶救（如：CPR）存在的風險：如氣胸、空氣栓塞、心律失常、動靜脈瘺、損傷胸淋巴導管、血液感染等2022/12/139CVC的風險在緊急情況下，CVC會干擾2022/12/1961建立血管通路的必要性美國急診醫學服務中心研究發現，三級救護送來的病人中20％沒能建立靜脈通道野外建立靜脈通道難度較大，為此延誤的時間將影響病人的及時運送和治療。2022/12/1310建立血管通路的必要性美國急診醫學服務2022/12/1962對于搶救來說什么最重要？黃金4分鐘：<4分鐘CPR，超過30%患者可被挽救>4分鐘CPR，超過80%患者會喪生誰能又快又精準？心心跳呼吸驟停是最緊急的情況70%以上的猝死發生在院前2022/12/1311對于搶救來說什么最重要？黃金4分鐘：2022/12/1963血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/12/1312血管通路的選擇除了IV我們還有什么？2022/12/19642022/12/1964急危重患者搶救時給藥途徑（五）骨髓腔內血管通路：最快最佳途徑2022/12/13132022/12/1313急危重患者搶2022/12/1965AHA、ERC、國際復蘇聯絡委員會

美國急診醫師委員會指導在急診中，建立液體靜脈通路時應盡早考慮使用IO（骨髓腔內血管通路）。成人在外周靜脈穿刺2次不成功后馬上建立IO通路；兒科病人首選IO成人心臟驟停時，首選骨髓腔內血管通路建立骨髓腔內血管通路是搶救心臟驟停病人的標準方法。2022/12/1314AHA、ERC、國際復蘇聯絡委員會

2022/12/1966美國急診醫師醫學會“骨髓腔通路(IO)是一項標準的急診操作并且應該在困難血管通路時應用…非臨床醫師也應該被盡快允許使用IO”2022/12/1315美國急診醫師醫學會“骨髓腔通路(I2022/12/1967美國住院醫師培訓2013年IO納入住院醫師急診醫師標準化培訓在美國每個即將畢業的臨床醫師通過ACGME（住院醫師項目的認證機構）必須不但要學會如何操作IO通路而且要很熟練精通整個操作流程2022/12/1316美國住院醫師培訓2013年IO納入住2022/12/1968推薦骨髓通路的機構全球性領導者:急診和重癥美國心臟協會AHA1988高級生命支持PALS2005高級心血管生命支持

ACLS2010高級心血管生命支持ACLS歐洲復蘇委員會EuropeanResuscitationCouncil國際復蘇聯合委員會InternationalLiaisonCommitteeonResuscitation

2022/12/1317推薦骨髓通路的機構全球性領導者:急2022/12/1969骨髓通路（簡稱IO）的歷史1、IO作為IV的安全而有效的的替代方法已有65年的應用歷史。從20世紀40年代到50年代已經有超過4000例成人患者使用了IO2、使用IO的方法已寫入了《AHA心肺復蘇和心血管急救指南》及《兒科高級生命支持》的有關文檔。3、使用IO的方法2010年被美國心臟協會（AHA）和歐洲復蘇委員會（ERC）寫入復蘇指南。2022/12/1318骨髓通路（簡稱IO）的歷史1、IO作2022/12/1970心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室顫或無脈室速開始CPR和除顫后，搶救人員可以建立靜脈（IV）或骨內（IO）通道。這應在不中斷胸外按壓時執行心臟驟停期間，靜脈/骨內通道的主要目的是給予藥物治療2022/12/1319心臟驟停期間藥物的給藥途徑在確定的室2022/12/1971IO的適應癥骨髓腔內輸液系統適于在緊急情況下，當患者建立血管通路困難時使用。最長使用時間為24小時。2022/12/1320IO的適應癥骨髓腔內輸液系統適于在緊2022/12/1972IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標志穿刺骨48小時接受過IO局部感染假肢2022/12/1321IO禁忌癥骨折缺少足夠解剖標志穿刺骨2022/12/1973使用IO通路受益的臨床疾病2022/12/1322使用IO通路受益的臨床疾病2022/12/1974FDA批準的置管部位？穿刺部位的選擇基于以下幾個因素：患者體格解剖結構當前病情能否定位解剖學標志臨床判斷及操作者經驗肱骨近端脛骨近端脛骨遠端2022/12/1323FDA批準的置管部位？穿刺部位的選擇2022/12/1975脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗隆？髕骨下緣兩橫指即約3cm處，沿脛骨粗隆內側2cm處其內側約2CM沿著脛骨平面2022/12/1324脛骨近端如何定位？如何尋找脛骨粗隆？2022/12/1976脛骨遠端如何定位？成人：內踝關上3cm，約2橫指嬰幼兒/兒童：內踝上1-2cm，約1橫指2022/12/1325脛骨遠端如何定位？成人：內踝關上3c2022/12/1977脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角進針穿刺2022/12/1326脛骨穿刺角度？脛骨:與骨成90度角2022/12/1978肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者肩部前面。

你手掌下面感覺像“球”的區域大致是目標區域。將兩只手的尺側在上臂側面沿中線放置。

從肱骨到外科頸之間深觸診。穿刺點位于肱骨大結節最突出的部分外科頸上方1-2厘米。2022/12/1327肱骨近端如何定位？將你的手掌放在患者2022/12/1979肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下方成45度角刺入穿刺針套件2022/12/1328肱骨穿刺角度？肱骨:從平面往后下2022/12/1980IO血管通路工作原理？

1、IO導管通常置入在長骨的近端和遠端（骨骺），因為該處密質骨較薄并且松質骨較豐富。

2、骨骺的骨髓腔內含有豐富的血管系統。

3、當置入IO穿刺針后，血液及液體能夠通過骨髓腔內的血管系統進入中央循環。2022/12/1329IO血管通路工作原理？1、IO2022/12/1981

一項2008年發表的涉及25名成人患者的臨床研究比較了應用植入性IO裝置進行IO輸注和靜脈輸注硫酸嗎啡的藥物代謝動力學。研究者發現在多個方面IO輸注和靜脈輸注沒有差異，包括最大血藥濃度，達到最大血藥濃度的時間，以及血藥濃度-時間曲線下的面積1。1VonHoffDD,KuhnJG,BurrisHA,MillerLJ.Doesintraosseousequalintravenous?Apharmacokineticstudy.AmerJEmergMed2008;26:31-8.IO與IV藥物代謝動力學比較2022/12/1330一項2008年發表的涉及25名2022/12/1982IO與IV在到達藥物濃度及時間的比較

一項臨床前研究測量了IO輸注腎上腺素的最大血藥濃度1。作者得到結論：肱骨IO輸注與中心靜脈輸注腎上腺素可以達到相同的血藥濃度1。在一項2013年5月進行的健康成年人志愿者的研究中，對比劑被注入到肱骨近端，并且在對比劑進入心臟時拍照。在IO注入對比劑到可以在上腔靜脈看到對比劑的平均時間是2.3秒2。1HoskinsSL,KramerGC,StephensCT,ZachariahBS.EfficacyofepinephrinedeliveryviatheintraosseoushumeralheadrouteduringCPR.Circulation2006;114:II_1204.VS2Internalstudyreport.Protocol2013-06:ClinicalStudiestoDeterminetheOptimalTechniquetoIdentifytheProximalHumerusIntraosseousVascularAccessInsertionSite.VidacareCorporation,May2013.2022/12/1331IO與IV在到達藥物濃度及時間的比較2022/12/1983IO血管通路在心肺復蘇時的應用？

在一系列臨床前研究中，Hoskins等人評估了IO輸注與其靜脈通路的效率。在一項研究中，研究者發現通過IO輸注的液體能夠在數秒鐘至2分鐘之內進入中央循環，即使是在心肺復蘇時5。作者們指出這些結果表明在心肺復蘇時IO輸注與靜脈輸注具有等效性。

一項隨訪研究比較了經肱骨和經胸骨IO通路，并且得出結論：經肱骨近端的IO通路和經胸骨的IO通路在心肺復蘇過程中，與中心靜脈通路對藥物輸送具有等效性6。5HoskinsS,NascimentoP,EspanaJ,KramerG.PharmacokineticsofintraosseousdrugdeliveryduringCPR.Shock2005;23:35.VS6HoskinsSL,NascimentoPJr.,LimaRM,Espana-Tenorio,JM,KramerGC.Pharmacokineticsofintraosseousandcentralvenousdrugdeliveryduringcardiopulmonaryresuscitation.Resuscitation2012;83(1):107-122022/12/1332IO血管通路在心肺復蘇時的應用？2022/12/1984EZ-IO骨髓腔內注射系統可以用于成人和兒童肱骨大結節、脛骨近端和脛骨遠端的穿刺

有成人和兒童兩種針頭2022/12/1333EZ-IO骨髓腔內注射系統可以用于成2022/12/1985ARROW?EZ-IO?穿刺針有哪些選擇？

應基于患者的體重、解剖結構以及穿刺位點上的組織厚度經臨床判斷來確定使用合適的穿刺針套件。15mm患者體重

3-39kg脛骨近端和遠端25mm患者體重

40kgorover脛骨近端45mm患者體重40kgorover(過多的體表組織）

肱骨近端2022/12/1334ARROW?EZ-IO?穿刺針有2022/12/1986如何固定EZ-IO？

EZ-IO置入之后，用EZ-Stabilizer?來固定針頭并且防止意外脫位。

移除穿刺針內芯，將EZ-Stabilizer套在針柄上。

隨后將沖洗好的EZ-Connect?擴展器連接到針柄上；順時針旋牢。2022/12/1335如何固定EZ-IO？2022/12/1987穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？

在使用IO導管輸液之前需要用注射器沖洗IO骨髓腔。

注射器沖洗有助于去除骨髓腔內的骨髓和纖維蛋白，以保證有效輸液速度。不沖洗=不流動。2022/12/1336穿刺針置入后是否需要用注射器沖洗？2022/12/1988經IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？

與靜脈輸液一樣，IO輸液通路需要在輸液前后進行沖洗以保證所有藥物都進入血管。2022/12/1337經IO輸注藥物后是否需要用鹽水沖洗？2022/12/1989IO輸液的輸液速度？

在發表的文獻中，IO輸液速度（壓力下輸注）從200ml每小時到9900ml每小時不等。

根據志愿者研究估算的成人輸液速率大概是經肱骨5L每小時，經脛骨1L每小時；以上速度是在300mmHg的壓力下。

與其他血管通路一樣，IO輸液速度隨患者及解剖位置變化。2022/12/1338IO輸液的輸液速度？在發表的文2022/12/1990如何達到最佳輸液速度？

為達到足夠的輸液速度需要在IO輸液前應用注射器沖洗

加壓（加壓輸液泵或者壓力袋）輸液或者輸注藥物。

只靠重力一般不足以達到足夠的輸液速度；壓力越高，輸液速度越快。

肱骨近端比脛骨能達到更高的輸液速度。1DubickMA，

HolcombJB.Areviewofintraosseousvascularaccess:currentstatusandmilitaryapplication.MilMed2000;165:552-9.2TanBKK，

ChongS，

KohZX，

etal.EZ-IOintheED:anobservational，

prospectivestudycomparingflowrateswithproximalanddistaltibiaintraosseousaccessinadults.AmerJEmergMed2012;EarlyOnline:1-4.VS3OngMEH，

ChanYH，

OhJJ，

NgoAS-Y.Anobservational，

prospectivestudycomparingtibialandhumeralintraosseousaccessusingtheEZ-IO.AmerJEmergMed2009;27:8-15.VS4PhilbeckTE，

MillerLJ，

MontezD，

PugaT.Hurtssogood;easingIOpainandpressure.JEMS2010;35(9):58-69.VS2022/12/1339如何達到最佳輸液速度？為達到足夠2022/12/1991IO應用相關問題可以輸入哪些藥？任何可以安全輸入中心靜脈導管的藥物均可(發泡劑禁用、化療藥、高滲液體慎用）輸入藥物的劑量？骨內通路和靜脈通路的藥物劑量是相同的能否進行抽血化驗？從IO裝置里抽出10-15ml血液，放入帶肝素的注射器中作為實驗室檢驗的樣本2022/12/1340IO應用相關問題可以輸入哪些藥？2022/12/1992如何移除EZ-IO？固定導管柄，并且將Luer鎖緊接口的注射器連接到導管柄上。保持軸向對準，順時針旋轉注射器和導管，同時直接向外拔。拔除的過程中不要搖動或者彎曲針柄。將銳器放入銳器盒內。根據需要按壓傷口，敷料覆蓋。2022/12/1341如何移除EZ-IO？2022/12/1993EZ-IO移除EZ-IO移除后會有少量出血。壓迫穿刺點1至2分鐘止血。在經抗凝治療的患者需要壓迫更長的時間。不需要特殊敷料，創可貼或者清潔敷料覆蓋即可。2022/12/1342EZ-IO移除EZ-IO移除后會有少2022/12/1994為什么在急危重搶救時要選擇IO通路？低血容量脫水肥胖靜脈塌陷血管病變長期靜脈輸液IO通路永不塌陷IV通路易受病人情況影響通過IO進入中心循環僅需幾秒鐘2022/12/1343為什么在急危重搶救時要選擇IO通路？2022/12/1995CriticalCareMedicine重癥醫學1.LeePM,LeeC,RattnerP,WuX,etal.Intraosseousversuscentralvenouscatheterutilizationandperformanceduringinpatientmedicalemergencies.CritCareMed,2015