護理安全管理

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海因里希法則又稱“海因里希安全法則”或“海因里希事故法則”，是美國著名安全工程師海因里希提出的300∶29∶1法則。這個法則意思是說，當一個企業有300個隱患或違章，必然要發生29起輕傷或故障，在這29起輕傷事故或故障當中，必然包含有一起重傷、死亡或重大事故。

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9醫學PPT產科病人使用催產素試產時滴速控制不佳案例110醫學PPT產科病人使用催產素試產時滴速控制不佳案例110醫學PPT問題分析：1、普通皮條難以控制精確11醫學PPT問題分析：11醫學PPT措施：使用輸液泵調節精確控制催產素滴速結果:1、催產素滴速控制好2、護士操作簡便，滿意12醫學PPT措施：使用輸液泵調節精確控制催產素滴速12醫學PPT新生兒沐浴時溢奶易導致窒息案例213醫學PPT新生兒沐浴時溢奶易導致窒息案例213醫學PPT問題分析:1、沐浴室只有吸痰器，無其他輔助設備（床、吸痰管等）2、護士從未使用過該儀器，沒有把握3、護士宣教不足14醫學PPT問題分析:14醫學PPT措施:1、做好宣教（洗澡前半小時避免喂奶）2、將新生兒推入沐浴室前再次詢問家屬是否喂奶3、沐浴室所有吸痰設備處于備用狀態，3樓護士長負責儀器管理4、人員培訓5、科護士長抽查15醫學PPT措施:15醫學PPT靜脈注射泵發生儀器故障，導致進液量超過設定值案例316醫學PPT靜脈注射泵發生儀器故障，導致進液量超過設定值案例316醫學P問題分析：1、機器問題2、護士對儀器有依賴性，過分相信儀器目標：使用靜脈注射泵者需及時發現機器問題17醫學PPT問題分析：17醫學PPT措施：1、在思想上予以重視，不能完全信賴機器2、在靜脈注射泵上標識剩余液量3、制定巡視表，護士每小時記錄剩余液量，及時發現問題18醫學PPT措施：18醫學PPT輸血前無血交叉醫囑（醫生僅開具備血醫囑），護士無雙簽名---到底有沒有做到雙人采血？案例419醫學PPT輸血前無血交叉醫囑（醫生僅開具備血醫囑），護士無雙簽名---問題分析：1、護士長、護士重視度不夠2、違反操作流程、醫囑執行制度20醫學PPT問題分析：20醫學PPT措施：1、與科主任溝通，醫生正確開具醫囑2、護士長督促護士嚴格執行醫囑執行制度，醫生開備血醫囑時，如未開血交叉醫囑，則接到備血醫囑護士必須盡提醒義務---提醒醫生開具血交叉醫囑方可抽血3、重新學習輸血流程,人人考核過關，督促按流程執行結果：各科室血交叉能做到雙人簽名21醫學PPT措施：21醫學PPT

1、吸引器與吸痰管不能連接

2、簡易呼吸器未處于備用狀態

3、簡易呼吸器與氧氣裝置不能連接，不知如何連接案例522醫學PPT

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問題分析：1、安全意識、危機意識不夠2、連接管不合適3、護士長考核過少，使用較少，護士從未實踐23醫學PPT問題分析：23醫學PPT措施：1、提高安全意識、危機意識2、更換合適的連接管3、科室加強搶救技能學習4、科護士長每季度抽查24醫學PPT措施：24醫學PPT體會25醫學PPT體會25醫學PPT一、觀念----避免僥幸：“墨菲定律”我的孩子們呢？26醫學PPT一、觀念----避免僥幸：“墨菲定律”我的孩子們呢？26二、過程跟蹤----提高執行27醫學PPT二、過程跟蹤----提高執行27醫學PPT以人為本的啟示：人性特點海爾張瑞敏：中國人干事沒有恒心，做事不認真，不到位，必須運用嚴格嚴密的管理體系來規范人們的行為。“如果訓練一個日本人，讓他每天擦六遍桌子，他一定會這樣做；而一個中國人開始會擦六遍，慢慢覺得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！”28醫學PPT以人為本的啟示：人性特點海爾張瑞敏：中國人干事沒有恒心，做事溝通教育理解達成共識評估監督勉強成就習慣及時反饋鞭策、激勵三、過程管理----提高執行29醫學PPT溝通教育三、過程管理----提高執行29醫學PPT執行追求完美：0.9×0.9×0.9×0.9×…=0如果每個人只錯一點點，那么結果等于零30醫學PPT執行追求完美：0.9×0.9×0.9×0.9×…=03Thankyou!31醫學PPTThankyou!31醫學PPT護理安全管理

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1、吸引器與吸痰管不能連接

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3、簡易呼吸器與氧氣裝置不能連接，不知如何連接案例553醫學PPT

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2、簡易呼吸器未處于備用狀態

問題分析：1、安全意識、危機意識不夠2、連接管不合適3、護士長考核過少，使用較少，護士從未實踐54醫學PPT問題分析：23醫學PPT措施：1、提高安全意識、危機意識2、更換合適的連接管3、科室加強搶救技能學習4、科護士長每季度抽查55醫學PPT措施：24醫學PPT體會56醫學PPT體會25醫學PPT一、觀念----避免僥幸：“墨菲定律”我的孩子們呢？57醫學PPT一、觀念----避免僥幸：“墨菲定律”我的孩子們呢？26二、過程跟蹤----提高執行58醫學PPT二、過程跟蹤----提高執行27醫學PPT以人為本的啟示：人性特點海爾張瑞敏：中國人干事沒有恒心，做事不認真，不到位，必須運用嚴格嚴密的管理體系來規范人們的行為。“如果訓練一個日本人，讓他每天擦六遍桌子，他一定會這樣做；而一個中國人開始會擦六遍，慢慢覺得擦五遍、四遍也可以，最后索性不擦了！”59醫學PPT以人為本的啟示：人