惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀1優選惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀優選惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀2中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會（CRPC）中國抗癌協會臨床腫瘤協作專業委員會（CSCO）全國多學科組成骨轉移診療專家組《骨轉移診療專家共識》編寫中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會（CRPC）《骨轉移3共識證據級別共識證據級別A級：Ia,Ib類證據B級：IIa,IIb,III類證據C級：IV類證據GPP(GoodPracticePoints):推薦診療規范共識證據級別共識證據級別4惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識總論惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識總論5《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識》總論惡性腫瘤骨轉移概述診斷治療－－－－抗癌治療止痛藥物放射治療雙膦酸鹽手術治療高鈣血癥《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識》總論惡性腫瘤6一、惡性腫瘤骨轉移一、惡性腫瘤骨轉移7概述概述8概述：骨轉移發病情況腫瘤類型骨轉移發生率中位生存時間(月)多發性骨髓瘤70%–95%6–54腎癌20%–25%6黑色素瘤14%–45%6甲狀腺癌60%48肺癌30%–40%6乳腺癌65%–75%19-25前列腺癌65%–75%12-53概述：骨轉移發病情況腫瘤類型骨轉移發生率中位生存時間(月)9概述：骨轉移的影響惡性腫瘤骨轉移嚴重影響患者生活質量骨疼痛骨損傷骨相關事件概述：骨轉移的影響惡性腫瘤骨轉移嚴重影響患者生活質量10骨相關事件

skeletal-relatedevents(SRE)

嚴重影響生活質量(QoL-QualityofLife)骨痛的重新出現或加劇50%~90%病理性骨折椎體壓縮、變形10%~40%脊髓壓迫(SCC)<10%骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)骨轉移病灶進展高鈣血癥10%~20%骨相關事件

skeletal-relatedevents11惡性腫瘤骨轉移機制腫瘤骨轉移的產生是一個較為復雜的過程，腫瘤細胞隨血流到達骨髓后，通過與成骨細胞、破骨細胞及骨基質細胞的相互作用，破壞骨組織，釋放出骨組織中貯存的多種生長因子，使腫瘤細胞不斷增生形成轉移灶。可分為溶骨性、成骨性、混合性三種類型。一般說來，乳腺癌和肺癌的轉移以溶骨性轉移為主，前列腺癌（95%）則以成骨性轉移為主。少數成骨性轉移需與骨質增生相鑒別。惡性腫瘤骨轉移機制腫瘤骨轉移的產生是一個較為復雜的過程，腫瘤12診斷診斷13骨轉移診斷骨轉移診斷14骨轉移治療前評估及治療骨轉移治療前評估及治療15惡性腫瘤骨轉移的篩檢

篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風險骨轉移惡性腫瘤的分期檢查參考文獻：El-KhouryGY,DalinkaMK,AlazrakiNetal,Metastaticbonedisease.AmericaCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000Jun;215(suppl):283-93腫瘤學臨床實踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報告惡性腫瘤骨轉移的篩檢篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）參16雙膦酸鹽類藥物治療的演變（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似①骨轉移腫瘤患者伴有明顯骨痛；放射治療

（體外照射，放射性核素治療）CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.②原發性骨腫瘤未能手術切除或殘留者，或伴轉移者；腎功能不良（監測腎功能）治療高鈣血癥：IA共識推薦99mTc-MDP(99mTc-

亞甲基二膦酸鹽(MDP))是一種非特異性的骨骼顯像方法,主要反映全身骨骼組織代謝性改變,故特異性不強,雙膦酸鹽類藥物治療的演變主要發生頜骨壞死雙膦酸鹽類型止痛顯效及持續時間類似體外照射禁忌癥：①骨顯像示轉移灶僅為溶骨型冷區；5）抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨質。腫瘤骨轉移的產生是一個較為復雜的過程，腫瘤細胞隨血流到達骨髓后，通過與成骨細胞、破骨細胞及骨基質細胞的相互作用，破壞骨組織，釋放出骨組織中貯存的多種生長因子，使腫瘤細胞不斷增生形成轉移灶。前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報告負重長管狀骨內固定的適應證腫瘤學臨床實踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版2）抑制破骨細胞成熟；惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據惡性腫瘤骨轉移的診斷放射性核素全身骨顯像惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據敏感性62%~98%，假陰性率3%~8%特異性僅66.7%~70%

99mTc-MDP(99mTc-

亞甲基二膦酸鹽(MDP))是一種非特異性的骨骼顯像方法,主要反映全身骨骼組織代謝性改變,故特異性不強,雙膦酸鹽類藥物治療的演變惡性腫瘤骨轉移的診斷放射性核素全身骨17ECT掃描

假陽性33~40%，孤立性病灶,需排除陳舊性骨折及骨代謝性疾病。骨掃描假陽性多由骨關節炎、創傷、手術、轉移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。假陰性主要見于考慮是骨質破壞與病理修復過程進入第三階段（骨板形成塑形期）,病灶陳舊,代謝緩慢甚至終止,因此骨顯像劑沉積相對減少或僅有微量增。ECT掃描

假陽性33~40%，孤立性病灶,需排除陳舊性骨折18X線平片骨轉移診斷的最基本和最主要的方法敏感度低，僅44%~50%骨小梁破壞50%以上，直徑1.0-1.5cm以上能顯示，延遲3-6個月CT掃描骨轉移診斷敏感度和特異度均高，可確診ECT陽性而X片陰性的骨轉移灶MR掃描骨轉移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉移影像學確診的要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉移尚存在爭議

惡性腫瘤骨轉移的診斷X線平片惡性腫瘤骨轉移的診斷19PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100%活檢針對可疑骨轉移灶，進行細針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷骨代謝生化指標(I型膠原碳端肽IC-TP、I型膠原氮端肽NTX)已顯示應用前景目前該類指標尚不能作為骨轉移診斷的可靠方法

惡性腫瘤骨轉移的診斷PET－CT掃描惡性腫瘤骨轉移的診斷20骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規檢查)X線/CT/MRI(骨掃描異常)惡性腫瘤骨轉移診斷流程

骨轉移常規檢查：血常規、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標胸、腹、骨盆影像學檢查骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規檢查)21骨轉移診斷骨轉移診斷22骨轉移診斷骨轉移診斷標準需具備兩個條件：1.組織病理學或細胞學檢查診斷為惡性腫瘤，或骨病灶穿刺活檢或細胞性診斷為惡性腫瘤；2.骨病灶經X片、或MR掃描、或CT掃描、或PET-CT診斷為惡性腫瘤骨轉移骨轉移診斷23治療治療24骨轉移治療骨轉移治療25基礎治療方案治療方法：抗腫瘤治療止痛藥物治療放射治療（體外照射，放射性核素治療）雙膦酸鹽治療手術治療高鈣血癥治療基礎治療方案治療方法：26手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的骨轉移患者流感樣癥狀（如發熱、疲乏、寒戰、骨關節痛和肌痛）①骨轉移腫瘤患者伴有明顯骨痛；減輕照射區病灶進展（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似目前該類指標尚不能作為骨轉移診斷的可靠方法下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）153Sm：半衰期46.止痛顯效及持續時間類似體外照射高鈣血癥10%~20%骨轉移治療：放射性核素治療禁忌癥：①骨顯像示轉移灶僅為溶骨型冷區；骨掃描假陽性多由骨關節炎、創傷、手術、轉移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。骨掃描假陽性多由骨關節炎、創傷、手術、轉移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。止痛顯效及持續時間類似體外照射可以在臨床早期診斷轉移性骨腫瘤CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.ECT異常,X線正常，但CT/MRI未顯示骨破壞）證據水平推薦級別推薦優選惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀止痛藥物治療手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的27骨轉移治療：止痛藥物治療（推薦級別A，證據類型I，共識推薦）骨轉移治療：止痛藥物治療（推薦級別A，證據類型I，共識推薦）28放射治療

（體外照射，放射性核素治療）放射治療

（體外照射，放射性核素治療）29骨轉移治療：放射治療

骨轉移放射治療的作用：

緩解骨疼痛減少病理性骨折的危險減輕照射區病灶進展

有效率59%-88%，需要約3個月內顯效參考文獻：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.骨轉移治療：放射治療骨轉移放射治療的作用：參考文獻：30骨轉移治療：放射治療

骨轉移治療：放射治療31骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射有癥狀的骨轉移，選擇性用于負重部位骨轉移的預防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射三種照射方法在緩解骨疼痛的療效及耐受性無顯著差異骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射32特點：放射性核素聚集于轉移病灶區止痛顯效及持續時間類似體外照射優點：緩解廣泛性骨轉移疼痛出現新的骨轉移疼痛病灶發生率較低缺點：骨髓抑制，發生率較高，且恢復緩慢（12周）禁忌用于硬腦脊膜外的病變

10%治療初期短暫疼痛加重骨轉移治療：放射性核素治療證據類型：II，推薦級別：C，共識推薦特點：放射性核素聚集于轉移病灶區骨轉移治療：放射性核素治療證33適應癥及禁忌癥目前骨轉移癌放射性核素治療的常用藥物包括：89Sr和153Sm。89Sr：是骨轉移內科放射治療中最常用的核素藥物，半衰期50.6天，組織中最大射程6.67mm，發射純β射線，化學性質類似于鈣，聚集在成骨活躍的部位。153Sm：半衰期46.3小時，組織中射程3.4mm，發射β及γ射線。適應癥及禁忌癥目前骨轉移癌放射性核素治療的常用藥物34核素治療適應癥及禁忌癥

適應癥：①骨轉移腫瘤患者伴有明顯骨痛；②經臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發骨轉移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉移患者且全身骨ECT顯像病灶處有放射性濃聚；②原發性骨腫瘤未能手術切除或殘留者，或伴轉移者；④WBC>3.5×109/L，PLT>80×109/L。禁忌癥：①骨顯像示轉移灶僅為溶骨型冷區；②嚴重骨髓、肝、腎功能障礙的患者；③近期（6周內）進行過細胞毒藥物治療的患者。核素治療適應癥及禁忌癥適應癥：35放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統分析結果及評價：病例數不多(共325例)，而且觀察時間較短。放射性核素緩解疼痛持續時間1~6個月白細胞減少和血小板減少是不良反應Roquéetal,CochraneReview

2004骨轉移治療：放射性核素治療放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統分析骨轉移治療：放3660/90mgiv>2h治療骨轉移疼痛：IA共識推薦骨代謝生化指標(I型膠原碳端肽IC-TP、I型膠原氮端肽NTX)①監測患者血清電解質水平；放射治療

（體外照射，放射性核素治療）ECT異常,X線正常，但CT/MRI未顯示骨破壞）骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規檢查)（1）單次放療與分次放療止痛療效無明顯差異，60/90mgiv>2h單次照射三種照射方法在緩解骨疼痛的療效及耐受性無顯著差異Radiology2000Jun;215(suppl):283-93惡性腫瘤骨轉移診斷流程惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識對側即將發生骨折1500mgiv4h放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統分析骨轉移外科治療必須與其他治療相結合放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統分析（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似預計外科治療后較術前更好的生活質量，能夠立即活動，要有助于進一步治療和護理；Meta分析：20項體外照射43種分次方式，8項放射性核素試驗。結果：（1）單次放療與分次放療止痛療效無明顯差異，不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶McQuayetal，TheCochraneLibrary,Issue2,2005.

骨轉移治療：放射治療60/90mgiv>2hMeta分析：20項體37雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽治療38骨轉移治療：雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽治療骨轉移的地位基礎用藥不能取代現有的疼痛治療不能取代放射治療和其他治療手段證據水平推薦級別推薦治療骨轉移疼痛：I

A共識推薦降低骨相關事件：I

A共識推薦治療高鈣血癥：I

A共識推薦骨轉移治療：雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽治療骨轉移的地位39雙膦酸鹽藥理作用及機制1）可以被破骨細胞選擇性吸收，并選擇性抑制破骨細胞活性，誘導破骨細胞凋亡，從而抑制骨吸收；

2）抑制破骨細胞成熟；

3）抑制成熟破骨細胞的功能；

4）抑制破骨細胞在骨質吸收部位的聚集；

5）抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨質。雙膦酸鹽能抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞，因此能阻止腫瘤轉移引起的溶骨型病變、減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉移所致的高鈣血癥及其他骨相關事件。

6）部分雙膦酸鹽對癌細胞有直接抗腫瘤作用，抑制腫瘤細胞浸潤和骨基質的粘附性，阻斷腫瘤細胞釋放破壞骨質釋放的細胞因子和生長因子，并可誘導腫瘤細胞凋亡。雙膦酸鹽藥理作用及機制1）可以被破骨細胞選擇性吸收，并選擇性40骨轉移治療：雙膦酸鹽證據水平推薦級別推薦治療骨轉移疼痛：I

A共識推薦降低骨相關事件：I

A共識推薦治療高鈣血癥：I

A共識推薦骨轉移治療：雙膦酸鹽證據水平推薦級別推薦41雙膦酸鹽分類第一代：氯磷酸鈉；第二代：帕米膦酸鹽；第三代：伊班膦酸鹽，唑來膦酸氯膦酸鹽（固令）帕米膦酸鹽伊班膦酸鹽唑來膦酸鹽1500mgiv4h60/90mgiv>2h60/90mgiv>2h4mgiv>15min雙膦酸鹽分類氯膦酸鹽（固令）帕米膦酸鹽伊班膦酸鹽唑來膦酸鹽42骨轉移治療：雙膦酸鹽

氯膦酸鹽1600mg/d，口服；或氯膦酸鹽注射液1500mg/d，iv＞4h，改口服帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；唑來膦酸4mgiv>15min，3-4周伊班膦酸6mgiv，3-4周骨轉移治療：雙膦酸鹽氯膦酸鹽1600mg/d，口服；或43DielASCO1999;UntchSABCS2001身體狀況評分的變化口服=靜脈？固令靜脈口服與帕米膦酸鹽的隨機對照研究口服雙膦酸鹽和靜脈雙膦酸鹽等效，且更適合長期使用DielASCO1999;UntchSABCS20044雙磷酸鹽使用適應癥和用藥時機

專家觀點

推薦使用不推薦骨轉移引起高鈣血癥骨轉移引起骨痛ECT異常,X線（或CT/MRI）證實的骨轉移ECT異常,X線正常，但CT/MRI顯示骨破壞）影像學診斷骨破壞，即使沒有骨痛癥狀ECT異常,X線正常，但CT/MRI未顯示骨破壞）存在骨轉移風險（LDH或ALP升高）的患者雙磷酸鹽使用適應癥和用藥時機專家觀點推薦使用不推薦45骨轉移治療：雙膦酸鹽雙膦酸鹽的用藥時間開始用藥時間：確診為骨轉移即開始應用持續用藥時間：建議持續用藥6個月以上，長期能獲益的患者，用藥時間可達2年中位用藥時間6-18個月停藥指針：出現不能耐受的不良反應，或預期繼續用藥不能獲益，經其他治療骨痛緩解不是雙膦酸鹽的停藥指針。骨轉移治療：雙膦酸鹽雙膦酸鹽的用藥時間46不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似骨轉移治療：手術治療適應證④用藥期間應定期（3個-6個月）監測血鈣，長期使用雙膦酸鹽應注意每日補充500mg鈣和適量維生素D；不能取代放射治療和其他治療手段6）部分雙膦酸鹽對癌細胞有直接抗腫瘤作用，抑制腫瘤細胞浸潤和骨基質的粘附性，阻斷腫瘤細胞釋放破壞骨質釋放的細胞因子和生長因子，并可誘導腫瘤細胞凋亡。Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.脊髓壓迫(SCC)<10%治療高鈣血癥：IA共識推薦（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似骨轉移治療：放射性核素治療一般說來，乳腺癌和肺癌的轉移以溶骨性轉移為主，前列腺癌（95%）則以成骨性轉移為主。放射治療（體外照射，放射性核素治療）骨轉移治療：放射性核素治療骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規檢查)3）抑制成熟破骨細胞的功能；一般說來，乳腺癌和肺癌的轉移以溶骨性轉移為主，前列腺癌（95%）則以成骨性轉移為主。髖臼即將或已發生病理骨折5）抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨質。骨轉移外科治療必須與其他治療相結合1）可以被破骨細胞選擇性吸收，并選擇性抑制破骨細胞活性，誘導破骨細胞凋亡，從而抑制骨吸收；雙膦酸鹽臨床療效Meta分析：絕大部分研究結果支持雙膦酸鹽可降低骨相關事件的發生率雙膦酸鹽降低椎體骨折、非椎體骨折、復合型骨折、骨轉移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似雙膦酸鹽臨床療效Meta47

骨轉移治療

雙膦酸鹽的不良反應流感樣癥狀（如發熱、疲乏、寒戰、骨關節痛和肌痛）胃腸道反應（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血癥（無明顯臨床癥狀）腎功能不良（監測腎功能）下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）

骨轉移治療

雙膦酸鹽48

惡性腫瘤骨轉移治療雙膦酸鹽類藥物治療的演變保持骨密度預防骨轉移雙膦酸鹽研究進展惡性腫瘤骨轉移治療雙膦酸鹽類藥物治療的演變保持骨密度預防骨49雙膦酸鹽副反應雙膦酸鹽副反應50雙膦酸鹽不含氮固令含氮第二、三代雙膦酸鹽OralOralIV食道炎10++0腹瀉2+00急性毒性0+++葡萄膜炎/虹膜炎3,40+++腎功能損害500++頜骨壞死6,70+++毒性與沙利度胺（反應停）合用造成腎功能受損比例12.5%雙膦酸鹽不含氮含氮OralOralIV食道炎10++0腹瀉251主要發生頜骨壞死雙膦酸鹽類型報道病例靜脈制劑帕米磷酸鹽唑來磷酸鹽口服制劑阿倫磷酸鹽

高風險！腫瘤類型多發性骨髓瘤乳腺癌肺癌前列腺癌主要發生頜骨壞死雙膦酸鹽類型報道病例靜脈制劑口服制劑高521203patients(904MM,299BC)insurvey.IncidenceofONJ(6.2%)andsuspectedONJ(6.4%)雙膦酸鹽應用后不可逆下頜骨壞死的發生率Durieetal,2004.1203patients(904MM,299BC)53雙磷酸鹽用藥注意事項①監測患者血清電解質水平；②患者一般狀況、疾病的總體情況；③可與化療、靶向治療、放療等抗癌治療及鎮痛藥聯用；④用藥期間應定期（3個-6個月）監測血鈣，長期使用雙膦酸鹽應注意每日補充500mg鈣和適量維生素D；⑤應定期（3個-6個月）監測腎功能，肌酐清除率>30L/min的患者，除口服氯膦酸鹽和伊班膦酸無需調整劑量外，其他雙膦酸鹽應根據產品說明書進行減量或延長輸注時間；⑥對少數患者長期使用雙膦酸鹽后有發生頜骨壞死的風險（由高到低為唑來膦酸、帕米膦酸、阿侖膦酸、利塞膦酸、伊班膦酸，應在用藥前進行口腔檢查，并進行適當的預防性治療。雙磷酸鹽用藥注意事項①監測患者血清電解質水平；54骨轉移治療：手術治療原則預計病人可存活三個月以上；全身狀況好，能夠耐受手術創傷及麻醉；預計外科治療后較術前更好的生活質量，能夠立即活動，要有助于進一步治療和護理；預計原發腫瘤治療后有較長的無瘤期；經全身治療后，溶骨病灶趨于局限、骨密度增高；孤立的骨轉移病灶；病理骨折風險高者。骨轉移治療：手術治療原則預計病人可存活三個月以上；55骨轉移治療：手術治療外科手術治療適應癥骨損傷固定術、置換術和神經松解術手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的骨轉移患者預防性固定術選擇性用于負重長管狀骨轉移灶直徑＞2.5cm，或股骨頸骨轉移，或骨皮質破壞＞50%，預期生存＞3月的骨轉移患者骨轉移治療：手術治療外科手術治療適應癥56止痛顯效及持續時間類似體外照射骨轉移治療：手術治療適應證葡萄膜炎/虹膜炎3,4敏感性62-100%，特異性96-100%400cGy/次，共5次放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統分析唑來膦酸4mgiv>15min，3-4周證據類型：II，推薦級別：C，共識推薦2）抑制破骨細胞成熟；敏感性62-100%，特異性96-100%骨掃描假陽性多由骨關節炎、創傷、手術、轉移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。骨轉移治療：放射性核素治療骨掃描假陽性多由骨關節炎、創傷、手術、轉移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。預防性固定術選擇性用于負重長管狀骨轉移灶直徑＞2.流感樣癥狀（如發熱、疲乏、寒戰、骨關節痛和肌痛）1203patients(904MM,299BC)insurvey.5cm以上能顯示，延遲3-6個月禁忌癥：①骨顯像示轉移灶僅為溶骨型冷區；4mm，發射β及γ射線。骨相關事件

skeletal-relatedevents(SRE)骨轉移治療：手術治療適應證負重長管狀骨內固定的適應證即將發生骨折已發生骨折病變直徑>2.5cm病變>50%皮質完全溶骨負重下疼痛放療后疼痛止痛顯效及持續時間類似體外照射骨轉移治療：手術治療適應證負重57骨轉移治療：手術治療適應證脊柱轉移癌神經功能受損脊柱不穩定即將發生骨折疼痛骨轉移治療：手術治療適應證脊柱轉移癌58骨轉移治療：手術治療適應證骨盆轉移癌

髖臼即將或已發生病理骨折頑固性疼痛對側即將發生骨折骨轉移治療：手術治療適應證骨盆轉移癌59骨轉移治療：手術治療

骨轉移外科治療必須與其他治療相結合骨轉移癌外科治療綜合評估有利于正確決策骨轉移治療：手術治療60Radiology2000Jun;215(suppl):283-93唑來膦酸4mgiv>15min，3-4周2%)andsuspectedONJ(6.敏感性62-100%，特異性96-100%降低骨相關事件：IA共識推薦證據水平推薦級別推薦減少病理性骨折的危險CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.②原發性骨腫瘤未能手術切除或殘留者，或伴轉移者；5）抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨質。存在骨轉移風險（LDH或ALP升高）的患者出現新的骨轉移疼痛病灶發生率較低X線/CT/MRI(骨掃描異常)1500mgiv4h骨轉移診斷敏感度和特異度均高，可確診ECT陽性而X片陰性的骨轉移灶骨轉移放射治療的作用：1）可以被破骨細胞選擇性吸收，并選擇性抑制破骨細胞活性，誘導破骨細胞凋亡，從而抑制骨吸收；60/90mgiv>2h治療骨轉移疼痛：IA共識推薦雙膦酸鹽藥理作用及機制高鈣血癥治療Radiology2000Jun;215(suppl61惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀62優選惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀優選惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀63中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會（CRPC）中國抗癌協會臨床腫瘤協作專業委員會（CSCO）全國多學科組成骨轉移診療專家組《骨轉移診療專家共識》編寫中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會（CRPC）《骨轉移64共識證據級別共識證據級別A級：Ia,Ib類證據B級：IIa,IIb,III類證據C級：IV類證據GPP(GoodPracticePoints):推薦診療規范共識證據級別共識證據級別65惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識總論惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識總論66《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識》總論惡性腫瘤骨轉移概述診斷治療－－－－抗癌治療止痛藥物放射治療雙膦酸鹽手術治療高鈣血癥《惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識》總論惡性腫瘤67一、惡性腫瘤骨轉移一、惡性腫瘤骨轉移68概述概述69概述：骨轉移發病情況腫瘤類型骨轉移發生率中位生存時間(月)多發性骨髓瘤70%–95%6–54腎癌20%–25%6黑色素瘤14%–45%6甲狀腺癌60%48肺癌30%–40%6乳腺癌65%–75%19-25前列腺癌65%–75%12-53概述：骨轉移發病情況腫瘤類型骨轉移發生率中位生存時間(月)70概述：骨轉移的影響惡性腫瘤骨轉移嚴重影響患者生活質量骨疼痛骨損傷骨相關事件概述：骨轉移的影響惡性腫瘤骨轉移嚴重影響患者生活質量71骨相關事件

skeletal-relatedevents(SRE)

嚴重影響生活質量(QoL-QualityofLife)骨痛的重新出現或加劇50%~90%病理性骨折椎體壓縮、變形10%~40%脊髓壓迫(SCC)<10%骨放療(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓壓迫)骨轉移病灶進展高鈣血癥10%~20%骨相關事件

skeletal-relatedevents72惡性腫瘤骨轉移機制腫瘤骨轉移的產生是一個較為復雜的過程，腫瘤細胞隨血流到達骨髓后，通過與成骨細胞、破骨細胞及骨基質細胞的相互作用，破壞骨組織，釋放出骨組織中貯存的多種生長因子，使腫瘤細胞不斷增生形成轉移灶。可分為溶骨性、成骨性、混合性三種類型。一般說來，乳腺癌和肺癌的轉移以溶骨性轉移為主，前列腺癌（95%）則以成骨性轉移為主。少數成骨性轉移需與骨質增生相鑒別。惡性腫瘤骨轉移機制腫瘤骨轉移的產生是一個較為復雜的過程，腫瘤73診斷診斷74骨轉移診斷骨轉移診斷75骨轉移治療前評估及治療骨轉移治療前評估及治療76惡性腫瘤骨轉移的篩檢

篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）癌癥患者出現骨疼痛、病理性骨折、堿性磷酸酶升高、或高鈣血癥等癥狀，建議ECT檢查ECT選擇用于高風險骨轉移惡性腫瘤的分期檢查參考文獻：El-KhouryGY,DalinkaMK,AlazrakiNetal,Metastaticbonedisease.AmericaCollegeofRadiology.ACRAppropriatenessCriteria.Radiology2000Jun;215(suppl):283-93腫瘤學臨床實踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報告惡性腫瘤骨轉移的篩檢篩檢：放射性核素全身骨顯像（ECT）參77雙膦酸鹽類藥物治療的演變（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似①骨轉移腫瘤患者伴有明顯骨痛；放射治療

（體外照射，放射性核素治療）CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.②原發性骨腫瘤未能手術切除或殘留者，或伴轉移者；腎功能不良（監測腎功能）治療高鈣血癥：IA共識推薦99mTc-MDP(99mTc-

亞甲基二膦酸鹽(MDP))是一種非特異性的骨骼顯像方法,主要反映全身骨骼組織代謝性改變,故特異性不強,雙膦酸鹽類藥物治療的演變主要發生頜骨壞死雙膦酸鹽類型止痛顯效及持續時間類似體外照射禁忌癥：①骨顯像示轉移灶僅為溶骨型冷區；5）抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨質。腫瘤骨轉移的產生是一個較為復雜的過程，腫瘤細胞隨血流到達骨髓后，通過與成骨細胞、破骨細胞及骨基質細胞的相互作用，破壞骨組織，釋放出骨組織中貯存的多種生長因子，使腫瘤細胞不斷增生形成轉移灶。前列腺癌診斷治療指南，李鳴教授口頭報告負重長管狀骨內固定的適應證腫瘤學臨床實踐指南(中國版):乳腺癌2006年第一版2）抑制破骨細胞成熟；惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據惡性腫瘤骨轉移的診斷放射性核素全身骨顯像惡性腫瘤骨轉移的初篩診斷方法，非確診依據敏感性62%~98%，假陰性率3%~8%特異性僅66.7%~70%

99mTc-MDP(99mTc-

亞甲基二膦酸鹽(MDP))是一種非特異性的骨骼顯像方法,主要反映全身骨骼組織代謝性改變,故特異性不強,雙膦酸鹽類藥物治療的演變惡性腫瘤骨轉移的診斷放射性核素全身骨78ECT掃描

假陽性33~40%，孤立性病灶,需排除陳舊性骨折及骨代謝性疾病。骨掃描假陽性多由骨關節炎、創傷、手術、轉移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。假陰性主要見于考慮是骨質破壞與病理修復過程進入第三階段（骨板形成塑形期）,病灶陳舊,代謝緩慢甚至終止,因此骨顯像劑沉積相對減少或僅有微量增。ECT掃描

假陽性33~40%，孤立性病灶,需排除陳舊性骨折79X線平片骨轉移診斷的最基本和最主要的方法敏感度低，僅44%~50%骨小梁破壞50%以上，直徑1.0-1.5cm以上能顯示，延遲3-6個月CT掃描骨轉移診斷敏感度和特異度均高，可確診ECT陽性而X片陰性的骨轉移灶MR掃描骨轉移診斷敏感度高，特異度較高注：由于骨轉移影像學確診的要點指標是骨破壞，而MR在此方面不足，因此專家組對MR用于確診骨轉移尚存在爭議

惡性腫瘤骨轉移的診斷X線平片惡性腫瘤骨轉移的診斷80PET－CT掃描可以在臨床早期診斷轉移性骨腫瘤敏感性62-100%，特異性96-100%活檢針對可疑骨轉移灶，進行細針穿刺活檢或空心穿刺針活檢，以明確診斷骨代謝生化指標(I型膠原碳端肽IC-TP、I型膠原氮端肽NTX)已顯示應用前景目前該類指標尚不能作為骨轉移診斷的可靠方法

惡性腫瘤骨轉移的診斷PET－CT掃描惡性腫瘤骨轉移的診斷81骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規檢查)X線/CT/MRI(骨掃描異常)惡性腫瘤骨轉移診斷流程

骨轉移常規檢查：血常規、肌酐、血鈣、肝腎功能及生化指標胸、腹、骨盆影像學檢查骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規檢查)82骨轉移診斷骨轉移診斷83骨轉移診斷骨轉移診斷標準需具備兩個條件：1.組織病理學或細胞學檢查診斷為惡性腫瘤，或骨病灶穿刺活檢或細胞性診斷為惡性腫瘤；2.骨病灶經X片、或MR掃描、或CT掃描、或PET-CT診斷為惡性腫瘤骨轉移骨轉移診斷84治療治療85骨轉移治療骨轉移治療86基礎治療方案治療方法：抗腫瘤治療止痛藥物治療放射治療（體外照射，放射性核素治療）雙膦酸鹽治療手術治療高鈣血癥治療基礎治療方案治療方法：87手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的骨轉移患者流感樣癥狀（如發熱、疲乏、寒戰、骨關節痛和肌痛）①骨轉移腫瘤患者伴有明顯骨痛；減輕照射區病灶進展（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似目前該類指標尚不能作為骨轉移診斷的可靠方法下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）153Sm：半衰期46.止痛顯效及持續時間類似體外照射高鈣血癥10%~20%骨轉移治療：放射性核素治療禁忌癥：①骨顯像示轉移灶僅為溶骨型冷區；骨掃描假陽性多由骨關節炎、創傷、手術、轉移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。骨掃描假陽性多由骨關節炎、創傷、手術、轉移性鈣化或其他良性骨骼疾病所致。止痛顯效及持續時間類似體外照射可以在臨床早期診斷轉移性骨腫瘤CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.ECT異常,X線正常，但CT/MRI未顯示骨破壞）證據水平推薦級別推薦優選惡性腫瘤骨轉移診療專家共識之解讀止痛藥物治療手術治療選擇性用于病理性骨折或脊髓壓迫，預期生存時間＞3月的88骨轉移治療：止痛藥物治療（推薦級別A，證據類型I，共識推薦）骨轉移治療：止痛藥物治療（推薦級別A，證據類型I，共識推薦）89放射治療

（體外照射，放射性核素治療）放射治療

（體外照射，放射性核素治療）90骨轉移治療：放射治療

骨轉移放射治療的作用：

緩解骨疼痛減少病理性骨折的危險減輕照射區病灶進展

有效率59%-88%，需要約3個月內顯效參考文獻：Ben-JosefE,ShamsaF,YoussefE,PorterAT.Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.IntJRadiatOncolBiolPhys1999;45:715-719JSWu,RWong,MJohnstonetalRadiotherapyfractionationforthepalliationofuncomplicatedpainfulbonemetastasespracticeguidelinereport13-2,reportDate:March14,2003.CancerCareOntario&theOntarioMinistryofHealthandLong-termCare.骨轉移治療：放射治療骨轉移放射治療的作用：參考文獻：91骨轉移治療：放射治療

骨轉移治療：放射治療92骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射有癥狀的骨轉移，選擇性用于負重部位骨轉移的預防性放療可選擇照射方案300cGy/次，共10次400cGy/次，共5次800cGy/次，單次照射三種照射方法在緩解骨疼痛的療效及耐受性無顯著差異骨轉移治療：體外放射治療局部體外照射93特點：放射性核素聚集于轉移病灶區止痛顯效及持續時間類似體外照射優點：緩解廣泛性骨轉移疼痛出現新的骨轉移疼痛病灶發生率較低缺點：骨髓抑制，發生率較高，且恢復緩慢（12周）禁忌用于硬腦脊膜外的病變

10%治療初期短暫疼痛加重骨轉移治療：放射性核素治療證據類型：II，推薦級別：C，共識推薦特點：放射性核素聚集于轉移病灶區骨轉移治療：放射性核素治療證94適應癥及禁忌癥目前骨轉移癌放射性核素治療的常用藥物包括：89Sr和153Sm。89Sr：是骨轉移內科放射治療中最常用的核素藥物，半衰期50.6天，組織中最大射程6.67mm，發射純β射線，化學性質類似于鈣，聚集在成骨活躍的部位。153Sm：半衰期46.3小時，組織中射程3.4mm，發射β及γ射線。適應癥及禁忌癥目前骨轉移癌放射性核素治療的常用藥物95核素治療適應癥及禁忌癥

適應癥：①骨轉移腫瘤患者伴有明顯骨痛；②經臨床、CT或MRI、全身骨顯像和病理確診多發骨轉移腫瘤，尤其是前列腺癌、乳癌和肺癌骨轉移患者且全身骨ECT顯像病灶處有放射性濃聚；②原發性骨腫瘤未能手術切除或殘留者，或伴轉移者；④WBC>3.5×109/L，PLT>80×109/L。禁忌癥：①骨顯像示轉移灶僅為溶骨型冷區；②嚴重骨髓、肝、腎功能障礙的患者；③近期（6周內）進行過細胞毒藥物治療的患者。核素治療適應癥及禁忌癥適應癥：96放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統分析結果及評價：病例數不多(共325例)，而且觀察時間較短。放射性核素緩解疼痛持續時間1~6個月白細胞減少和血小板減少是不良反應Roquéetal,CochraneReview

2004骨轉移治療：放射性核素治療放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統分析骨轉移治療：放9760/90mgiv>2h治療骨轉移疼痛：IA共識推薦骨代謝生化指標(I型膠原碳端肽IC-TP、I型膠原氮端肽NTX)①監測患者血清電解質水平；放射治療

（體外照射，放射性核素治療）ECT異常,X線正常，但CT/MRI未顯示骨破壞）骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規檢查)（1）單次放療與分次放療止痛療效無明顯差異，60/90mgiv>2h單次照射三種照射方法在緩解骨疼痛的療效及耐受性無顯著差異Radiology2000Jun;215(suppl):283-93惡性腫瘤骨轉移診斷流程惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識對側即將發生骨折1500mgiv4h放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統分析骨轉移外科治療必須與其他治療相結合放射性核素治療骨轉移4項隨機對照研究的系統分析（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似預計外科治療后較術前更好的生活質量，能夠立即活動，要有助于進一步治療和護理；Meta分析：20項體外照射43種分次方式，8項放射性核素試驗。結果：（1）單次放療與分次放療止痛療效無明顯差異，不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似放射性核素或半身放療可減少骨痛新病灶McQuayetal，TheCochraneLibrary,Issue2,2005.

骨轉移治療：放射治療60/90mgiv>2hMeta分析：20項體98雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽治療99骨轉移治療：雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽治療骨轉移的地位基礎用藥不能取代現有的疼痛治療不能取代放射治療和其他治療手段證據水平推薦級別推薦治療骨轉移疼痛：I

A共識推薦降低骨相關事件：I

A共識推薦治療高鈣血癥：I

A共識推薦骨轉移治療：雙膦酸鹽治療雙膦酸鹽治療骨轉移的地位100雙膦酸鹽藥理作用及機制1）可以被破骨細胞選擇性吸收，并選擇性抑制破骨細胞活性，誘導破骨細胞凋亡，從而抑制骨吸收；

2）抑制破骨細胞成熟；

3）抑制成熟破骨細胞的功能；

4）抑制破骨細胞在骨質吸收部位的聚集；

5）抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨質。雙膦酸鹽能抑制破骨細胞對骨小梁的溶解和破壞，因此能阻止腫瘤轉移引起的溶骨型病變、減少骨吸收、減輕骨痛及由骨轉移所致的高鈣血癥及其他骨相關事件。

6）部分雙膦酸鹽對癌細胞有直接抗腫瘤作用，抑制腫瘤細胞浸潤和骨基質的粘附性，阻斷腫瘤細胞釋放破壞骨質釋放的細胞因子和生長因子，并可誘導腫瘤細胞凋亡。雙膦酸鹽藥理作用及機制1）可以被破骨細胞選擇性吸收，并選擇性101骨轉移治療：雙膦酸鹽證據水平推薦級別推薦治療骨轉移疼痛：I

A共識推薦降低骨相關事件：I

A共識推薦治療高鈣血癥：I

A共識推薦骨轉移治療：雙膦酸鹽證據水平推薦級別推薦102雙膦酸鹽分類第一代：氯磷酸鈉；第二代：帕米膦酸鹽；第三代：伊班膦酸鹽，唑來膦酸氯膦酸鹽（固令）帕米膦酸鹽伊班膦酸鹽唑來膦酸鹽1500mgiv4h60/90mgiv>2h60/90mgiv>2h4mgiv>15min雙膦酸鹽分類氯膦酸鹽（固令）帕米膦酸鹽伊班膦酸鹽唑來膦酸鹽103骨轉移治療：雙膦酸鹽

氯膦酸鹽1600mg/d，口服；或氯膦酸鹽注射液1500mg/d，iv＞4h，改口服帕米膦酸鹽90mgiv>2h3–4周；唑來膦酸4mgiv>15min，3-4周伊班膦酸6mgiv，3-4周骨轉移治療：雙膦酸鹽氯膦酸鹽1600mg/d，口服；或104DielASCO1999;UntchSABCS2001身體狀況評分的變化口服=靜脈？固令靜脈口服與帕米膦酸鹽的隨機對照研究口服雙膦酸鹽和靜脈雙膦酸鹽等效，且更適合長期使用DielASCO1999;UntchSABCS200105雙磷酸鹽使用適應癥和用藥時機

專家觀點

推薦使用不推薦骨轉移引起高鈣血癥骨轉移引起骨痛ECT異常,X線（或CT/MRI）證實的骨轉移ECT異常,X線正常，但CT/MRI顯示骨破壞）影像學診斷骨破壞，即使沒有骨痛癥狀ECT異常,X線正常，但CT/MRI未顯示骨破壞）存在骨轉移風險（LDH或ALP升高）的患者雙磷酸鹽使用適應癥和用藥時機專家觀點推薦使用不推薦106骨轉移治療：雙膦酸鹽雙膦酸鹽的用藥時間開始用藥時間：確診為骨轉移即開始應用持續用藥時間：建議持續用藥6個月以上，長期能獲益的患者，用藥時間可達2年中位用藥時間6-18個月停藥指針：出現不能耐受的不良反應，或預期繼續用藥不能獲益，經其他治療骨痛緩解不是雙膦酸鹽的停藥指針。骨轉移治療：雙膦酸鹽雙膦酸鹽的用藥時間107不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似骨轉移治療：手術治療適應證④用藥期間應定期（3個-6個月）監測血鈣，長期使用雙膦酸鹽應注意每日補充500mg鈣和適量維生素D；不能取代放射治療和其他治療手段6）部分雙膦酸鹽對癌細胞有直接抗腫瘤作用，抑制腫瘤細胞浸潤和骨基質的粘附性，阻斷腫瘤細胞釋放破壞骨質釋放的細胞因子和生長因子，并可誘導腫瘤細胞凋亡。Externalbeamradiotherapyforpainfulosseousmetastases:pooleddataresponseanalysis.脊髓壓迫(SCC)<10%治療高鈣血癥：IA共識推薦（2）體外照射與放射性核素止痛效果相似骨轉移治療：放射性核素治療一般說來，乳腺癌和肺癌的轉移以溶骨性轉移為主，前列腺癌（95%）則以成骨性轉移為主。放射治療（體外照射，放射性核素治療）骨轉移治療：放射性核素治療骨ECT檢查(骨痛、骨折、高鈣血癥或常規檢查)3）抑制成熟破骨細胞的功能；一般說來，乳腺癌和肺癌的轉移以溶骨性轉移為主，前列腺癌（95%）則以成骨性轉移為主。髖臼即將或已發生病理骨折5）抑制腫瘤細胞擴散、浸潤和黏附于骨質。骨轉移外科治療必須與其他治療相結合1）可以被破骨細胞選擇性吸收，并選擇性抑制破骨細胞活性，誘導破骨細胞凋亡，從而抑制骨吸收；雙膦酸鹽臨床療效Meta分析：絕大部分研究結果支持雙膦酸鹽可降低骨相關事件的發生率雙膦酸鹽降低椎體骨折、非椎體骨折、復合型骨折、骨轉移病灶的放療、高鈣血癥有顯著意義不良事件（惡心嘔吐，腹瀉及骨折）相似雙膦酸鹽臨床療效Meta108

骨轉移治療

雙膦酸鹽的不良反應流感樣癥狀（如發熱、疲乏、寒戰、骨關節痛和肌痛）胃腸道反應（如惡心、消化不良、腹痛和食管疾病）低磷血癥（無明顯臨床癥狀）腎功能不良（監測腎功能）下頜骨壞死（保持口腔清潔及慎行口腔外科治療）

骨轉移治療

雙膦酸鹽109

惡性腫瘤骨轉移治療雙膦酸鹽類藥物治療的演變保持骨密度預防骨轉移雙膦酸鹽研究進展惡性腫瘤骨轉移治療雙膦酸鹽類藥物治療的演變保持骨密度預防骨110雙膦酸鹽副反應雙膦酸鹽副反應111雙膦酸鹽不含氮固令含氮第二、三代雙膦酸鹽OralOralIV食道炎10++0腹瀉2+00急性毒性0+++葡萄膜炎/虹膜炎3,40+++腎功能損害500++頜骨壞死6,70+++毒性與沙利度胺（反應停）合用造成腎功能受損比例12.5%雙膦酸鹽不含氮含氮OralOralIV食